滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理級本科

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理 (Nursing care for gestational trophoblastic disease),重醫(yī)一院婦產(chǎn)科 包紅勇E-mai:bhy55@163.com Tel:89013066 13647611533,教學目標,1.掌握妊娠滋養(yǎng)細胞疾病概念(葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌)2.熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理特點3.熟悉

2、葡萄胎病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則。4.掌握葡萄胎病人的護理要點及健康教育5.熟悉侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的臨床特點6.了解妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療原則與方法7.了解葡萄胎護理計劃與實施（轉移灶）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。?GTD ）（Gestational trophoblastic disease ）,概述 什么是妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。?指一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病。根據(jù)

3、組織學可將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱“絨癌”）及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎、絨癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤又統(tǒng)稱為滋養(yǎng)細胞腫瘤 （Gestational trophoblastic neoplasia GTN）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,滋養(yǎng)細胞,正常情況：營養(yǎng)供應 侵襲能力 限于蛻膜層內不造成破壞,異常情況：異常增生超過蛻膜層破壞,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分類,按滋養(yǎng)細胞增生程度、有無絨毛結構、侵

4、蝕能力 1.葡萄胎 （hydatidiform　mole） (良性)2.侵蝕性葡萄胎 （invasive mole）3.絨毛膜癌 （ choriocarcinoma）4.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 （placental site trophoblastic tumor，PSTT）,,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,概念妊娠與滋養(yǎng)細胞疾病之間的聯(lián)系,足月分娩

5、 流產(chǎn)葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌,,,,,,,,胚胎,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,,,葡萄胎病人的護理 （ Nursing care for hydatidiform mole）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,,,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,【概念】,葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞疾病。主要因妊娠后絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫變性，各個絨毛的乳頭變

6、成大小不一的水泡，水泡間借細蒂相連成串，形如葡萄，故稱葡萄胎。其特點是病變局限在子宮腔內，不侵人肌層，不轉移至遠處?？煞譃橥耆云咸烟ィù蠖鄶?shù)）和部分性葡萄胎兩大類。,葡萄胎病人的護理,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,,【病 因】,發(fā)生的確切原因，尚不完全清楚，與以下因素有關： 1.營養(yǎng)狀態(tài)與經(jīng)濟因素2.年齡 ﹤20歲及﹥35～40歲者發(fā)病率明顯增高。3.前次妊娠有葡萄胎史，再次葡萄胎的發(fā)生率分別為15%～20%。4.細胞遺傳異常

7、染色體核型為二倍體、三倍體均來自父系。 （自查資料）,葡萄胎病人的護理,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,【病 理】肉眼觀,葡萄胎病人的護理,完全性葡萄胎,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,【病 理】鏡下,完全性葡萄胎,絨毛體積增大輪廓規(guī)則彌漫性滋養(yǎng)細胞增生間質水腫間質內血管消失。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,【病 理】肉眼觀,部分性葡萄胎,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,【病 理】鏡下,部分性葡萄胎,絨毛

8、體積部分增大輪廓不規(guī)則滋養(yǎng)細胞輕度增生間質內可見血管,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,護理評估,一　健康史 詢問病史：月經(jīng)史，生育史，此次妊娠的反應，有無劇吐，陰道流血（時間、量、是否有水泡狀物質排出）　既往疾病史，滋養(yǎng)細胞疾病史,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,身心狀況評估,（一）臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)后陰道出血 停經(jīng)8～12周以后出現(xiàn)不規(guī)則反復陰道流血→大出血2.妊娠嘔吐 出現(xiàn)早 水

9、電解質紊亂3.腹痛 ： 子宮收縮、子宮急速膨大、卵巢黃素囊腫破裂或扭轉4.子宮異常增大、變軟,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,臨床表現(xiàn),5.卵巣黃素囊腫 由于大量HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱之。常為雙側性，大小不等，最大直徑達20公分以上。囊腫表面光滑，活動度好，切面為多房，囊壁薄，囊液清亮或琥珀色。一般不產(chǎn)生癥狀，偶可發(fā)生扭轉。黃素囊腫隨HCG水平的下降而自趨消退。常在

10、葡萄胎清除后2～4個月自行消退。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,,臨床表現(xiàn),6.妊娠期高血壓疾病征象 （發(fā)生在妊娠２０周以前）。7.其它 甲狀腺功能亢進心動過速 7.,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,（二）診斷檢查,產(chǎn)科檢查： 子宮大于停經(jīng)月份，腹部檢查捫不到胎體 多普勒超聲檢查聽不到胎心音 H

11、CG測定 β-HCG常高于1500～2000KIU/L （正常妊娠8-10周 50-100KU/L）B超 子宮腔 “雪花樣圖像 ” 或“ 蜂窩狀” 圖，兩側或一 側卵巢囊腫,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,葡萄胎病人的護理,（三）治療原則,清除宮腔內容物 —吸刮術 1周后行第二次刮宮子宮切除術 —年齡

12、>40歲者惡變率高4~6倍卵巢黃素化囊腫的處理,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,（三）治療原則,預防性化療 ——高危者 1年齡＞40歲 2葡萄胎排出前hCG異常升高 3滋養(yǎng)細胞高度增生或伴不典型增生 4葡萄胎清除后hCG下降不滿意 5出現(xiàn)可疑轉移者 6無條件隨訪者,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,心理社會評估,１.診斷前 擔心妊娠失敗，期待要小孩，家人的希望等，在心理上形

13、成壓力。?。?診斷后 病人感到非常沮喪，失望、失敗、愧疚、擔心今后生育的問題以及對清宮手術的恐懼等。３.家屬在整個過程中也可表現(xiàn)出極大的不安，擔心等。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,【護理診斷】,（一）潛在并發(fā)癥——陰道大出血診斷依據(jù)： １.葡萄胎主要癥狀是陰道流血?！。?清宮過程中因子宮收縮差而出血多。相關因素：與葡萄胎未清除有關。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,(二)有感染的危險

14、診斷依據(jù)：１.病人有陰道流血，血是細菌良好的培養(yǎng)基２.病人暴露在有菌的環(huán)境中，可經(jīng)陰道逆行感染或宮腔操作。３.因反復陰道流血，導致貧血，機體抵抗力差相關因素：病人反復陰道流血與清宮。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,（三）恐懼（焦慮）診斷依據(jù)：?。?懷孕失敗，感到無助和無用?！。?葡萄胎病人必須進行兩次清宮。 相關因素：與所患疾病和清宮有關（四）營養(yǎng)失調——低于機體需要量（五）知識缺乏——缺

15、乏疾病相關知識（六）情景性低自尊-與分娩的期望得不到 滿足及對將來妊娠擔心有關,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,計劃與實施,一　預期目標１.病人無大出血發(fā)生２.病人體溫正常。３.病人心態(tài)平和，能配合清宮。４.病人能講述營養(yǎng)膳食的重要性并增加營養(yǎng)攝入。５.病人能講述隨訪的重要意義具體方法。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,二　護理措施,入院護理

16、 嚴密觀察陰道出血 預防感染 生活護理 清宮術的護理 術前：充分準備配血輸液 術中：無菌操作配合、宮縮素的正確使用、刮出物送檢 術后：繼續(xù)觀察 一周后第二次清宮。 心理社會支持,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,二　護理措施,健康教育 疾病的相關知識（ 9周～14周） 加強營養(yǎng)　休息 個人衛(wèi)生　　 ★出院隨訪指導,妊娠滋養(yǎng)細胞疾

17、病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,出院隨訪指導,（1）隨訪的重要意義：葡萄胎的惡變率10%-25%，通過隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤并及時處理。 （病人杜光玉的故事）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,,出院隨訪指導,（2）隨訪內容與時間：① HCG測定，葡萄胎清宮術后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年，此后每半年一次，共隨訪二年。②每次隨訪時除做HCG測定

18、外，還應注意詢問月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及轉移癥狀；做婦科檢查，B超檢查，必要時X線胸片或CT檢查。,出院隨訪指導,（3）嚴格避孕 葡萄胎后應嚴格避孕一年，避孕方法首選避孕套及陰道隔膜，也可選用口服避孕藥，不選用宮內節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。,,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤病人的護理 （Nursing care for Gestational

19、 trophoblastic neoplasia GTN）,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,,,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,子宮絨毛

20、膜癌,無絨毛結構,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估,一 健康史 　　　詢問病史，特別注意是否有葡萄胎病史，流產(chǎn)史、異位妊娠、生育史。 葡萄胎資料：第一次刮宮時間、刮宮次數(shù)、刮宮后陰道流血的情況、子宮復舊情況、血HCG隨訪的資料；癥狀的主訴；肺X線檢查結果等 。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,二　身體評估,（一）臨 床 表 現(xiàn) 陰道出血 引起貧血 子宮復舊不全或不均勻性增大

21、 盆腔包塊 腹痛 假孕癥狀 轉移途徑：主要經(jīng)血行播散 轉移灶表現(xiàn) 肺（80%） 陰道（30%） 腦（10%）（瘤栓期 腦瘤期 腦疝期） 肝（10%）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估,,臨 床 分 期,國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO）2000年滋養(yǎng)細胞解剖學分期 I 期 病變局限于子宮 Ⅱ期 病變擴散，

22、但仍局限于生殖器官 （附件、陰道圓韌帶 Ⅲ期 病變轉移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變 Ⅳ期 所有其它轉移 （自己查閱資料）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,,,,,,預 后   死亡率由50年代的90%降至近年的 20%~30%

23、 治愈率 ：絨癌 80%，侵葡100%,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,(二)輔助檢查,1．HCG 測定 2．B超檢查 胸部X線攝片 3．婦科檢查：子宮大于正常，質軟，發(fā)生陰道宮頸轉移時局部可見紫藍色結節(jié) 4．其他 腦部CT顯示轉移灶 腦脊液HCG含量 5.診斷性刮宮,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,（三）治療原則,化療

24、為主，輔以手術或放療。 化療 目前國內常用的一線藥有 甲氨蝶呤（MTX） 四亞葉酸鈣（CF） 放線菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM） 氟尿嘧啶（5-Fu） 環(huán)磷酰胺（CTX） 長春新鹼（VCR） 依托泊甙（Vp-16）等。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,化療方案,多藥聯(lián)合 EMA-CO （１、２、８方案）停藥指針：①

25、癥狀，體征消失，原發(fā)和轉移灶消失。② HCG每周測一次，連續(xù)3次正常后，再鞏固2～3個療程方可停藥。隨訪5年無復發(fā)者稱為治愈。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,手術,手術指針1.病變在子宮，出現(xiàn)化療耐藥傾向。2 .病變在子宮，無生育要求，以縮短化療療程。 必須先行化療2~3療程后進行。3.子宮病灶并發(fā)穿孔，內出血者，剖腹探查行子宮 修補術。,妊娠滋養(yǎng)細

26、胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,放療,腦轉移、肺轉移(孤立病灶)三 心理社會狀態(tài)（略）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,護理評估-身體評估,【可能的護理診斷】,1.活動無耐力：與化療副作用有關2.潛在的并發(fā)癥——出血 與轉移病灶破潰有關 3.有感染的危險 與流血、化療引起白細胞下降有關 4.恐懼：與接受化學治療有關5.角色紊亂：與較長時間住院及化療有關6.潛在的并發(fā)癥——

27、肺轉移、陰道轉移、腦轉移 有關,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,【計劃與實施】,一 、預期目標 1.病人能參與治療護理活動2.及時發(fā)現(xiàn)出血，無出血性休克發(fā)生。3.未發(fā)生感染。4.病人能夠了解有關疾病及治療的知識，主動配合治療。5.病人能有效應對化療反應 6.病人未發(fā)生并發(fā)癥,或被及時發(fā)現(xiàn)。,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,二、 實施,（一）心理護理

28、 疏導、知識講解（二）嚴密觀察病情陰道流血、腹痛、咳嗽、咯血、頭痛、生命體征等。（三）做好治療配合（化療護理）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,轉移灶的護理要點（見書344頁）,提問:1.陰道轉移病人如何預防陰道出血 ?2.肺部轉移病人 大出咯血時，如何保持呼吸道通暢?3.腦轉移病人如何觀察病情?,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,健康教育,出院指導：營養(yǎng)、休息、適當運動

29、、衛(wèi)生 隨 訪 治療結束后應嚴密隨訪： 第一次在出院后3個月， 然后每6個月1次至3年， 以后每年1次直至5年，以后可每2年1次。 隨訪內容同葡萄胎 護理評價（略）,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌,,小結 概念★ 　 病理特點葡 　　護理評估（臨床特點、 治療原則）萄　

30、　　護理診斷 胎　　　計劃與實施 (隨訪指導） ★ 　 護理評價　　　　　　　　　　概念★侵蝕 性 葡 萄 胎 絨癌 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 病理特點（區(qū)別） ★　　　　　　　 護理評估（轉移灶、化療方案）　　　　　　　　　 護理診斷　計劃與措施,,,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,病例：,第一次 張某，23歲，務農(nóng)，已婚。 停經(jīng)2月后，出現(xiàn)

31、不規(guī)則反復的陰道流血，流血量時多時少，有時呈淡紅色，有時可見“水泡狀組織物”排出。 有時伴有腹痛。 妊娠反應重，惡心嘔吐劇烈。 此次因大出血，急診來院就診。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,診斷檢查,產(chǎn)科檢查：子宮約4月孕大小，軟，捫不到肢體血β-HCG 1800 KIU/L，B超 見子宮腔呈“蜂窩狀”，雙卵巢囊腫 4cm×5cm×6cm大小。血常規(guī)：白細胞

32、6000×1012/L Hb60g/L 病人入院后很緊張，家屬也在擦眼淚。,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,葡萄胎病人的護理,第二次 病人清宮術后3月，不規(guī)則陰道流血。 檢查：子宮飽滿，雙附件包塊； B超檢查: 子宮肌層不均質 ，彩色多譜 勒顯示有血流信號。 血HCG: 2255IU/L,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌

33、,護理評估,提問,第一次根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查請問：（1）該病人初步診斷是什么？（2）處理原則？（3）該病人存在哪些護理診斷？診斷依據(jù)？（4）請制定一份護理計劃第二次請問：（1）該病人的醫(yī)療診斷？（2）治療原則？（3）可能存在的護理問題？（4）如何護理？,,思考一、下列名詞的涵義 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 葡萄胎 卵巢黃素囊腫 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 二 、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌