附件四 放射源轉讓審批表

1、附表一河南省放射源轉讓審批表河南省放射源轉讓審批表申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻審〔〕號轉入單位填寫轉出單位填寫單位名稱（蓋章）：證書編號：通訊地址：郵編:經(jīng)辦人：電話傳真：單位名稱（蓋章）：證書編號：通訊地址：郵編:經(jīng)辦人：電話傳真：轉入理由：□銷售□使用□其他附件：□1.轉入單位許可證□2.轉出單位許可證□3.轉讓協(xié)議□4.廢舊放射源處理方案□5.放射源編碼卡□6.其他放射源清單（總計枚）序號核素出廠日期出廠活度（Bq）標號編

2、碼類別用途轉入單位所在地省級環(huán)保部門審批意見:□同意轉入□不同意轉入（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：填表說明：1、本表一式4份，轉入單位、轉出單位及各自所在地的省級環(huán)境保護部門各1份，有效期為6個月。2、本表格式與內容不得擅自更改，清單容量不夠的，審批表分多頁打印，每頁加蓋轉入單位和轉出單位公章。3、轉讓活動完成之日起20日內，轉入、轉出單位應將本表送各自所在地省級環(huán)境保護部門1份。附表三河南省放射源異地使用備案表河南省放射

3、源異地使用備案表申請文號：受理編號：備案文號：豫環(huán)輻備〔〕號單位名稱（蓋章）證書編號通訊地址郵編輻射安全負責人電話項目負責人電話放射源清單（總計枚）序號核素出廠日期出廠活度（Bq）標號編碼類別用途異地作業(yè)內容計劃作業(yè)詳細地址接收單位計劃作業(yè)起止時間自年月日至年月日經(jīng)辦人電話附件：□1.輻射安全許可證□2.輻射事故應急預案□3.操作規(guī)程□4.其他使用（移入）地省級環(huán)境保護部門備案：□已備案（蓋章）經(jīng)辦人：日期：移出地省級環(huán)境保護部門備案：

4、□已備案（蓋章）經(jīng)辦人：日期：使用（移入）地省級環(huán)境保護部門備案注銷：□備案注銷（蓋章）經(jīng)辦人：日期：移出地省級環(huán)境保護部門備案注銷：□備案注銷（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：填表說明：1、本表一式5份，輻射工作單位應當于轉移活動實施前10日內、分別向使用地和移出地省級環(huán)境保護部門備案，并接受使用地環(huán)境保護部門的監(jiān)督管理。輻射工作單位完成備案后，將本表1份送使用地、移出地省級環(huán)境保護部門，自存3份。2、輻射工作單位應當在活動結束后20日