浙江醫(yī)藥保健品進(jìn)出口有限責(zé)任公司破產(chǎn)重整案

1、浙江省醫(yī)藥保健品進(jìn)出口浙江省醫(yī)藥保健品進(jìn)出口有限責(zé)任公司破產(chǎn)重整案有限責(zé)任公司破產(chǎn)重整案債權(quán)申報表債權(quán)編號：第號債權(quán)人名稱法定代表人聯(lián)系電話債權(quán)人基本情況地址原始債權(quán)申報債權(quán)總額孳息債權(quán)申報孳息的計算說明（分期、分段計算請單獨附頁說明）申報債權(quán)是否經(jīng)法院或仲裁機構(gòu)確認(rèn)是□否□法院□仲裁機構(gòu)□擔(dān)保標(biāo)的物有財產(chǎn)擔(dān)保或優(yōu)先權(quán)金額擔(dān)保物價值有無連帶債權(quán)(如有則注明金額并作簡要說明)（說明債權(quán)是否為連帶債權(quán)，有否其他連帶債務(wù)人）：債權(quán)形成的基本事

2、實債權(quán)性質(zhì)：金融債權(quán)□非金融債權(quán)□形成時間：最后一次主張債權(quán)的時間：姓名電話特別授權(quán)委托代理人基本情況(附身份證復(fù)印件)送達(dá)地址債權(quán)人提交的債權(quán)證據(jù)清單（附債權(quán)申報材料清單）注：本人承諾提交的債權(quán)申報材料復(fù)印件與原件一致，不存在虛假申報情況，否則本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律后果。承諾人:申報人（蓋章）：申報日期：年月日浙江省醫(yī)藥保健品進(jìn)出口浙江省醫(yī)藥保健品進(jìn)出口有限責(zé)任有限責(zé)任公司公司破產(chǎn)重整案破產(chǎn)重整案債權(quán)人地址及聯(lián)系方式確認(rèn)書債權(quán)人地

3、址及聯(lián)系方式確認(rèn)書債權(quán)人名稱債權(quán)人開戶銀行開戶銀行：賬號：債權(quán)人提供的地址及聯(lián)系方式地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：手機：其他聯(lián)系方式：債權(quán)人對地址及聯(lián)系方式的確認(rèn)本債權(quán)人對以上所填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，保證上述聯(lián)系地址及方式準(zhǔn)確、有效。如因上述填寫內(nèi)容不實，而導(dǎo)致本案相如因上述填寫內(nèi)容不實，而導(dǎo)致本案相關(guān)法律文書無法送達(dá)的，本債權(quán)人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。關(guān)法律文書無法送達(dá)的，本債權(quán)人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。債權(quán)人簽名或蓋章：年月日備