創(chuàng)傷性休克的急救護理

1、Case,一般情況：男性，43歲，司機。因車禍傷2小時 急診治療。測T36?C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，。病員極度煩躁，面色蒼 白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。查體：頭、胸無殊，全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，骨盆分離試驗及擠壓試驗（+)，活動障礙，肢端血運、感覺、活動度好，全身皮膚完整。 輔助檢查：腹腔穿刺（-）,Case,請問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷

2、依據(jù)是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護理措施？,創(chuàng)傷性休克的概念,創(chuàng)傷性休克是指機體因各種創(chuàng)傷引起低血容量，導致組織器官灌注不足，進而發(fā)生微循環(huán)和細胞代謝功能障礙的綜合癥。休克分類：1低血容量性休克：失血性休克和創(chuàng)傷性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神經(jīng)源性休克 5過敏性休克,有效循環(huán)血容量,有效循環(huán)血容量的維持有賴于血容量血管床容積心排血,一、病理

3、生理,共同病理生理基礎：有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害。  （一）微循環(huán)障礙 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期） 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期） 微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內凝血期）,（一）微循環(huán)變化,,微循環(huán)障礙,1.痙攣期 （微循環(huán)缺血期又稱休克代償期）機制：應激反應，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點：少灌少流（交感腎上腺興奮使得

4、毛細血管前阻力血管收縮）。結果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。,微循環(huán)障礙,2.擴張期 微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期機制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點：只灌少流（甚至只進不出）。結果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴大，回心血量減少。,微循環(huán)障礙,3.衰竭期 休克難治期機制： 血管內皮受損

5、 血液酸化 血液濃縮、血細胞聚集 血流緩慢淤滯特點：不灌不流結果：DIC形成、繼發(fā)纖溶,（二）代謝改變,1.體液改變 ? 兒茶酚胺釋放↑ ? 腎上腺醛固酮分泌↑ ? 腦垂體后葉抗利尿激素分泌↑ ? 組胺、激肽、前列腺素類、內啡肽、 腫瘤壞死因子等的產(chǎn)生,2.代謝改變,? 乏氧代謝

6、 丙酮酸乳酸↑ 代謝性酸中毒 ? 肝灌流不足 乳酸清除↓ ? ATP生成? 細胞膜鈉泵失靈 細胞水腫、高鉀血癥 ? 細胞膜、線粒體膜、溶酶體

7、膜損傷 細胞死亡、 細胞自溶? 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子,（三）內臟器官的繼發(fā)損傷,休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） ? 肺（ARDS）? 腎（ARF）? 心臟? 腦? 肝?

8、 胃腸道（stress ulcer）,二、創(chuàng)傷性休克的病因及發(fā)病機制,1.失血2.神經(jīng)內分泌功能紊亂3.組織破壞4.細胞毒素作用以上四種原因既可單一作用，也可復合存在，產(chǎn)生綜合作用。,,,病因及發(fā)病機制,1.失血：失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見原因。 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折 ,嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。 當失血量超過總量的1

9、/4時就可能導致休克。,,骨盆骨折的并發(fā)癥,腹膜后血腫腹腔內臟損傷膀胱和后尿道損傷直腸損傷神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性休克腹腔間室綜合癥,病因及發(fā)病機制,2.神經(jīng)內分泌功能紊亂：嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮質下中樞而影響神經(jīng)內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液淤滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)血量減少

10、而發(fā)生休克。,,病因及發(fā)病機制,3.組織破壞：嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)血量下降；組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。其中某些血管活性物質被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙和瘀滯在微血管內，有效循環(huán)血量進一步下降，也可發(fā)生休克。,,病因及發(fā)病機制,4.細胞毒素作

11、用：創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血液循環(huán)動力學發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，動脈壓下降，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。,,三、臨床表現(xiàn),按病程演變過程分三期： —— 休克前期 —— 休

12、克期 —— 休克晚期,臨床表現(xiàn),1.休克早期(估計失血小于總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90~110次/分）。血壓則可正?；蛏缘?，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。,2.休克期意識雖清，但神志淡漠

13、、反應遲鈍。呼吸淺促，脈搏細速（110～140次/分)。血壓下降，收縮壓(60~80mmHg)，脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml/h。表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。估計失血量為總血容量的20％～40％。,3.休克晚期神志不清（昏迷）全身皮膚、黏膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。估計失血量為總血容量的40％以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑

14、或有消化道出血，提示有DIC。出現(xiàn)進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。,四、診斷,1.休克誘發(fā)病因如急性創(chuàng)傷、大量失血。2.神志狀態(tài)，如煩躁不安、表情淡漠、反應遲鈍。3.脈搏細速＞100次/分鐘或不能觸及。4.四肢濕冷、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺。5.尿量＜30ml/h或無尿。6.血壓下降≤80mmHg；脈壓＜20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原來水平下降30 mmHg以上。,休克指數(shù),休克指數(shù)＝脈率/收

15、縮壓（mmHg） 0.5： 多提示無休克 ＞1.0~1.5：休克存在 ＞2.0： 嚴重休克 ? 幫助判定有無休克及其程度,五、創(chuàng)傷急救,搶救先于一切，應按“搶救——診斷——治療”的程序進行。處理以挽救生命為第1位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾，依次排在第2、3、4位，力爭全面達到，矛盾時舍肢保命。,緊急救護牢記VIPC程序,V：通氣I：輸液抗休克P：心肺腦復蘇C

16、：控制出血通常救護順序：胸 腹 腦 骨,1、急救措施,創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則： 迅速補充血容量積極處理原發(fā)病、制止出血。強調休克治療的時間。,急救措施——緊急處理,1.休克臥位、保暖、骨折處制動和固定。2.心電監(jiān)護 對生命體征進行監(jiān)護。3.保持氣道通暢，給予鼻導管吸氧或面罩吸氧4~6L/min，必要時建立人工氣道。4.靜脈通道 立即開放兩條大口徑靜脈通道

17、，選用留置針16~18 ﹟ ，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血。維持收縮壓在90~100mmHg，置深靜脈導管，以監(jiān)測中心靜脈壓。防止液體外滲和配伍禁忌。5.鎮(zhèn)痛 嚴重顱腦損傷、急腹癥病人診斷未明時禁用。6.留置導尿監(jiān)測每小時尿量，維持在0.5ml/kg.h。,急救措施——緊急處理,７.創(chuàng)傷處理 活動性出血應盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或上止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進

18、行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、心包壓塞、腹內出血或骨盆骨折，當懷疑休克是由于內出血引起，就應在抗休克的同時進行緊急手術。8.盡快抽血做臨床化驗,創(chuàng)傷性休克急救流程,評估診斷：☆創(chuàng)傷病史☆意識淡漠或障礙☆皮膚濕冷、口干☆面色蒼白☆脈搏細速☆心率加快☆血壓下降，脈壓減少☆少尿或無尿,治療要點：☆抽血做臨

19、床化驗☆血型、交叉配血☆輸液、輸血☆抗生素預防感染☆開放傷口行血涂片檢查、注射TAT☆傷口的包扎☆骨折的固定☆止血☆輔助檢查：B超、X線、腹穿等☆詳細體檢排除腦、胸、腹等外科情況,護理與監(jiān)護：☆平臥或休克體位，☆保暖，吸氧（4~6L/min）☆保持氣道通暢☆心電監(jiān)護：對生命體征進行監(jiān)護☆建立靜脈通路，快速靜脈輸液☆有開放傷口者，注射TAT☆留置導尿、記錄每小時尿量☆觀察神志、精神狀態(tài)☆觀察皮膚溫度、色

20、澤、肢端感覺、活動、血運☆觀察肢體腫脹、疼痛、出血情況☆心理護理☆基礎護理☆做好重癥護理記錄☆對手術治療者：立即做好手術前準備,進一步治療：☆手術治療☆非手術治療,,,,Case：骨盆骨折、硬膜外血腫、蛛血、脾包膜下血腫,Case,補液療法,１.補液的質：①晶體溶液：平衡液。②膠體液：全血、血漿或代血漿、低分子右旋糖酐。③高滲溶液。同時應根據(jù)血氣分析和電解質選用補液種類。2.補液的量：常為失血量的2~4倍，不能失多少補多

21、少。晶體與膠體比例2︰1~3︰1，中度和重度休克應輸一部分全血。,補液療法,補液速度 先快后慢，先晶后膠，第一個半小時輸入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐500ml，如休克緩解可減慢輸液速度。補液監(jiān)測 BP、P、CVP、血球比積等。有條件可插Swan-Ganz導管行血流動力學監(jiān)測,補液療法,輸液的速度和量必須依據(jù)臨床監(jiān)測結果及時調整。輸液、輸血補充血容量之后，若休克未能改善，則應考慮存在潛在活動性出血、代謝性酸中毒、細菌感染

22、、心功能不全或DIC等對多發(fā)嚴重創(chuàng)傷患者，在有嚴重開放性損傷或實質臟器活動性出血時，如不及時手術止血，則抗休克不可能恢復。在搶救休克的同時，要當機立斷，及時手術止血，以最終糾正休克。,中心靜脈壓與補液的關系,補液療法,循環(huán)恢復灌注良好指標：尿量＞30ml/h收縮壓＞100mmHg;脈壓＞30mmHg；CVP達到5~10cmH2o肢體溫暖,正確使用血管活性藥物,如快速補液后血壓仍不回升，組織灌注仍無改善，應考慮適當應用血管活性藥

23、物。1.血管擴張劑主要應用于休克早期微血管痙攣性收縮階段，以改善微循環(huán)提高組織器官灌注，使血壓回升。常用有多巴胺、異丙腎上腺素、山莨菪堿等血管擴張藥物必須在補足有效血容量的基礎上使用，否則將加劇循環(huán)血量不足，使休克惡化。,正確使用血管活性藥物,2.血管收縮劑主要用于休克微血管擴張階段，增加外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增加回心血量，使血壓升高。常用間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。影響病人預后的重要因素是組織灌注而非血壓的高低，因此單

24、純的血壓升高并不一定表示組織灌注改善，故較少單獨使用血管收縮藥物。,改善心功能,當創(chuàng)傷性休克出現(xiàn)心力衰竭癥狀時可給予強心藥如西地蘭治療。,防止并發(fā)癥,感染器官功能減退或衰竭 擠壓傷致急性腎功能衰竭 顱腦傷或燒傷并發(fā)應激性潰瘍 多發(fā)傷或大管狀骨骨折可并發(fā)脂肪栓塞 綜合癥、ARDS 嚴重者發(fā)生創(chuàng)傷性多系統(tǒng)器官衰竭

25、 護理上還要預防壓瘡,2、病情觀察,1）.神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍靜脈的充盈程度變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2）.密切監(jiān)測P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現(xiàn)脈搏細弱不清、脈率加速、呼吸＞30次/分或8次/分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強、脈率轉為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉。3）.

26、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，提示休克好轉。,病情觀察,4）?？魄闆r：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血5）疼痛6）注意 有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷7）心理狀態(tài)8）有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎疾病9）實驗室指標和特殊檢查：如血氣分析、10）血流動力學監(jiān)測：CVP、PCWP10）藥物不良反應、大量輸血不良反應。,護理上注意的問題,1、靜脈通路與補液2、用藥、輸血3、氣道通暢4