關于重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征診治的一些思考

1、2024/3/24,1,中南大學湘雅三醫(yī)院普外科余 梟 教授,關于重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征診治的一些思考,2024/3/24,2,重癥急性胰腺炎的定義：,重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是指急性胰腺炎發(fā)病后伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上），可累及一個或多個臟器。占AP的5%～10%，病死率高達30%～50%,≥,2024/3/24,3,SAP的特點:,來勢兇險、疾病

2、進展快，早期即出現(xiàn)一個或多個臟器功能障礙（通常是多個），積極的非手術治療難以阻止其迅速發(fā)展，病死率高,2024/3/24,4,腹部體征: 可見明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰脅部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）臟器功能改變: 可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低于 1.87mmol/L（7.5mg/dl）

3、CT檢查: 增強CT為診斷胰腺壞死最有效方法，Balthazar CT分級在Ⅱ或級以上 A-PACHEⅡ評分: 暴發(fā)性胰腺炎的評分一般均在12分以上,2024/3/24,5,早期受累的主要器官有肺、腎、心、肝、腦、胃腸道等。最近一項回顧性臨床研究指出：FAP早期發(fā)生ARDS為73.9%、ARF為64.1%、休克為55.4%、心血管衰竭為52.2%、肝衰為51.1%、腦病為35.9%、感染為30.4%、胃腸道出血為23.9%。同時幾乎

4、每個FAP患者均有不同程度腹腔間隔室綜合征（ACS)發(fā)生,2024/3/24,6,根據腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH/ACS)，腹腔高壓(IAH)定義為:持續(xù)或反復出現(xiàn)的腹腔內壓力升高>12 mmHg腹腔間隔室綜合征(ACS)是指:持續(xù)性腹腔內壓力>20mmHg（伴或不伴腹主動脈灌注壓<60mmHg），與新發(fā)臟器功能衰竭相關,,IAH可分為四級：Ⅰ級：12～15mmHg;Ⅱ級：16～20mmHg; Ⅲ級：2

5、1～25mmHg; Ⅳ級：＞25mmHg. IAP分級對臨床治療具有一定的指導意義,2024/3/24,7,2024/3/24,8,SAP的治療：,1.應強化ICU治療:密切監(jiān)測腹腔壓、腹腔灌注壓（平均動脈壓-腹腔壓）和器官功能的變化；適當限制液體輸入，如容量過負荷，可行血液超濾或利尿；及早應用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓，監(jiān)測機械通氣壓力參數(shù)的變化，根據IAH的變化調整參數(shù),2024/3/24,9,早期液體治療

6、：,早期FAP液體治療同樣應遵循SAP液體補充方案：分為容量擴充階段和調整液體分布階段，即先給予250～300mL/h晶體液500～1000mL,積極快速補液緩解血液濃縮、維持血流動力學穩(wěn)定，然后聯(lián)合應用晶/膠體液進行容量擴充（晶：膠按2:1）。當血流動力學穩(wěn)定、液體負平衡出現(xiàn)后即進入調整液體分布階段（晶：膠按1:1）。當SCLS改善、SIRS消失，即已達到復蘇終點,2024/3/24,10,液體治療時主要觀察指標：,心率：80～110

7、次/min尿量：≥ 0.5mL(kg.h)平均動脈壓(MAP) ≥ 65mmHg中心靜脈壓(CVP): 8～12mmHg紅細胞比容(HCT) ≥ 30%中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) ≥ 70%,,2.非手術處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進胃腸道動力，放置肛管減壓，必要時行內鏡減壓；擴張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時行神經肌肉阻滯；同時在B超或CT引導下進行腹腔多點微創(chuàng)穿刺引流，以減輕腹腔內壓力,2

8、024/3/24,11,2024/3/24,12,典型臨床病例,2024/3/24,13,病例一,黃某某，男，39歲因腹痛、腹脹2天于2008.9.10入院患者于9.8晚飲酒、進食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛，為持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，無緩解，伴有嘔吐，非噴射性，為胃內容物，無咖啡色物質，伴有肛門停止排便、排氣,2024/3/24,14,入院體格檢查：,體溫：39.3℃ 脈搏：157次/分 呼吸：25次/分 血壓：1

9、19/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可見陳舊性手術疤痕，腹肌緊張，上腹部有深壓痛無反跳痛，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失,2024/3/24,15,輔助檢查,外院CT：重癥急性胰腺炎 膽囊切除術后 脂肪肝（重度）,2024/3/24,16,入院診斷,重癥急性胰腺炎(暴發(fā)性）中毒性腸麻痹膽囊切除術后脂肪肝(重度),2024/3/24,1

10、7,,,,11：30 普外科病房,,19：34ICU病房,,,神志模糊心率增快體溫上升尿量減少,,2024/3/24,18,體溫：40.0℃ 脈搏：170次/分 呼吸：45次/分 血壓：90/55mmHg血氧飽和度：85%急性重病容，神志模糊，雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹膨隆，右上腹可見陳舊性手術疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征陰性，腹肌緊張，上腹部有深壓痛無反跳痛，叩診呈鼓音，肝脾未及，移

11、動性濁音陰性，腸鳴音消失,入ICU體查,2024/3/24,19,暴發(fā)性胰腺炎 中毒性腸麻痹 急性呼吸窘迫綜合征 急性腎功能不全？ 胰性腦??？膽囊切除術后脂肪肝（重度）,入ICU診斷,2024/3/24,20,治療,集束化治療方案液體復蘇胰腺休息療法抗感染治療改善微循環(huán)營養(yǎng)支持,,,2024/3/24,21,血液凈化治療 間歇性日間血液濾過（12h/d）多器官功能保護支持 ARDS

12、 肺保護性通氣策略 腹腔內高壓的處理,,治療,2024/3/24,22,,,,,,,灌 腸,其 它,導 瀉,硫酸鎂、石蠟油、生大黃,生理鹽水、石蠟油、硫酸鎂,芒硝外敷、擴肛、莫沙比利,腹腔內高壓的處理,2024/3/24,23,治療后反應：,患者神志轉清心率及體溫得到控制氧合良好血管活性藥物逐步撤離尿量增加但腸鳴音仍未聞及，未解大便,,2024/3/24,24,病程第一

13、周：,心率及體溫變化趨勢,,,入ICU,9月13日,2024/3/24,25,9月13日,膀胱內壓變化趨勢,9月13日,,尿量變化趨勢,,2024/3/24,26,,9月12日膀胱內壓逐步上升 7pm 29cmH2O 11am 20cmH2O,,膀胱內壓,,,2024/3/24,27,增加擴肛次數(shù)予以新斯的明肌注

14、診斷性腹穿，可抽出少量暗紅色血性腹水 留置腹腔引流管引流 膀胱內壓水平仍居高不下，腸道僅少量黃色水樣便在灌腸后排出,,,2024/3/24,28,,9月13日夜：患者膀胱內壓繼續(xù)上升達36cmH2O，伴心率呼吸增快，氧飽和度下降，尿量減少 腹腔間室綜合征 急診手術：剖腹減壓、臨時性腹腔關閉,,,2024/3/24,29,臨時性關腹：,臨時性腹腔關閉（Temporary abdomin

15、al closure ，TAC），方法有多種多樣，其原則是維持腹壁無張力并保持腹內臟器被完全覆蓋,,三升袋,2024/3/24,30,,,,尿量變化趨勢,膀胱內壓變化趨勢,,,2024/3/24,31,,術后腸管壁由暗紅色逐步轉為紅潤，直視下可見腸蠕動逐步增多9月18日行關腹手術,,2024/3/24,32,后續(xù)病情發(fā)展情況：,9月20日：結束血濾治療9月23日：胃鏡下留置鼻腸管，開始腸內營養(yǎng)10月2日：脫離呼吸機治療10月4日

16、：轉出ICU病房10月16日：出院,2024/3/24,33,臨床病例示范二,病例二: ×××, 男, 48歲, 膽道手術后并發(fā) “暴發(fā)性胰腺炎”患者,發(fā)病后48h左右出現(xiàn)繼發(fā)性心、肺、腎功能不全, 腹部壓力為30～35cmH2O,符合“重癥胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征”診斷,2024/3/24,34,2024/3/24,35,2024/3/24,36,2024/3/24,37,2024/3/24,38,20

17、24/3/24,39,2024/3/24,40,臨床病例示范三,病例三: ×××, 男, 71歲, 突發(fā)上腹部劇烈疼痛十余小時急診入院。入院后確診為“重癥胰腺炎”收住ICU,發(fā)病后13h左右出現(xiàn)繼發(fā)性心、肺、腎功能不全及神志改變（昏迷不醒）,腹部壓力為30cmH2O左右,符合“重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征”診斷，入院后11天手術治療病情逐步好轉,2024/3/24,41,發(fā)病后第3天CT斷層掃描,202

18、4/3/24,42,手術后第11天CT斷層掃描,2024/3/24,43,手術后第11天CT斷層掃描,,2024/3/24,44,術后15天ICU醫(yī)師給患者進行支氣管沖洗,,2024/3/24,45,病例四,楊女士，53歲，突發(fā)“重癥急性胰腺炎”第二天住進省內某大醫(yī)院，當即收入ICU進行積極的非手術治療二十余天，效果不佳再次轉回當?shù)刂委?幾乎放棄治療)，2012.6.17在當?shù)貙嵤┦中g，術后順利恢復健康，生命得以挽回,2024/3/24

19、,46,2012.5.23當時入院CT照片,,2024/3/24,47,2012.5.23當時入院CT照片(大量腹水),,2024/3/24,48,2012.6.14復查的CT照片,,2024/3/24,49,2012.6.14復查的CT照片,,2024/3/24,50,2012.7.4復查的CT結果(術后17d),,病例五,陶某某，男，39歲因腹脹、腹痛18天入院18天前飯后出現(xiàn)腹痛，當時入住市某醫(yī)院，診斷為重癥急性胰腺炎。住院期

20、間予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸，雙側腹腔穿刺引流術，引流出褐色腹水。于2015-9-9轉入我院重癥監(jiān)護室,2024/3/24,51,相關檢查結果變化曲線圖,2024/3/24,52,相關檢查結果變化曲線圖,2024/3/24,53,相關檢查結果變化曲線圖,2024/3/24,54,相關檢查結果變化曲線圖,2024/3/24,55,CT結果（9.11）,2024/3/24,56,CT結果（9.16）,2024/3/24,57,CT結果（9

21、.23）,2024/3/24,58,術前和術中所見:,2024/3/24,59,2024/3/24,60,SAP手術指征及時間問題：,眾所周知，現(xiàn)在絕大多數(shù)SAP患者從早期非手術治療中獲益，其死亡率可控制在10%以內。但是對于SAP，尤其合并ACS時情況就不是這樣了，死亡率仍高達40%、甚或60%，無論如何難以接受。對于這部分患者在現(xiàn)有治療方案基礎上是否需要進行調整值得思考！在心底里我們也會問患者是否得到了恰當?shù)闹委煟渴欠襁€有更好的辦法

22、可以挽救患者的生命？對于臨床上尚未懷疑患者發(fā)生腹腔感染或膿腫形成，而患者較長時間對非手術治療反應不佳的情況下是否該考慮手術呢？,2024/3/24,61,SAP需不需要手術？如需要手術，何時手術較為恰當？,在SAP治療過程中，對于胰腺壞死組織已發(fā)生感染或臨床上高度懷疑壞死組織發(fā)生感染，患者出現(xiàn)炎癥加重的癥狀（如發(fā)熱、CRP＞180mg/mL、血象升高）、進行性腹痛、血流動力學不穩(wěn)、進行性多器官功能障礙、 CT示胰腺壞死或胰外侵犯范圍擴大

23、，或出現(xiàn)氣泡征，爭取作CT引導下細針穿刺抽吸（FNA）檢查，抽吸物涂片找到細菌者，外科醫(yī)師決策手術并不太難。難以決策的是那些“盡管進行了最大限度的ICU治療、多器官功能障礙仍持續(xù)存在，患者又無明顯感染征象存在時（或有感染存在而醫(yī)師判斷不出），需不需要進行手術干預？”遺憾的是目前國內外在這方面還沒有一個規(guī)范性指導意見(Guideline),2024/3/24,62,我們的經驗：,目前在臨床實踐中，對于這部分患者，我們遵循的原則是：1.最

24、大限度ICU治療10～14d、患者多器官功能障礙持續(xù)存在無好轉者，采取積極的手術干預2.最大限度ICU治療3～5d、患者多器官功能障礙不但無好轉，且短期內迅速出現(xiàn)惡化者，我們也采取積極的手術干預3.ACS是暴發(fā)性胰腺炎常見癥狀，在經過一系列非手術治療后腹部壓力仍持續(xù)維持在30cmH2O以上者，也應考慮積極手術干預,2024/3/24,63,自2004.8至2015.9，基于上述指導思想，本人參與處理此類患者共39例（院內與院外），3

25、1例成功治愈、死亡8例，死亡率為22.5%左右。雖然死亡率仍遠高于目前一般重癥急性胰腺炎患者（10%），但較目前文獻報道要低得多（20～60%，平均40%），這方面的經驗值得進一步探討和總結,2024/3/24,64,手術方式：,對于SAP早期（如3～5d以內）,原則上對胰腺出血壞死灶不作清創(chuàng)手術，因為此時胰腺病變尚屬早期，壞死灶尚未完全形成，為避免造成更大的打擊，手術從簡、置放好”低負壓三腔引流管” 即可。而SAP晚期（如10～14d

26、以上）,由于此時胰腺壞死灶已形成，與周邊“正常胰腺組織”可能已存在明顯分界，可以考慮對壞死灶進行部分清除，同時置放好”低負壓三腔引流管”，術后持續(xù)沖洗引流,2024/3/24,65,手術前12～24h建議CT檢查，進一步明確病變部位及腹腔內情況，特別是患者存在腹腔感染或有膿腫形成時更有必要，對術前作好手術規(guī)劃具有很大幫助,自制低負壓沖洗引流裝置，獲國家實用新型專利 發(fā)明人：余梟 李勁松 專利號：ZL 2014 2

27、0078371.7 授權公告日：2014.8.27,,術后作持續(xù)低負壓灌洗引流的“三腔管”,2024/3/24,67,,,2024/3/24,68,2011年元旦與張圣道老師在上海家中合影,,與德國導師歐洲胰腺外科學會主席 M.W.Büchler教授合影,2015年6月至8月赴美伊利諾伊大學附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心接受手術機器人項目培訓，并獲得資格證書,近年主譯胰腺疾病專著三部均由人民軍醫(yī)出版社出版,,