腰椎間盤(pán) 突出癥

1、腰間盤(pán)突出癥的診斷治療及相關(guān)問(wèn)題,金鉬集團(tuán)職工醫(yī)院 劉 玥,解剖概要,C — 頸 T — 胸 L — 腰 S — 骶Co — 尾,解剖概要,椎間盤(pán)的構(gòu)成1、上、下軟骨板； 2、髓核； 3、纖維環(huán),軟骨板,椎間盤(pán)的構(gòu)成1、上、下軟骨板； 2、髓核； 3、纖維環(huán),椎間盤(pán)的構(gòu)成及周?chē)匾M織,椎間盤(pán)的血運(yùn)及神經(jīng),目前多數(shù)研究證明：纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配,相關(guān)解剖圖,前縱韌帶（髓核）椎體（纖維

2、環(huán)）后縱韌帶（關(guān)節(jié)突）（神經(jīng)根）椎管（硬膜囊）（黃韌帶）棘間韌帶棘突棘上韌帶,基本概述　　腰椎間盤(pán)位于腰椎椎體之間，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成對(duì)腰椎形狀象個(gè)壓扁的算盤(pán)珠，對(duì)椎體起著支撐、連接和緩沖的作用。,定 義 腰間盤(pán)突出癥指腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán) 破裂、髓核組織突出，刺激和壓迫脊神經(jīng)根或 馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。 發(fā)病率L4/5>L

3、5/S1>L3/4 。,病 因,1、椎間盤(pán)退變 2、椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn) 3、損傷 4、遺傳因素,誘 因 ①、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。 ②、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然 旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 ③、突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。 ④、腰部外傷：急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓

4、核突出。 ⑤、職業(yè)因素：如汽車(chē)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸，易誘發(fā)椎間盤(pán)突出。,病理,人體在20歲以后椎間盤(pán)開(kāi)始退變，髓核中水分減少，椎間隙狹窄，纖維環(huán)變性失去彈性，出現(xiàn)裂隙，外力的作用使裂隙加重，髓核突出，刺激和壓迫脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)出現(xiàn)癥狀，發(fā) 病部位以L4~L5、L5~S1多發(fā)， L5、S1神經(jīng)根易受壓迫和刺激。椎間盤(pán)退變后繼發(fā)椎間失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)退變?cè)錾?、黃韌帶肥厚加之纖維環(huán)、髓核向椎管的突出引起椎管狹窄、神經(jīng)根管及椎間孔

5、狹窄出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,椎間盤(pán)退變,椎間盤(pán)退變后繼發(fā)改變,分型,膨出,突出突出型脫出型,膨出,突出型,脫出型,脫出型,突出分型,,Schmorl結(jié)節(jié),隆起型,破裂型,游離型,（A）隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢蚪?jīng)非手術(shù)治療還納。（B）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長(zhǎng)者常于周?chē)M織粘連。（C）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核

6、經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破或繞過(guò)后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。游離的髓核塊有時(shí)可遠(yuǎn)離病變間隙，到達(dá)上或下一個(gè)椎間隙，若髓核塊較大，?？稍斐蓮V泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。 破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。,突出方向分型,旁側(cè)型多見(jiàn)極外側(cè)型易誤診,,臨床表現(xiàn)癥狀,1、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生。2、坐骨神經(jīng)痛： L5、S1、L4神經(jīng)根受累，腹壓增加時(shí)加劇，從下

7、腰部向臀部，大腿后方，小腿后外側(cè)直到足部的放射痛。3、馬尾神經(jīng)受壓癥狀：大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。,①,臨床表現(xiàn)體征,1、腰 椎 側(cè) 彎：姿勢(shì)性代償畸形； 2、腰部活動(dòng)受限：前屈最明顯；,3、椎旁有壓痛：棘突間旁1-2cm 壓痛并坐骨神經(jīng)放射痛。 4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：60 度以?xún)?nèi)為陽(yáng)性。 5、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),,,,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn),癥狀體

8、征,腰腿疼痛是腰間盤(pán)突出癥的主要癥狀，但不是唯一癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥典型癥狀體征如下：,慢性腰痛。椎旁壓痛。繼發(fā)性下肢放射痛。疼痛在平臥時(shí)減輕或消失，在坐位和行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)加重。癥狀早晨最輕，晚上最重。 感覺(jué)異常。肌肉萎縮和無(wú)力腱反射異常。脊柱側(cè)彎。特殊檢查（直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)、閉氣挺腹試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)）,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),感 覺(jué) 異 常肌 力 下 降反 射 異 常,椎間盤(pán)與神經(jīng)

9、根關(guān)系,L3/4---L4L4/5---L5L5/S1---S1,椎間盤(pán)與神經(jīng)根關(guān)系,檢 查： 1、 X線(xiàn)平片、X 線(xiàn)造影； 2、CT和MRI。,X線(xiàn)平片,X線(xiàn)平片,,CT和MRI,,CT和MRI,i、上關(guān)節(jié)突 s、下關(guān)節(jié)突 v、小關(guān)節(jié)間隙 及椎板p、棘突 c硬膜囊 d、椎間盤(pán) f、椎間孔 h、黃韌帶,CT和MRI,CT示腰4.5椎間盤(pán)膨出，硬膜囊受壓并見(jiàn)椎間

10、盤(pán)內(nèi)有類(lèi)圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。,CT和MRI,CT示腰4.5椎間盤(pán)膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見(jiàn)椎間盤(pán)內(nèi)有類(lèi)圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。,CT和MRI,CT示突出的椎間盤(pán)高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊,CT和MRI,CT示突出的椎間盤(pán)組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒(méi)，椎間孔消失及硬膜囊受壓。,CT和MRI,CT和MRI,MRI T2加權(quán)圖示腰5骶1椎間盤(pán)突出，腰5骶1椎間盤(pán)變性，信號(hào)減弱,CT和

11、MRI,MRI T1加權(quán)圖示 腰3.4腰4.5椎間盤(pán)突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤(pán)變性，信號(hào)減弱,CT和MRI,MRI T1加權(quán)矢狀位示多結(jié)段椎間盤(pán)變窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見(jiàn)許莫氏結(jié)節(jié)。,CT和MRI,MRI T2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤(pán)信號(hào)減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤(pán)突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤(pán)突出（黑箭頭）征象。,CT和MRI,MRI T1加權(quán)矢狀位示腰

12、4.5椎間盤(pán)髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤(pán)向后突出，硬膜囊受壓。,CT和MRI,MRI示突出的椎間盤(pán) 游離于硬膜囊外，壓迫硬膜囊,CT和MRI,CT MRI,,,CT MRI,,,CT和MRI,MRI示神經(jīng)源性腫瘤,脊膜瘤,診 斷,1、癥狀 2、體征 3、X線(xiàn)平片、CT和MRI等,診斷應(yīng)該包括：

13、 病變間隙、突出方向、突出物的大小、神經(jīng)受壓的影像學(xué)情況與主要癥狀體征是否相符。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。,診斷要點(diǎn),椎旁壓痛并下肢放射痛，或叩擊痛并下肢放射痛。直腿抬高試驗(yàn)及或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陰性。疼痛性質(zhì)符合平臥時(shí)輕，而坐位和行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)加重。脊柱側(cè)彎。感覺(jué)肌力異常和腱反射異常。X線(xiàn)CT及MR影像學(xué)表現(xiàn)與主要癥狀體征相符。,鑒別診斷,腰肌勞損棘上與棘間韌帶損傷腰椎滑脫腰三橫

14、突綜合癥單純性腰椎失穩(wěn)癥股骨頭壞死臀上皮神經(jīng)炎梨狀肌綜合癥腰椎管狹窄癥骶髂關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎腰椎結(jié)核腰椎腫瘤,治 療 非手術(shù)治療,目的：使椎間盤(pán)突出部分和神經(jīng)根的炎性水腫消退。 腰椎間盤(pán)突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤(pán)組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎性水腫，從而緩解癥狀。,

15、1、主要適應(yīng)癥 年輕、初次發(fā)作或病程較短者 休息后癥狀可自行緩解者 影像學(xué)檢查無(wú)椎管狹窄者,2、非手術(shù)治療方法,絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿、按摩皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法 經(jīng)皮髓核切吸術(shù),絕對(duì)臥床休息,初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不

16、做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持緩解后應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減小復(fù)發(fā)率。,重量為 7---15kg ，每日2 次； 每次1-2 小時(shí)，2 周為1療程；持 續(xù)3-4周。,牽引治療,采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。,理療和推拿、按摩,可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。,皮質(zhì)激素硬膜外注射,皮質(zhì)激素

17、是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程。,髓核化學(xué)溶解法,利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。,經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù),通過(guò)特殊器械在X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間

18、盤(pán)內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于纖維環(huán)未完全破裂、輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出及髓核已脫入椎管內(nèi)者。,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù) 椎間盤(pán)鏡下手術(shù),治 療 手術(shù)治療,指 征 ①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者； ②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者； ③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)

19、； ④出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降； ⑤合并椎管狹窄者。,經(jīng)典手術(shù),半椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)是目前LDH侵入性治療的金標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)良率80%-98% 經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。,半椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù),椎間盤(pán)鏡手術(shù),預(yù) 防,1、減少積累性損傷；2、腰

20、圍的佩帶；3、腰腹肌的鍛煉；4、注意用腰的姿勢(shì)。,不同體位椎間盤(pán)壓力,,,站如松 坐如鐘 行如風(fēng),對(duì)與錯(cuò),,,腰背肌訓(xùn)練法,（1）橋式運(yùn)動(dòng)，雙橋、單橋，做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。（2）燕飛狀態(tài)下做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng),恢復(fù)腰椎生理曲度的訓(xùn)練方法,倒走訓(xùn)練,相關(guān)問(wèn)題,有關(guān)腰間盤(pán)突出癥的一些常見(jiàn)問(wèn)題和錯(cuò)誤理解,腰椎間盤(pán)突出和突出癥,腰椎間盤(pán)突出：因?yàn)楦鞣N原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，導(dǎo)致髓核從原來(lái)密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中可以看到椎管內(nèi)存在的異

21、常突出物。但是間盤(pán)突出并不一定在臨床上產(chǎn)生相關(guān)癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時(shí)，稱(chēng)為腰椎間盤(pán)突出癥。,間盤(pán)突出與間盤(pán)突出癥,間盤(pán)突出：髓核突出到椎管內(nèi)，在 CT或MRI上可看到突出影，但沒(méi)有臨床癥狀，正常人群30%有影像學(xué)突出，其中只有2%有癥狀。間盤(pán)突出癥：產(chǎn)生了與影像學(xué)相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀。,影像改變問(wèn)題,若X線(xiàn)表現(xiàn)椎間隙變窄、脊柱側(cè)彎，可以幫助診斷

22、，不能確定診斷，且沒(méi)有上述改變也不能排除腰間盤(pán)突出的診斷。CT、MRI和椎間盤(pán)造影：能明確診斷腰椎間盤(pán)突出，但不能診斷腰間盤(pán)突出癥。影像學(xué)的改變只能作為重要的參考依據(jù)，不能作診斷的唯一依據(jù)。調(diào)查顯示，腰椎間盤(pán)突出癥的病人癥狀消失與否與CT影像學(xué)的改變相關(guān)性不大,骨質(zhì)增生,椎體骨質(zhì)增生是椎間盤(pán)退變、椎間失穩(wěn)，韌帶附著點(diǎn)受力過(guò)大引起的，在腰椎部位多發(fā)生在側(cè)緣和前緣，增生組織不累及椎管內(nèi)容物，所以不產(chǎn)生癥狀。嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)增生不僅不產(chǎn)生

23、癥狀，還會(huì)減輕癥狀。,復(fù)位還納,還納學(xué)說(shuō)：所謂還納只是理論上存在的,診斷泛濫問(wèn)題,很?chē)?yán)重的一個(gè)問(wèn)題影像診斷（30%-2%）印象診斷（腰痛+腿痛）影像診斷+印象診斷,是否手術(shù),原則：謹(jǐn)慎手術(shù)。87%－92%的病人可以不手術(shù)。大多數(shù)可以經(jīng)保守治療而康復(fù)，某種意義上講它是自愈性或自限性疾病。（1）有馬尾神經(jīng)癥狀神經(jīng)根麻痹；（2）系統(tǒng)保守治療三個(gè)月以上，癥狀仍不消失，或反復(fù)發(fā)作；（3）癥狀嚴(yán)重地影響了日常生活和工作。有手術(shù)指