痛風講課 ppt課件

1、,痛風的診治進展 江西省人民醫(yī)院風濕免疫科,1,一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療,內容提要,痛風概念,是個古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛風結節(jié)里發(fā)現(xiàn)單水尿酸鈉（MSUM），1961年有學者用偏振光顯微鏡在關節(jié)滑液中鑒定出了MSUM結晶，后來也成為診斷痛風的“金標準”；,高尿酸血癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢,朱深銀,周

2、遠大,杜冠華, 醫(yī)藥導報2006年8月第25卷第8期·803-805邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 《痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展》. 疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,,13,高尿酸血癥與痛風,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸 男性超過：420μmol/L (7.0mg/dl) 女性超過：357μmol/L(6.0mg/dl)

3、該濃度為尿酸鹽的飽和濃度，超過此濃度尿酸鹽可沉積在組織中造成痛風組織學改變。 約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風,,,尿酸的排泄,,,腎臟對尿酸的排泄,,一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療,內容提要,病因及發(fā)病機制,原發(fā)性 ：原發(fā)性病因不明痛風可以分為

4、 繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟病、血 液病及藥物等多種原因引起。,,病因及發(fā)病機制尿酸與痛風,,,無高尿酸血癥無痛風,高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關痛風急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常,病因及發(fā)病機制,嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙 人體內的尿酸有兩個來源，

5、 外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 來的屬外源性，約占體內尿酸的20% 內源性 ：約占體內總尿酸的80%，高尿酸血癥的發(fā)生，內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。 大量吸收嘌呤，是痛風關節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。,,病因及發(fā)病機制,遺傳因素的影響 原發(fā)性痛風由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。 10%-2

6、0%有痛風的陽性家族史,病因及發(fā)病機制,尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過此值呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結晶沉積于關節(jié)內外組織及腎臟等器官，引起急性和慢性損傷。 尿酸鈉微晶體沉積在關節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質造成關節(jié)損傷。,病因及發(fā)病機制,急性痛風性關節(jié)炎 血尿酸濃度超過了尿酸的容解度而成過飽和狀態(tài)，尿酸鈉微晶體沉積在關節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質造成關節(jié)損

7、傷。,,炎癥小體，是由胞漿內模式識別受體(PRRs)參與組裝的多蛋白復合物,是天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分。炎癥小體能夠識別病原相關分子模式(PAMPs)或者宿主來源的危險信號分子(DAMPs),招募和激活促炎癥蛋白酶Caspase-1?；罨腃aspase-1切割IL-1β和IL-18的前體,產生相應的成熟細胞因子。炎癥小體的活化還能夠誘導細胞的炎癥壞死(pyroptosis)。,病因及發(fā)病機制,痛風石的形成： 是長期高尿酸血癥引

8、起組織損傷的結果，為痛風的特 征性改變。 痛風的腎臟病變： 是尿酸鹽結晶沉積在腎髓質和腎乳頭間質 ---尿酸鹽腎病 急性梗阻性腎病；是由于大量尿酸結晶沉積在腎間質和腎小管內，腎小管腔被堵塞引起少尿型腎衰竭。,一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療,內容提要,原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明， 繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些

9、 藥物、或腫瘤放化療等引起。,病因及分類,,,發(fā)病特點,原發(fā)性痛風好發(fā)于中年男性，尤其以40-50歲體胖者多見。男女之比約9：1女性絕經后發(fā)病率較絕經前增高。兒童發(fā)病少見.,,,臨床特征,HUA≠痛風,高尿酸血癥急、慢性痛風性關節(jié)炎痛風石沉積痛風性腎病尿酸性尿路結石嚴重者導致關節(jié)畸形和/或腎衰竭,約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風,,,原發(fā)性痛風,密切相關,肥胖原發(fā)性高血壓血脂異常糖尿病、胰島素抵抗,,

10、ACR急性痛風關節(jié)炎分類標準,關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含有尿酸鈉結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室和X線征）等中6項者： ⑴急性關節(jié)炎發(fā)作﹥1次。⑵炎癥反應在1天內達到高峰。⑶單關節(jié)炎發(fā)作。⑷可見關節(jié)發(fā)紅。,⑸第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。⑹單側第一跖趾關節(jié)受累。⑺單側跗骨關節(jié)受累。⑻可疑痛風石。⑼高尿酸血癥。⑽非對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）。⑾無骨質侵蝕骨皮質下囊腫（X線證實

11、）。⑿關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。,,急性痛風性關節(jié)炎 應與以下疾病鑒別： ①蜂窩織炎 ②丹毒 ③感染化膿性關節(jié)炎 ④創(chuàng)傷性關節(jié)炎 ⑤反應性關節(jié)炎 ⑥假性痛風,間歇期及慢性期痛風診斷,間歇期痛風 有賴于既往急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作的病史及高尿酸血癥。 慢性期痛風 皮下痛風石的出現(xiàn)，是慢性期的標志。反復急性發(fā)作多年，受累關節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能

12、緩解，結合骨關節(jié)的X線檢查及在痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體可以確診。 應與以下疾病相鑒別： ①類風濕性關節(jié)炎 ②強直性脊柱炎 ③銀屑病關節(jié)炎 ④骨關節(jié)炎 ⑤骨腫瘤,痛風典型的臨床癥狀使得部分痛風的診斷變得“輕而易舉”不典型痛風的常被誤診或延誤診斷關節(jié)炎特點不典型血尿酸的參考價值臨床隨訪有助于明確診斷,不典型痛風的診斷,一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的

13、診斷四、痛風治療,內容提要,急性期處理,24 h 內應給予藥物治療已使用的降尿酸藥可繼續(xù)使用NSAIDs、糖皮質激素、秋水仙堿一線藥物IL-1拮抗劑（二線用藥）在有效抗炎藥物“保護”下，可降尿酸治療,2012ACR指南,秋水仙堿,痛風發(fā)作36 h 內開始使用初始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天。,20

14、12ACR指南,糖皮質激素,可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內逐漸減量并停藥,2012ACR指南,NSAIDs,推薦選用依托考昔（etoricoxib） 也可考慮加用外用NSAIDs類藥物（如氟比洛芬酯巴布膏）,2012ACR指南,初始治療無效：,當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛

15、改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑,降尿酸的達標治療：血尿酸≤6mg/dl,1、消除體內尿酸鹽結晶，縮小甚至 化解痛風石 2、減少甚至終止痛風發(fā)作 3、防止關節(jié)結構改變,,降尿酸水平<6 mg/dL 可降低痛風發(fā)作的風險,Shoji所做的一項研究，對267例痛風病人長達三年的回顧性分析，參與者主要是男性，基線平均血尿酸水平>7.45 mg/dL，降尿酸治療處方為

16、別嘌醇和苯溴馬隆。結果表明：86%血尿酸水平1 年)沒有痛風發(fā)作,86%血尿酸水平1 年)沒有痛風發(fā)作,Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325.,,嘌呤核苷酸代謝,黃嘌呤,尿酸,尿素囊,黃嘌呤氧化酶抑制劑,腎臟排泄,尿酸酶,過度循環(huán),胃腸道排泄,促尿酸排泄劑,尿酸鹽沉淀,尿酸尿,炎癥抑制劑,痛風結節(jié),炎癥小體激活，痛風發(fā)作,

17、抑制,促進,,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進尿酸排泄的藥物,,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸達標治療藥物,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,別嘌呤醇 （100mg-600mg) 苯溴馬隆 （50mg-100mg) 非布索坦（40mg-80mg),降尿酸藥物的選擇,別嘌醇在體內很快

18、被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產物羥嘌呤醇，羥嘌呤醇也是黃嘌呤氧化酶的抑制劑，然而羥嘌呤醇經腎緩慢排泄，約需18–30 小時，正因為排泄慢，羥嘌呤醇被認為是別嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反應的主要物質,皮疹發(fā)生機制,別嘌醇皮疹發(fā)生與HLA－B5801密切相關正常人群陽性率：15% 服藥者發(fā)生皮疹者 100％陽性服藥者無皮損者其陽性率與正常人群相當,皮疹發(fā)生機制,別嘌醇用藥建議,避免藥物濫用選擇適當?shù)牟∪诉M行HLA－B5801檢測

19、開始劑量為50 - 100mg，緩慢加量病人宣教，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥，積極治療,Febuxostat（非布索坦）,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準 主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄對輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調整劑量。對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值,Febuxostat（非布索坦）,FDA批準的劑量 40mg－80mg/d降尿酸作用（sUA 6.0mg/dl

20、)較300mg/d別嘌呤醇達標率更高腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用，不需要調整劑量尚未發(fā)現(xiàn)嚴重的超敏反應別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用,血尿酸監(jiān)測,在調整降尿酸藥物過程中每2~5 周測定1 次。在達標后（血尿酸<357 μmol/L）每6 個月測定1 次。,2012ACR指南,重視預防發(fā)作治療,降尿酸治療開始同時預防治療無痛風石者血尿酸達標后預防治療3個月有痛風石者血尿酸達標后預防治療6個月,快速