如何合理應用抗菌藥物汪復

1、復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 汪 復,如何合理應用抗菌藥物,(一)抗菌藥物臨床應用的基本原則(二)抗菌藥物敏感試驗(三)抗菌藥物的預防性應用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療(五)抗菌藥的投藥法(六)不同生理情況抗菌藥物的應用(七)不同病理情況抗菌藥物的應用,抗菌藥物臨床應用的現(xiàn)狀,各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥

2、過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％2001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個別高達97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預防用抗菌藥者達95％,不合理應用抗菌藥的后果,治療失敗、不良反應增多、細菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費用增加等另據(jù)報告 我國每年約20萬例死于藥物不良反應，其中40％系濫用造成

3、我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計 我國僅不合理應用第三代頭孢菌素每年浪費RMB7億,盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應標本分離病原并進行 細菌藥敏試驗 危重感染者在送驗標本后立即經(jīng)驗治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學、適應證、不良反應等結(jié)合藥源價格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生

4、兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者,(一)抗菌藥物的臨床應用基本原則,抗菌藥物需避免應用或嚴加控制的情況 預防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施,(一)抗菌藥物的臨床應用基本原則,(二)藥物敏感試驗,瓊脂擴散法(紙片法，Kirby-bauer)－測抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測定法(Epsilometer

5、test)－測MIC值 判斷標準：通常根據(jù)NCCLS判斷結(jié)果4. 自動化藥敏測MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，Micro Scan等，不宜用于細菌耐藥性監(jiān)測,藥敏試驗的臨床意義,高度敏感(S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效

6、,(三)抗菌藥物的預防應用,內(nèi)科(及兒科)預防用藥原則,預防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果 如目的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內(nèi)預防感染可能有效；如長期用藥預防常不能達到目的原發(fā)疾病可以恢復(或糾正)者，預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療,內(nèi)科(兒科)預防用藥可能有效者,流感病毒感染流行

7、時對易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預防乙肝 拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風濕熱復發(fā)－風心兒童，風濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時－集體機構(gòu)(部隊，托兒所，學校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核?。c開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗新近陽轉(zhuǎn)者,新生兒預防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切

8、接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者,內(nèi)科(兒科)預防用藥可能有效者,實驗室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復發(fā)性肺腦復發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進入疫區(qū)者,內(nèi)科(兒科)預防用藥可能有效者,抗菌藥物聯(lián)合應用的結(jié)果,抗菌藥物協(xié)同的機制,兩藥的作用機制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機制不同 青霉素類與氨

9、基糖苷類治療腸球菌感染 兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥,聯(lián)合用藥的條件,抗菌譜應盡可能廣，這對病原未查明的嚴重感染尤為重要聯(lián)合應用的兩藥中，至少一種對病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對之高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動力學特性,聯(lián)合用藥的適應證,病原未查明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的

10、嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長期用藥細菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染,可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應用(1),可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應用(2),不合理聯(lián)合用藥的后果,使耐藥菌株增多使療效減低不良反應增多(毒性反應，過敏反應)二重感染發(fā)生的機會增多浪費藥物，增加醫(yī)藥費用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療,(五)抗菌藥物的投藥法

11、,1、給藥途徑-抗菌藥物全身應用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、羅紅霉素、復方SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳

12、糖酸鹽、萬古霉素、兩性B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴重感染宜靜脈給藥,2、給藥間隔時間 氨基糖苷類，氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時間可較長，每日給藥次數(shù)可較少，(1-2次)。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時間依賴性抗菌藥給藥間隔時間較短，需一日多次給藥。,(五)抗菌藥物的投藥法,3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天

13、布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風濕熱發(fā)生,(五)抗菌藥物的投藥法,流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周肺炎球菌肺炎 熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團菌、支原體、衣原體肺炎2-3周單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復發(fā)作上尿路感染可延長至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3個

14、月,(五)抗菌藥物的投藥法,抗菌藥物的局部應用原則,選用能殺滅或抑制局部細菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應盡量采用主要供局部應用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應的可能,1、老年感染患者抗菌藥物應用原則,避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古, 必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當減少，或

15、用最小有效量宜選用殺菌劑,2、抗菌藥物在新生兒患者中的應用,藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應盡量避免應用，必須采用時應進行血藥濃度監(jiān)測不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥 需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個月內(nèi)),3、妊娠期患者用藥 FDA妊娠期用藥分類,A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資

16、料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。,抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類),1、肝功能減退時抗菌藥物的應用,(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生。 處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當量

17、經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導致毒性反應。 處理：避免應用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等,(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增 高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) (4)主要經(jīng)腎排泄

18、 處理：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏,1、肝功能減退時抗菌藥物的應用,2、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù),腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度,腎功能損害的程度,腎功能減退時抗菌藥物的選用,1. 用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性

19、霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應用。劑量須適當調(diào)整者 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3. 劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4. 不宜應用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸,腎功能減退時給藥方案的調(diào)整,根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整,也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生