心肺轉流的血液動力學變化及其處理

1、心肺轉流后血液動力學變化及其處理,,（一心肺轉流和手術對前負荷的影響,（一）有效血容量減少 原因：1 術中及術后出血 2 水分的非知覺喪失 3 人工心肺機內(nèi)殘留血液過多未輸入體內(nèi) 4 術中術后滲透性利尿 5 血漿外滲至組織間隙即毛細血管滲漏 （其原因為心肺轉流時血液與異物接觸，第七凝血因子被激

2、活，啟動激肽通道，使血液中緩激肽增多，此外，心肺轉流也使血漿蛋白變性和白細胞破壞增多，致補體激活，使血中組織胺增多。以上兩者增多引起血管壁通透性增加，這是引起毛細血管滲透和血管內(nèi)容量減少的原因。）,心肺轉流和手術對前負荷的影響,轉流中應適當增加血液中的滲透壓 如預充液中加白蛋白或血漿，尤其小兒及嬰幼兒更加需要。應增加激素用量 如地塞米松或甲基強地松龍，溫度越低需要量越大，轉流時間越長用量也相應增加。,心肺轉流和手術對

3、前負荷的影響,（二）心功能下降要求有較高的前負荷心臟手術的病人術前已存在心肌病變?nèi)绶屎?、心肌纖維化、缺血等。以上癥狀并不因手術而立即得到糾正，且手術常引起心肌缺血，水腫，機械損傷，使心功能進一步下降此時需要有較高的前負荷才能維持較好的心排出量。心排血量是心率與每博量（SV）的乘積，而SV取決于心室前負荷、后負荷和心肌收縮力,心肺轉流和手術對前負荷的影響,從以上兩點可以看出：心臟手術后－有效血容量不足

4、 心臟要求較高的前負荷 術后早期前負荷不足的問題常見，甚至成為低心排綜合征的最常見原因處理：補足血容量，使中心靜脈壓（cvp）在正常人以上的水平為宜 此外還需注意由于術后早期外周阻力常有升高而掩蓋了前負荷不足及心排出量低的事實，若僅滿足于動脈壓能維持較好而不監(jiān)測左房壓及中心靜脈壓就容易導致血容量補充不及時，產(chǎn)生低血壓甚至低心排。,（二）心肺轉流對后負荷的影響,心臟手術復蘇后，動脈血管收縮引起外周阻力升高低溫、

5、手術刺激和低灌注壓的反應使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多心肺轉流時腎灌注不良也使腎素－血管加壓素系統(tǒng)激活都會引起血管收縮－－－－－－－－A術后病人心功能低下，心排血量降低B因此術后早期易出現(xiàn)低排高阻狀態(tài),心肺轉流對后負荷的影響,術后早期出現(xiàn)低排高阻現(xiàn)象時：若使用正性肌力藥糾正低血壓，將會增加心臟做功，心肌缺氧更嚴重此外也由于外周阻力的升高而掩蓋血容量補充不足的問題靜脈也處于收縮狀態(tài)，可使左房壓及中心靜脈壓升高 ∴此時應使用血

6、管擴張劑并加大液體負荷才能糾正 擴張劑的使用寧早勿晚，一般轉流后就開始應用效果更佳,（三）心肌收縮力的影響,心臟手術后早期，多數(shù)病人心肌收縮力下降但患有高血壓或主動脈瓣狹窄的病人術后心肌收縮力可能增強，若使用正性肌力藥過多將會加重心臟負擔，心肌缺氧，此時情況也可稱為左心室高動力狀態(tài)應注意防止,四.心排血量影響,術后由于有效血容量不足，外周阻力升高，心肌收縮力下降，故心排血量明顯下降，因此多數(shù)作者提倡術后監(jiān)測心排血指數(shù)和混和靜脈血

7、氣十分必要。,,總之，心肺轉流后血液動力學變化比較嚴重，因此應進行及時處理，其處理目的在于不使心臟做功過多的情況下，維持足夠的心排血量和血液動力學穩(wěn)定，并滿足各重要器官的血液灌注和氧供應。術后適當使用血管擴張劑，特別危重病人配合應用正性肌力藥物也是必要的,停機及心臟復蘇后的處理,體外循環(huán)下，心內(nèi)手術步驟操作完畢，開放腔靜脈阻斷后，完全心肺轉流即告結束心臟自動或經(jīng)除顫復跳，這時機體循環(huán)就處于部分轉流，血液開始以正常方式經(jīng)心臟和肺循環(huán)這

8、時麻醉師進行呼吸支持，灌注師也逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流補足心血管系統(tǒng)的血容量,停機及心臟復蘇后的處理,注意：（一）防止心臟過快、過度膨脹 由于復跳初期心臟停搏液及心肌局部酸性代謝產(chǎn)物未完全清除，心肌細胞電生理特性也未徹底恢復，此時不能強求容量要求血壓，否則此時心臟前、后負荷過多，勢必使心肌纖維過度拉長，能量消耗增加，不利于心肌恢復 這時應該低負荷復蘇及復跳以償還氧債，特別

9、對術前心功能差或主動脈返流的病例，放置左心引流更為重要，以免心臟過度膨脹,停機及心臟復蘇后的處理,(二)防止灌注壓過高或過低 當心臟復跳后要注意保持一個恒定的灌注壓，此時要求灌注壓要達60mmHg（不低于），過低會導致心肌，特別是心內(nèi)膜灌注不良，尤其心肌肥厚者，術后都有不同程度水腫。過高會增加心臟后負荷，增加氧耗，也不利于心肌氧債的償還,停機及心臟復蘇后的處理,（三）停機靜脈引流前必須共同監(jiān)督達到以下要求心電圖基本正常

10、心臟充盈度適宜左房壓要求7－8mmHg為宜（正常6-12mmHg） CVP5-15cmH2O心臟不要太空虛，輪廓圓而不脹，收縮為加速度而不是等張，此良好跳動要維持5－10分鐘鼻咽溫度37－38℃，肛溫35－36 ℃，末梢溫暖Hb 8g/dl 左右，HCT＞26％心臟復跳后并行時間相當于阻斷時間1/4最少1/5血氣、電解質無明顯異常外科畸形矯正滿意,停機及心臟復蘇后的處理,一般來說，當灌注流量減少至1/3就可