2018-3嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急診處理

1、1,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及搶救流程,,2,患者，女，42歲，因右足被鐵釘刺傷1小時(shí)來(lái)急診 清創(chuàng)后，TAT 1500U im， 10分鐘出現(xiàn)面色潮紅，呼吸急促，意識(shí)模糊怎么辦？,病例,3,肌肉注射腎上腺素0.5mg? 轉(zhuǎn)搶救室監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸? 保持氣道通暢，高流量吸氧? 肌注苯海拉明20mg? 建立靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液? 靜脈推注地塞米松10mg,快搶救呀！,4,3分鐘后 BP 95/60mmHg,

2、 P105次/分， 意識(shí)漸清, 面色漸紅潤(rùn)， 呼吸漸平穩(wěn),真懸啊？,5,2009年5月28日晚9時(shí)左右，馬××因臀部被鐵器劃傷三厘米傷口在株洲市二醫(yī)院急診就診。當(dāng)晚急診外科值班醫(yī)生予以了救治。在進(jìn)行過(guò)清創(chuàng)縫合后醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑破傷風(fēng)皮試，護(hù)士先做皮試顯陰性后做了破傷風(fēng)抗毒素注射！護(hù)士要求患者留觀，但患者自行起身離開(kāi)，大約離開(kāi)注射室10米左右因過(guò)敏性休克倒在地上。經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。當(dāng)時(shí)患者家屬情緒激動(dòng)對(duì)當(dāng)班醫(yī)生和護(hù)

3、士以及急診科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了群毆，當(dāng)晚還扣押了值班醫(yī)護(hù)人員。,過(guò)敏和醫(yī)鬧,6,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)-Anaphylaxis,Anaphylaxis（WAO2008最新定義）是一種嚴(yán)重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。可迅速出現(xiàn)癥狀 全身皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難、喉頭水腫、血壓下降、心律失常、意識(shí)喪失、休克,7,8,過(guò)敏原—醫(yī)源性,藥物 青霉素和頭孢菌素類(lèi)、鏈霉素、慶大霉素、普魯卡因、右旋糖酐、706代血漿等酶類(lèi)和激素

4、如鏈激酶、促皮質(zhì)激素、氫考、雌激素、胰島素等輸血或異種蛋白 異種蛋白有異體血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各種疫苗、TAT等造影劑 含碘造影劑可致過(guò)敏性休克。乳膠 反復(fù)接觸乳膠制品如醫(yī)務(wù)人員（1.1%）、反復(fù)放置尿管者,9,過(guò)敏原—工作生活接觸,食物 食物過(guò)敏較常見(jiàn)，致命可能性很小。常見(jiàn)致敏食物包括堅(jiān)果類(lèi)和豆莢科植物（特別是花生）、巧克力、海產(chǎn)品、牛奶、蛋清等，某些菌類(lèi)如蘑菇、花粉也可致敏，但致過(guò)敏性休克少見(jiàn)。昆蟲(chóng)蟲(chóng)蟄與

5、毒蛇咬傷 其他 動(dòng)物皮屑、天然橡膠接觸可致過(guò)敏性休克。,10,致死性過(guò)敏反應(yīng),,美國(guó)每年有 1500例過(guò)敏性死亡病例 抗生素 600例 放射造影劑 500例 食物 150-200例 昆蟲(chóng)蟄咬 50例危險(xiǎn)因素有未能立刻給予腎上腺素 Beta blocker或ACEI 治療哮喘心臟疾病致敏原通過(guò)靜脈輸入體內(nèi),11,臨床特點(diǎn)

6、,前驅(qū)癥狀：接觸過(guò)敏原或用藥后出現(xiàn)頭皮、手腳心瘙癢，皮膚發(fā)紅---特異性很高呼吸道梗阻血壓下降癥狀通常在5-30分內(nèi)發(fā)生癥狀發(fā)作越快，反應(yīng)越嚴(yán)重,12,臨床特點(diǎn),13,14,15,臨床特點(diǎn),急發(fā)型：半小時(shí)之內(nèi)，半數(shù)在接觸過(guò)敏原數(shù)分鐘之內(nèi)，占80-90%緩發(fā)型：多數(shù)7-8小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，占全部10-20%雙向型：早期癥狀消失后1-72小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)，多數(shù)8小時(shí)之內(nèi)。,16,診斷和鑒別診斷,患者在作過(guò)敏試驗(yàn)、應(yīng)用藥物時(shí)突然

7、出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮過(guò)敏性休克發(fā)生要注意排除： 迷走神經(jīng)血管性暈厥：多于注射后即刻發(fā)生，俗稱(chēng)“暈針” 低血糖性暈厥 虛脫：多為體弱多病女性，受外界刺激時(shí)突然暈倒、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等 用藥過(guò)量,17,急診處理,一般處理 包括平臥位、吸氧、心臟監(jiān)護(hù)和建立大內(nèi)徑靜脈通道輸入等滲晶體液。進(jìn)一步的治療決定于反應(yīng)的嚴(yán)重程度和受累的器官系統(tǒng)。立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)物質(zhì) 如過(guò)敏性休

8、克發(fā)生于藥物注射或皮膚試驗(yàn)時(shí)，立即中止注射，在藥物注射部位之近心端扎止血帶，視病情需要每15-20min放松止血帶1次防止組織缺血性壞死。,18,急診處理,開(kāi)放氣道 如果需要插管，由于上呼吸道或面部水腫可能難于進(jìn)行，而腎上腺素可能迅速逆轉(zhuǎn)氣道損害，可適當(dāng)推遲氣管插管用球囊面罩通氣或無(wú)創(chuàng)通氣方法作為過(guò)渡。當(dāng)必須開(kāi)放氣道而經(jīng)口氣管插管操作失敗時(shí)，可選擇環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開(kāi)。,19,急診處理,平喘 腎上腺素和吸入β受體興奮劑治療有效

9、。 激素用于難治性支氣管痙攣，它起效時(shí)間常需幾小時(shí)。 氨茶堿治療過(guò)敏性時(shí)支氣管痙攣可能比皮質(zhì)類(lèi)固醇起效快。糾正休克 腎上腺素是主要藥物。 抗組胺藥也有逆轉(zhuǎn)低血壓作用。 難治性低血壓首先應(yīng)使用大量晶體液，并反復(fù)用腎上腺素或持續(xù)輸注腎上腺素。如仍不奏效，可用去甲腎上腺素或多巴胺,20,WAO最新觀點(diǎn),過(guò)敏性休克可從輕微癥狀迅速發(fā)展到致死性呼吸循環(huán)衰竭。WAO強(qiáng)調(diào)

10、：任何過(guò)敏性休克癥狀，如單一全身瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管性水腫癥狀同時(shí)合并任一重要器官癥狀時(shí)，應(yīng)立即注射腎上腺素。以上原則尤其適用于以注射形式給藥誘發(fā)的Anaphylaxis。,惡化，出現(xiàn)2，3，4癥狀,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程,,心肺復(fù)蘇（見(jiàn)基礎(chǔ)生命支持流程）,?立即停藥?肌肉注射腎上腺素0.3ml～0.5ml)，兒童0.01mg/kg 體重總量不超過(guò)0.3ml? 緊急呼叫（急診316、ICU 445）?保持氣道通暢，高

11、流量吸氧?監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸?肌注苯海拉明20～40mg?建立新的靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液?靜脈推注地塞米松5～10mg,盡快將病人轉(zhuǎn)到急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房,癥狀1前驅(qū)癥狀：手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹（出現(xiàn)越早，病情越兇險(xiǎn)）,癥狀2直接發(fā)生休克（神智改變、皮膚濕冷、血壓下降）,癥狀3呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等癥狀,癥狀4腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁（兒童易發(fā)生）,癥狀5意識(shí)喪失、呼

12、吸消失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,,,?立即停藥?抽腎上腺素0.5ml(半支)?肌注苯海拉明20mg ?肌注地塞米松5mg?建立新的靜脈通道,,,,,病人用藥后出現(xiàn)如出現(xiàn)下列癥狀，需懷疑藥物過(guò)敏反應(yīng),,,,,沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng),,撥打急救電話(huà)，取得AED/除顫儀，或讓另一個(gè)救助者去,,開(kāi)放氣道，檢查呼吸,,如果沒(méi)有呼吸，進(jìn)行2次人工呼吸，使胸廓起伏,,如果沒(méi)有反應(yīng)，檢查脈搏， 你能在10秒中內(nèi)確認(rèn)脈搏嗎？,,進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸，以

13、每分鐘100次的速率按壓，按壓通氣比為30：2， 直至AED/除顫儀到達(dá)。,,檢查心律，可以除顫,,,,,,每5-6秒一次人工呼吸，每2分鐘檢查脈搏,,脈搏確定,,,,,電擊1次，再立即進(jìn)行5周期CPR,立即進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查節(jié)律，直到醫(yī)務(wù)人員接手，或者受害者開(kāi)始活動(dòng),,不可除顫,,可以除顫,,,,,,,,,基本生命支持流程,沒(méi)有脈搏,23,EpiPen?/EpiPen? Jr,24,正在使用腎上腺素阻滯劑病人的具體搶救原

14、則,胰高血糖素： 1-5mg靜脈注射后5-15微克/分鐘靜點(diǎn)硫酸阿托品：0.3-0.5mgiv，可每10分鐘重復(fù)一次，成人最大量2mg大量輸液,25,預(yù)防措施,了解藥物過(guò)敏史避免使用過(guò)敏藥物及有交叉反應(yīng)的藥物盡可能口服藥用藥前核對(duì)所有標(biāo)簽注射藥后請(qǐng)患者等2-30分鐘叮囑患者攜帶自己的過(guò)敏證明變態(tài)反應(yīng)科就診,26,核心小結(jié),治療過(guò)敏性休克最有效藥物 1:1000腎上腺素 成人 0.3-0.5mg ，肌注