甲狀腺疾病剖析

1、甲狀腺疾病,內(nèi)分泌科,什么是甲狀腺？,Galen稱之為喉腺，位于喉管附近希臘人曾稱為氣管腫大，氣管疝氣1656年Wharton將此腺體改名為甲狀腺，因?yàn)樗诩谞钴浌乔胺降搅耸耸兰o(jì)人們才知道氣管氙氣其實(shí)就是甲狀腺腫大，為一種很常見(jiàn)的甲狀腺疾病,什么是甲狀腺激素？,甲狀腺主要分泌兩種具有活性的甲狀腺激素一種叫做3’、5’、3、5-四碘甲狀腺原氨酸（3’、5’、3、5-tetraiodothyronine）,簡(jiǎn)稱T4另一種叫做

2、3’，3，5-三碘甲狀腺原氨酸（3’，3，5-triiodothyronine）,簡(jiǎn)稱T3,甲狀腺激素,T3和T4相比，只占全部血液環(huán)境中甲狀腺激素的1%～2%，是甲狀腺激素發(fā)揮作用的主要形式而T4則用為產(chǎn)生T3的原料T4的半衰期是1周，體內(nèi)總存量是800μg，而T3的半衰期是1日，體內(nèi)總存量約50μg。因此長(zhǎng)期補(bǔ)償甲狀腺激素，T4比T3更為合適,甲狀腺激素的生理功能,,TRH是什么？ TSH是什么？,促甲狀腺激素釋放激素（TRH）

3、：由下丘腦分泌，其作用為控制TSH分泌促甲狀腺激素（TSH）:由垂體分泌。血清促甲狀腺素水平與活性甲狀腺激素濃度為反相關(guān)性，是反映原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退的最佳單項(xiàng)指標(biāo),TSH的生理作用,調(diào)控甲狀腺激素的分泌增強(qiáng)甲狀腺的吸碘能力促進(jìn)甲狀腺激素的合成增強(qiáng)甲狀腺過(guò)氧化酶活性促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng),下丘腦-垂體-甲狀腺功能軸的調(diào)節(jié),甲狀腺疾病,,,,功能亢進(jìn),,甲亢甲狀腺炎,功能減退,功能正常,,,,,兒童甲減成人甲減

4、,甲狀腺腺瘤甲狀腺癌結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫,,1.掌握Graves病的臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則 掌握甲亢危象的診斷和處理原則。2.熟悉治療方法、同位素治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥。 3.了解Graves病概念與分類，病因、發(fā)病機(jī)制,講授目的和要求,甲狀腺毒癥 Thyrotoxicosis,組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素中的一組臨床綜合征血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)

5、興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征,甲狀腺毒癥常見(jiàn)原因,,1825年，Parry首次報(bào)道 1835年，英國(guó)Robert Graves詳細(xì)報(bào)道 1840年，德國(guó)von Basedow詳細(xì)報(bào)道 Basedow 病、Parry病,Graves 病(GD),病因、機(jī)制,器官特異性自身免疫病；TSH受體抗體（TRAb） TSH受體刺激性抗體（TSAb） TSH受體刺激阻斷性抗體（

6、TSBAb） TPOAb、TGAb,,Graves眼?。航?rùn)性突眼，病理基礎(chǔ)是眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，大量粘多糖堆積和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致突眼、眼外肌損傷和纖維化。,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)： 甲狀腺毒癥 甲狀腺腫大 突眼 脛前粘液性水腫,,Thyroid,,Liver,,Intestines,,ReproductiveSystem,,Brain,,Heart,,,,Thyroid Disease Affects

7、 Many Body Systems and Overall Health,Kidneys,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）,1.高代謝癥狀： 怕熱、多汗、皮膚潮熱、多食、消瘦、乏力、低熱2.心血管癥狀： 心慌、心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、房顫、脈壓大、心衰等甲亢性心臟病表現(xiàn),甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）,3.精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 好言多動(dòng)、焦躁易

8、怒、失眠、記憶力下降；腱反射活躍，手、舌細(xì)震顫4. 肌肉骨骼系統(tǒng)： 萎縮無(wú)力；肌震顫；精細(xì)動(dòng)作困難，重癥肌無(wú)力，甲亢性肌病，低鉀性周期性麻痹（Thyrotoxic periodic paralysis ）,5.消化道癥狀： 多食易饑、消瘦、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡液質(zhì)；有時(shí)伴肝功能異常,6.血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞減少，可伴有血小板減少性紫癜，部分有輕度貧血,甲狀腺毒癥（thyr

9、otoxicosis）,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）,7.生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性陽(yáng)痿，乳房發(fā)育；生育能力下降少數(shù)老年人癥狀不典型，主要表現(xiàn)乏力、消瘦、厭食、抑郁等，淡漠型甲亢,,,彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫 質(zhì)地軟 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系 左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音 少數(shù)無(wú)甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫,甲狀腺腫,,25％～50％有眼征 按病變程度分 非浸

10、潤(rùn)性突眼 浸潤(rùn)性突眼,眼 征,非浸潤(rùn)性突眼：突眼<18mm Stellweg 征： 瞬目減少 von Graefe 征：下視時(shí)眼瞼滯后 Joffroy 征：上看時(shí)額紋消失 Mobius 征： 近視輻輳不良,眼 征,機(jī)理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預(yù)后良好,浸潤(rùn)性突眼 突眼>18mm,雙突眼度差>3mm 重者眼球固定 角膜外露 失明,畏光 流淚 結(jié)膜充血 復(fù)

11、視 斜視,眼 征,眼 征-突眼度的測(cè)量,占5％，脛骨前下1/3、膝部、踝關(guān)節(jié)、足背等，白種人多見(jiàn)早期皮膚增厚、變粗，凸起斑塊、結(jié)節(jié)皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹(shù)皮樣改變等,脛前粘液性水腫,Ⅳ 脛前粘液性水腫,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,一、甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合癥. [機(jī)理] 1.血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 2.應(yīng)急因

12、素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高 [誘因] 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激,放射性碘治療等,[臨床表現(xiàn)]1.高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗2.心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲3.神志障礙，躁動(dòng)，昏迷4.惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸5.循環(huán)衰竭休克6.心衰，肺水腫 死亡率20%,二 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為 1.心律失常:房顫最常見(jiàn)

13、 2.心臟擴(kuò)大:心房和心室均可擴(kuò)大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),三 淡漠型甲亢 1.多見(jiàn)于老年患者 2.高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯 3.消瘦，腹瀉，厭食，乏力 4.房顫，易患甲亢心臟病 5.表情淡漠容易被誤診！！,四 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

14、 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者。五 亞臨床型甲亢 多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低。,六 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（1）FT3、FT4和TSH （2）一過(guò)性妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥 HCG與TSH的?亞基相同（3）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥（4）產(chǎn)后GD（5）流產(chǎn)、早產(chǎn)等可以懷孕、藥物治療,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一 甲狀腺激素二 自

15、身抗體三 影像學(xué),FT3、FT4：不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性、特異性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ： 判定甲狀腺功能最基本指標(biāo)血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，80％-90％與TBG結(jié)合受結(jié)合量、結(jié)合力變化的影響 TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ↑ ，雄激素、低蛋白血癥、潑尼松↓,血清甲狀腺激素測(cè)定,TSH波動(dòng)較T3、T4迅速、顯著 是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的

16、最敏感指標(biāo) 對(duì)亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷意義重大,TSH 測(cè) 定,診斷符合率90％缺碘性甲狀腺腫也升高，但無(wú)高峰前移受多種食物、含碘藥物影響受許多疾病影響，腎病時(shí)、應(yīng)激、腹瀉、吸收不良時(shí)正常值：3小時(shí) 5％～25％ 24小時(shí) 20％～45％ 高峰 24小時(shí),甲狀腺攝131I率,未治療GD血TSAb＋檢出率80％-100％早期診斷意義，判斷病

17、情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、治療后停藥指標(biāo)TRAb新診斷甲GD患者75%~96%陽(yáng)性，僅反映針對(duì)TSH抗體存在，不能反映抗體功能95%未治GD者TSAb陽(yáng)性，母體TSAb可通過(guò)胎盤，致新生兒甲亢,甲狀腺自身抗體測(cè)定,TGAb和TPOAb,TSH receptor antibodies,50％-90％GD可檢出，但滴度低 長(zhǎng)期持續(xù)（＋），疑進(jìn)展自身免疫性甲減,影像學(xué)檢查,眼部CT、MRI：排除其它原因突眼測(cè)量突眼程度：評(píng)估眼外肌受累情況甲

18、狀腺B超、甲狀腺核素掃描,病史、體征 ＋ 甲狀腺腫＋FT4↑FT3↑ TSH↓ GD：甲亢 ＋彌漫性甲腫＋眼征和/或脛前粘液性水腫和/或血TSAb（+）,功能及病理診斷,甲狀腺毒癥鑒別,,治 療treatment,一 、 一般治療 飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁食高碘食物或藥物二、甲亢的治療 藥物，放射性碘和手術(shù)治療三 、其他治療,,低碘飲食 休息 營(yíng)養(yǎng) 鎮(zhèn)靜,一 般 治 療,硫脲類：PTU

19、咪唑類： MMI,療效肯定 少致永久性甲減 方便 經(jīng)濟(jì) 較安全,療程長(zhǎng) 停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)伴嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞缺乏癥,優(yōu) 點(diǎn),缺 點(diǎn),1、抗甲狀腺藥物治療（ATD）,40%,藥 物,治愈率,抑制TH合成抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制單碘氧化為雙碘，抑制偶聯(lián)抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4-T3,作用機(jī)制,抗甲狀腺藥物治療（ATD）,病情輕

20、、中患者甲狀腺腫大輕、中度（年輕<20歲）孕婦、年老或嚴(yán)重心肝腎疾病不適合手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備或放射性治療前后輔助治療手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘治療者,適 應(yīng) 證,抗甲狀腺藥物治療（ATD）,,,,甲巰咪唑10mg tid或丙硫氧嘧啶100mg q8h持續(xù)6-8周,,維持期,減量期,,給藥方式逐漸減量方式back-titration regimen,每2 ? 4周減量一次3?4個(gè)月減至維持量,1 ? 2片/d維持1 ?1

21、.5年,,初治期,,粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏多在治療2～3月內(nèi)白細(xì)胞<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L可停藥最嚴(yán)重不良反應(yīng) 皮 疹中毒性肝炎、精神病、狼瘡綜合征、味覺(jué)喪失等,藥物不良反應(yīng),抗甲狀腺藥物治療（ATD）,2、放射性131I治療,甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織,機(jī) 制,適應(yīng)證,甲狀腺II度

22、腫大以上；ATD過(guò)敏 ATD治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)甲亢合并心臟??；伴白細(xì)胞、血小板、全血細(xì)胞減少合并肝腎等臟器功能損害拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥浸潤(rùn)性突眼（輕中度） 嚴(yán)重GO需加糖皮質(zhì)激素,治愈率,＞85%,妊娠、哺乳期婦女,禁忌證,放射性131I治療,3、手術(shù)治療,甲狀腺腫大顯著，有壓迫中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥 胸骨后甲狀腺腫FNA懷疑惡變ATD治療無(wú)效或過(guò)敏的妊娠患者，妊娠（

23、4-6月）施行,適應(yīng)證,禁忌證,嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼嚴(yán)重心、肝、腎疾病，不耐 受手術(shù)妊娠前3個(gè)月及6個(gè)月后,4、其他治療,復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象β受體阻滯劑：改善初期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救。 1.抑制TH合成:首選PTU 首劑600mg 后

24、250mg，q4h,5、 甲狀腺危象的治療the therapy of thyroid crisis,2.抑制TH釋放 服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液5滴，q6h；或碘化鈉1.0g靜脈點(diǎn)滴,用3-7天停藥。 碘過(guò)敏者用碳酸鋰。 3.普奈洛爾 20mg qid，抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3。 4.糖皮質(zhì)激素 拮抗應(yīng)激，氫化考的松300mg 靜滴，100mg q8h,Thyroid crisis,5.對(duì)癥、支

25、持治療 降溫，避免用水楊酸類 監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能 防治感染及各種并發(fā)癥 迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素 6.必要時(shí)透析 迅速降低血漿甲狀腺激素濃度,1. 夜間高枕臥位，限制食鹽，予利尿劑 2. 1％的甲基纖維素或0.5％氫化考的松鹽水滴眼等。 3. 免疫抑制劑：潑尼松60～100mg/d tid，持續(xù)2～4周，逐漸減量，約3月；或甲潑尼龍0.5～1.0g入液靜

26、滴qod。,6、浸潤(rùn)性突眼的治療the therapy of exophthalmus infiltrative,,4. 球后放射治療，持續(xù)2周； 眶減壓術(shù) 5. 首選抗甲狀腺藥物 6.可以合用甲狀腺素,7、妊娠期甲亢治療,ATD: PTU，初300mg/日，后50-150mg ，維持FT4上限 普萘洛爾致子宮收縮，胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等，慎用 哺乳者PTU不宜過(guò)大：300mg/d安全 妊娠12-14周，