脊髓損傷后呼吸功能障礙

1、翟宏偉徐州市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科,,,脊 髓 損 傷 后呼 吸 功 能 障 礙,脊髓損傷后的多系統(tǒng)受累,,,脊髓損傷后呼吸問題現(xiàn)狀,頸脊髓損傷（CSCI）患者早期死亡常見原因為肺部感染和呼吸功能衰竭。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者死亡的危險因素頸髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為36%-67%，是頸髓損傷患者死亡的首要原因。肺部感染的發(fā)生率和死亡率在脊髓損傷患者死因中居首位在急性期和最初的康復過程中有67%患者合并肺部合并癥。呼

2、吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導致頸段SCI患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加甚至死亡的重要原因。,[1]Lidal I，Snekkevik H，Aamodt G。et a1．Mortality after spinal cord injury in Norway．J Rehabil Med，2007，39(2)：145—151．[2]Jackson AP，Haak MH，Khan N，et a1．Cervical spine injuries in t

3、he elderly：acute postoperative mortality．Spine，2005，30(13)：1524—1527．[3]焦新旭,馮世慶,于鐵強等，頸脊髓損傷患者早期死亡的危險因素.中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(5):423-427.[4] Johnson KG，Hill LJ．Pulmonary management of the acute cervical spinal cord injured pait

4、ients[J]．NursClin North Am，2014，49(3)：357—369．[5]尚明富，于大鵬，王銳,頸脊髓損傷早期死亡臨床研究.頸腰痛雜志,2013,34(3):181-184.,呼吸系統(tǒng)的問題對脊髓損傷患者預后影響巨大！,脊髓損傷后呼吸問題現(xiàn)狀,脊髓損傷患者均存在通氣功能障礙，頸髓損傷患者肺功能僅為正常60%左右，胸腰椎損傷患者也為正常下限。脊髓損傷平面越高，呼吸功能障礙越明顯。損傷平面越高，呼吸肌受累的程度

5、越重, 呼吸功能減退越明顯。頸髓和上胸段脊髓損傷會導致患者吸氣肌和呼氣肌功能下降。,31.5%,28.1%,21.3%,19.1%,,神經損傷導致呼吸肌麻痹是脊髓損傷后肺功能障礙、衰竭的最主要原因,何霏,張雯,楊蓉等,脊髓損傷患者肺康復治療的現(xiàn)狀和進展.中國康復醫(yī)學雜志,2014,29(2):176-179.何志偉,趙紅梅.脊髓損傷患者肺功能特點及康復綜述.中國康復理論與實踐。2015,21(4):441-444.李琴.脊髓損傷患

6、者肺部并發(fā)癥的康復計劃.中華肺部疾病雜志，2017，10（1）：93-95.,正常呼吸需要的基本條件,必需的配套裝置良好的關節(jié)活動（呼吸相關6組關節(jié)）良好的呼吸肌、心肌-節(jié)律性機械運動---呼吸（呼吸動力泵、通氣泵）、循環(huán)（循環(huán)泵）的驅動、動力裝置通暢的呼吸系統(tǒng)（Respiratory System）---鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺。通暢的心血管系統(tǒng)--心臟、動脈、毛細血管和靜脈完整的神經傳導系統(tǒng),正常呼吸,呼吸（Respi

7、ration）是機體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。呼吸過程包括三個環(huán)節(jié)：外呼吸---包括肺通氣和肺換氣；氣體在血液中的運輸；內呼吸---指組織細胞與血液間的氣體交換,,肺通氣原動力是呼吸肌的收縮或舒張。,呼吸肌,正常人靜息狀下呼吸肌每分耗氧量僅占全身總耗氧量的2%-3%，嚴重呼吸困難時增加至30%-50%。1MET=3.5ml/kg.min60kg成年人坐位安靜狀態(tài)下每分耗氧量為210ml.1小時耗氧量12600ml=1

8、2.6L,,,呼吸肌,,,,,,,,,,,,,呼吸運動過程（平靜呼吸）,吸氣：膈肌、肋間肌、斜角肌收縮→肋骨向上向外移動（膈肌頂部下降）→胸廓（三徑）擴大→外界大氣壓力大于肺內氣壓→外界氣體進入肺,吸氣為主動運動，由膈肌、肋間肌和斜角肌收縮引發(fā),呼吸運動過程（平靜呼吸）,,肋,,,呼吸運動過程（平靜呼吸）,呼氣：肋間肌、膈肌舒張→肋骨下降，膈肌頂部回升→胸腔容積縮小→肺泡借彈性縮回→肺內氣壓增大，肺內大氣壓升高→肺內氣體排出肺泡,平靜呼

9、氣是被動過程，主要受到胸腔、肺部、松弛膈肌的彈性回縮來驅動,呼吸運動過程（用力吸氣）,,呼吸運動過程（用力呼氣）,,,,C3-5(膈神經),,T1-11（肋間神經）,,T8-L1（肋間神經）,,呼吸肌功能下降，呼吸功能障礙,,C3-C7前支,頸髓損傷后異常呼吸模式分析,矛盾性內陷運動（paradoxical motion）:胸壁+肋間隙下陷腹部明顯隆起,頸髓損傷后異常呼吸模式分析,膈肌初始收縮，膈頂下降、變平,下肋穩(wěn)定,胸腔垂直徑

10、增加,膈肌下降減慢持續(xù)收縮提升下6肋,腹肌收縮，腹內壓增加,中下肋處胸腔前后徑內外徑增加,肺內壓進一步下降，吸氣增加,肋間外肌,肋間內肌胸骨旁部,斜角肌,提升肋骨，擴張胸腔穩(wěn)固胸廓，防止肋間隙內陷,收縮,,,,,腹部膨隆,胸部、肋間隙內陷,損傷平面與呼吸肌功能,脊髓損傷后呼吸運動特點,代償性呼吸頻率加快,呼吸變淺呼吸時程縮短---吸氣相和呼氣相均縮短呼吸動度變?。ㄐ乩顒佣葯z查，第四肋間，小于5CM為異常）呼吸肌萎縮無力

11、，膈肌厚度下降，易出現(xiàn)膈肌疲勞。通氣功能降低，單次的呼吸效率下降。呼吸形式改變----腹式呼吸明顯，胸式呼吸減弱，異常呼吸?？人怨δ芟陆?脊髓損傷后肺功能減退原因,原發(fā)性呼吸肌癱瘓呼吸運動過程改變呼吸運動的形式改變 早期外傷后應激反應交感神經興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，全身血管收縮，大量血液轉移到肺循環(huán)，肺血容量急劇增加，順應性降低，呼吸困難加重，痰液不易排出。 繼發(fā)性四肢肌肉運動功能下降失能、失健

12、 呼吸肌功能廢用減退心肺功能廢用減退慢性期繼發(fā)性改變肺和胸壁順應性降低,脊髓損傷后的肺功能特點,肺功能參數(shù)減少肺活量(VC)第1秒用力呼氣量 (FEV1 )最大呼氣中期流速(MMEF)峰流速 (PEF)肺總量(TLC)最大自主通氣量(MVV)補呼氣量(ERV)深吸氣量(IC)增加殘氣量(RV)變化不明顯功能殘氣量(FRC),,FVC,FVC,脊髓損傷患者的肺功能特點,肺功能變化頸髓損傷后

13、第1周，肺活量（vital capacity, VC）和呼氣流速較低；損傷后1年，VC、深吸氣量(inspiratory capacity, IC)、肺總量(total lung capacity, TLC)和呼氣流速、吸氣流速增加，功能殘氣量(functional residualcapacity, FRC)下降；1年后，VC、FRC的變化逐漸變慢，TLC無變化氣體交換脊髓損傷患者的肺氣體彌散功能基本正常,脊髓損傷患者的肺功能

14、特點,體位效應改變正常情況，站立位時的肺活量較仰臥位時增加約5%左右。四肢癱患者從仰臥位變成坐位或站立位時肺活量比預計值降低14%。仰臥位時腹部內容物由于重力作用使膈肌上抬到較高水平，收縮時移動范圍更大。坐位或站立位時腹部內容物由于重力作用使膈肌停留在較低位置，肌肉初長的改變，膈肌收縮力下降。四肢癱患者平躺向上傾斜15°，肺活量將增加6%。,脊髓損傷患者的肺功能特點,最大吸氣和呼氣壓與正常人相比，截癱患者最大靜態(tài)口

15、腔呼吸壓下降由于呼氣肌功能下降更明顯，最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure, MIP)高于最大呼氣壓(maximum expiratory pressure, MEP) 但均明顯下降?？人院魵饧∪汗δ軉适?，高位四肢癱和截癱患者的咳嗽力量減弱。氣道阻塞四肢癱瘓患者氣道存在確定的阻塞，可能與肺失去交感神經支配，副交感神經占優(yōu)勢有關。四肢癱患者的氣道直徑比截癱患者的減小。,脊髓損傷患者的肺功能特點,

16、自主神經系統(tǒng)和氣道張力頸髓損傷后迷走神經功能是完整的，副交感占優(yōu)勢，促進氣道收縮。分布于肺臟的交感神經起源于T6以上的脊髓，頸髓損傷后交感神經傳導受阻四肢癱患者腎上腺素水平比截癱患者低氣道高反應和基礎氣道直徑四肢癱患者對乙酰甲膽堿、組胺、超聲霧化蒸餾水存在氣道高反應性，而低位截癱患者不存在高反應性提前吸入異丙托溴銨者，氣道高反應性可被阻斷。四肢癱的氣道直徑比截癱的減小。,脊髓損傷患者的肺功能特點,胸廓和腹部肌肉痙攣 胸壁

17、順應性下降肺臟和胸腔的膨脹降低氣道阻塞氣道狹窄氣道高反應性,,限制性通氣障礙,,阻塞性通氣障礙,混合性通氣障礙,目前呼吸訓練現(xiàn)狀,肋間肌松動術胸廓松動術吸氣肌訓練 呼氣肌訓練縮唇呼吸腹式呼吸咳嗽訓練叩擊、震顫,,關節(jié)活動度訓練,,肌力訓練,,呼吸模式重建訓練（運動模式訓練）,,廓清能力訓練,,,,,小 結,呼吸力學機制復雜，部分關節(jié)及肌肉運動機制，中樞調節(jié)機制仍不明。損傷平面越高，呼吸肌受累越多，呼吸

18、泵功能越差，肺功能越差。不同損傷平面，不同損傷時期，呼吸功能受損不同，個性化個體化康復分節(jié)段肺康復分階段肺康復,,精準肺康復,心肺康復 --------------是一切康復的基礎！,謝 謝 大 家！,呼吸運動相關關節(jié),胸骨柄胸骨關節(jié)胸肋關節(jié)（肋骨軟骨連接和軟骨胸骨連接）肋軟骨間關節(jié)肋椎關節(jié)肋橫突關節(jié)胸椎間關節(jié)（伸展-吸氣，屈曲-

19、呼氣）,,呼吸運動相關關節(jié),,吸氣時胸廓上提,膈 肌,膈肌由三部分組成肋骨部（下6肋上緣）胸骨部（劍突后緣）腰椎部（左、右腳附在上3塊腰椎）膈肌活動產生的通氣量占總通氣量的60%-80%平靜吸氣下降1.5CM，用力吸氣下降6-10CM。膈肌平均厚度正常人在2.6mm～6.3 mm吸氣過程中最早激活的肌肉,,中央腱,膈神經,,,,,,肋間神經,,吸氣肌力下降,膈 肌,肋間內肌,位置形態(tài)：位于各肋間外肌的深面。起、止點：肌束

20、方向與肋間外肌相反。作用：降肋助呼氣。,呼吸肌,位置形態(tài)：位于各肋間隙的淺層。起、止點：起自肋骨下緣，肌束斜向前下，止于下一肋骨的上緣。作用：提肋助吸氣。,,,膈肌,位置形態(tài)：膈封閉胸廓下口，介于胸腔與腹腔之間，為圓頂形扁薄的闊肌。起、止點：其周圍為肌質部，起自胸廓下口內面及腰椎前面，各部肌束向中央集中移行于中心腱。作用：膈肌活動產生的通氣量占總通氣量的75%-80%①膈為主要的呼吸肌，收縮時，圓頂下降，胸腔容積擴大，引起吸