診斷學(xué)體格檢查概述

1、第三篇 體格檢查,概 述,體格檢查physical examination,是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，來客觀了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本檢查方法。體檢后提出的臨床判斷為檢體診斷。分為：視診、 觸診、叩診、聽診、嗅診體格檢查于采集病史完畢后進(jìn)行。,,體格檢查最好以自然光線為照明。應(yīng)在適宜的室溫和肅靜的環(huán)境中進(jìn)行?；颊邞?yīng)穿一件長(zhǎng)外衣或睡衣褲，舒適地臥于檢查床上。檢查開始前，檢查者應(yīng)剪短指

2、甲并洗手以減少疾病的傳播,對(duì)檢查者的要求,醫(yī)生應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹，語言親切，具有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。如患者為臥位，檢查者應(yīng)站于患者右側(cè)，以右手進(jìn)行檢查。操作應(yīng)輕柔細(xì)致，精確規(guī)范，系統(tǒng)全面，突出重點(diǎn)。在一個(gè)體位做更多的檢查。,對(duì)檢查者的要求,檢查應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，先觀察一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)。檢查過程中應(yīng)關(guān)心、體貼病人。對(duì)某些急、慢性傳染病患者進(jìn)行體格檢查時(shí)（肝

3、炎、肺結(jié)核、AIDS),可穿隔離衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔離工作。,第一節(jié) 視診 (inspection),醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法 。包括 全身視診 局部視診 特殊視診,視 診,一般外觀包括意識(shí)狀態(tài)和個(gè)人整潔狀況。一般情況良好或呈病態(tài)狀；表情安詳或呈痛苦狀，機(jī)警、遲鈍、神志模糊；急性或慢性病容；外表是否清潔干凈，

4、頭發(fā)是否梳理，指甲是否修剪等判斷患者自尊和精神狀態(tài)。,視 診,評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)為眼窩下陷，頰部消瘦，皮膚松弛。長(zhǎng)期罹患慢性消耗性疾病的患者（腫瘤、結(jié)核病、甲亢）可表現(xiàn)明顯消瘦的外觀，嚴(yán)重者稱為惡病質(zhì)。,視 診,體型對(duì)診斷某些疾病亦具有參考價(jià)值：無力型者常見于結(jié)核病，胃或十二指腸潰瘍的患者；超力型患者有罹患高血壓、冠心病的趨向。,視 診,某些疾病患者常表現(xiàn)一種特殊體位：

5、 大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以圖緩解心臟受壓的癥狀； 腎或膽絞痛的患者常輾轉(zhuǎn)不安或翻滾于床上，未能找到舒適的體位； 全腹膜炎的患者屈膝臥位，盡量使腹肌松弛以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減輕腹痛的目的。,視 診,能行走的患者，應(yīng)觀察其步態(tài)和姿勢(shì)：包括神經(jīng)和骨骼系統(tǒng)是否協(xié)調(diào)，有無跛行，步伐是否正常。了解患者的語言形式：發(fā)音是否含糊不清，用詞是否恰當(dāng)，有無聲嘶，有無異常高調(diào)或低調(diào)的語音。,視

6、 診,發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象：重癥哮喘的喘息狀態(tài)；充血性心力衰竭的勞力性呼吸困難；嚴(yán)重感染的急性熱病容；嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼、出汗；甲亢的特征性面容；惡性貧血等。,視 診,適用范圍廣泛，可提供重要診斷資料。以豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)疾病臨床征象繁多，應(yīng)深入細(xì)致，敏銳觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)確定診斷具有重要意義的臨床征象。,第二節(jié) 觸 診 (palpation),醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判

7、斷的方法。目的 了解體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、壓痛、摩擦感。 了解包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、壓痛及移動(dòng)度。,第二節(jié) 觸 診 (palpation),手法 手指指腹對(duì)觸覺敏感 掌指關(guān)節(jié)部掌面對(duì)皮膚震動(dòng)敏感 手背皮膚對(duì)溫度敏感,淺部觸診法,將一手輕放在被檢查的部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸

8、摸。目的 了解腹部壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、 包塊、 腫大臟器 。 為深部觸診做準(zhǔn)備。,深部觸診法,手法：以右手平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須并攏，避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動(dòng)。呼氣時(shí)腹肌松弛變軟，否則提示腹肌強(qiáng)直。分為全腹膜炎（腹肌強(qiáng)直為彌漫性）和局限性腹膜炎（膽囊炎或闌尾炎）。,,目的： 了解腹內(nèi)

9、臟器大小和腹部異常 包塊。體位 ： 患者平臥，屈膝，張口平靜呼 吸。 手法 ： 以一手或兩手重疊，由淺入深 逐漸加壓達(dá)深部。注意： 檢查脾臟時(shí)囑患者右側(cè)臥位； 檢查下腹部時(shí)囑患者排尿。,深部滑行觸診法,目的：腹部深包塊和胃腸病變的檢查。手法：右手二、三、四指平放腹壁上， 以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器

10、或包塊，在被觸及的包塊上做上下左右滑動(dòng)觸摸。 如為腸管或條索狀包塊，應(yīng)與包塊長(zhǎng)軸 相垂直方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診。,雙手觸診法,目的：肝、脾、腎和腹腔腫物。手法：左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，更接近體表，有利于右手的觸診。,深壓觸診法,目的：了解闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)及輸尿管壓 痛點(diǎn)有無壓痛及有無反跳痛。 手法：壓痛--用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指

11、逐 漸深壓腹壁被檢查部位。 反跳痛--在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手 抬起，并詢問患者是否瞬時(shí)感覺 疼痛加重或查看是否有痛苦表情,沖擊觸診法,手法：以示、中、環(huán)三個(gè)手指取70。-90。 角，置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位 作數(shù)次急速而有力的沖

12、擊動(dòng)作， 指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉的 感覺。用途：大量腹水患者肝脾的觸診和腹腔 包塊。,觸診注意事項(xiàng),解釋檢查目的，取得病人配合醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法輕柔病人采取適當(dāng)體位觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑病人排尿醫(yī)師檢查中應(yīng)不斷思考，注意病變的部位、特點(diǎn)、比鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來源。,第三節(jié) 叩 診（percussion),用手指叩擊或手掌拍擊

13、身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn) 可判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 的一種方法。 要求：充分暴露被檢查的部位； 肌肉盡量放松； 比較兩側(cè)對(duì)稱部位。,叩 診,用途：胸腹部檢查； 肺尖寬度和肺下緣定位； 胸腔積液或積氣含量； 肺部病變大小與性質(zhì)；

14、 縱隔寬度； 心界大小與形狀； 肝脾邊界； 腹水有無與多少； 子宮、卵巢、膀胱有無脹大； 肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)有無叩擊痛。,一、叩診方法,體位：胸部--坐位或臥位； 腹部--臥位。分為：直接叩診法 間接叩診法,一、叩診方法,1、直接叩診法右手中間三手指

15、并攏，用掌面直接拍擊被檢查的部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷病變情況的方法。用途：胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較 厚的患者。胸膜增厚、粘連、大量胸水、腹水及氣胸。,一 、 叩診方法,2、間接叩診法方法檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指骨的遠(yuǎn)端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。,一、叩診方法,2、間接叩診法叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指

16、關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。一個(gè)叩診部位，每次只連續(xù)叩擊2-3下。,一、叩診方法,叩擊痛： 醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部位（肝區(qū)/腎區(qū)），右手握成拳狀，并用尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛感。,二、叩診注意事項(xiàng),環(huán)境安靜、病人采取適當(dāng)體位對(duì)稱部位比較鑒別、注意叩診音變化及不同病灶的震動(dòng)感差異。操作規(guī)范、用力均勻適當(dāng)。,三、

17、叩 診 音,叩診時(shí)被叩擊的部位產(chǎn)生的反響為叩診音。取決于被叩擊部位組織或器官的致密度、彈性、含氣量以及與體表距離。叩診音根據(jù)音響的頻率、振幅及是否樂音，在臨床上分為清音、濁音、實(shí)音、過清音 、鼓音。,三、叩 診 音,1、清音(resonance) 為頻率約100-128次/秒，振幅持續(xù)時(shí) 間較長(zhǎng)，音響不甚一致的非樂性音。 音調(diào)低,音響強(qiáng),振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng). 是正常肺部的叩診音。

18、 肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。,三、叩 診 音,2、濁音 音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間 較短的非樂性叩診音。除音響外，扳 指所感覺到的震動(dòng)亦弱。 心臟或肝臟的相對(duì)濁音區(qū) 肺炎時(shí)病變處,三、叩 診 音,3、實(shí)音（flatness) 音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的一種非樂性音。如叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響。

19、 在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液和肺實(shí)變等。,三、叩診音,4、鼓音（tympany) 如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，震動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器 時(shí)出現(xiàn)。 正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況下可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。,三、叩診音,5、過清音（hyperresonance) 介于鼓音與清音之間，是屬于鼓 音范疇

20、的一種變音。正常成人是不會(huì) 出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。 臨床上常見于肺組織含氣量增 多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。 正常兒童可叩出相對(duì)過清音。,,第四節(jié) 聽 診（ausculation),是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。是診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段。 廣義包括聽身體各部分發(fā)出的任何聲音?？陕犎≌?/p>

21、與病理呼吸音、各種心音、雜音、及心律。,聽 診,要求：安靜的環(huán)境； 室內(nèi)溫暖； 患者和檢查者均處于舒適體位。聽診器：由耳件、軟管、體件組成。 體件分鐘型和鼓型。使用時(shí)檢查耳件彎曲方向，管道是否通暢或漏氣；體件置于皮膚松緊適宜；不要隔衣聽診。,聽 診,一、直接聽診法 醫(yī)生將耳直接貼附于被檢查者體壁 上進(jìn)行聽診。

22、二、間接聽診法 應(yīng)用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法。 聽取心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷 面摩擦音。,聽診注意事項(xiàng),環(huán)境安靜、溫暖；聽診器體件直接接觸皮膚；矚病人采取適當(dāng)體位；正確使用聽診器—鐘型體件聽取低調(diào)聲 音；膜型體件聽取高調(diào)聲音；注意力集中，必要時(shí)囑病人控制呼吸配合聽診；要勤學(xué)苦練，反復(fù)實(shí)踐，熟練掌握運(yùn)用。,第五節(jié) 嗅 診（olfactory

23、 examination）,通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。異常氣味來源： 皮膚、粘膜、呼吸道分泌物； 胃腸道嘔吐物和排泄物； 膿液與血液。方法：用手將患者散發(fā)的氣味扇向鼻部。,嗅 診,汗味 酸性汗味：發(fā)熱性疾病、風(fēng)濕熱。 狐臭味：腋臭患者。痰液 血腥味：大咯血患者。 惡臭味：肺膿腫

24、、支氣管擴(kuò)張者。膿液 惡臭味：氣性壞疽、厭氧菌感染。,嗅 診,嘔吐物 酸臭味：幽門梗阻患者。 糞臭味：劇烈嘔吐或腸梗阻患者。 爛蘋果味：胃壞疽。大便 腐敗性臭味：消化、胰腺功能不良。 腥臭味：細(xì)菌性痢疾。 肝腥味：阿米巴性痢疾。,嗅 診,尿液 氨味：膀胱炎呼出氣體 酒味：