腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防

1、腫瘤患者VTE預(yù)防,,主要內(nèi)容,臨床需警惕腫瘤患者VTEVTE流行病學(xué)易發(fā)生VTE機(jī)制（腫瘤本身、化療、手術(shù)）腫瘤患者VTE預(yù)防策略接受化療的腫瘤患者接受手術(shù)的腫瘤患者腫瘤患者VTE預(yù)防的臨床研究預(yù)防化療患者VTE預(yù)防手術(shù)患者VTE薈萃分析,,約 20%新發(fā)VTE患者患有腫瘤110%特發(fā)性VTE的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤,,新發(fā)的VTE與腫瘤發(fā)生密切相關(guān),Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2

2、000;160:809-815中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991,我國(guó)一項(xiàng)單中心臨床資料分析顯示，9 年內(nèi)201 例VTE患者中有57例（28.4%）基礎(chǔ)疾病為腫瘤2,發(fā)生VTE的患者中，有28.4%的患者初發(fā)疾病為腫瘤提示：對(duì)于新發(fā)VTE患者有做腫瘤篩查的必要性,,住院患者VTE發(fā)病率：腫瘤患者高于非腫瘤患者,British Journal of Can

3、cer (2010) 103, 947 – 953,丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究（1997-2005年），共納入57,591例腫瘤患者和287,476例非腫瘤患者，結(jié)果顯示：,,,住院腫瘤患者靜脈血栓的發(fā)生率要高出一般人群一倍多,IR=發(fā)生率（每1000例-年）,British Journal of Cancer (2010) 103, 947 – 953,血栓發(fā)生率較高的腫瘤：胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等,丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究（1

4、997-2005年），共納入57,591例腫瘤患者和287,476例非腫瘤患者，結(jié)果顯示：胰腺癌、腦腫瘤、肝腫瘤、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤患者的血栓發(fā)生率較高,Thromb Haemost 2010; 104: 1049–1054,化療會(huì)加重腫瘤患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)半數(shù)VTE發(fā)生在接受化療的最初3個(gè)月,一項(xiàng)對(duì)意大利1921接受連續(xù)化療的可自由活動(dòng)的腫瘤患者研究顯示：,結(jié)直腸癌、肺癌、上消化道腫瘤、胰腺癌等VTE發(fā)生率均超過(guò)5%,半數(shù)VTE

5、發(fā)生在接受化療的最初3個(gè)月,化療患者VTE的發(fā)生率為5.3%,癌癥手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)40％,Hillen Ann Oncol 2000,我國(guó)一項(xiàng)單中心研究（n=398）顯示：結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的比例為8%,我國(guó)肺癌患者手術(shù)后VTE發(fā)病率,對(duì)上海胸科醫(yī)院1001例肺癌手術(shù)患者的觀察性研究顯示：我國(guó)肺癌患者手術(shù)后VTE發(fā)病率為2 ～5%,手術(shù)后時(shí)間（月）,COX回歸分析顯示：不完全切除術(shù)患者與完全切除術(shù)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比

6、是9.867（95%CI：5.275～18.459，P<0.001）；接受血管生成抑制藥物治療的患者與未接受此治療的患者相比發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)比為3.472（95% CI：1.761～6.845，P<0.001）；接受表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療的患者與未接受此治療的患者相比，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比為2.808 （95%CI：1.439～5.479，P=0.002）,J Surg Oncol.&#

7、160;2012 Nov;106(6):736-41,不同系統(tǒng)腫瘤患者的PE發(fā)生率,中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991,北京協(xié)和醫(yī)院2002～2008年43 967例實(shí)體惡性腫瘤住院患者：PE發(fā)生率為：0.27%以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的PE發(fā)生率較高,根據(jù)尸檢資料的各系統(tǒng)腫瘤患者的PE發(fā)生率,我國(guó)惡性腫瘤患者發(fā)生PE仍以“血栓性栓子”多見(jiàn),溫紹

8、君. 肺栓塞——多學(xué)科病例分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：P15.,北京協(xié)和醫(yī)院病理科對(duì)腫瘤患者肺栓塞的尸檢結(jié)果顯示：,由惡性腫瘤引起肺栓塞的患者中，約2/3為血栓性栓子，約1/3為腫瘤性栓子,主要內(nèi)容,臨床需警惕腫瘤患者VTEVTE流行病學(xué)易發(fā)生VTE機(jī)制（腫瘤本身、化療、手術(shù)）腫瘤患者VTE預(yù)防策略腫瘤患者VTE預(yù)防的臨床研究,,腫瘤細(xì)胞本身引發(fā)高凝狀態(tài),高凝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞本身的作用,溫紹君等主編, 肺栓塞——多

9、學(xué)科病例分析。人民衛(wèi)生出版社。2012: P25,化療增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),國(guó)際腫瘤學(xué)雜志.2012; 39(2):120-123,化療,腫瘤細(xì)胞死亡后可釋放促凝物質(zhì)和炎癥細(xì)胞因子,引起血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)內(nèi)皮促凝機(jī)制,降低抗凝物質(zhì)，如蛋白c、蛋白S水平,誘導(dǎo)血小板活化和聚集,直接誘導(dǎo)單核、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞上組織因子的釋放,下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白，降低纖維蛋白溶解反應(yīng),手術(shù)增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),郭慕依 葉諸榕主編 《病理學(xué)》P1

10、8,外科手術(shù)易激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng),,腫瘤本身、化療、手術(shù)均是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S. Prandoni P. Blood 1992;100:3484-8,,腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍,,接受化療的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍,,,與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比,腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)

11、增加1倍多,腫瘤患者術(shù)后發(fā)生致命性PE危險(xiǎn)增加3倍多,,小結(jié)：惡性腫瘤患者易患VTE的機(jī)制,Rudolf Virchow (1821-1902),,,靜脈血瘀滯,腫瘤病人的高凝狀態(tài),血管壁損傷,Virchow’s理論,惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài),制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管,手術(shù)中心靜脈置管腫瘤放療或化療損傷內(nèi)皮腫瘤直接侵蝕,中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;

12、42(20):979-991,腫瘤合并VTE導(dǎo)致死亡率大幅升高,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,腫瘤合并VTE導(dǎo)致死亡率大幅升高,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991Donati MB. Haemostasis. 1994;24:128-131

13、.,VTE是腫瘤患者死亡的第二大病因，僅次于因腫瘤死亡發(fā)生VTE的腫瘤患者1年生存率僅為無(wú)栓腫瘤患者的1/3,,全球首個(gè)關(guān)于腫瘤與血栓預(yù)防調(diào)查研究FRONTLINE研究顯示：腫瘤患者VTE預(yù)防仍比較局限,對(duì)3891份完整可供分析的反饋進(jìn)行的分析顯示：,50%的外科醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防,,5%的腫瘤醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防,Kakkar AK et al. Oncologist. 2003;8:381-388,主要內(nèi)容,臨床需警

14、惕腫瘤患者VTE腫瘤患者VTE預(yù)防策略接受化療的腫瘤患者接受手術(shù)的腫瘤患者LMWH預(yù)防腫瘤患者VTE的臨床研究,,目前全球針對(duì)腫瘤患者VTE的指南規(guī)范很多以規(guī)范和改善腫瘤患者VTE的合理預(yù)防和治療,美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病》；美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）相繼頒布多項(xiàng)指南和專家共識(shí)；我國(guó)于

15、2014由中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)白血病淋巴瘤委員會(huì)組織專家制定更新了《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)》,,腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（ASCO 2015）,http://www.asco.org/guidelines/vte,腫瘤相關(guān)因素,治療相關(guān)因素,患者相關(guān)因素,生物標(biāo)記物,總結(jié)患者相關(guān)因素，如年齡、性別、種族、并存疾病、既往VET病史

16、、化療前血小板數(shù)量增加、遺傳性致栓基因突變等；腫瘤相關(guān)因素，如原發(fā)腫瘤的部位、診斷后最初3-6個(gè)月、腫瘤近期轉(zhuǎn)移等；治療相關(guān)因素，如近期接受過(guò)大手術(shù)、接受化療或激素治療、目前或近期接受抗血管生成治療、目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療及留置中心靜脈導(dǎo)管等。,腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（NCCN 2015V1）,NCCN 2015V1,患者危險(xiǎn)因素,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素,門診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者,2008年，由Alok Khorana博士設(shè)計(jì)

17、門診 Khorana 評(píng)估量表（針對(duì)門診化療患者）,2008年，由Alok Khorana博士設(shè)計(jì)，評(píng)估化療相關(guān)的門診患者VTE風(fēng)險(xiǎn),JCO June 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-2204,Khorana 評(píng)估模型：經(jīng)臨床驗(yàn)證顯示有很好的預(yù)估價(jià)值,Khorana AA, et al. Blood. 2008;111:4902-4907.,ASCO指南關(guān)于“可自由活

18、動(dòng)的化療腫瘤患者”的VTE預(yù)防推薦,JCO June 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-220http://www.asco.org/guidelines/vte,對(duì)于Khorana 評(píng)分≥3分的高風(fēng)險(xiǎn)患者：需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可使用預(yù)防劑量的LMWH或普通肝素,2013 ASCO引用Khorana 評(píng)估量表用于可以自由活動(dòng)的化療患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

19、估,2015 ASCO指南推薦,,PROTECHE研究：進(jìn)一步驗(yàn)證了Khorana評(píng)估模型的有效性以及LMWH預(yù)防的有效性,Verso M, et al. Intern Emerg Med. 2012 Jun;7(3):291-2.,PROTECHE研究（1150例門診腫瘤患者）顯示：對(duì)于Khorana評(píng)分≥3分的患者，VTE發(fā)生率更高（ 11.1% vs. 3.0% ）（與Khorana評(píng)分0-2分的患者相比）采用LMWH預(yù)防，

20、降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（4.3% vs. 11.1%），NNT=15（每預(yù)防15例患者避免一例VTE的發(fā)生）,PROTECHE研究顯示： Khorana評(píng)分≥3分的患者，不采取預(yù)防，VTE發(fā)生率為11%，經(jīng)LMWH預(yù)防后，VTE發(fā)生率為4.3%,小結(jié)：門診化療患者的VTE預(yù)防,門診化療患者：建議根據(jù)Khorana評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)估和預(yù)防，VTE高危患者且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)體腫瘤患者，建議應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓（2015 ASCO）

21、對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，不建議常規(guī)應(yīng)用LMWH 或LDUH預(yù)防血栓治療（2B級(jí)）（2012 ACCP）接受化療(抗血管生成治療)或糖皮質(zhì)激素治療的多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者，應(yīng)該接受預(yù)防性LMWH或低劑量阿司匹林預(yù)防VTE（ 2015 ASCO 2015 NCCN）,http://www.asco.org/guidelines/vteCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,2015 AS

22、CO指南關(guān)于接受化療的住院腫瘤患者VTE預(yù)防推薦,大多數(shù)腫瘤住院患者無(wú)出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥物預(yù)防VTE，但支持在短期化療期間需要常規(guī)預(yù)防VTE的證據(jù)有限,http://www.asco.org/guidelines/vte,,,對(duì)于“住院腫瘤患者的VTE預(yù)防”存在的疑義,“大多數(shù)腫瘤住院患者無(wú)出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥物預(yù)防VTE”,2015 ASCO指南,來(lái)自中國(guó)腫瘤專家的疑義,,201

23、5《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)》建議住院腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)需要評(píng)估：根據(jù)Khorana評(píng)估模型或根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,ASCO指南的啟示——預(yù)防腫瘤患者VTE在我國(guó)如何實(shí)施,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（適用于內(nèi)科和外科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，被2012 ACCP指南采用）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,,Caprini評(píng)估量表已被廣泛驗(yàn)證，我國(guó)目前

24、也對(duì)其進(jìn)行了驗(yàn)證，顯示也適用于我國(guó)住院患者,H.-X. Zhou et al. Thrombosis Research 130 (2012) 735–740,Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（適用于內(nèi)科和外科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，被2012 ACCP指南采用）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,,中高危患者可以使用LMWH或UFH預(yù)防,小結(jié)：接受化療的腫瘤住院患者VTE預(yù)防,鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤

25、患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1可根據(jù)Khorana評(píng)估模型，高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE預(yù)防或根據(jù)Caprini評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行VTE預(yù)防推薦的預(yù)防藥物：建議LMWH或低劑量UFH （2012 ACCP指南）對(duì)于接受“沙利度胺或來(lái)那度胺治療多發(fā)性骨髓瘤患者”，建議采取LMWH或阿司匹林（2015 ASCO指南）,1. 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979

26、-991；2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e2773. http://www.asco.org/guidelines/vte,腫瘤手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防-2012 ACCP,同樣可以根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)（2012 ACCP非骨科外科VTE預(yù)防指南）,對(duì)于VTE高危的腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者（無(wú)大出血高風(fēng)險(xiǎn)），推薦使用LMWH預(yù)防4周（1B）,CHEST 2012; 14

27、1(2)(Suppl):e227S–e277,手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在于術(shù)后數(shù)周,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S BMJ 2009;339:b4583,英國(guó)的Million Women Study(百萬(wàn)婦女研究)顯示：住院手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)術(shù)后數(shù)周，在術(shù)后4周時(shí)仍是VTE高風(fēng)險(xiǎn)期,腫瘤手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后6周時(shí)仍高，顯示是非手術(shù)患者的90多倍,腫瘤手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

28、和預(yù)防-2015 ASCO,所有接受重大手術(shù)治療的腫瘤患者應(yīng)考慮應(yīng)用UFH或LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防，除非有禁忌癥（活動(dòng)出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)）；且預(yù)防需在術(shù)前開(kāi)始，術(shù)后至少7 ～ 10天；對(duì)于行腹部和盆腔腫瘤大手術(shù)的患者可考慮延長(zhǎng)預(yù)防4周,http://www.asco.org/guidelines/vte,主要內(nèi)容,臨床需警惕腫瘤患者VTE腫瘤患者VTE預(yù)防策略腫瘤患者VTE預(yù)防的臨床研究預(yù)防化療患者VTE預(yù)防手術(shù)患者VTE薈萃分

29、析,,LMWH預(yù)防接受化療腫瘤患者VTE的研究,關(guān)于VTE最大的預(yù)防性治療試驗(yàn)PROTECHE試驗(yàn)和SAVE-ONCO試驗(yàn)顯示：接受化療的腫瘤患者VTE發(fā)生率降低,PROTECHE試驗(yàn)（1150例門診腫瘤患者）,,LMWH預(yù)防腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)下降50%,SAVE-ONCO試驗(yàn),,LMWH預(yù)防組和對(duì)照組VTE發(fā)病率分別是1.2%和3.4%,（3212例接受化療的局部晚期實(shí)體瘤患者或轉(zhuǎn)移性患者）,安全性：兩項(xiàng)試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)

30、預(yù)防組和對(duì)照組的出血情況有明顯差別,中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991,化療,LMWH和ASA預(yù)防來(lái)那度胺+低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者VTE研究,來(lái)那度胺+低劑量地塞米松化療的骨髓瘤患者中：LMWH較ASA顯著降低VTE總發(fā)生率 LMWH和ASA大出血發(fā)生率無(wú)差異,Larocca A, et al. Blood.2012;119(4):933-939.,化

31、療,華法林預(yù)防中心靜脈插管化療腫瘤患者VTE的研究,Young AM, et al. Lancet. 2009;373:567-574.,未顯示降低中心靜脈插管化療腫瘤患者的VTE發(fā)生率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn),化療,LMWH、機(jī)械預(yù)防用于腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防的研究,關(guān)于VTE預(yù)防手術(shù)患者的CONKO-004 研究和另外一項(xiàng)腹部盆腔手術(shù)的腫瘤患者：腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)生率降低,CONKO-004 研究（312例晚期胰腺癌患者）,,3

32、個(gè)月時(shí)LMWH和對(duì)照組VTE發(fā)病率分別是1.25%和9.87%,151位行腹部和盆腔手術(shù)的腫瘤患者,,LMWH與IPC相比，VTE發(fā)病率分別是1.2%和19.4%,安全性：兩項(xiàng)試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)LMWH預(yù)防組增加大出血風(fēng)險(xiǎn),J Clin Oncol 28: 15s , 2010Masato Sakon. et al., Thrombosis Research,2010,手術(shù),LMWH用于腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者的延長(zhǎng)預(yù)防研究（4周）

33、,,VTE風(fēng)險(xiǎn)下降60%,一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)化、多中心試驗(yàn)顯示： 依諾肝素延長(zhǎng)預(yù)防（4周）降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)60%,研究簡(jiǎn)介：兩組給藥劑量均為40mg, qd, S.C. ，術(shù)后21天～35天之間常規(guī)進(jìn)行靜脈造影檢查。,P=0.02,David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thro

34、mboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.,*P＞0.05,*,*,*,安全性：兩項(xiàng)所有出血情況均無(wú)明顯差別（所有出血事件、大出血和小出血）,手術(shù),薈萃分析顯示：腫瘤患者經(jīng)預(yù)防后VTE風(fēng)險(xiǎn)大幅降低,一項(xiàng)對(duì)于實(shí)體腫瘤患者VTE預(yù)防的薈萃分析（共納入11項(xiàng)研究）顯示：預(yù)防組VTE風(fēng)險(xiǎn)下降44%,,J Throm

35、b Thrombolysis. 2014 ; 38(2): 241–249.,meta,薈萃分析顯示：肝素預(yù)防腫瘤患者VTE，未增加出血事件,一項(xiàng)對(duì)于實(shí)體腫瘤患者VTE預(yù)防的薈萃分析（共納入11項(xiàng)研究）顯示：肝素預(yù)防VTE，未增加出血事件,J Thromb Thrombolysis. 2014 ; 38(2): 241–249.,,meta,腫瘤患者VTE預(yù)防禁忌癥（NCCN 2015 V1）,NCCN 2015 V1,總結(jié),腫瘤患

36、者由于腫瘤本身、積極治療（化療和手術(shù)等）導(dǎo)致VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后；VTE的預(yù)防須引起進(jìn)一步的重視。接受化療或手術(shù)的腫瘤患者可根據(jù)指南推薦的VTE預(yù)防策略，進(jìn)行VTE預(yù)防：可自由活動(dòng)的門診化療患者無(wú)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素者無(wú)需進(jìn)行VTE預(yù)防住院化療患者可根據(jù)Khorana評(píng)估模型或Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行預(yù)防（ LMWH或UFH) ）腫瘤手術(shù)患者常規(guī)需要VTE預(yù)防，整個(gè)圍術(shù)期均需預(yù)防（LMWH或UFH)循證醫(yī)學(xué)證

37、據(jù)顯示，LMWH能有效降低腫瘤患者（接受化療或手術(shù)）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未增加患者出血風(fēng)險(xiǎn),THANK YOU,BACK UP,NCCN指南：住院患者VTE預(yù)防建議的預(yù)防措施,,多發(fā)性骨髓瘤患者接受沙利度胺+來(lái)那度胺治療相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,NCCN 2015 V1,2012 ACCP 9版指南對(duì)于門診腫瘤患者VTE預(yù)防的建議,腫瘤門診患者對(duì)于無(wú)其他VTE危險(xiǎn)因素（既往血栓栓塞病史、臥床、激素治療、服用血管再生抑制劑及鎮(zhèn)靜劑）的患者

38、，不建議常規(guī)預(yù)防血栓治療（2B級(jí)）。對(duì)于有VTE危險(xiǎn)因素且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)體腫瘤患者，建議應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓（2B級(jí)）。對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，不建議常規(guī)應(yīng)用LMWH 或LDUH預(yù)防血栓治療（2B級(jí)）。,Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.,日本外科腫瘤患者的VTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)：亞裔不低于西方,Journal of Thrombosis and

39、Haemostasis, 4: 581–586.,研究背景：在日本，曾認(rèn)為外科極少發(fā)生VTE并發(fā)癥。研究結(jié)果：在2001年到2002期間共納入39個(gè)日本醫(yī)療中心的173例腫瘤手術(shù)患者，128例為外科患者，23例為婦科患者；22例泌尿外科患者。,研究結(jié)論：對(duì)于日本腫瘤腹部大手術(shù)患者，VTE是一個(gè)普遍發(fā)生的并發(fā)癥，藥物預(yù)防是必要的。,我國(guó)關(guān)于腹部手術(shù)患者的單中心研究數(shù)據(jù)：未采取預(yù)防措施，VTE發(fā)病率為7.5%,2011年一項(xiàng)來(lái)自國(guó)內(nèi)的

40、單中心針對(duì)968例腹部手術(shù)患者（超過(guò)60%患者為腫瘤患者）的研究顯示：腹部手術(shù)患者未采取VTE預(yù)防措施，VTE發(fā)病率已達(dá)到7.5%,夏錫儀等，低分子肝素預(yù)防外科術(shù)后患者的肺栓塞.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2011; 23(11):661-664.,British Journal of Cancer (2010) 103, 947 – 953,化療會(huì)加重患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn),對(duì)312例接受化療的晚期胰腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)：半數(shù)VTE發(fā)生在接受化

41、療的最初3個(gè)月,以上結(jié)果是對(duì)其中152例未接受藥物預(yù)防VTE的患者進(jìn)行分析的結(jié)果,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子遷移,深靜脈血栓 (DVT),PE栓子75~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓,張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,PE一旦發(fā)生，其中11%發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡；術(shù)后3個(gè)月死亡率超過(guò)15%,

42、腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)病率高,10 ～ 20%,4 ～ 10%,1 ～ 5%,中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì).中國(guó)腫瘤臨床.2015;42(20):979-991,2015 ASCO指南關(guān)于化療住院腫瘤患者的VTE預(yù)防推薦,大多數(shù)腫瘤住院患者無(wú)出血或其他抗凝禁忌證，需要在住院期間給予抗凝藥物預(yù)防VTE，但支持在短期化療期間需要常規(guī)預(yù)防VTE的證據(jù)有限對(duì)于可以活動(dòng)的腫瘤患者不推薦常規(guī)預(yù)防，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者可以考慮預(yù)防

43、接受化療(抗血管生成治療)或糖皮質(zhì)激素治療的多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者，應(yīng)該接受預(yù)防性LMWH或低劑量阿司匹林預(yù)防VTE。,http://www.asco.org/guidelines/vte,CONKO-004：依諾肝素有效降低晚期胰腺癌化療患者VTE風(fēng)險(xiǎn),J Clin Oncol 28: 15s , 2010,結(jié)論 ：在進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物化療的晚期胰腺癌患者, 同時(shí)予依諾肝素進(jìn)行VTE預(yù)防是安全有效的。,312例晚期胰腺癌患者,試

44、驗(yàn)組：依諾肝素100IU/kg，每天一次，持續(xù)3月，以后每天4000IU維持，同時(shí)姑息性化療。,對(duì)照組：化療同時(shí)，未使用依諾肝素。,,依諾肝素組VTE發(fā)生率顯著下降,安全性：依諾肝素組未增加大出血風(fēng)險(xiǎn),依諾肝素有效降低腫瘤手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn),依諾肝素14天方案用于腹部和盆腔腫瘤術(shù)后VTE的預(yù)防：與IPC相比，更好地降低VTE發(fā)病率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,Masato Sakon. et al., Thrombosis Re