軀體體誘發(fā)電位sep對重癥疾病的監(jiān)護

1、一、記錄電極,按腦電圖國際10--20系統(tǒng)為標準刺激上肢（正中）神經時(下圖),,,二、檢測指標,潛伏期：峰間潛伏期（IPL）、起始潛 伏期（OL）、雙側潛伏期差。 波幅：左右對比 波形：左右對比,三、上肢SEP各波起源,N9臂叢電位 N11后根神經沖動到下部頸髓入口或 楔束的傳導電位即頸髓后索非移行電位 N13頸髓后角突觸后近埸電位與頸延交界處遠埸電位綜合。,P14皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊鄰的內側丘系

2、。N18皮層下電位：起源于腦干核團、也認為內側丘系及丘腦核團電位有關。P27中央后區(qū)：一級體感皮層原生電位（S1）有人報道頂葉病變N20----P27消失。,N35一級體感皮層（S1）與細胞有髓纖維有關的電位發(fā)生器P45頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)N60經腦干非特異上行突觸通路和皮層電位。,四、上肢SEP對昏迷、 腦死亡監(jiān)測,(一)、昏迷,對昏迷和腦死亡的短潛伏期SEP檢測及監(jiān)測是近年來電生理研究的重要進展。經對比研究，S

3、EP、BAEP對腦死亡判斷較EEG更進一步，且SEP比BAEP更可靠，對預后不良的判斷更準確。,1、判斷昏迷預后的臨床標準：,按Glasgow標準對昏迷者存活的判斷發(fā)病后觀察6個月。預后良好：指病后6個月功能恢復良好，無殘疾或輕殘。預后不良：指重殘、植物狀態(tài)或死亡。,2、判斷昏迷預后的短潛伏期SEP指標：有人報道準確率達88% 。,（1）N18---P25復合波：雙側消失者，無一例預后良好；一側消失者大多數(shù)預后不良。,（2）N13-

4、---N20（18）峰間潛伏期：延長者多數(shù)預后不良、正常者預后好。,（3）參考因素: BAEP保存者優(yōu)于缺失者；病因（外傷、顱內出血優(yōu)于缺氧性腦病。如：心、肺源性）；年齡（青年優(yōu)于老年）。,備注：昏迷原因：有作者將檢測的昏迷病人分為四類即腦外傷、顱內出血、急性缺氧性腦?。ㄐ摹⒎卧葱裕?、其它（腦梗塞、腦積水、腦瘤、癲癇發(fā)作后等）經觀察均可按以上N20----P27復合波觀察預后。僅有急性缺氧性腦病（心、肺源性）昏迷例外，即使N20----

5、P27復合波保存，預后也差，存活率低。,提醒注意點：,1、檢測時間：至少在病后2---3天檢測才有意義（有人報道48小時）。 2、多次隨訪檢測 3、結合臨床,(二)、腦死亡,定義：指大腦皮層、皮層下和腦干等部位功能完全缺失；腦死亡的確定有主要意義（如確定復蘇及器官移植術）。,1、臨床診斷腦死亡指標,（1） 昏迷由不可逆腦病引起,（2）無自主運動,（3）各項腦干反射消失,（4）自主呼吸停止,（5）血壓急劇下降至40以下,（6

6、）腦血管造影2次間隔25分鐘顱內血管不顯影,2、腦死亡的電生理標志,（1）EEG：過去認為EEG為電靜息可作為判斷腦死亡的指標，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)這種見解不夠全面，因為在某些非死亡的情況（如大量巴比妥類藥物）EEG也可電靜息；僅反應皮層及皮層下功能。,（2）BAEP對腦死亡判斷有一定意義（以下介紹），但由于Ⅰ波往往不能引出，缺少刺激進入神經系統(tǒng)的標志，從而使應用受一定限制。,（3）上肢SEP：N9均可引出，且正常（除外有周圍神經損害或皮溫過低使?jié)摲?/p>

7、期延長N20---P27（N18---P27）復合波消失。N13保存（有作者統(tǒng)計達69%）與N13神經發(fā)生源一致（可見橋腦廣泛壞死）；N13消失可見頸髓2---3或5---6水平橫貫性病損。,上肢SEP在腦死亡時可檢出N9，有時可檢出N13。說明刺激沖動已進入軀體感覺神經系統(tǒng)的周圍或其較低的中樞部位（脊髓），對腦死亡的判斷更為可信，但必須結合臨床。,腦干誘發(fā)電位(BAEP)的 臨床監(jiān)護作用,一、聽覺誘發(fā)電位分多類：

8、 聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從耳蝸毛細胞起至各極中樞都有相應的電活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。如：耳蝸電位、腦干電位、原發(fā)聽皮層的誘發(fā)電位、耳周圍電位、皮層慢反應等。其中潛伏期在10ms以內的一連串電位屬早期反應,稱腦干電位（BAEP）。,二、 方法學,1、電極安放：因其振幅小，在0.1uv 通常疊加千次以上（我們2000次）。,2、典型者5個波：,,各波起源：發(fā)生源在腦干同側,Ⅰ波：聽神經顱外段動作電位,Ⅱ波：耳蝸核神經元的突觸后電位，與聽神經

9、顱內段電活動有關,Ⅲ波：內上橄欖核及其場電位，與耳蝸核的電活動有關,Ⅳ波：外側丘系腹核的樹突突觸后電位,Ⅴ波：多數(shù)認為下丘部大的中央核團區(qū)電活動有關,Ⅵ Ⅶ波：不穩(wěn)定,3、觀察指標：波形、刺激閾值、潛伏期（絕對、峰間）、 特性分析。,三、腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護,（一）、手術監(jiān)護,1、麻醉與術中其它因素對BAEP影響,文獻報道：苯巴比妥血液濃度增高至腦電圖呈等電位時BAEP正常。硫苯妥鈉（Thiopental）使BAEP波幅下降，而

10、潛伏期不影響。氟烷（Halothane）。,氟烷（Halothane）安氟醚（Enflurance）用量過大時，對Ⅲ、ⅤIPL延長。體溫下降至32--34℃ BAEP開始有改變，手術中一過性高碳酸血癥、低碳酸血癥、低氧血癥對BAEP無明顯影響。,2、對后顱窩手術監(jiān)護,聽神經瘤切出術：聽神經瘤手術后，聽力保存率很低。為了改善這種情況，可用BAEP監(jiān)護。BAEP改變多在開始分離腫瘤至切除腫瘤及切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術中BAEP消失者，術后聽力

11、多喪失。,其它后顱窩手術：如其它腫瘤和血管瘤手術，小腦橋腦角腫瘤手術。發(fā)現(xiàn)BAEP變化主要發(fā)生于術中操作，乳突后開顱術所致的頭位改變（1982年Grundy等用BAEP監(jiān)護54例小腦橋腦角腫瘤手術）BAEP在術中可發(fā)生可逆變化，在麻醉中對BAEP正?；蛞贿^性變化，此類術后聽力均保存。,故認為BAEP用于手術監(jiān)護可防止聽力損傷。用于監(jiān)護相當于前1-- -2代的心電監(jiān)測，既普遍及必要。,（二）、對藥物副作用的監(jiān)測,耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其

12、DPH可使Ⅰ--Ⅴ波IPL延長，服用5年以上BAEP異常達76%）。,（三）、昏迷病人的監(jiān)護,1、對昏迷病因有一定鑒別作用：（藥物中毒或腦干器質性疾病）藥物中毒BAEP正常；腦干器質性疾病BAEP多異常；代謝性或中毒性昏迷，未引起腦干損傷BAEP多正常（僅糖尿病酮癥高滲性昏迷BAEP異常）根據(jù)結合臨床可判斷。,2、對昏迷病人預后判斷：結果表明預測率為97%。多次BAEP異常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡。,3、對顱腦外傷昏

13、迷判斷：波Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ缺失，預后不佳。如僅有PL及IPL延長，預后相對較好。,4、BAEP測試結合其它臨床研究如EEG對昏迷預后判斷：EEG為電靜息而BAEP正常提示昏迷可能藥物中毒可恢復，EEG、BAEP均異常提示昏迷難以逆轉。,但是BAEP對昏迷預后判斷也有其它因素制約：本人因素、外界因素等盡量結合臨床判斷。,(四)、腦死亡的監(jiān)測,對臨床符合腦死亡者BAEP表現(xiàn),1、BAEP各波均無法引出: 多數(shù),2、僅見Ⅰ波，占23---4

14、1%,3、有時可見Ⅰ、Ⅱ波，因Ⅱ波起于顱內段,在臨床難以判斷情況下，例如治療高顱內壓而大量使用巴比妥時或全麻下手術，臨床表現(xiàn)均為“腦死亡”。而EEG呈電靜息。病人不是腦干疾患，BAEP可用判斷腦干功能的完整性,對病情發(fā)展提供監(jiān)護。BAEPⅠ波、SEPN13均可作為神經功能傳入相應感覺系統(tǒng)的一項客觀指標。,注意：進行BAEP測試時：首先要除外外耳疾患，如顱骨有無損傷、顳骨是否骨折。其次排除技術故障，最后才作出BAEP是否異常的判斷。,謝謝