運用patienttracer評價吞咽功能障礙的護理質(zhì)量

1、運用Patient tracer評價吞咽功能障礙的護理質(zhì)量,廣東省護理教育中心老年?？茖W組廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院內(nèi)科 鄒小芳2014.9月,主要內(nèi)容,,,,什么是Patient tracer？,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量,實踐與思考,Patient tracer就是貫穿于為患者提供的診療護理服務全過程，貫穿于護士的全部行為，貫穿于醫(yī)院護理工作全過程的臨床護理服務質(zhì)量的追蹤。,什么是Patient tracer？,臨床護理服務

2、質(zhì)量評價體系以“患者診療護理服務全過程”為核心構(gòu)建臨床護理服務質(zhì)量（建設、評價、持續(xù)改進）體系患者照顧：從入院到出院全程診療護理服務全過程14條患者結(jié)局：治療護理成效和不良結(jié)局護士行為：專業(yè)知識、常規(guī)規(guī)范指南SOP、循證護理工作：指導及人機物法環(huán)影響因素等,什么是Patient tracer？,完整的“臨床護理服務質(zhì)量評價體系”評價影響全面質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面/系統(tǒng)面，過程面和結(jié)果面1.運用追蹤方法學評價臨床護理質(zhì)量：核心是

3、患者診療服務全過程2.以護理敏感性患者結(jié)局為導向的“護理質(zhì)量管理與控制指標”3.結(jié)構(gòu)面和系統(tǒng)面的評價，形成護理工作質(zhì)量的整體框架4.護理服務質(zhì)量：效率效益指標,,什么是Patient tracer？,正確理解追蹤法追蹤是：檢視醫(yī)療機構(gòu)正在對患者照顧的品質(zhì)；個案追蹤（individual patient tracer）：追蹤醫(yī)療服務提供過程；系統(tǒng)追蹤（system tracer）：追蹤系統(tǒng)要素。,什么是Patient

4、tracer？,護理工作質(zhì)量追蹤（nursing tracer) 工作質(zhì)量的追蹤，包括 傳統(tǒng)的護理質(zhì)量的評價 核心制度的落實 、、、、、、、評價的對象：護士評價的方式：護士是否完成工作 不足：沒有關(guān)注臨床和病人,什么是Patient tracer？,,護理工作質(zhì)量追蹤（nursing tracer)不良事件的追蹤患者滿意度追蹤

5、（缺失）以病人為中心的的“機構(gòu)正在給病人的專業(yè)照顧及其質(zhì)量”的追蹤（patient tracer），也就“臨床護理服務”全過程的追蹤和護理結(jié)局的評價。,什么是Patient tracer？,“以病人為中心”的護理理念等級醫(yī)院評審的要求（個案追蹤和系統(tǒng)追蹤）JCI評鑒的要求護理專業(yè)“強內(nèi)涵”的要求《廣東省醫(yī)院臨床護理服務評價指南》,提出Patient tracer的背景,什么是Patient tracer？,追蹤的是病人接受的護

6、理服務而不是護士工作是否落實？病人接受的是不是有質(zhì)量的護理，病人的護理結(jié)局如何？護理計劃是否針對個體？護士關(guān)注的重點與醫(yī)療是否一致？,Patient tracer 的關(guān)鍵,什么是Patient tracer？,臨床護理服務全過程（14條）入院護理協(xié)助體格檢查執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)護連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施病情觀察疑難危重患者制定護理計劃組長核定護理計劃或重點的適宜性,什么是Patient tracer？,臨床護

7、理服務全過程（14條）特殊藥物的使用安排生活護理提供教育和指導督導康復訓練以患者感受為主導改善服務醫(yī)院感染預防與控制出院隨訪與延續(xù)護理,什么是Patient tracer？,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量—以個案追蹤的方法評價臨床護理服務質(zhì)量（ Patient tracer ）案例分析,病例介紹,患者男，76歲，農(nóng)民，小學文化，吸煙史，與家人同住；2013年10月26日因反復頭暈７天，加重伴言語不清１天由外院平車轉(zhuǎn)入

8、；患者在10月19日無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，呈天眩地轉(zhuǎn)樣，伴惡心嘔吐，無視物重影、耳鳴、聽力下降等，在當?shù)蒯t(yī)院行ＣＴ檢查示“腦梗塞”，經(jīng)治療后病情稍好轉(zhuǎn)，10月25日嘔吐兩次并出現(xiàn)言語不清、口角歪斜、飲水嗆咳、吞咽困難等不適，為進一步治療入住我院神經(jīng)內(nèi)科。,病例介紹,入院時查：Ｔ:38.2０Ｃ、BP：120/80mmHg、P：69次/分，R：21次/分，神志清，對答切題，重度構(gòu)音障礙，四肢肌力、肌張力正常，能獨立向左右側(cè)翻身，BI

9、:40/100；口腔異味明顯，分泌多，舌苔厚，采用鼻聞檢測口臭值法:4分；,鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌偏右，唇舌活動度可，咽反射、嘔吐反射消失，咳嗽反射減弱，喉部上抬完全不能，吞咽口水時嗆咳明顯。吞咽障礙程度分級：極重度,吞咽指數(shù):0分；NIHSS評分:4分吞咽造影結(jié)果：吞咽功能紊亂，環(huán)咽肌失馳緩ＣＴ檢查示“腦梗塞”MRI示：延髓右側(cè)梗塞，雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)及左側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞；,,病例介紹,血常規(guī)示:白細胞：13.

10、5*109/L、血紅蛋白 13.2 g/L，血糖：5.6mmoL/L，BMI指數(shù):18.9;X光示:右肺感染；心電圖未見明顯異常；有高血壓病史，未經(jīng)正規(guī)治療；入院診斷：延髓右側(cè)梗塞，右肺感染。,病例介紹,,生理領(lǐng)域,,,,誤吸并發(fā)肺炎；誤吸并發(fā)窒息預防誤吸；吞咽狀態(tài)受損程度,認知；知識（飲食）,焦慮；社會支持,知識和行為領(lǐng)域,心理社會健康領(lǐng)域,病例介紹-生理與社會心理領(lǐng)域評估,按老年綜合征評估：睡眠障礙—無進食

11、問題—有尿便失禁—無意識障礙—無跌倒風險（Morse評分：35分）—低皮膚破損—無,病例介紹-老年?？谱o理評估,留置胃管，請營養(yǎng)師為患者制定營養(yǎng)餐，每日經(jīng)鼻胃管注入約1500千卡熱量,注水>1500ml；將患者床位調(diào)至離護士站最近的地方 床頭溫馨提示卡示：“吞咽障礙 勿經(jīng)口進食” 傳統(tǒng)吞咽障礙功能訓練（康復醫(yī)生）加強口腔護理呼吸保護手法體位排痰等護理遵醫(yī)囑抗感染、抗血小板聚集、改善循環(huán)、護腦等治療,病例介紹-

12、護理干預,入院一周后的評估： 吞咽障礙嚴重度：嚴重； 吞咽指數(shù)：1分；BI評分 55/100 ； NIHSS評分:3分；鼻聞檢測口臭值法：1分； X光示：右肺感染大部分吸收 T：36.8０Ｃ,白細胞：8*109/L，血紅蛋白 13.0g/L，BMI指數(shù)：19.1；持續(xù)治療及護理措施，住院14天后扶行出院。出院一周后隨訪: 進食糊飯及奶昔狀流質(zhì)，遵從性好，BI評分：80/100； 一月后復診： 患者

13、能進食正常餐，飲水無嗆咳，吞咽功能恢復正常， 吞咽指數(shù)為6，體重增加，BMI指數(shù)22.5, 血紅蛋白 15.1 g/L，BI:100/100。,病例介紹-護理跟進,1.入院護理：要求：做好入院患者的護理；妥善安排病房與床單位，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，及時通知管床醫(yī)生診治。Patient tracer：獲取患者信息，根據(jù)病情安排患者床位、核對身份等病情交接，生命體征監(jiān)測，首次護理評估完成入院告知護理高風險的評估及預防：誤

14、吸、跌倒護理重點是、、、、、、,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,1.入院護理Patient tracer：護理評估：患者既往病史，意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能等潛在風險；評估工具：可使用洼田飲水試驗和反復唾液吞咽測試（RSST）；護士是否掌握誤吸高危風險評估，經(jīng)確認具有評估能力；評估時機的掌握。,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,2.檢查與評估護理要求：安排患者各種實驗室檢查、采集標本、聯(lián)系預約特殊檢查，跟進檢查、

15、檢驗或影像學結(jié)果，及時報告醫(yī)生；熟練掌握危急值報告項目及處理；觀察患者身體活動能力和自理能力、按照首次護理記錄評估項目，做好觀察、測量、評估和記錄。Patient tracer：安排的檢查順序和時間是否合理？吞咽及神經(jīng)系統(tǒng)等結(jié)果的跟進危急值報告項目及處理評估與記錄,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護要求：根據(jù)專科特點和個體化需求，明確個案的病情觀察重點，連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施觀察；主動

16、詢問患者感受，細致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變，閱讀患者體溫單、醫(yī)生記錄、護理記錄，及時收集患者檢驗、影像等客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時判斷好轉(zhuǎn)或加重。Patient tracer：吞咽功能、NIHSS評分、語言、飲食改善情況體溫、血常規(guī)情況血壓監(jiān)測自理能力及活動情況心理狀態(tài),如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,4.準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑要求： 護士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準確落實各項治療措施；加

17、強與醫(yī)生溝通，反映患者治療的效果和需要，提出護理級別的建議；做好藥物治療、觀察與預防副作用，明確使用藥物的作用與副作用的觀察重點，正確安排藥物配置與使用時間；做好圍手術(shù)期護理，促進患者早期康復；正確運用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護理措施，解決患者生理和治療的需要。Patient tracer：正確藥物使用的情況、并發(fā)癥的觀察與護理措施、再次發(fā)生誤吸、感染等,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,5.提出護理診斷、滿足整體需要要求

18、：根據(jù)患者癥狀、體征、病史、認知、實驗室或影像學數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會反應及病情進展和病情變化趨勢，提出護理診斷，判斷治療效果，關(guān)注治療風險和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個體化需求。Patient tracer：誤吸的風險吞咽功能受損誤吸并發(fā)窒息知識缺乏焦慮,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,6.個體化的護理計劃要求：對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應制定全

19、面?zhèn)€體化的護理計劃或護理重點。包括治療處置（醫(yī)囑）、生活護理、教育指導、心理護理、功能訓練等。Patient tracer：生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、特殊治療及處置的觀察進食護理、吞咽功能護囑劑量、有時間、用法等ADL評估患者安全管理臨床護理路徑落實,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,7.評價與核準患者護理計劃要求：由責任組長或?qū)？谱o士等負責評價與核準患者護理計劃或護理重點的適宜性。Pati

20、ent tracer：評價時機：每班評價的方式：?？谱o士查房、臨床跟進、隨機詢問責任護士、、評價的內(nèi)容：病情、護囑、護理效果評價反饋：修訂護囑情況、?？谱o理評估及記錄,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,8.深化專科護理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局要求：規(guī)范使用激素、抗菌藥物和腫瘤化療等特殊藥物，規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法、輸血法等；動態(tài)觀察療效，預防并發(fā)癥，促進患者康復，改善患者結(jié)局。Patient tracer：了解特殊藥物

21、：高滲藥物、抗生素、抗凝/溶栓藥物、激素、靜脈營養(yǎng)；特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素：如溶栓藥物、甘露醇使用時間等；正確執(zhí)行特殊治療：康復理療、呼吸治療、介入治療、、,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,9.安排患者生活護理要求：安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護理；增進患者舒適；鼓勵患者早期活動、早期恢復生理功能和自理能力；根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護理級別。Patient tracer：自理能力與

22、日常活動能力評估：BADL的十個方面-進食、口腔衛(wèi)生；責任護士幫助制定自理活動計劃、、評價患者需求是否滿足：指導、監(jiān)督、管理患者康復計劃根據(jù)患者治療、康復進展調(diào)整生活護理方案反饋：醫(yī)生、交接班,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,10.提供教育指導要求：選擇關(guān)鍵時點開展健康教育：住院前、入院時、檢查及治療前、出院前、出院后；落實護理教育的基本內(nèi)容：生活制度、疾病介紹、行為指導、飲食指導、作息指導、用藥指導、特殊指導、出院

23、指導Patient tracer：個體化的腦梗塞后吞咽障礙的康復教育（口腔操、語言訓練、進食訓練、活動能力訓練、高血壓等）,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,11.早期的活動和康復訓練要求：跟進患者病情和治療特點，制定康復訓練計劃，提供早期、個體化、量化的康復訓練，明確功能鍛煉的次數(shù)、活動范圍、活動方式、活動順序和活動程度。Patient tracer：患者吸煙史、再發(fā)腦梗，評估是否戒煙？依從性？康復鍛煉的時間和次數(shù)

24、；生命體征變化，睡眠及用藥、進食與營養(yǎng)BADL的各系統(tǒng)康復活動的方法、劑量、順序、程度等。,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,12.改善患者為主導的護理服務要求：與患者充分溝通；與患者保持目光交流為行動不便患者主動提供幫助；進患者病房前要敲門；營造溫馨安靜的環(huán)境.Patient tracer：管床護士責任制，床邊工作制的落實；良好的信任關(guān)系的建立；關(guān)注為患者提供的設施能否滿足需要；跟進醫(yī)療查房，落實反饋病人最

25、關(guān)心的問題。,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,13.感染預防與控制要求：執(zhí)行標準預防技術(shù)，落實消毒隔離措施，準確實施無菌技術(shù)；保證患者和醫(yī)務人員安全。Patient tracer：手衛(wèi)生的落實、物品的使用期限；醫(yī)療廢物的處置、生活護理，床單位的消毒等；患者咳嗽咯痰的處置。,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,14.出院護理和延續(xù)護理要求：根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括工作和

26、日常生活中的注意事項；交代患者出院后繼續(xù)治療、門診復診或轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務中心或其他醫(yī)院的注意事項，予以必要的居家照顧知識，保證出院后治療和護理的連續(xù)性。Patient tracer：后續(xù)的康復訓練，吞咽功能、BADL\IADL的訓練；進食與營養(yǎng)問題；患者與家屬心理的調(diào)適，家居環(huán)境；依從性？,如何評價吞咽障礙的護理質(zhì)量-個案分析,實踐《廣東省醫(yī)院臨床護理服務評價指南》結(jié)合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）遵循臨床護理基本原則

27、正確理解和實踐臨床護理服務質(zhì)量貫穿于為患者提供的診療護理服務全過程，貫穿于護士的全部行為，貫穿于醫(yī)院護理工作全過程（護理質(zhì)量建設、評價、持續(xù)改進）。,實踐與思考,建議解決問題的順序：護理工作質(zhì)量追蹤（nursing tracer)患者滿意度追蹤不良事件的追蹤patient tracer（臨床護理服務全過程）的追蹤,實踐與思考,以護理敏感性患者結(jié)局為導向的“護理質(zhì)量管理與控制指標”舉例“老年住院患者誤吸”指標的實施與管理

28、誤吸發(fā)生率包括兩類指標項目：高危風險患者評估率、患者住院期間發(fā)生誤吸（發(fā)生率及嚴重程度）。,實踐與思考,誤吸高風險患者：是指高齡、腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼老年患者；判斷依據(jù)：患者有既往病史，存在意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風險因素的患者。評估工具：可使用洼田飲水試驗和反復唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具。,,舉例“老年住院患者誤吸”指標的實施與管理,實踐

29、與思考,對責任護士的要求：應接受過飲水試驗及誤吸高危風險評估培訓，經(jīng)確認具有評估能力篩查應在患者床邊進行評估時機：吞咽功能的篩查在患者入院24小時內(nèi)完成，所有急性腦卒中患者，經(jīng)口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查。住院期間需根據(jù)患者病情變化進行動態(tài)評估。,,舉例“老年住院患者誤吸”指標的實施與管理,實踐與思考,護理記錄：應將評估結(jié)果記錄于護理記錄首頁（信息化管理，可依此調(diào)出原始數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制），記錄內(nèi)容包括患者住院期間評估的總次

30、數(shù)，判斷高風險的時間，護理結(jié)局。根據(jù)評估結(jié)果，針對性地制定和采取護理措施，護理過程在護理記錄中可追溯。,舉例“老年住院患者誤吸”指標的實施與管理,實踐與思考,？,實施前的完善實施過程中的層級質(zhì)控與指導數(shù)據(jù)收集與分類個案討論與數(shù)據(jù)分析找出問題，持續(xù)改進,,舉例“老年住院患者誤吸”指標的實施與管理,實踐與思考,踐行“臨床護理服務全過程”是護士“強內(nèi)涵”及臨床護理質(zhì)量的基礎(chǔ)提高病人的護理質(zhì)量，通過護理全過程來表達關(guān)注護士專