氣管切開患者氣道濕化的護理進展

1、Comment[W用1]:提了幾條小建議，僅供參考。再通讀一下全文，有個別錯別字的地方改過來Comment[W用2]:這個分度能找到出處嗎？氣管切開患者氣道濕化的護理進展氣管切開患者氣道濕化的護理進展【關鍵詞關鍵詞】氣管切開；氣道濕化；護理進展氣管切開術是為保證患者呼吸道通暢而施行的手術，臨床應用已有2000多年的歷史。隨著人們對疾病認識的不斷深入和呼吸機在臨床的廣泛應用，氣管切開術已由單純解除上呼吸道梗阻的急救辦法，逐步成為耳鼻喉科、

2、內外科、急診科和兒科等搶救各種危重患者的重要手段[1]。正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管切開后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，失去了正常氣道溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，只能從呼吸道本身吸收水分而導致30%~60%的呼吸道黏膜粘膜干燥[2]及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影響氣體交換的量與質，痰液干涸不易咳出[3]，造成①粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低

3、；②引起呼吸道炎癥，可使呼吸道粘膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。因此，氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施。為使氣道充分有效濕化，維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能，使支氣管內分泌物向上移動，從而降低肺部感染的發(fā)生率，因此常使用濕化方法對人工氣道進行護理干預。氣道濕化也存在一定的適應證，建立人工氣道的患者，不論是自主呼吸，還是應用機械通氣，均是濕化療法的適應證，只有氣

4、道分泌物多且稀薄易于排除者，不主張采用氣道濕化治療[5]。近年來有關氣道濕化方式、濕化液的選擇和濕化液濕度及溫度的控制等方面不斷有新理論新方法出現(xiàn)。，現(xiàn)將其綜述如下。：1.相關概念相關概念1.1氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術，是一種搶救危重患者的手術，主要應用于搶救喉阻塞的患者，因昏迷、神經系統(tǒng)病變、外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者[6]。目

5、前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經皮氣管切開術；環(huán)甲膜切開術；微創(chuàng)氣管切開術(minitracheotomy)。，是臨床醫(yī)師均應掌握的搶救技能。1.2氣道濕化人工氣道建立后，下呼吸道直接與外界相通，失去了呼吸道對氣體的加濕、保溫及過濾的作用，應用蒸汽、水浴、霧化或氣道直接滴注等方式，使?jié)窕?，如蒸餾水、冷開水或生理鹽水等進入氣道以防止痰液于干涸，保持呼吸道通暢的方法[7]。2.氣道內痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析氣道內痰液黏稠度

6、的分度及痰痂形成原因分析2.1痰液黏稠度痰液黏稠度1994年原首都醫(yī)學院姜超美等人制定了一套建立人工氣道后患者痰液黏稠度的標準[8]，對指導臨床治療與護理工作起到了重要作用。臨床將其分為Ⅲ度：Ⅰ度痰液如米湯或泡沫狀，容易咳出，吸痰后玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度痰液較Ⅰ度粘稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰后玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖

7、洗干凈。根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管機會。楊敏等[1213]通過電鏡下觀察家兔支氣管黏膜粘膜發(fā)現(xiàn)慶大霉素對纖毛系統(tǒng)損傷較大，因此對慶大霉素氣管內給藥以預防呼吸道感染提出了質疑。由于慶大霉素對人體可產生耐藥性和不良反應，現(xiàn)不被廣泛應用。54.2氯化鈉溶液氯化鈉溶液生理鹽水是最傳統(tǒng)的基礎濕化溶液，但其進入支氣管內水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換[1314]。作為等滲的生理鹽水，國外已有許多研究證明

8、對稀釋和溶解痰液無效[14161517]。多數(shù)文獻表明0.45%鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用[17181819]。0.45%鹽水為低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在氣道內的水分滲透壓符合生理需要因而使痰液稀薄。保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓。減少了肺部感染。同時痰液稀薄不需重復吸引。也降低了因吸痰而引起的氣道黏膜粘膜損傷出血。從文獻可以看出低滲鹽水作為氣道濕化液優(yōu)于常規(guī)的生理鹽水。54.3碳酸氫鈉溶

9、液碳酸氫鈉溶液陳超男[1920]的研究結果認為選用1.25%碳酸氫鈉溶液作為氣道濕化液效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水。碳酸氫鈉溶液是堿性液具有皂化功能，局部形成弱堿性環(huán)境，可改變呼吸道pH值，使痰痂軟化變稀薄，從而使其濕化效果明顯。而徐梅英[2021]通過臨床研究認為，有干痂或血痂時用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好。目前，碳酸氫鈉溶液濕化效果優(yōu)于傳統(tǒng)的生理鹽水已是共識，但對碳酸氫鈉溶液濃度的選擇還有爭議。54.4鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索(沐舒

10、坦沐舒坦)、異丙托溴銨氣霧劑、異丙托溴銨氣霧劑(愛喘樂愛喘樂)氣道濕化傳統(tǒng)方法常選用慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理鹽水作為濕化液，而最近有學者研究認為沐舒坦、愛喘樂作為濕化液在濕化程度、預防刺激性咳嗽、氣道黏膜粘膜出血和肺部感染方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法。沐舒坦、愛喘樂兩者合用，不僅可稀釋痰液，保持呼吸道通暢及濕潤，還可有效預防氣管切開后相關并發(fā)癥，改善預后[2122]。沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥，可促進呼吸道內黏稠分泌物的排除及

11、減少黏液的滯留，因而顯著促進排痰，改善呼吸狀況[2223]；愛喘樂抑制氣道平滑肌M受體，舒張大、中支氣管，作用持久，還能減少氣道黏液分泌，兩者合用，有協(xié)同作用。兩者除具有祛痰、減少氣道黏液分泌作用外，沐舒坦還具有抗氧化、抗炎作用，氣管內滴液可使藥物直接進入氣道，用量少且持久地在局部聚集較高濃度；愛喘樂還具有擴張氣管作用，能減輕支氣管痙攣。華佩蓮等[2324]引用碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕瘹獾捞岣邼窕Ч?，降低并發(fā)癥發(fā)生率。65.濕化方式的選

12、擇濕化方式的選擇65.1套管外口的敷料濕化套管外口的敷料濕化常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布，按時更換，痰液污染后及時更換，保持無菌，既可以保持有效的呼吸道濕潤，又可防止空氣中的灰塵進入呼吸道而繼發(fā)肺部感染[2425]。盧麗華等[2526]用自制消毒處理過的濕化罩套在氣管切開管口處，用小噴壺向紗布上噴水至紗布潮濕。一般認為單純使用此傳統(tǒng)方法不能使氣道充分濕化。65.2氣管內直接給藥方式氣管內直接給藥方式65.2.1間歇給藥方式濕化液