腹腔鏡輸尿管切開取石術課件

1、課程題目：腹腔鏡輸尿管切開取石術內容提要：腹腔鏡輸尿管切開取石術適應證 和手術相關問題,考核題目： 腹腔鏡輸尿管切開取石術的適應證，下列哪種說法不正確：因結石平片影淡，造成 ESWL失敗因BPH ，造成URS失敗　　　大的、高位輸尿管上段結石輸尿管下段結石治療的首選方法作為開放手術的替代治療 對于直徑大于1.5cm、致密堅硬且導致輸尿管完全梗阻的結石，以下哪個部位是

2、腹腔鏡輸尿管切開取石的適應證：1. 上段 2. 中段 3. 下段 4. 全部都是,1,腹腔鏡輸尿管切開取石術 Laparoscopic ureterolithotomy　(LUL，LU),復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科孫立安　2015.8.11,2,輸尿管腹腔段的解剖,3,1 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric

3、 artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery,,,輸尿管盆腔段的解剖（男性）,4,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus

4、4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to

5、vas deferens13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,5,輸尿管盆腔段的解剖（女性）,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4

6、External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine arter

7、y and veins13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,Gerota's fascia,7,輸尿管的血供,8,輸尿管的血供,1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Meso

8、ureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus,9,輸尿管的分段,輸尿管結石的治療方法,ESWLURSPCNL(L4以上)開放手術腹腔鏡手術（LUL）藥物治療與等待觀察（≤5mm）,10,影響治療方法的因素,結石因素部位大小成分梗阻程度,11

9、,影響治療方法的因素,臨床因素疼痛癥狀是否合并感染患者的期望值是否孤立腎有無解剖異常,12,影響治療方法的因素,技術因素現(xiàn)有的設備外科技術,13,The use of URS, ESWL and UL from 2001 to 2010,14,,BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83,腹腔鏡輸尿管切開取石術的定位,ESWL和輸尿管鏡仍是輸尿管結石的一線治療。 輸尿管切開取石術（開放和腹腔鏡）主

10、要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困難或失敗的病人。腹腔鏡手術適應證與開放手術基本相同，已逐步替代開放手術。 設備和技術條件滿足，首選腹腔鏡手術EAU guidelines on Urolithiasis (2014)AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),15,腹腔鏡輸尿管切開取石術歷史,1993年，Lipsky首次報道經(jīng)腹途徑LUL1994年

11、，Gaur 首次報道經(jīng)腹膜后途徑LUL,16,腹腔鏡輸尿管切開取石的開展情況,1. 作為二線治療，適用于ESWL和輸尿管鏡失敗或估計有困難的中、上段結石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-432. 大的慢性長期梗阻、特別是孤立腎輸尿管結石的一線治療 Gaur DD

12、,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43,17,3. 可作為大的、致密堅固的輸尿管上段結石的一線治療選擇 　 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-2104. 能應用于輸尿管上、中、下段切開取石，經(jīng)腹途徑手術時間短于經(jīng)腹膜后途徑 Urol J 2007; 4:138–1415. 腹腔鏡腎盂和輸尿管切開取石大多數(shù)情況下能替代開放結

13、石手術。 J Endourol 2009; 23:1713–1718,18,腹腔鏡輸尿管切開取石的開展情況,AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應證為ESWL、URS和PCNL失敗或難以處理的體積大且致密堅固和/或多發(fā)的輸尿管結石。LUL是較開放手術更好的替代方法。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后LUL可應用于輸尿管所有部位的結石，但上段、中段結石較下段結石成功

14、率相對較高。相對于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時間及并發(fā)癥風險，是以不作為一線治療。,19,EAU guidelines on Urolithiasis （2014）,開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應證為：1）大且致密堅固的輸尿管結石；2）需同時手術處理其它合并疾病的病例；3）其它無創(chuàng)和微創(chuàng)結石處理方法失敗的病例。LUL是較開放手術更好的替代方法。對于輸尿管上段結石，LUL較ESWL、URS有更高的結石清除率。經(jīng)腹和

15、經(jīng)腹膜后LUL可應用于輸尿管所有部位的結石，但上段、中段結石較下段結石成功率相對較高。相對于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時間及并發(fā)癥風險，是以不作為一線治療。,20,腹腔鏡輸尿管切開取石術適應證CUA指南2014年版,ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。直徑大于1.5cm, 需行多次 ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。,

16、21,未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術。未控制的糖尿病和高血壓。合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術。,22,腹腔鏡輸尿管切開取石術禁忌證CUA指南2014年版,術前檢查,尿細菌培養(yǎng)+藥敏KUBIVU和CT平掃 或 CTU其它術前常規(guī)檢查,23,CTU 1.全方位顯示輸尿管,定位結石與周圍解

17、剖結構的關系2.可顯示結石局部和遠端的輸尿管情況3.可顯示陰性結石,24,,25,腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術途徑,經(jīng)腹途徑（Transperitoneal）經(jīng)腹膜后途徑（Retroperitoneal）,26,經(jīng)腹途徑與經(jīng)腹膜后途徑的比較,27,Transperitoneal versus retroperitoneal,經(jīng)腹途徑學習曲線、手術時間短于經(jīng)腹膜后途徑，建議從經(jīng)腹途徑開始訓練，專家級取決個人偏好。 J E

18、ndourol. 2009 Jun;23(6):953-7經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑術中出血、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑取石成功率無差異，但前者疼痛 (VAS評分)、腸梗阻、住院天數(shù)高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-5,28,術前準備,流質飲食1天嚴重尿路感染術前需應用抗菌素KU

19、B定位片,29,持針器,30,超聲刀- sonosurgy,31,經(jīng)腹膜后途徑Retroperitoneal LUL,32,手術步驟,1.體位90度側臥位 2.建立后腹腔 3.擴展手術空間 ：Gaur 球囊、自制水囊或氣囊 4.辨別解剖標志：腰大肌、生殖血管、腎下極等 5.尋找輸尿管和結石：注意控制結石近端 6.切開輸尿管：電刀、尖頭刀 7.取石 8.放置雙J管 9.縫合輸尿管： 4-0

20、,5-0 vicryl,針距3-4mm 10.取出結石：指套、標本袋 11.放置引流管,33,手術體位（右側）,34,后腹腔的建立,球囊擴張手指分離鏡子分離,35,直視下進入后腹腔,36,取石,37,置雙J管,38,病例一：右側經(jīng)后腹腔,39,手術體位左側,40,病例二：左側經(jīng)后腹腔,41,病例三：左側上段高位,,,42,經(jīng)腹途徑Transperitoneal LUL,43,手術步驟,1.體位75度側臥位 2.建

21、立氣腹 3.打開Toldt線至髂血管，推開結腸 4.尋找輸尿管：解剖標記-腰大肌、生殖靜脈 5.無損傷鉗平行輸尿管試探定位結石 6.縱行切開輸尿管，取石 7.放置雙J管 8.縫合輸尿管：4-0,5-0 vicryl,針距3-4mm 9. 取出結石 10.放置引流管,44,45,左側經(jīng)腹手術體位,,46,經(jīng)腹途徑穿刺點（左側）,,Veress針穿刺建立氣腹,47,Veress針穿刺建立氣腹

22、方法,檢查Veress 針及彈簧穿刺時2次彈響聲及突破感連接氣腹機前，先行注水試驗(Palmer test)開始氣腹時，測腹壓，<10mmHg，氣流無阻力一般設定氣腹壓為15mmHgVeress 針造成的腸管損傷可不作修補,48,游離結腸,49,游離輸尿管至結石部位,50,切開取石,51,置雙J管,52,縫合輸尿管,53,放置引流管,54,右側經(jīng)腹手術體位,55,,經(jīng)腹途徑穿刺點（右側）,56,經(jīng)腹途徑取石場景,57,游

23、離結腸肝曲,58,顯露下腔和生殖靜脈,59,顯露、游離輸尿管,60,切開輸尿管,61,取石,62,置雙J管,63,縫合輸尿管,64,放置引流管,65,病例四：右側經(jīng)腹腔,66,,療 效,一次結石取凈率：接近100%　高于ESWL和URS 結石取凈率與結石大小無關經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑無差異與開放手術相近,67,療 效,中轉率：主要原因：結石漂移、RPF及后腹腔空間小 7.9%,多為早期手術病人。Gau

24、r DD,2002 3.3%,Kijvikai K,2006 2.4%, Farooq Qadri SJ,2010,68,主要并發(fā)癥,尿漏時間延長（>7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343輸尿管狹窄 0-3%結石漂移 2-4%嚴重的出血及臟器損傷,69,,The AUA Uretera

25、l Stones Clinical Guidelines Panel,Articles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 1996 .The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones small

26、er or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.,70,LUL與SWL和URS的比較,EAU Guidelines on Urolith

27、iasis,In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free r

28、ate for proximal ureteral calculi. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure,71,LUL與SWL和URS的前瞻性臨床隨機對比研究,72,Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral sto

29、nes:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 結石>1cm),評價 與 展望,LUL微創(chuàng)、安全、有效，是開放手術的替代。作為二線治療，LUL是ESWL與URS的有效補救措施，但結石取凈率更高。對于大的致密的上段

30、結石，特別是孤立腎和伴解剖異常時，LUL可作為一線治療。腹腔鏡及縫合技術的訓練和經(jīng)驗積累，是滿意療效的前提。LUL的地位遠未確立。,73,中山醫(yī)院的經(jīng)驗,腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的技巧及并發(fā)癥的處理臨床泌尿外科雜志，2012，27（4），291-293（通訊作者：孫立安）摘要：目的：探討腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術技巧及常見并發(fā)癥的處理。資料和方法：回顧性分析2005-2010年間，在我科行腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的89

31、例患者資料，其中，15例之前行輸尿管鏡碎石失敗，22例行ESWL失敗，其他52例結石大于1.5cm，伴有中重度積水，其中3例孤立腎結石平均大小1.7cm。均經(jīng)腹腔途徑，保留D-J管，間斷縫合輸尿管。結果：無中轉開放，86例取出結石，結石清除率96.6%，3例結石漂移，其中一例最終未能處理，2例在輸尿管軟鏡輔助下取出結石。3例尿漏，均保持引流通暢后自愈，一例嚴重血尿，保守治療后緩解。結論：腹腔鏡輸尿管切開取石術是體外震波碎石和輸尿管鏡

32、碎石術失敗后的有效補救術式，也可以作為較大的（>1.5cm）、積水顯著的嵌頓結石尤其是孤立腎結石的首選術式，結石清除率高，也較為安全。,74,腹腔鏡輸尿管切開取石在中下段結石的應用,75,手術步驟,76,1.平臥頭低腳高位 2.建立氣腹 3.髂血管水平打開側腹膜，左側需游離乙狀結腸 4.尋找并游離輸尿管，注意控制結石近端 5.無損傷鉗平行輸尿管試探定位結石 6.縱行切開輸尿管，取石 7.放置雙J