自發(fā)性腦出血管理指南解讀

1、自發(fā)性腦出血管理指南,不含外傷和潛在結構性病變造成的腦出血,I、11a b、III級推薦，A/B/C級證據(jù),,診斷：病史、查體、化驗、檢查評估：GCS評分+ICH評分,一、首診診斷和評估,病史、查體、化驗、檢查,診斷,癥狀出現(xiàn)的時間或已知患者正常的最后時間首發(fā)癥狀及癥狀的進展血管因素：腦出血/梗史、高血壓、糖尿病、吸煙。藥物：雙抗藥、降壓藥、興奮藥/飲酒/吸毒、擬交感藥。癡呆：淀粉樣血管病變。手術史：頸動脈內(nèi)膜剝脫，支架置入術后

2、過度灌注。癌癥、肝性腦病與血液系統(tǒng)疾病：凝血功能障礙。癲癇發(fā)作；,詢問病史過程中應注意,生命體征頭、心、肺、腹、四肢為重點的全身查體。神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括GCS、NIHSS、GOS,查體,血常規(guī)生化：電解質、血尿素氮、肌酐、血糖（轉歸）心臟特異性肌鈣蛋白（轉歸）凝血酶原時間、部分凝血活酶時間（華法令相關）尿液化驗與培養(yǎng)，育齡婦女做妊娠試驗可卡因和擬交感神經(jīng)藥物毒理學檢查,化驗,心電圖CT\MRI的平掃與增強，血管成像：CT

3、檢查為確診“金標準”。MRI梯度回波和T2磁敏感加權識別急性出血與陳舊性出血（輕癥）。心臟彩超、頸動脈椎動脈彩超、下肢彩超、肝臟腹部彩超、TCD、腦電圖,檢查,發(fā)病3h內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)腦出血患者28%~38%在復查時發(fā)現(xiàn)血腫增大1/3。其中CT增強或CTA檢查中可見“斑點征”可作為出血增多的預測。復查是必要的。通過MRI、MRA/V、CTA、CT增強早期診斷AVM、腫瘤、煙霧病、靜脈血栓。出血與水腫異常或靜脈竇異常應性CT/MRI靜脈增

4、強。,神經(jīng)影像學檢查（首先假定血管性病變）,GCS評分、ICH評分、NIHSS評分、GOS評分,評估：首診患者進行GCS和ICH評分,GCS評分：3~8；9~12；13~15,ICH評分：對30d內(nèi)死亡的“診斷試驗”,腦出血患者30d內(nèi)死亡風險，與GCS評分、血腫量、年齡、血腫是否破入腦室、血腫來源相關。靜態(tài)分析，對死亡預測效果好，對預后預測幫助不大。,,NIHSS評分,評分 等級 描述 5 恢

5、復良好 恢復正常生活，盡管有輕度缺陷 4 輕度殘疾 殘疾但可獨立生活；能在保護下工作3  重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料 2 植物生存 僅有最小反應 (如隨著睡眠/清醒周期， 眼睛能睜開） 1 死亡 死亡,GOS評分（ 6個月）,基線嚴重程度評分應作為初始評分的一部分IBCT/

6、MRI快速確診IACTA或CT增強識別具有血腫增大風險的患者IIbB通過MRI、MRA/V、CTA、CT增強及DSA早期診斷AVM、腫瘤、煙霧病、靜脈血栓。IIaB,小結：,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預防（凝血功能）,二、內(nèi)科治療,停藥迅速糾正國際標準化比例INR（＜1.3-1.5）補充維生素K+凝血酶原復合物血漿（具有效率低，入量多的風險）監(jiān)測INR請血液科會診，針對性選擇凝血酶原復合物（華法林、利

7、伐沙班、阿哌沙班），活化的PPC凝血因子VIII旁路活化抑制劑（達比加群） ，重組活化凝血因子VIIa（達比加群）數(shù)小時內(nèi)可用活性炭吸附血液透析用于達比加群,華法林、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班用藥史,通過輸注血小板（尤其是12h內(nèi)），可改善1、血小板反應性，2、Verify now-抗血小板檢測系統(tǒng)藥物抑制率（%）；3、血栓彈力圖ADP誘導血小板聚集抑制率（%），與出血量小和3個月生活自理相關。對于曾經(jīng)服用過抗血小板藥物ICH患者

8、，血小板輸注有效性指南評價為不確定IIb B,抗血小板藥物對血腫增大和轉歸影響？,對于已知患有凝血因子缺乏癥或血小板減少癥的患者，應請血液科會診，補充適當?shù)哪蜃雍脱“濉?血液病相關凝血功能異常,停止肝素，予硫酸魚精蛋白靜注，1mg魚精蛋白/100U肝素，最大劑量50mg，正在接受低分子肝素治療的患者，逆轉效果不完全。急性ICH患者可考慮使用硫酸魚精蛋白逆轉肝素的抗凝作用IIb C,接受肝素治療的患者出現(xiàn)ICH,凝血正常患者不推薦

9、用凝血酶原復合物，尤其是rFVIIaICH患者入院后應立即開始使用間歇式充氣加壓裝置預防靜脈血栓I B發(fā)病后1~4D內(nèi)無法活動的患者出血停止后可考慮予小劑量低分子肝素或普通肝素IIb BDVT與PE患者有必要處理，包括全身抗凝和置入IVC濾器IIa C肝素：一項1000例患者的實驗表明：使用肝素降低PE和病死率，對DVT和血腫增大無影響,血栓預防,抗纖溶系統(tǒng)：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸降低毛細血管通透性：止血敏、卡巴克絡酶

10、：蛇毒血凝酶、包括血漿在內(nèi)的凝血酶、維生素k,常用止血藥,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預防（凝血功能）2、血壓,二、內(nèi)科治療,早期強化降壓的安全性CT灌注成像證實數(shù)小時內(nèi)降壓至140mmHg以下不影響血腫周圍血流灌注。發(fā)病30min內(nèi)用尼卡地平降壓的實驗發(fā)現(xiàn)血壓控制在135mmHg以下轉歸最好（160mmHg以下）400余例中國人的實驗證實發(fā)病6h內(nèi)血壓降低至140mmHg以下是安全的。沒有關于血壓220m

11、mHg以上患者及需要手術患者的強化降壓研究,血壓：高收縮壓與血腫增大，神經(jīng)功能惡化，死亡及生活依賴相關。,收縮壓150~220mmHg無急性降壓禁忌癥的患者快速將至140mmHg安全I A且能改善功能轉歸11a B收縮壓220mmHg以上在監(jiān)測血壓并靜脈泵強化降 壓可能是合理的11b C,關于血壓的指南意見,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預防（凝血功能）2、血壓3、

12、監(jiān)測與護理,二、內(nèi)科治療,最初幾天應監(jiān)測生命體征和神經(jīng)功能血壓、心電、血氧醫(yī)護人員應掌握NIHSS、GCS、GOS（格拉斯轉歸量表）護理ICP、腦灌注壓與血流動力學制定并調(diào)整ICP、血壓、機械通氣、發(fā)熱、血糖管理方案通過體位擺放、維持氣道通暢和生理耐受范圍內(nèi)適當活動預防臥床并發(fā)癥,3、監(jiān)測與護理特殊性,評分 等級 描述 5 恢復良好 恢復正常生活，盡管有輕度缺陷 4

13、 輕度殘疾 殘疾但可獨立生活；能在保護下工作3  重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料 2 植物生存 僅有最小反應 (如隨著睡眠/清醒周期， 眼睛能睜開） 1 死亡 死亡,GOS評分（ 6個月）,腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。也可表示為：平均動脈壓=舒張

14、壓+1/3脈壓差。,ICP、腦灌注壓與血壓,發(fā)熱可使病情惡化維持正常體溫不一定能改善轉歸退熱可能減輕了血腫周圍水腫對ICH患者僅有實驗性使用亞低溫治療指南：在ICH后治療發(fā)熱可能是合理的11b C,體溫管理,無論是否有糖尿病，入院時血糖高預示死亡和轉歸不良風險高。一項研究表示控制在4.44-6.11mmol/L能改善臨床轉歸，但全身性和腦低血糖事件可能增高死亡風險。目前血糖管理最佳方案和目標血糖水平未確定，但應避免低血糖。

15、指南：應監(jiān)測血糖，并且避免血糖過高和過低,I C,血糖管理,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預防（凝血功能）2、血壓3、監(jiān)測與護理4、癲癇發(fā)作和抗癲癇治療,二、內(nèi)科治療,使用抗癲癇藥物治療臨床癲癇發(fā)作 I C使用抗癲癇藥物治療精神狀態(tài)改變且腦電圖顯示癇樣放電的患者I C精神狀態(tài)抑制水平與損傷嚴重程度不符者很可能有必要進行腦電圖持續(xù)檢查11a B不推薦預防性應用抗癲癇藥III B,癲癇發(fā)作和抗癲癇治療,1、

16、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預防（凝血功能）2、血壓3、監(jiān)測與護理4、癲癇發(fā)作和抗癲癇治療5、內(nèi)科并發(fā)癥,二、內(nèi)科治療,肺炎（5.6%）誤吸（2.6%）呼吸衰竭/窘迫（2%）：心源性或神經(jīng)性肺水腫，低潮氣量機械通氣肺栓塞（1.3%）膿毒癥（1.7%）嚴重心臟事件和心愿性猝死（3d內(nèi)）急性心肌梗死心力衰竭：心肌缺血、MI、應激性心肌病、高血壓室性心律失常,5、內(nèi)科并發(fā)癥,急性腎損傷（8%）：肌酐升

17、高至少25%或0.5mg/dl（44.2μmol/L）最高肌酐＞1.5mg/dl(132.6μmol/L)低鈉血癥消化道出血營養(yǎng)狀況受損尿路感染卒中后抑郁,5、內(nèi)科并發(fā)癥,所有患者在開始經(jīng)口進食前都應進行正式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風險I B在ICH發(fā)病后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的11a C,內(nèi)科并發(fā)癥指南,讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。1、能1次飲完，無嗆

18、咳、停頓（5秒以內(nèi)）2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓3、能1次飲完，但有嗆咳4、盡管分2次飲完，但有嗆咳5、有嗆咳，全部飲完有困難評估標準正常范圍：1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5項,飲水試驗(洼田試驗),1、ICP檢測和治療2、IVH相關的操作與手術3、血腫清除術,四、操作、手術,腦室引流治療腦積水是合理的，尤其在意識水平降低的患者中11a BGCS≤8分，有小腦幕切跡疝臨

19、床證據(jù)或伴有嚴重的IVH、腦積水患者可考慮ICP檢測和治療。維持CCP在50~70mmHg可能是合理的11b CICH患者不應使用糖皮質激素治療ICP升高III B,ICP檢測和治療,IVH是ICH死亡率從20%升高至51%早期VP分流，三腦室造瘺和腰大池引流腰大池分流增加引流管置入時間，減少需要永久分流可能VC+尿激酶,腦室出血IVH,血腫清除術的理論基礎是通過減輕占位效應或血液產(chǎn)物的細胞毒性來預防腦疝形成、降低ICP以及減輕

20、水腫對周圍組織的病理生理學影響。,血腫清除術,發(fā)病48h內(nèi)，意識清醒，無IVH的表淺腦葉出血（10~100m3，距皮質表面≤1cm）是否手術無差別。預后不良患者更可能從手術中獲益外科手術對特定幕上出血患者有益未澄清,幕上出血,直徑＞3cm的小腦出血患者或伴有腦干受壓或腦積水的患者在接受減壓手術后具有更好的臨床轉歸。對于其他方法都是無效的腦干血腫清除在許多情況下是有害的。,后顱窩出血,DC或DC+血腫清除針對殼核出血有效25~4

21、0mm3血腫穿刺（打藥或否）較內(nèi)科治療轉歸好8h內(nèi)手術改善轉歸，4h內(nèi)手術會增加在出血風險,ICH的開顱手術治療,伴有神經(jīng)功能進行性惡化或腦干受壓和（或）腦室梗阻致腦積水的小腦出血患者應盡快進行血腫清除術I B不推薦單純腦室引流作為這些患者的初始治療III C,手術推薦意見-1,對于大多數(shù)幕上出血患者，手術的有效性尚未明確確定11B A早期血腫清除策略與患者出現(xiàn)惡化時再行血腫清除相比沒有明確優(yōu)勢11b A病情進行性惡化的患者可考

22、慮幕上血腫清除挽救生命11b C對于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無效的幕上出血患者，可進行DC聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術以降低病死率11b C立體定向或內(nèi)鏡下抽吸微創(chuàng)血腫清除或聯(lián)合溶栓藥物效果尚不確定11b B,手術推薦意見-2,初發(fā)ICH位于腦葉高齡梯度回波MRI顯示微出血正在接受抗凝治療攜帶載脂蛋白Eε2或ε4等位基因11a B,ICH復發(fā)的危險因素,所有ICH患者均應控制血壓I A；控制血壓的措施應該在I

23、CH發(fā)病后立即開始I A；長期血壓控制目標為130/80mmHg是合理的11a B忌煙，少量飲酒，治療阻塞性睡眠呼吸暫停11b B華法林相關自發(fā)性腦出血后推薦避免使用華法林長期抗凝治療非瓣膜性房顫11a B非腦葉性ICH可考慮抗凝治療，所有ICH可考慮抗血小板單藥治療，尤其有用藥強烈指征時11b B。口服抗凝藥需要4周以后11b B，抗血小板藥物需要數(shù)天11b A 可用阿比加群、利伐沙班、阿哌沙班代替11b C無需限制他汀類藥物