重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療

1、Surviving Sepsis Campaign,重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organizations: American association of Critical-Care Nurses, American college

2、 of Chest physicians, American college of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical

3、 Care Medicine, Surgical Infection Society,Surviving Sepsis Campaign,在2003年，代表11個(gè)國(guó)際組織的危重癥監(jiān)護(hù)和感染性疾病專家制定了重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案 。,分級(jí)系統(tǒng),證據(jù)分級(jí)Ⅰ級(jí)：大型、隨機(jī)試驗(yàn)有明確的結(jié)果；“棄真”（α）錯(cuò)誤或“存誤”β錯(cuò)誤的可能性很少Ⅱ級(jí)：小型、隨機(jī)試驗(yàn)沒(méi)有明確結(jié)果；有中至高度“棄真”（α）錯(cuò)誤或“存誤”β錯(cuò)誤的可能性

4、Ⅲ級(jí)：對(duì)照，非隨機(jī)試驗(yàn) Ⅳ級(jí)：歷史對(duì)照或?qū)＜乙庖?jiàn)，非隨機(jī)試驗(yàn)Ⅴ級(jí)：案例，專家意見(jiàn)，沒(méi)有對(duì)照的研究,分級(jí)系統(tǒng),建議的分級(jí)A． 有至少2個(gè)Ⅰ級(jí)的研究支持B． 有1個(gè)Ⅰ級(jí)的研究支持C． 僅有1個(gè)Ⅱ級(jí)的研究支持D．至少有1個(gè)Ⅲ級(jí)的研究支持E． 只有Ⅳ或Ⅴ級(jí)的證據(jù)支持,,A.早期復(fù)蘇 B.病原學(xué)診斷 C.抗菌治療 D.病灶源頭控制 E.液體療法 F.

5、升壓藥 G.變力性治療 H.類固醇 I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC） J.血制品的輸注,,K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī) 械通氣治療L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用M.血糖控制N.腎臟替代治療O.碳酸氫鹽治療P.預(yù)防深靜脈血栓Q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,A.早期復(fù)蘇,復(fù)蘇的目標(biāo)：(Grade B)中心靜脈壓：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓>

6、;=65mmHg尿量>=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％,A.早期復(fù)蘇,如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達(dá)不到70％，考慮：(Grade B)1，輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積（HCT）>=30% 2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20ug/kg/min）,B.診斷,1，適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開(kāi)始抗生素治療

7、前留取（Grade D)。外周血培養(yǎng)，經(jīng)血管留置通道留取血培養(yǎng)，尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液 培養(yǎng)。 2，考慮其他輔助檢查明確感染源（Grade E),C.抗菌治療,1．當(dāng)發(fā)現(xiàn)重癥菌毒血癥時(shí)，在留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，抗菌治療應(yīng)該在四小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。(Grade E)2．初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療所選用的抗生素，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌（細(xì)菌或真菌）選擇，且該抗生素應(yīng)能夠達(dá)到引起菌毒血癥的病灶。同時(shí)應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體

8、的敏感性選擇。(Grade D),C.抗菌治療,3．抗生素治療計(jì)劃應(yīng)該在每48-72小時(shí)根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料評(píng)估一次，盡量達(dá)到使用窄譜抗生素的目標(biāo) （Grade E ）4．如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應(yīng)該迅速停止，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。（Grade E）,D.病灶源頭控制,引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等。清創(chuàng) ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。移除裝置

9、 ：受感染的血管導(dǎo)管尿管受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等。其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù) ，壞疽性膽囊炎需要膽囊切除術(shù) 等。,E.液體療法,1．液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。兩種液體復(fù)蘇效果相當(dāng)。用晶體液復(fù)蘇時(shí)通常要較大量才達(dá)到同樣的效果，同時(shí)水腫比較常見(jiàn)。 （Grade C）,E.液體療法,2．對(duì)懷疑有血容量不足的病人（懷疑動(dòng)脈灌注不足）進(jìn)行液體沖擊療法 ?？梢韵纫?00-1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30

10、分鐘的時(shí)間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)或患者的承受能力決定是否重復(fù)。（Grade E）,F.升壓藥,1．當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)該開(kāi)始使用升壓藥物。（ Grade E ）2．去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒血癥休克病人低血壓的首選藥物。（Grade D）,F.升壓藥,3．在重癥菌毒血癥的治療中，不應(yīng)該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護(hù)治療。（Grade B）4．所有需要使用升壓藥的病人，在實(shí)際和材料許可的情

11、況下，都應(yīng)該建立動(dòng)脈導(dǎo)管。（Grade E ）5．在適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。（Grade E ）,G.變力性治療,1．適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來(lái)提高心輸出量。如果用于同時(shí)伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。（Grade E ）2．不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較高水平。（Grade A）,H.類固醇,1．對(duì)適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍然

12、低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈使用皮質(zhì)類固醇。（Grade C ）2．不應(yīng)該用>300mg/天的氫化可的松治療重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（Grade A）3．如果沒(méi)有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治療菌毒血癥。 （Grade E ）,I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC）,在有高度死亡危險(xiǎn)的病人（急性生理和慢性健康評(píng)分APACHEⅡ>25，菌毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS）

13、，如果沒(méi)有出血絕對(duì)禁忌癥和其他相對(duì)禁忌癥，建議使用rhAPC。（ Grade B ）,J.血制品的輸注,1.在血紅蛋白<7.0g/dL（<70g/L）時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。（Grade B）2．對(duì)與重癥菌毒血癥相關(guān)的貧血不建議使用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素（EPO）作為特殊的治療 。（Grade B ）,J.血制品的輸注,3．對(duì)沒(méi)有出血情況或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不建議規(guī)則使用冰凍血漿改善實(shí)驗(yàn)

14、室顯示的凝血功能障礙。（Grade E）4．對(duì)重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人不建議使用抗凝血酶。（Grade B）,J.血制品的輸注,5．在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計(jì)數(shù)=50×109/L。（Grade E）,K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,1.用一個(gè)較低的潮氣量作為起點(diǎn)（6mL每公斤預(yù)測(cè)體重），以求達(dá)到使吸氣末平臺(tái)壓<30cmH2O 。（Grade B ）2.實(shí)行容許性高碳酸血癥

15、。（Grade C ）3.可以設(shè)置一個(gè)最小的呼氣末正壓來(lái)防止肺泡在呼氣末時(shí)塌陷 和改善氧合。（Grade E）,K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,4．對(duì)需要過(guò)高濃度吸氧或高平臺(tái)壓的ARDS病人，若體位的變換不會(huì)引起嚴(yán)重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。（Grade E ）5．除非有禁忌癥，一般機(jī)械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45°，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（Grade C）,K.菌毒

16、血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,6. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼吸測(cè)試以評(píng)估脫機(jī)的可能性：a）可喚醒；b）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；c）沒(méi)有新的嚴(yán)重情況；d）較低的通氣和呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。(Grade A),L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用,1．需要客觀標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜尺度 。（Grade B ）2．逐步減量。 （Grade B ）3．神經(jīng)肌肉阻

17、滯劑在菌毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用 。（Grade E ）,M.血糖控制,1．使重癥菌毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖<150mg/dL(8.3mmol/L)。（ Grade D ）2．在重癥菌毒血癥病人，血糖控制的策略應(yīng)該包括營(yíng)養(yǎng)方案，首選胃腸道營(yíng)養(yǎng)。（Grade E ）,N.腎臟替代治療,在急性腎功能衰竭的病人，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)和間歇血液透析治療的效果是相等的。而在菌毒血癥休克合并血流動(dòng)力學(xué)

18、不穩(wěn)定的病人，進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)比較容易控制體液平衡。（Grade B ）,O.碳酸氫鹽治療,對(duì)于低灌注引起的乳酸性酸中毒，若PH>7.15，不建議用碳酸氫鹽來(lái)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量。 （Grade C ）,P.預(yù)防深靜脈血栓,重癥菌毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。對(duì)于有使用肝素禁忌癥的敗血病病人，建議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌癥）物理預(yù)防裝置。對(duì)于有極高危險(xiǎn)性的病人，如