三甲評審實施細則用藥安全

1、三甲評審實施細則（護理版）解 讀,主 要 內 容,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1二、條款5.3.6.1三、條款4.15.3.3,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 【Ｃ】1、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度（相關制度在

2、醫(yī)院工作制度手冊中,需要大家熟知內容）。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,2、有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。3、相關員工知曉管理要求、具備識別技能。 注：科內對包裝相似、看似 藥品應分區(qū)間放置，應掌握各種警示標識。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3.5.1.2有高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品貯存與識別要求?！荆谩?/p>

3、1、對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”。,近期督導檢查存在問題,1、藥品存放種類數量過多，未統一規(guī)范放置，標識未統一。2、冰箱類藥品未納入常備藥品管理，冰箱外藥品放置平面圖未及時更新。3、?；饭芾聿灰?guī)范，使用登記不真實。4、口服藥管理不規(guī)范，科內備用太多，未做到看服到口，存在護士自己擺藥，部分科室無口服藥本。,

4、近期督導檢查存在問題,5、注射、服用藥品后護士未主動觀察了解用藥后的反應。6、藥品相關知識及制度掌握欠缺。7、科室未建立常備藥品使用手冊。8、自備藥的管理不規(guī)范，未統一建本（包括病人信息，藥品來源、使用動態(tài) 交接班簽名） 。,整改措施,1.科室建立口服藥本，嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)放流程。2.建立常備藥品使用手冊，組織科內護士培訓。3.冰箱類藥品與外貼標識布局相符。4.?；饭芾韺㈩I用收據張貼在另一本內，真實登記使用動態(tài)。5.護

5、理部統一制定自備藥本及相關管理規(guī)定，麻醉藥及一類精神藥品統一雙鎖管理。6、醫(yī)院盡快統一各科自備藥品種及標識，統一布局，常備藥及高危藥統一位置放置。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！荆谩?、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2、有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技

6、術人員統一擺藥，護士按照規(guī)范發(fā)藥，確保給藥安全。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3、開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4、有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5、正確執(zhí)行核對程序≥90%。,二、條款5.3.6.1,5.3.6.1為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質量改進。【C】1、有醫(yī)囑核對與處理流程。2、有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3、有觀察、

7、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4、護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。,三、條款4.15.3.3,4.15.3.3護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤?！綜】1、經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2、用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3、有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀

8、質量等進行核對與檢查，并簽字確認。,三、條款4.15.3.3,4、護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應及時與醫(yī)師或藥師溝通。5、有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。,三、條款4.15.3.3,注：1、要掌握醫(yī)囑執(zhí)行查對制度，服藥、注射、輸液查對制度（護理工作制度與職責P2頁）。2、掌握醫(yī)囑執(zhí)行制度、醫(yī)囑澄清制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行

9、制度與流程（護理工作制度與職責P154—157頁）。3、熟練掌握輸液反應的應急預案。4、掌握病人用藥與治療反應觀察處置制度、預防給藥錯誤措施（護理工作制度與職責P170—172頁）。,三、條款4.15.3.3,5、掌握藥物不良反應管理制度、重點藥物觀察制度、藥物過敏試驗管理制度（護理工作制度與職責P174—175頁）。6、掌握冷藏藥品冰箱管理制度、冷藏藥品冰箱安全管理措施、病人自帶藥品護理管理制度（護理工作制度與職責P178—17

10、9頁）。,近期督導檢查存在問題,1、醫(yī)囑單執(zhí)行時間： ①術前針術前半小時未真正按醫(yī)囑落實。 ②醫(yī)囑執(zhí)行簽字的及時性(術中使用抗生素)。2、治療本轉抄規(guī)范： ①未執(zhí)行雙簽字或代簽 。 ②轉抄藥名簡化不規(guī)范及字跡潦草。3、特殊治療本轉抄不規(guī)范，部分科室未建立特殊治療本(寫在公示欄上)。,近期督導檢查存在問題,4、輸液卡雙核對雙簽字執(zhí)行率不高。5、治療操作時存在未核對腕帶 。6、訪談護士仍存在非搶救

11、病人情況下醫(yī) 生下達口頭醫(yī)囑。7、訪談護士相關制度掌握欠缺。,整改措施,1、關于醫(yī)囑落實科室護士長及質檢員加強督導。2、醫(yī)囑相關制度科內加強培訓。3、護理部與醫(yī)務科共同溝通，加大對口頭醫(yī)囑執(zhí)行的監(jiān)管。4、醫(yī)院盡快完善信息化 。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能