醫(yī)藥衛(wèi)生骨關(guān)節(jié)損傷的康復青島按摩康復醫(yī)院

1、骨關(guān)節(jié)損傷的康復,青島阜外心血管病醫(yī)院青島市工傷康復中心,姜德波,主要內(nèi)容,骨折的修復分期與康復肌腱損傷的分期與康復關(guān)節(jié)活動范圍矯正訓練骨科康復中的疼痛問題,骨折,肉芽修復期（2- 3周）纖維骨痂期（6-10周）成熟骨板期（8-12周）骨折塑形期（2- 4年）,骨折的修復分期,肉芽修復期：骨折后1 日即開始，持續(xù)2-3周。骨折局部血腫形成，來自骨外膜、髓腔、軟組織的新生血管伸入血腫，繼而間質(zhì)細胞增生，血腫吸收機化，

2、演變成肉芽組織,肉芽修復期康復原則,此期骨折不固定康復治療以固定可靠為前提，動靜結(jié)合、局部和全身并重在骨折及其兩端關(guān)節(jié)固定的前提下，有關(guān)肌肉及早進行等長收縮訓練患肢非固定關(guān)節(jié)早期進行被動和主動活動訓練健肢關(guān)節(jié)盡量保持正?；顒?骨折的修復分期,纖維骨痂期：從骨折第2-3周開始，持續(xù)至第6-10周骨折斷端的骨外膜增生，并開始膜內(nèi)骨化；斷端間纖維肉芽組織大部分轉(zhuǎn)變成軟骨，繼而增生變性成骨；髓腔內(nèi)的骨內(nèi)膜同時生成新骨（速度很慢）骨

3、折斷端間纖維骨痂形成，骨折較穩(wěn)定,纖維骨痂期康復原則,此期斷端間纖維骨痂形成，骨折較為穩(wěn)定康復治療可在前期運動治療的基礎(chǔ)上逐漸增加運動量，對相關(guān)肌肉進行抗阻訓練逐漸開展受累關(guān)節(jié)的運動療法輔助量由大到小關(guān)節(jié)活動范圍由小到大同時參與活動的關(guān)節(jié)由一到多康復訓練時，骨折外固定由戴到撤骨折肢體由不負重到負重,骨折的修復分期,成熟骨板期：約在骨折后8-12周內(nèi)完成新生骨小梁逐漸增加，排列漸趨規(guī)則；死骨逐漸吸收，并由新骨爬行替代；原

4、始骨小梁被改造成為成熟的板狀骨此期又稱為臨床愈合期，間接叩痛消失,此期骨折已達臨床愈合康復以主動運動為主矯正關(guān)節(jié)活動度范圍增強肌肉力量重新訓練肌肉協(xié)調(diào)活動提高運動的的靈巧度。,臨床愈合期康復原則,骨折的修復分期,骨折塑形期：2-4年完成骨結(jié)構(gòu)在運動的誘導下，按照力學原則重新改造，最終達到正常骨結(jié)構(gòu),骨折康復注意事項,輕柔，在患者能夠耐受的范圍內(nèi)用力，以不引起疼痛和腫脹加重為限控制水腫保持關(guān)節(jié)活動范圍，預防關(guān)節(jié)僵硬和纖維

5、化運動訓練時，注意固定近端,肌腱損傷,支架形成期（0- 1周）結(jié)締組織形成期（1-2周）膠原纖維形成期（3-4周）水腫吸收期（4-6周）,肌腱損傷的修復分期,支架形成期：肌腱損傷后1周內(nèi)損傷的肌腱周圍出現(xiàn)半透明、膠凍樣物質(zhì)，包繞肌腱的斷端，形成一個蓋膜,肌腱損傷的修復分期,結(jié)締組織形成期：損傷后1-2周肌腱周圍膠凍樣物質(zhì)被增生的結(jié)締組織替代肌腱斷端間及其周圍被結(jié)締組織填充，形成最原始的連結(jié),肌腱損傷的修復分期,膠原纖

6、維形成期：損傷后3周左右完成膠原纖維增生替代結(jié)締組織肌腱斷端間新生組織成分和結(jié)構(gòu)趨于固定修復過程完成，肌腱牢固,肌腱損傷的修復分期,水腫吸收期：損傷后3-6周完成損傷肌腱周圍組織的炎性滲出物被吸收肌腱損傷完全修復,肌腱損傷的康復目的,促進肌腱愈合減少粘連預防關(guān)節(jié)僵硬恢復肌腱滑動,肌腱損傷的康復原則,康復早期：手術(shù)后1-3周，包括支架形成期、結(jié)締組織形成期和膠原纖維形成期強調(diào)制動，避免被修復肌腱的張力增加，保護肌腱

7、吻合口愈合科學運動，防止肌腱粘連將相關(guān)關(guān)節(jié)運用動力夾板固定在合理位置在放松損傷肌腱的方向上，做慎重的被動活動在牽拉損傷肌腱的方向上，做限制性主動活動對與修復肌腱無關(guān)的關(guān)節(jié)，設(shè)計合理的主動活動保持肌腱適當?shù)拈L度和向兩端牽拉的力，促進斷端正常愈合,肌腱損傷的康復原則,康復中期：手術(shù)后4-6周，水腫吸收期在夾板等輔助器具限制活動范圍的前提下，進行主動活動治療師治療時間可以卸下夾板，進行被動活動或輔助主動運動動作輕柔、緩慢，

8、防止牽拉肌腱不得進行抗阻訓練,肌腱損傷的康復原則,康復后期：手術(shù)后6-12周。肌腱已愈合，可以承受拉力可以進行抗阻運動，加強肌力訓練，可以進行較大幅度的關(guān)節(jié)主動運動，促進肌腱滑動，減少粘連神經(jīng)功能尚未完全恢復，加強肌肉協(xié)調(diào)性訓練和靈巧性活動練習,肌腱損傷的康復原則,后康復期：手術(shù)12周以后到達該階段，多數(shù)患者可以重返工作，少數(shù)患者肌腱粘連較重，或肌力低下，仍需繼續(xù)康復個別患者肌腱粘連較重，需要選擇二期手術(shù)，進行肌腱粘連

9、松解或重建術(shù)。,關(guān)節(jié)活動范圍矯正訓練,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)運動關(guān)節(jié)活動范圍受限原因關(guān)節(jié)活動范圍康復訓練,關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)面：構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨面，覆蓋一層關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)面形狀與關(guān)節(jié)的運動性質(zhì)和運動范圍有關(guān)關(guān)節(jié)軟骨作用重要，使關(guān)節(jié)面更相符，減輕摩擦，吸收震蕩關(guān)節(jié)囊：由致密結(jié)締組織形成的包囊，附著于關(guān)節(jié)周圍的骨面并與骨膜相融合纖維層：位于外層，厚而堅韌，通常在關(guān)節(jié)面附近與骨膜附著，在某些部位增厚成為韌帶滑膜層：位于內(nèi)層，薄而滑潤，分泌

10、滑液，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，減輕摩擦有利于活動關(guān)節(jié)腔,關(guān)節(jié)的運動,生理學運動滑動運動：最簡單的運動，兩關(guān)節(jié)面的相互運動，要求相對關(guān)節(jié)面的形態(tài)基本一致。活動度微小角運動：構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩骨遠離或靠攏，導致關(guān)節(jié)角度變化屈伸運動：關(guān)節(jié)沿冠狀軸運動，兩骨接近、角度減少為屈，反之為伸內(nèi)收外展運動：關(guān)節(jié)沿矢狀軸運動，運動骨向正中線移動為內(nèi)收，反之為外展旋轉(zhuǎn)運動：骨繞垂直軸運動稱為旋轉(zhuǎn)。骨的前面向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)為旋內(nèi)，反之為旋外環(huán)轉(zhuǎn)運動：骨的上端在原位不

11、動，下端做圓周運動,關(guān)節(jié)的運動,副運動：伴隨著主動運動而發(fā)生的骨本身的運動，副運動是人體不能隨意控制的運動。包括：轉(zhuǎn)動：運動骨從相對骨關(guān)節(jié)面的一點轉(zhuǎn)動到另一點，多在不相符合的關(guān)節(jié)面上發(fā)生。轉(zhuǎn)動的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運動，轉(zhuǎn)動方向與骨的角運動方向相同，與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無關(guān)如果僅為單純的轉(zhuǎn)動，與角運動方向相同一側(cè)骨面受到壓迫，另一面受到牽拉。做單純的骨角運動的被動伸張手法時，關(guān)節(jié)面壓力增大，容易導致關(guān)節(jié)的損傷。,關(guān)節(jié)的運動,滑動：從

12、一個骨表面滑向另一個骨表面，多發(fā)生在兩個相互符合的關(guān)節(jié)面之間。但無兩個關(guān)節(jié)面完全一致的關(guān)節(jié)，不會出現(xiàn)純粹的滑動滑動的方向由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀決定：運動的關(guān)節(jié)面為凸面時，滑動的方向與骨的角運動方向相反運動的關(guān)節(jié)面為凹面時，滑動的方向與骨的角運動方向一致,關(guān)節(jié)的運動,軸旋轉(zhuǎn)：骨圍繞著機械軸進行旋轉(zhuǎn)人體內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，往往與轉(zhuǎn)動、滑動組合出現(xiàn)。如肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展時肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)；前臂旋前、旋后時橈骨頭的軸旋轉(zhuǎn)；髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展

13、時股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。,關(guān)節(jié)的運動,壓迫使關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨與骨之間間隙變小的運動肌肉收縮可產(chǎn)生關(guān)節(jié)壓迫，用以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性一個骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動時，在角運動方向上產(chǎn)生壓迫壓迫力異常增高時，會導致關(guān)節(jié)軟骨變性、損傷牽引產(chǎn)生于關(guān)節(jié)面，使兩關(guān)節(jié)面沿骨長軸分離的運動牽引手法可使關(guān)節(jié)囊全部得到伸張長軸牽引：沿骨的長軸牽引，骨的運動方向與其長軸一致關(guān)節(jié)分離：沿垂直于關(guān)節(jié)面的方向牽引，骨的運動方向與其長軸不一致,關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因,軟組

14、織抵抗運動終末感類似于膝關(guān)節(jié)屈曲時，大腿與小腿肌群接觸的感覺見于軟組織間接觸，軟組織腫脹，滑膜炎等結(jié)締組織抵抗運動終末感類似于肌肉被拉長見于肌緊張，關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶短縮骨性抵抗運動終末感類似于骨與骨直接接觸的感覺見于骨軟化癥，骨性關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎，骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體虛性抵抗見于疼痛，防御性收縮，膿腫，骨折，心理反應,關(guān)節(jié)活動受限的康復方法,根據(jù)關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因采取針對性措施關(guān)節(jié)活動范圍伸張訓練關(guān)節(jié)松動術(shù)

15、恢復關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運動,關(guān)節(jié)活動范圍伸張訓練,被動伸張訓練：徒手伸張法，自我被動伸張法輔助主動伸張訓練：徒手訓練法，器械訓練法主動伸張訓練：主動運動伸張訓練法抗阻力主動伸張訓練：拮抗肌強化法，PNF法,關(guān)節(jié)伸張訓練注意事項,根據(jù)關(guān)節(jié)不同，采取舒適的體位施加手法前，切實固定關(guān)節(jié)近端施加之力要全程控制，切忌強力、快速、粗暴防止關(guān)節(jié)周圍組織繼發(fā)性損傷對關(guān)節(jié)囊內(nèi)的運動障礙應予充分注意,關(guān)節(jié)松動術(shù),定義通過徒手的被動運動，利用較大的振

16、幅、低速度的手法，使活動受限的關(guān)節(jié)副運動恢復到正常生理狀態(tài)，從而改善關(guān)節(jié)運動障礙的方法,關(guān)節(jié)松動術(shù),Maitland體系：以振動運動為特點的手法，施加力的方向與關(guān)節(jié)面平行Maitland分級Ⅰ級：在關(guān)節(jié)活動范圍開始的部位小振幅振動Ⅱ級：在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)大振幅振動，但未達到活動受限的部位Ⅲ級：在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)大振幅振動，達到活動受限的部位Ⅳ級：在活動受限的部位振幅小的振動，但不突破活動受限范圍Ⅴ級：在活動受限的部位振幅小的快速

17、振動，可突破活動受限范圍,Maitland 振動法的選擇,對疼痛伴有關(guān)節(jié)活動受限者，可選用Ⅰ、Ⅱ級Maitland 振動法對單純關(guān)節(jié)活動受限，可選用Ⅲ 、 Ⅳ級Maitland 振動法對關(guān)節(jié)活動受限不伴有防御性肌肉痙攣，可在技術(shù)熟練前提下，慎重選用Ⅴ級Maitland 振動法對僅在關(guān)節(jié)活動終末范圍存在疼痛時，也可慎重選用Ⅴ級Maitland 振動法,關(guān)節(jié)松動術(shù),Kaltenborn體系：以持續(xù)伸張為特點的手法，施加力的方向與關(guān)節(jié)面

18、垂直Kaltenborn分級Ⅰ級：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開的力度Ⅱ級：使關(guān)節(jié)周圍組織松弛。由于結(jié)締組織的緊張，當運動停止時治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離的滑動的力Ⅲ級：分離的力或滑動的力超過了限制關(guān)節(jié)活動的緊張感。治療者可以試探著通過伸張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運動,Kaltenborn牽張手法的選擇,對關(guān)節(jié)以疼痛為主時，適合選用Ⅰ、Ⅱ級Kaltenborn手法對關(guān)節(jié)間隙運動消失、活動受限者適合用Ⅱ

19、、Ⅲ級Kaltenborn手法,關(guān)節(jié)松動術(shù)注意事項,根據(jù)關(guān)節(jié)不同，使患者采取相應的休息、放松體位治療師應取最便于操作和能夠充分利用重力的體位一手切實固定關(guān)節(jié)近端，另一手盡量接近關(guān)節(jié)間隙治療師的手及身體應最大限度的與患者身體接觸，向患者傳遞信賴感施加之力要全程控制，切忌強力、快速、粗暴防止關(guān)節(jié)周圍組織繼發(fā)性損傷。如出現(xiàn)疼痛或肌肉保護性收縮，應立即停止,骨科康復中的疼痛問題,骨關(guān)節(jié)損傷疼痛的機制疼痛的治療與康復,骨關(guān)節(jié)損傷疼痛的

20、機制,疼痛是傷害感受器受到刺激的反應肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉及其附著點，骨膜，筋膜，腱膜，腦脊髓的硬膜，神經(jīng)根的包膜，皮膚和皮下組織等廣泛分布著傷害感受器傷害感受器可被機械因素和化學因素激活,化學刺激性疼痛,受傷害組織的傷害感受器受到下列刺激時出現(xiàn)疼痛：缺血感染炎癥性疾病創(chuàng)傷（20天內(nèi)）運動末端病,化學物質(zhì)濃度足夠大時激活傷害感受器引起疼痛感覺,化學刺激性疼痛的特點,疼痛呈持續(xù)性，疼痛程度波動多變運動可減輕疼痛（機械感受

21、器調(diào)節(jié)），但減輕的狀態(tài)不能維持。疼痛不因體位而消失。一般在二十天以內(nèi)消失。如過度運動影響愈合，疼痛可能持續(xù)存在,機械刺激性疼痛,受傷害組織的傷害感受器受到下列刺激時出現(xiàn)疼痛：組織緊張機械變形損傷其他機械力,當機械力大至足以引起以上狀態(tài)發(fā)生時，傷害感受器將被激活，而無需發(fā)生實質(zhì)性病理改變,機械性疼痛的特點,施加外力時疼痛再現(xiàn)，撤出外力后疼痛消失。如活動范圍過大或在活動終點位置維持時間過長可引起即時疼痛，當外力終止時疼痛消失無

22、病理改變無化學性治愈過程如發(fā)生任何關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)移位導致持續(xù)性力學變形，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性,創(chuàng)傷性疼痛,突發(fā)銳痛—創(chuàng)傷時的機械性刺激引起持續(xù)性鈍痛—繼發(fā)性化學性刺激引起牽拉時疼痛加重—修復愈合瘢痕受到機械性牽拉引起,疼痛的治療與康復,根據(jù)疼痛原因選擇針對性治療方法化學性刺激感染炎癥運動末端病機械性刺激緊張變形損傷壓迫,力學訓練的禁忌證,運動試驗或體位不能有效地影響癥狀，其病因可能不是力學性的嚴重的病理改變異常的無

23、力和不穩(wěn)（骨折）運動時劇烈疼痛和完全不能運動,骨折,1. 骨折修復過程可分為哪四期？2. 骨折修復到哪一期后才變得較為穩(wěn)定？3. 損傷的肌腱從哪一期可以開始做各方向的被動活動？4. 關(guān)節(jié)的生理學運動有哪些形式?5. 關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因？,骨折,1. 骨折修復過程可分為哪四期？答: 肉芽修復期，纖維骨痂期，成熟骨板期，骨折塑形期2. 骨折修復到哪一期后才變得較為穩(wěn)定？答: 到纖維骨痂期骨折斷端間纖維骨痂形