腎部分切除第二季度護理查房

1、腎部分切除,第二季度護理查房 武曉蕾,病史簡介,床號：15床 姓名：李國府 性別：男 年齡：74歲 職業(yè)：務農(nóng) 入院時間：2014.4.13,主訴：右側腰部疼痛不適3月 余 既往史：冠心病25年入院時： T:36.2 P：72次/分 R：19次/分

2、 BP:146/88mmHg,TEXT,病史簡介,雙腎區(qū)，雙側輸尿管行經(jīng)區(qū)不膨，未及腫塊，無叩壓痛。 恥骨上膀胱區(qū)不充盈，未及腫塊，無叩壓痛。外生殖器發(fā)育正常，雙側睪丸，附睪未及明顯異常。 2014.4.11安醫(yī)大一附院CT平掃+增強顯示右腎下極占位性病變，考慮腎癌，大小約2.0cm,TEXT,腎癌-腎細胞癌、腎腺癌,占原發(fā)性惡性腫瘤的85%好發(fā)年齡：35-60歲男：女=2：1,TEXT,腎癌的病因,(一

3、) 吸煙 ：(二) 肥胖和高血壓(三) 職業(yè)：　　有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。(四) 放射：(五) 遺傳：(六) 食品和藥物：　　調查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。（七）其他疾病：　有報告糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。,TEXT,腎癌的病理,病理類型:有透明細胞癌(最常見)、顆粒細胞癌和未分化 癌等。

4、 腎癌的轉移途徑:直接浸潤、淋巴途徑和血運三種途徑。 轉移部位:肺和骨髂是常見的轉移部位。,腎癌的病理標本,TEXT,腎癌的臨床表現(xiàn),1.血尿： 無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，可能因血塊通過輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無關。2.腰痛： 多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，3.腹部腫塊4.疼痛： 系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側腰

5、部持久性疼痛。5.全身表現(xiàn) 不明原因的發(fā)熱、貧血,還會出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。6.內分泌紊亂的癥狀,TEXT,,TEXT,腎癌的輔助檢查,（1）X線平片（2）靜脈尿路造影（3）腎動脈造影：在比較大的腎癌。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術，可減少手術中出血。腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作為姑息性治療。（4）超聲掃描：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內

6、超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現(xiàn)（5）CT掃描：CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發(fā)現(xiàn)未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準確的測定腫瘤密度，并可在門診進行，CT可準確分期。,TEXT,腎癌的治療,最主要的治療方法是手術治療：1、根治性腎切除 整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。2、腎部分切除術 切除含有腫瘤部分腎臟組織3、腹腔鏡下腎切除術 這種治療方式的優(yōu)點包括：較

7、短的住院時間，恢復快，術后疼痛減少。 放射治療、免疫治療、化學治療等效果不理想。,TEXT,TEXT,用心耳鉗控制腎蒂血管,剝離腎包膜，切除病極,結扎切面血管,縫合腎盂,開放心耳鉗，斷面縫扎止血，重疊縫合腎包膜,住院經(jīng)過,患者4.13入院給予二級護理，低鹽飲食，監(jiān)測血壓BID等 于4.16在全麻下行“左腎部分切除術” ，術后給予一級護理，禁食水，絕對臥床，吸氧，心電監(jiān)護，抗炎補液等對癥處理。 在4.18號20:1

8、0訴心慌、胸悶，醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護， 急診心電圖示：陣發(fā)性室上性心動過速。（約180次/分）急查心肌酶譜 ：乳酸脫氫酶209（100--190U/L）肌酸激酶442（21--232U/L) 21:10時訴心慌較前好轉，急診心電圖示：竇性心動過速（約104次/分）,TEXT,住院經(jīng)過,4.19 5：10訴心慌、胸悶。心率約170次/分 急查心肌酶譜 ：乳酸脫氫酶235（100--190U/L）肌酸激酶516（21--232U

9、/L)6:10好轉心率約90次/分11:50訴心慌、胸悶。心率約180次/分醫(yī)囑給予5%GS100ml+可達龍300mg靜滴（半小時內）12:30好轉心率約86次/分,TEXT,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質性心臟病。心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。 絕大多數(shù)竇性心律不齊無需治療，都與呼吸和迷走神經(jīng)張力變化有關，此種心跳快慢的變化是隨呼吸運動呈周期性改

10、變，屏息時心律不齊消失。少數(shù)竇性心律不齊與呼吸無關。 陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性的室上性心動過速。主要特點為突然發(fā)作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時處理可引起心力衰竭。,TEXT,陣發(fā)性室上性心動過速治療,1．興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作對無器質性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。2．以上方法無效或當即有效但很快復發(fā)時，可考慮下列藥物治療。

11、（1）洋地黃類藥物適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用。（2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。（3）異搏定此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細胞內，療效顯著。不良反應為血壓下降，并能加重房室傳導阻滯。,TEXT,陣發(fā)性室上性心動過速治療,4．

12、電學治療對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉律。有條件者，可使用經(jīng)食管心房調搏或經(jīng)靜脈右房內調搏終止室上速度。6. 無血流動力學障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐；（2）無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0.2mg，24

13、小時總量不超過1.2mg?？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調搏。伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。,TEXT,術前護理診斷,護理診斷 1、焦慮 與疾病診斷和手術有關2、知識缺乏 與缺乏手術的注意事項等知識有關,護理目標

14、 1、患者焦慮緩解 增強信心2、患者了解手術相關知識,TEXT,護理措施,1、做好入院宣教，介紹環(huán)境，醫(yī)護人員認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術過程2指導患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術后肺部并發(fā)癥3指導患者練習床上使用便器，防止術后不能下床而引起便秘。,TEXT,術后護理診斷,護理診斷1、疼痛 與手術導致組織損傷有關。2、生活自理缺陷 與術后長時間臥床有關3、舒適的改變 與心慌、胸悶有關4、

15、知識缺乏 缺乏術后相關知識,護理目標1、患者疼痛減輕2、病人臥床期間基本生活需要得到滿足3、發(fā)病24小時內患者心慌、胸悶有所改善4、患者能復述術后相關知識,TEXT,潛在并發(fā)癥,,TEXT,,護理措施,,1、全麻清醒后給予半臥位。以利于病人的呼吸，并促進充分引流。2、遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸qh。密切觀察生命體征3、觀察術后有無出血：注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉、折疊，阻

16、礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，說明有活動性出血，應報告醫(yī)生處理。4、遵醫(yī)囑記錄24小時尿量，觀察腎臟功能：保證病人每天尿量在1000ml以上。,TEXT,護理措施,,5、術后禁食期間靜脈補充水電解質及營養(yǎng)物質，必要時給與輸血患者術后2 d-3 d腸蠕動恢復后，可開始進食。先進少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，

17、保持排便通暢，預防便秘。6、術后病人抵抗力較低，加之留置的各種管道都會增加病人感染的機會，因此應保持病人清潔、床單位整潔，每日做好基礎護理，并監(jiān)測病人體溫變化。7、術后應絕對臥床兩周，預防出血。定時翻身，保持床單位及衣物整潔干燥，避免壓瘡的發(fā)生。8、術后避免使用對腎功能有損害的藥物。,TEXT,出院指導,,1.指導患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲

18、食習慣。2.3個月內以少量的有氧運動為宜，運動15～30分鐘/次，1～2次/日，并循序漸進逐漸加量至機體能耐受。3.80%男性患者有吸煙飲酒習慣，應勸其戒煙限酒。指導患者培養(yǎng)積極樂觀的情緒和人生觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.避免使用腎毒性藥物，同時主動配合免疫調節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復發(fā)和延長生命。5.注意天氣變化，預防感冒，術后定期到院復查腎功能及B超，了解腎臟情況,TEXT,陣發(fā)性室上性心動過速的預防,陣發(fā)性室上性心動過速，

19、雖較多見于無器質性心臟病患者，但亦見于器質性心臟病，因此，有過心動過速發(fā)作者應首先注意查明原因，并及時去除病因。同時心動過速發(fā)作時間久者可引起低血壓、休克、心力衰竭因此，不能掉以輕心。發(fā)作時立即停止各種活動，平躺，可自己或由他人協(xié)助輕壓眼球，深吸氣后屏住氣，然后用力作呼氣動作，可連續(xù)作數(shù)次，或直接刺激咽后壁誘發(fā)惡心反射，并盡快到附近醫(yī)院就診，發(fā)作頻繁者須住院進行系統(tǒng)診治。因藥物只能終止或減少發(fā)作和預防復發(fā)，不能根治，對預激綜合征及房室結