泌尿系結石的診療

1、泌尿系結石的診療原則,衡陽市中心醫(yī)院 泌尿外科,UROLITHIASIS,1、流行病學因素（Epidemiologic factor）發(fā)病率（ Incidence ）： 2-3%性別（Gender）：男多于女，3:1年齡（Age）：高發(fā)年齡25-40歲種族(Race/Ethnicity )：地理和氣候(Geography and climate )：職業(yè)（Occupation）：飲食和營養(yǎng)（Food and nutrit

2、ion）:水分攝入（ Fluid Intake ）：疾病(Disease)：代謝性疾病(Metabolic Abnormality),概述Overview,2、尿液改變(Alteration of urine )成石（stone formation）物質增加尿pH改變：pH 升高，磷酸鎂銨、磷酸鹽沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸結晶尿量減少（hypourocrinia – concent

3、ration ）抑制結石形成的成分（solution product）減少尿路感染（urinary tract infection）,概述Overview,3、解剖結構的異常（Abnormal of anatomic structure）,概述 Overview,腎乳頭鈣化caruncula papillariscalcif of 結石核心,,,,,,,,,蘭德爾(氏)腎鈣斑（Randall‘s plaques）,,解

4、剖結構的異常（Abnormal of anatomic structure）,憩室（diverticulum）狹窄（stricture）梗阻（obstruction）髓質海綿腎（medullary sponge kidney ）尿路畸形（anomaly）尿路感染（urinary tract infection）成石加速。,尿路疾?。╠iseases of urinary tract）：,尿液滯留(urine stagna

5、tion),,最常見泌尿外科疾病。上尿路結石增多，原發(fā)于膀胱的結石明顯減少。 90%的尿路結石不再開放手術治療。,概述Overview,草酸鹽（carbonite）為主的結石成因不明。結石的成因：i. 鹽過飽和結晶；ii. 抑制石成分少減；iii. 尿路的通暢程度和粘膜表面性質改變。,磷酸鹽結石（phosphatic calculus） 感染和梗阻尿酸結石（uric acid calculus） 尿

6、酸代謝異常胱氨酸結石（cystine calculus） 家族遺傳性,,,結石成因,,概述——結石成分及特性,成分：多種鹽類混合形成,草酸鈣 (Cal. Oxalate)：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 Radiopaque,概述——結石成分及特性,磷酸鈣 (Cal. Phosphate)：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色 Radiopaque,概述——結石成分及特性,,尿酸 （Uric Acid）：硬，光滑，類圓，黃色。

7、Radioparent,概述——結石成分及特性,胱氨酸結石（內窺鏡下，顯微鏡下，X線下同尿酸結石）,胱氨酸 (Cystine)：光滑，淡黃色，蠟樣外觀。 Radioparent,,概述結石的病理生理Overview: Pathophysiological Change of Calculus,損傷（Injuries）：hematuria，Infection，stricture感染（Infection）：pelvis，renal p

8、arenchyma， perinephric infection梗阻（Obstruction）：hydronephrosis renal insufficiency 腫瘤（Neoplasma）：S

9、quamous cell Car.,結石在形成過程中可導致以下問題：,上尿路結石Upper Urinary Tract Calculus (Renal-Ureteral Stone),臨床表現(xiàn) Clinical Presentations,1. 疼痛(Pain) 1）腎絞痛（Renal colic） 2）腰部鈍痛(Flank dull pain),2. 血尿：肉眼血尿(gross hematuria)

10、 鏡下血尿(microscopic hematuria),上尿路結石——臨床表現(xiàn)Clinical Presentations,,3. 感染：膀胱刺激癥（irritative symptoms of bladder: frequency, urgency, dysuria）4. 腎功能衰竭（renal failure）：見于雙側尿路結石引起梗阻(Due to obstruction of bilateralis of ur

11、inary tract calculus),診斷(Diagnosis),1、病史體檢（History and Examination）,血尿（blood urine）:疼痛（pain）: vague pain / colic pain體檢(examination):sensitive to percussionrenal region, pain of the

12、tenderness point of ureter,鑒別診斷（Differential diagnosis）,膽囊炎/結石Cholecystitis / Gall stone闌尾炎Appendicitis卵巢囊腫蒂扭轉Torsion of ovarian cyst異位妊娠Ectopic pregnancy卵泡黃體破裂盆腔炎（pelvic inflammation）,2、化驗室檢查,肉眼血尿(gross hematuria)

13、鏡下血尿(microscope hematuria),感染性結石（Infection Stones ）：白細胞增多(leukocytosis) 或膿尿(pyuria) 尿培養(yǎng)(urine culture)陽性(positive),代謝性疾病(Metabolic disease)：測定血和尿的鈣（calcium）、磷（phosphonium）、尿酸（uric acid）、草酸（oxalic acid）,診斷(Diagnosis),3、影像

14、學檢查（Imageology examination）,（1）B超檢查,適應癥（indication of ultrasonic inspection）：,診斷(Diagnosis),確診結石的主要手段 Major means of final diagnosis,陰性結石Radioparent calculus造影劑過敏Supersensitivity of contrast agent孕婦Pregnant woman腎功不

15、全Renal inadequacy經(jīng)皮腎穿刺引導Guide to PCN,（2）X線檢查首選檢查,,（i）尿路平片(Kidney ureter bladder， KUB) : 首選(first choice)檢查，95%可確診，初步定位,（ii）靜脈性尿路造影(Intravenous pyelography，IVU) ，定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結石，治療方案選擇,診斷(Diagnosis),（iii）逆行造影（retrog

16、rade pyelography ）B超和IVU不能達到定位目的或結石以下尿路情況不明時。X線引導的經(jīng)皮腎穿刺,診斷(Diagnosis),（4）CT檢查,適應癥(Indication)：非首選，主要鑒別充盈缺損(filling defect)（陰性結石、腫瘤、血塊）是否屬于結石。了解有無腎臟畸形，復雜結石的空間位置關系，3D重建（3-D reconstitution），確定經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡時周圍臟器與腎臟的關系。,診斷(Diagn

17、osis),,,上尿路結石——診斷,（5）放射性核素腎顯像（radioactive nuclide renal imaging）,評價治療前后的腎功能，作分腎功能測定,4、內腔鏡（Endoscope）： Cystoscopy / Ureteroscopy,平片未顯示結石，但IVU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者,上尿路結石——治療,依據(jù)結石性質、位置、大小和泌尿系統(tǒng)形態(tài)學差異采取個體化治療（individualized trea

18、tment）。,方法：保守治療（conservation management ） 體外沖擊波碎石（Extracoroporeal shock wave lithotripsy ） 腔內碎石取石（Intracavitary lithotripsy and lithotomy）

19、 開放手術治療（Open surgical therapy）,治療（Treatment）,1、保守治療（Conservative Therapy）,結石大小將決定能否排石治療。＜0.4cm，光滑，成功率：90%。結石小于0.6cm，排石治療,（1）腎絞痛的治療：度冷丁（dolantin），阿托品（atropine）， 654- Ⅱ，黃體酮（luteohormone），吲哚美辛（indomethacin）等

20、 下段結石可試用a-R阻滯劑（a-receptor block agent）（鹽酸坦索羅辛） （2）大量飲水（hydroposia）,中藥排石（removing urinary calculus using Chinese medicine） （3） 控制感染,排石（removing urinary calculus）治療方法：,治療（Treatment）,病因治療(Etiological t

21、reatment),甲旁亢(hyperparathyroidism ):切除腺瘤（excision adenoma）,尿路畸形（urinary tract anomaly ） :矯正畸形（correction of the defect），取出結石（removal calculus）,,尿路梗阻（urinary obstruction）：解除梗阻， 取出結

22、石（ removal the obstruction and the calculus）,治療（Treatment）,藥物治療（drug treatment）,尿酸結石：堿化尿液（alkalify urine） （枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成、飲食調整,胱氨酸結石：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利,治療（Treatment）,感染性結石：口服氯化銨（take orally ammonium chloride）,一

23、般性預防：大量飲水，飲食調整（減少含磷食物，限制磷吸收——氫氧化鋁凝膠）,原理（Principle）：,,,,2、體外沖擊波碎石（ Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL）,治療（Treatment）,治療（Treatment）,,,,,,,ESWL適應癥（Indication of ESWL ）：,腎輸尿管上段＜2.0cm（2009版指南）的結石，排除了排石和結石碎片分散的不利因素,ES

24、WL禁忌癥(Contraindication of ESWL)：,結石遠端（distal end）梗阻，妊娠，出血傾向（hemorrhagic tendency），嚴重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265μmol/L，育齡（reproductive life）婦女下段輸尿管結石。體重過大，腎臟位置過高，畸形，結石不能定位,治療（Treatment）,ESWL中要考慮的問題：,結石性質（胱氨酸結石草酸結石）,,過渡肥胖者（hy

25、peradiposity）,結石是否嵌頓（incarceration）,結石是否已導致患側腎功能明顯受損者,治療（Treatment）,,ESWL并發(fā)癥,,治療（Treatment）,,,2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter ， examined 4 hours,SWL with 1200 shocks at 22 kV,,3、腔內治療（intracavitary ther

26、apy）（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL）,治療（Treatment）,治療（Treatment）,X線引導的經(jīng)皮腎穿刺（percutaneous nephrostolithotomy）,治療（Treatment）,輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗,筋膜擴張器（fascial dilators ）和薄皮鞘（Peel -sheat）,氣壓彈道碎石機,鈥激光碎石機,監(jiān)視系統(tǒng),

27、治療（Treatment）,氣壓彈道碎石,鈥激光碎石,治療（Treatment）,治療前,治療后,,PCNL,,PCNL—ESWL—PCNL,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),大于等于2.0cm的腎盂結石，腎下盞結石，尤其是結石遠端梗阻、ESWL失敗（質硬，殘留）、代謝性疾病所致結石以及L3水平以上的輸尿管結石。,治療（Treatment）,適應癥（indication of PC

28、NL）,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術禁忌癥(Counterindication of PCNL),上尿路結石——治療,疑血功能障礙(coagulation disorders )、造影劑過敏(hypersusceptibility to contrast agent)、過度肥胖(hyperadiposity),經(jīng)皮腎鏡碎石取石術并發(fā)癥(Complication of PCNL),Laceration of renal parenchymaPer

29、foration of pelvisHaemorrhagPeakage of urineArterio-venous fistulaInjuries of periphery organ,3、腔內治療——（2）輸尿管鏡取石碎石（Ureteroscopic lithotripsy and lithotomy ）,治療（Treatment）,治療（Treatment）,中下段輸尿管結石(stone in midst and inf

30、erior segment of ureter)，ESWL失敗者，陰性結石（radioparent calculus），“石街”（stone street）治療,輸尿管鏡碎石取石禁忌癥(Contraindication of URL),Extenuation specially of ureterUreter stenosisUreter distortion severelyHyperadiposityHemorrhagic

31、 tendency,治療（Treatment）,輸尿管鏡碎石取石的適應癥(Indication of URL),,并發(fā)癥(Complicatons of URL),Infection（retrograde infection）Trauma of ureter （false passage, perforate, laceration, even disrupt），Uret

32、er strictureUreter obliterated Bladder-ureter reflux,治療（Treatment）,（3）腹腔鏡輸尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy, LUL）,經(jīng)腹腔(transperitonaeum)或經(jīng)腹膜后(retroperitonaeum)腹腔鏡取石適于治療大于2cm的結石；ESWL或鏡檢取石失敗者。,治療（Treatment）,腹

33、腔鏡輸尿管取石適應癥（Indication of LUL）,禁忌證（ Contraindication of LUL ）,腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結石過小,5、開放手術（Open orperation）,越來越少! Only stone associated anatomic abnomality should be removed the stone with simultaneous correction of defect.

34、 開放手術的特點：不需要特殊設備和專門訓練，可同時處理并存的先天性畸形。但損傷大，殘余結石率復發(fā)率較高，再次手術難度加大。,治療（Treatment）,（1）腎盂切開取石術（pelviolithotomy）：腎外型腎盂（extrarenal pelvis）結石【圖A，圖B為 腎內型腎盂（intralrenal pelvis ）】大于1cm，合并梗阻和感染。,（2）腎實質切開取石術（nephrolithotomy）,方

35、法：a. 腎實質段間切開取石b. 前后段間線切開取石術c. 由皮質變薄處切開取石術,治療（Treatment）,適應癥：腎盞結石，腎巨大鹿角形結石不宜不能行PCNL者。,（3）腎部分切除術（heminephrectomy）,適應癥(Indication)：結石在腎臟一極，實質萎縮或腎盞明顯擴張有明顯復發(fā)因素者。,治療（Treatment）,（4）腎切除術（nephrectomy）,適應癥(Indication) ：結石已導致腎功能

36、結構嚴重破壞對側腎臟功能良好者,適應癥(Indication) ：結石嵌頓久或其他方法無效,（5）輸尿管切開取石術（ureterolithotomy）,雙側上尿路結石治療原則1. 雙腎結石：先做病變輕側，功能好側，結石少側2. 雙腎結石：兩腎功能均差：盡量保護腎功能，先做容易側，手術影響小一側3. 一腎一輸：先輸后腎4. 雙側輸尿管結石：病情允許可同時取，否則先取梗阻嚴重一側,治療（Treatment）,上尿路結石的預防 (P

37、revention),Drink sufficient water to keep the urine volume about 2-3L/day.Eat natural fiber cereal.Limit their intake of oxalate-rich foods.To avoid indulgence —no more than 3 glasses of milk/day, also benefi

38、t the general health overall, by reducing the risk or hypertension, heart disease, and colon disease.,下尿路結石Lower Urinary Tract Calculus (Vesical-Urethral Stone),膀胱結石（Vesical Calculus）原發(fā)性（primary）膀胱結石：見于營養(yǎng)不

39、良小兒，現(xiàn)已 罕見。繼發(fā)性（secondary）膀胱結石：見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱異物，腎結石排到膀胱等。 臨床表現(xiàn)（Clinical Presentation)：典型癥狀—排尿突然中斷伴疼痛，并放射，排尿困難，膀胱刺激癥狀（結石和感染引起）,膀胱結石（Vesical Calculus）,診斷(Diagnosis)：X線檢查-KUB，B超（同時檢查）BPH，膀胱鏡檢查（同時治療）治療（treatment)

40、:膀胱鏡同時碎石：液電，超聲波，激光，氣壓彈道大力碎石鉗；恥骨上膀胱切開取石術,Clinical features：排尿困難(dysuresia)伴疼痛 急性尿潴留(urinary retention)Diagnosis： 前尿道結石可觸及 后尿道結石B超和X線檢查Treatment：前尿道結石行直接取石