ami早期診斷與防治

1、急性心肌梗塞的早期診斷及防治,郴州市第四人民醫(yī)院劉向儒,冠心病,圖 1-1 動(dòng)脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu),急性心肌梗塞,猝死,圖 1-2 斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理,高膽固醇 血癥,,,,,,,,,血流,膽固醇低下,斑塊穩(wěn)定,狹窄進(jìn)展,心絞痛,,血栓,,附壁血栓,龜裂,,,一. Braunwald UA分類(lèi) 二. ACS危險(xiǎn)分層 三. AMI早期診斷 （一）癥狀 （二）心電圖 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 四

2、. AMI治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 五. AMI的二級(jí)預(yù)防,講 座 內(nèi) 容,心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本） 70年代 1年內(nèi)13% 5年26% 10年52% 90年代下降為 5% 10% 16% 癥狀與誘因角度分：勞力型 安靜型 混合型 發(fā)展為AMI角度：穩(wěn)定性：勞力型

3、 不穩(wěn)定性 ：初發(fā)型 安靜型（自發(fā)型） 惡化型 梗塞后心絞痛 高危不穩(wěn)定性心絞痛

4、或梗塞前兆,一. Braunwald UA分類(lèi),胸痛嚴(yán)重程度 I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型，無(wú)安靜時(shí)發(fā)作 II I 癥狀+安靜型，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作 III I 癥狀+48小時(shí)內(nèi)有安靜 型心絞痛發(fā)作 心絞痛的臨床狀況 A 存在心外因素

5、 B 無(wú)心外因素 C AMI后2周內(nèi) 治療情況 1. 未治療 2. 慢性穩(wěn)定性心絞痛治療 （包括硝酸酯類(lèi) ?阻滯劑 鈣拮抗劑） 3. 積極的心絞痛治療

6、 （包括抗血小板藥物 硝酸甘油靜點(diǎn)） 心電圖改變 1. 發(fā)作時(shí)不伴一過(guò)性缺血ST-T改變 2. 發(fā)作時(shí)伴一過(guò)性缺血ST-T改變,一. Braunwald UA分類(lèi)（1989年）,治療情況（1，2，3 亞組）,ECG改變（+）/（-）,III C 3 ECG（-）,IA IB IC

7、 IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC,心絞痛的臨床情況,,A存在心外因素 B無(wú)心外因素 C AMI后2周內(nèi),,,高危病人，動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重）斑塊破裂或出血形成血腫或血栓,III B 3 ECG（+）,I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型無(wú)安靜時(shí)發(fā)

8、作 II I 癥狀+ 安靜型心絞痛 但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作,III I 癥狀+ 48小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作,胸痛嚴(yán)重程度,一. Braunwald UA分類(lèi),年齡，性別，心絞痛特征 心絞痛/缺血發(fā)作至ACS時(shí)間間隔 左室功能 血壓 二尖瓣關(guān)閉不全 連續(xù)ECG觀察，ST段變化 心肌酶，肌鈣蛋白 早期應(yīng)激試驗(yàn),ACS病人危險(xiǎn)分層根據(jù),二. ACS危險(xiǎn)分層 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)72屆學(xué)術(shù)年會(huì)(1999年11

9、月 亞特蘭大）,高危伴有 Braunwald III 級(jí) 安靜時(shí)心絞痛? 48小時(shí)，C組（心梗后） 心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全 S3 肺羅音 肺水腫 低血壓 ST段上抬>5mm，或LBBB TnT或TnI升高,歐美 -安靜型心絞痛多為勞力型加重 (冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重 ) 中日 - 安靜型心絞痛多見(jiàn)于冠脈痙攣,危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù),二. ACS危險(xiǎn)分層,心絞痛加重，持

10、續(xù)0.5-1小時(shí)以上， 胸悶為主 以前胸正中多見(jiàn) 伴放射痛 胃腸道癥狀 交感神經(jīng)張力增高 心源性休克,（一）臨床癥狀,AMI常需與夾層動(dòng)脈瘤 肺栓塞 胃膽疾病 腦血管疾病鑒別,三. AMI早期診斷,無(wú)痛性AMI（10-20%） 常見(jiàn)于高齡 有過(guò)腦血管疾病 糖尿病 手術(shù)中或后病人 以呼吸困難起病 突發(fā)端坐、咯痰

11、 ( 掩蓋了胸悶、胸痛) 以暈厥起病 嚴(yán)重竇緩 AVB 致腦供血不足 下壁多見(jiàn) - 交界區(qū)阻滯( 數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù)) 廣泛前壁 - 雙支或三支室內(nèi)阻滯( 預(yù)后差) 猝死起病 室顫 多發(fā)生在剛起病時(shí),（一）臨床癥狀,三. AMI早期診斷,ST-T演變,（二）早期ECG改變,,AMI典型改變,T波高尖,損傷性ST段抬高,異常Q波,三. A

12、MI早期診斷,,,,,,心電圖 1 急性心肌梗塞的ECG演變過(guò)程 A 下壁梗塞 (III導(dǎo)聯(lián)) B 前壁梗塞 (V2導(dǎo)聯(lián)),心電圖 2 急性心肌梗塞時(shí)ST段上抬的各種形態(tài),心電圖 3 急性下壁梗塞A: 發(fā)病時(shí), II III aVF ST段抬高, I aVL ST段壓低(鏡相); B: 發(fā)病10小時(shí)后, II III aVF ST段抬高, 并出現(xiàn)異常Q波.,心電圖 4 急性 前間壁、前壁梗塞,

13、A: 發(fā)病時(shí)， V1-V4 ST段抬高 B: 4天后， V1-V4 ST段抬高 異常Q，終末T倒置,心電圖 5 急性廣泛前壁梗塞A： 發(fā)病時(shí)，I aVL V1-V6 ST段抬高、呈QS形， II III aVF ST段下移 B ：1周后， I aVL V1-V6呈QS形,早期或超急性期改變，即將梗塞的部位 有時(shí)可比R波還高，升支和降支較對(duì)

14、稱(chēng) 出現(xiàn)臨床癥狀后半小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn),3小時(shí)伴ST段抬高 鑒別：正常變異 高鉀血癥 早期復(fù)極綜合征 胸痛伴T(mén)波高尖，無(wú)既往ECG記錄，可留察3-6小時(shí),（二）早期ECG改變- T波高尖,三. AMI早期診斷,癥狀持續(xù)15分鐘以上，出現(xiàn)ST抬高者 -首先考慮AMI 可呈挺直向上形

15、，與高尖T相連 亦可呈凹面向上形 矩形 典型為弓背向上形 伴異常Q波：診斷AMI 無(wú)異常Q：若R波幅度降低 可確診AMI 鑒別：急性心包炎 早期復(fù)極綜合征 無(wú)Q梗塞與變異型心絞痛 （靠ST-T演變過(guò)程及實(shí)驗(yàn)室檢查）,（二）早期ECG改變- ST段抬高,三. AMI早期診斷

16、,心電圖 6 T波高聳，雙肢對(duì)稱(chēng)呈帳篷狀 血鉀升高,aVR,aVL,aVF,V1,V3,V5,I,II,III,診斷：高鉀血癥,心電圖 7 ST段在V1-V4導(dǎo)聯(lián)凹面向上，無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變 QRS波群下行支有J波，T波高聳,診斷：早期復(fù)極綜合征,心電圖 16 病史：44歲 男 前胸不適，深呼吸時(shí)加重 側(cè)臥、仰臥時(shí)呼吸困難加重

17、 ECG A（入院時(shí)）：I II aVL aVF V2-V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 B（出院時(shí)）：正常,ECG16 診斷：急性心包炎 （超聲檢查：左室后壁與心包之間液性暗區(qū)） LVPW 左室后壁；IVS 室間隔；AML 二尖瓣前葉,,異常Q波 起病后1-2小時(shí), 甚至幾天后出現(xiàn) 為診斷AMI確切根據(jù) 確定梗塞部

18、位的依據(jù) 恢復(fù)后異常Q波多長(zhǎng)期存在,ECG：前后對(duì)照，動(dòng)態(tài)觀察 必要時(shí)加做 V3R，V4R，V5R （右室梗塞）V7，V8 （正后壁梗塞）,（二）早期ECG改變,三. AMI早期診斷,非心梗引起的異常Q波 肺心病合并嚴(yán)重感染 （好轉(zhuǎn)后Q波消失 常伴肺性P波 右室肥厚） 左室肥厚 左束支阻滯 預(yù)激綜合征 肺栓塞 急性心肌炎 肥厚性心肌病,診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全EC

19、G ：類(lèi)似前間壁梗塞的左室肥厚,心電圖 8 病史：50歲，男，夜間呼吸困難 ECG特點(diǎn)：似前間壁梗塞 V2 V3 呈QS形 V1 V4 呈 rS 形 aVL 異常Q波 II III aVF V6 T波倒置,心電圖 9 病史：78歲 男

20、 高血壓病史10余年 A： V1-V4呈QS形，QRS波群增寬 B： 予洋地黃后心率減慢，V1-V4呈 rS形 ，QRS波群時(shí)限正常,診斷：CLBBB,心電圖 10 A III aVF 呈QS形 I II V3-V6 可見(jiàn)delta波 PR<0.12s QRS 0.12s

21、 B 靜點(diǎn) procainamide 500mg后 III aVF呈R形 PR 0.16s QRS 0.06s,診斷：B型WPW,診斷： 類(lèi)似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈完全閉塞,肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶),心電圖 11 36歲 男 運(yùn)動(dòng)中突發(fā)呼吸困難，冷汗 A： 發(fā)病前 ECG大致正常

22、 B： 發(fā)病時(shí)，V1呈QR形、ST段抬高 V2 V3呈 rS形，T波廣泛倒置,B,V2,心電圖 12 病史： 34歲 女 發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞 入院時(shí)，四肢厥冷 B：示寬QRS心動(dòng)過(guò)速， A：電轉(zhuǎn)律后（300WS）

23、 竇律 120次/分 CRBBB aVL V1-V3導(dǎo)ST段抬高 V1 異常Q波 II III aVF呈QS形,診斷：急性心肌炎（尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)）,B,心電圖 13 病史：45歲 男 “感冒”2天 心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、 BP下降、一度無(wú)尿， 血透后尿量增加，逐漸恢復(fù)

24、B：（入院時(shí)）CAVB 竇率150次/分，室率30次/分 A：V1-V3的 ST段抬高 I aVL V1-V3可見(jiàn)異常Q波,診斷：急性心肌炎（冠脈造影無(wú)狹窄，左室造影收縮功能下降）,II,心電圖 14 病史：32歲 男 疲勞、呼吸困難 猝死于家中 ECG特點(diǎn)： I aVL V5V6可見(jiàn)異常 Q波（不寬） V1-V3導(dǎo) ST段抬高 I II III

25、 aVF V4-V6 導(dǎo)ST段下降 V3-V6導(dǎo)T波倒置,診斷：肥厚型心肌病 （尸檢證實(shí)室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚， 心肌細(xì)胞肥大，排列錯(cuò)綜）,,心電圖 15 病史：38歲 男 活動(dòng)中胸悶 ECG：II III aVF V3導(dǎo)聯(lián) 可見(jiàn)異常Q波，呈Qr形，Q不寬 ST抬高 T直立,診斷 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM） （左室主動(dòng)脈造影，心肌活檢證實(shí)）,,二級(jí)預(yù)防

26、 “A、B、C” ACEI (血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 前壁梗塞者 長(zhǎng)期使用 下壁梗塞有心衰者 長(zhǎng)期使用 下壁梗塞無(wú)心臟擴(kuò)大或心功能不全者 不需長(zhǎng)期使用 早期使用 可影響心肌重構(gòu) 減輕心室過(guò)度舒張 防治心衰 減低死亡 恢復(fù)期使用 改善長(zhǎng)期生存率 劑量

27、 急性期小劑量開(kāi)始 開(kāi)搏通6.25mg bid (雷米普利 培哚普利 依那普利 西拉普利） 副作用 干咳 （可改用ACE受體抑制劑 - 盧沙坦 纈沙坦）,五. AMI二級(jí)預(yù)防,Thank you for your attention!,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC、ESR改變：特異性差 血清肌紅蛋白（Mb）：起病3小時(shí)已增高

28、 幅度與梗塞范圍成正比 恢復(fù)快，3天左右 我院統(tǒng)計(jì)：勞力型心絞痛 ? 30 ng /ml； AMI 200~4000 ng /ml

29、 梗塞先兆 28~150 ng /ml 酶學(xué)（CPK、GOT、LDH） 肌鈣蛋白（CTn Troponin）,三. AMI早期診斷,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌酶 - 升高幅度反映梗塞面積 - 評(píng)估發(fā)病時(shí)間 - 有助診斷無(wú)Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展 - 評(píng)價(jià)溶栓治療效果,（我院檢測(cè)）

30、 出現(xiàn) 恢復(fù) CPK及同功酶 早（發(fā)病3-4小時(shí)） 快（2-3天） GOT 6-8小時(shí) 3-5天 LDH及同功酶 遲（6-18小時(shí)） 慢（4-16天）,三. AMI早期診斷,,

31、,,,圖2 急性心肌梗塞時(shí)酶的動(dòng)態(tài)變化,梗塞開(kāi)始,CPK,ESR,HBD,LDH,GOT,WBC,,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌肌鈣蛋白 （CTn Troponin） TnT TnI：特異性高，敏感性高 起病3-6小時(shí)增高，2周恢復(fù) 心肌細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn) （血清中濃度低于酶，細(xì)胞內(nèi)高于CPK15倍）,

32、三. AMI早期診斷,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌肌鈣蛋白 （CTn Troponin） TnT增高： UA時(shí)發(fā)生心臟事件率（AMI、CSD）明顯增高 測(cè)定缺血性微小心肌損傷指標(biāo) （在CPK不增高的病例，可靠之診斷） 目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （每增加1mg/L，危險(xiǎn)性增加10%）,三. AMI早期診斷,

33、AMI院內(nèi)死亡率 - 逐漸降低 （我院統(tǒng)計(jì)） 年代 病人數(shù) 死亡率 5-60年代 幾例/年 30-50% 70年代 20-30例/年 25-30% 80年代

34、 60-70例/年 15% （CCU） 90年代 150例/年 10% （國(guó)外5-10%）（溶栓）,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,AMI治療 內(nèi)科一般治療 溶栓療法

35、 介入治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,CCU監(jiān)測(cè) 及時(shí)控制心律失常 早期控制心室重構(gòu) 防治心衰 合理使用藥物,,,,,,,,,,抗血小板藥物 β受體阻滯劑 ACEI 降脂藥物,,,,,（一）急診室處理疑診AMI病人的程序 （二）一般處理及抗缺血治療 （三）溶栓治療 （四）抗心律失常治療 （五）左室功能不全、心源性休克的處理,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,循 證 醫(yī) 學(xué),（一

36、）急診室處理疑診AMI病人的程序,AMI診斷 缺血性胸痛 70-80%AMI病人有胸痛 僅有25%的胸痛病人后來(lái)確診為心梗 ECG演變過(guò)程 特異性91% 敏感性45% 有ST段抬高、異常Q波 診斷幫助大 血清心肌酶，TnT、TnI 對(duì)胸痛、ECG變化不典型的

37、病例 實(shí)驗(yàn)室檢查,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,急診室處理疑診AMI病人的流程圖,,,,,,,,,,,,,,,,,ECG是關(guān)鍵 10分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖） 溶栓時(shí)間 進(jìn)入急診室至溶栓開(kāi)始少于30分鐘 ST段抬高 導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大， 病死率越高，再灌注治療受益大

38、 ST段正常/下移（non-STE） 溶栓或直接PTCA受益 ？,（一）急診室處理疑診AMI病人的程序,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（二） AMI一般處理及抗缺血治療,問(wèn)診 起病時(shí)間 有無(wú)HT DM MI病史 體征 HR是否 110次/分 SBP是否150mmHg 注意

39、呼吸 出汗 尿量 立即 做12導(dǎo)聯(lián)ECG (必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測(cè) 一般處理 疼痛時(shí)絕對(duì)臥床 禁食 非刺激性飲料 大便軟化劑 床邊衛(wèi)生設(shè)備 測(cè)血常規(guī) 血清心肌酶 Mb TnT TnI 鎮(zhèn)痛 嗎啡3-5mg 杜冷丁50mg 安定10mg,四. AMI治

40、療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（二） AMI一般處理及抗缺血治療,阿司匹林 300mg嚼服 qd 3天后改為150mg 抵克利得作用慢 不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板藥物為GPIIb / IIIa（國(guó)內(nèi)尚未用） 硝酸甘油 5?g/min 逐漸加量（每5-10min增加5-10 ?g） 使SBP下降10-15% （不宜< 90mmHg ）

41、 48小時(shí)內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天8-12小時(shí)無(wú)藥期） 無(wú)并發(fā)癥（心衰） 非大面積梗塞 不宜長(zhǎng)期應(yīng)用 可降低肝素的抗凝作用 短效二氫吡啶類(lèi)（心痛定） 禁用于AMI急性期 無(wú)禁忌癥時(shí) 應(yīng)用 ?受體阻滯劑，ACEI，小劑量開(kāi)始,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（三）AMI溶栓療法,PTCR 1979年 Reutrop 首次冠脈內(nèi)注射鏈激

42、酶 再通率80-90% 靜脈溶栓 再通率60-70% 直接PTCA 溶栓劑 第一代 鏈激酶 SK 尿激酶 UK 第二代 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rtPA ProUK 用法 UK150萬(wàn)U（10ml NS溶解）+5-10%GS100 ml ivgtt / 0.5-1h 滴

43、完后12小時(shí)皮下注射肝素（非必須，rtPA時(shí)必須） 溶栓過(guò)程中必須心電監(jiān)測(cè) 再灌注心律失常 溶栓適應(yīng)癥 年齡不再受限（原限于70歲）,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（三）AMI溶栓療法,溶栓時(shí)間窗 6-12小時(shí)（以往規(guī)定6小時(shí)內(nèi)） 仍有疼痛 ST段抬高者 可后延 (但效果差) 3小時(shí)內(nèi)溶栓 再通率 80%

44、 ? 6小時(shí)溶栓 再通率 < 50% 再通指標(biāo) 疼痛迅速緩解 ST段迅速恢復(fù) 酶峰提前 再灌注心律失常 異常Q波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常Q波,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,溶栓效果 取決于溶栓開(kāi)始時(shí)間 4萬(wàn)例病人 2小時(shí)內(nèi)

45、溶栓者病死率 4.3% 2-4小時(shí)內(nèi) 8.9% 4-6小時(shí)以上 10.4% 溶栓后 ST段 未恢復(fù)者1個(gè)月病死率17.5% 部分恢復(fù)者 4.3%

46、 完全恢復(fù)者 2.5% 不穩(wěn)定心絞痛 - 白色血栓 （AMI - 紅色血栓） 現(xiàn)有溶栓藥對(duì)血小板血栓（白色血栓）無(wú)效 反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定,（三）AMI溶栓療法,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,室性心律失常 最常見(jiàn)，危險(xiǎn)性大 70年代 均予利

47、多卡因 負(fù)荷量 50mg iv 每隔 5-10分鐘 50mg 3-4次 維持量 2-4mg/min 3-4天 近年 出現(xiàn)室早 應(yīng)予利多卡因 室 顫 立即捶擊心前區(qū)2-3次 無(wú)效 - 電除

48、顫（200J或更大） 有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速 iv 利多卡因、心律平或胺碘酮 無(wú)效 電轉(zhuǎn)律 自搏性室速 50-60次 / 分 不需處理,（四）抗心律失常治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證

49、醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（四）抗心律失常治療,房性心律失常 常見(jiàn) 房 早 不處理 室上速 房撲 少見(jiàn) 房 顫 較常見(jiàn) 占10-16% 老人更多 心室率快者 西地蘭0.2mg緩慢 iv

50、 小劑量?受體阻滯劑 （美托洛爾 阿替洛爾 預(yù)防室顫 降低房顫心室率）,,,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,竇性心律失常 竇速 ?受體阻滯劑 小劑量開(kāi)始 阿替洛爾6.25-12.5mg tid 竇緩

51、下壁心梗常見(jiàn) 50-60次/分 不需處理 ? 50 次/分 阿托品 0.5mg ? 40 次/分 異丙腎上腺素（0.1mg/dl 1ml/min 逐漸增量） 房室傳導(dǎo)阻滯 I 度 不需處理 II 度以上 同竇緩 心率? 40 次/分 臨時(shí)起搏器（下壁

52、多可恢復(fù)） 永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）,（四）抗心律失常治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（五）左室功能不全，心源性休克的處理,左心衰 觀察 呼吸 肺底羅音 BP 腦供血 尿量 肢溫 青紫 Swan-Ganz導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)肺毛壓力 心搏出量 治療

53、 輕度 硝酸甘油 速尿 抬高上身體位 肺水腫 吸氧 增加尿量 加用嗎啡 BP低 多巴酚丁胺 多巴胺 短期氨力濃 米力濃 右室梗塞 (下壁梗塞常合并右室梗塞) 三聯(lián)癥 ? 低血壓 ? 無(wú)肺濕羅音 ? 頸靜脈怒張 VP增高 ECG

54、 V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ?1 mm，10小時(shí)即可消失 治療 積極擴(kuò)容 避免應(yīng)用硝酸甘油 速尿 若補(bǔ)液基礎(chǔ)上血壓不回升 予多巴酚丁胺 常合并房顫 房室傳導(dǎo)阻滯 相應(yīng)處理,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（五）左室功能不全、心源性休克的處理,心臟破裂 室間隔穿孔

55、 出現(xiàn)雜音 心功能惡化 游離壁穿孔 胸痛 ST抬高 電機(jī)械分離 心包填塞征象 常見(jiàn)于 首次AMI 既往無(wú)心絞痛 前壁 缺少側(cè)支循環(huán) 發(fā)病超過(guò)14小時(shí)后溶栓治療者

56、 高齡 用過(guò)激素或非甾體抗炎藥 血壓增高常是誘因 發(fā)病高峰 發(fā)病后24小時(shí)內(nèi) 發(fā)病后第4-7天（可能為室壁瘤破裂） 治 療 及時(shí)發(fā)現(xiàn)減壓 手術(shù)治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,一級(jí)預(yù)防 戒煙 節(jié)酒 減肥

57、 低膽固醇飲食 低鹽飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 認(rèn)真治療高血壓、糖尿病等 二級(jí)預(yù)防 “A、B、C” A. Aspirine（阿司匹林）75-150mg/d 長(zhǎng)期使用 與潘生丁合用 效果更好 過(guò)敏者 抵克利得250mg/d( WBC、血小板減少) B. ?受體阻滯劑

58、 無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用 急性期有緩慢心律失常者恢復(fù)后建議使用 副作用 疲乏抑郁 性功能障礙 多夢(mèng)(避免睡前服用) 氨酰心安 12.5-25mg tid 美多心安25-50mg tid po,五. AMI二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 “A、B、C”

59、C. 調(diào)脂治療 入院后立即檢查血脂（4周內(nèi)常不穩(wěn)定） 血脂不高者 仍應(yīng)控制飲食 TC?200mg/dl LDL-C?120mg/dl HDL?35mg/dl者 藥物治療 - HMG-CoA還原酶抑制劑 （他汀類(lèi) 辛伐他汀20mg