困難ercp的診治策略

1、困難ERCP的診治策略,浙江大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科中心秦運升docqysh@hotmail.com2014-09-26,插管困難治療困難診斷困難個人病例小結,概 述,插管困難的ERCP,國內外ERCP成功率 六十年代 40%七十年代 84%八十年代 93.5%九十年代 96.1%5-10%插管失敗率,ERCP成功的關鍵插管,插管困難的ERCP,困難插管：無統(tǒng)一標準8次嘗試插管 胰管顯影4次

2、>8-10分鐘術后胰腺炎的發(fā)生率20%,原 因,乳頭周圍結構異常乳頭位置異常乳頭部病變 乳頭癌 十二指腸周圍病變 組織水腫無病理原因,乳頭周圍憩室,,肝癌術后,十二指腸乳頭癌,,粘液腺瘤-產(chǎn)粘蛋白的腫瘤,應對策略,細心調整乳頭位置耐心調整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導絲法胰管支架小心嘗試預切開拉式切開刀切開針狀刀切開,,,,,因人而異,策略,應對策略,胰管占據(jù)胰管導絲放置胰管內放

3、置支架內鏡下預切開術針狀刀犁狀刀弓狀刀,,,,胰管占據(jù),優(yōu)點固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復顯影作為膽管開口位置的引導缺點增加對主乳頭的刺激增加對胰管的刺激,預切開是一把雙刃劍,,,,提高成功率 77~91%提升手術風險 12~29%,預切開的時機,8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功,,,,預切開的方式,拉式切開刀切開操控性強 相對安全進入胰管或深插管針狀刀切

4、開深淺度胰管支架 嵌頓結石世界屋脊走鋼絲,預切開的設備,針狀乳頭切開刀 拉式乳頭切開刀,乳頭部結石嵌頓,針狀切開刀→precut ─乳頭部結石嵌頓,the needle –knife乳頭切開,,針狀刀預切開指征,結石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術后,,,,針狀刀預切開并發(fā)癥,不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎,,,,治療困難的ERCP,治療

5、困難的ERCP,膽管結石 取石困難管道狹窄 越過困難高位梗阻 超選困難乳頭狹窄 附件進出困難,取石困難方形、錐形、硬幣狀結石膽管下端狹窄或形長錐形結石> 2.5 cm肝內外膽管多發(fā)結石肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓,膽總管結石,取石困難肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓,膽總管結石,可試取的結石≤3.0 cm下段無狹窄圓形、單個膽管擴張需備碎石器,膽總管結石,ERCP取石困難，而又無手術條件,膽總

6、管結石,能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結石的質地結石的位置結石的大小有無膽管擴張,膽道結石,,放棄有時也是最好的選擇,ERCP,手 術,胰膽管良惡性狹窄,插管成功后的第二次考驗鼻膽管內支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實現(xiàn)支架能否通過狹窄,肝移植術后吻合口狹窄,肝門部膽管癌射頻消融,男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院,膽囊癌術后,肝門部惡性梗阻多支架引流,,,,置入支架姑息治療,肝癌右半肝TACE術后

7、,肝癌右半肝術后,診斷困難的ERCP,無創(chuàng)或微創(chuàng)診斷技術,,MRCP,薄層增強CT,EUS,ERCP診斷,,膽道積氣膽管狹窄充滿性結石肝移植術后膽管狹窄活體供體評估，了解空間結構,MRCP的局限性,ERCP的診斷價值,可直接觀察，取活檢避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動態(tài)實時觀察收集膽汁、胰液做細胞學等檢查輔助診斷技術，通過活檢孔道置入膽管 鏡、胰管鏡、超聲探頭等進一步檢查,診斷困難的ERCP,壺腹周圍病變的定

8、性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性,輔助診斷技術,活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經(jīng)口胰膽管鏡檢查,個人病例總結,完成ERCP診療 3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年 500例次/年穿孔 乳頭周圍穿孔1例 十二指腸穿孔1例 支架移位穿孔1例胰腺炎 109例(3.5%)出血 61例（2%）ENBD后膽管炎鼻膽管斷裂 誤吸,5年來個人ERCP小結,如何避免治療困境,嚴格指征病人選擇術前準備,Thanks