北京大學本科生經(jīng)濟情況調查表

1、北京大學本科生經(jīng)濟情況調查表北京大學本科生經(jīng)濟情況調查表請詳細閱讀“說明”再填表填表日期年月日姓名性別民族學號出生年月政治面貌院系專業(yè)學制年生源省市（縣）身份證在校住址在校電話手機郵箱家庭所在地地址郵編家庭電話村委會（農村）或居委會（城鎮(zhèn)）電話戶籍所在地詳址（□農村□城市）郵編學費標準（元年）健康狀況錄取后在當?shù)厥苜Y助及金額若經(jīng)濟困難，到校后希望得到的資助_____①國家助學貸款②勤工助學③臨時困難補助④助學金⑤獎學金⑥臨時借款⑦減免學

2、費（可多選，排序）家庭是否在5.12地震中受災①是②否入學前受到的地震補助金額（元）姓名出生年月與本人關系工作（學習）單位及職務受教育程度身份證號碼戶口類別每月收入(城鎮(zhèn))(元)每年收入(農村)(元)家庭主要成員及有關情況(已婚填配偶信息)主要學歷歷史（初中以來）主要學歷歷史（初中以來）自何年月至何年月在何地、何學校學習證明人學校聯(lián)系電話城鎮(zhèn)家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元家庭經(jīng)濟收入農村家庭人口

3、共____人，當年各種收入總計_____元，人均年收入_____元1、該學生為_____（①孤兒②殘疾③烈士子女④優(yōu)撫家庭子女⑤下崗職工子女）2、家庭突發(fā)情況（①自然災害：②大病重病情況：③家庭欠債情況：④家庭成員因殘疾或年邁而勞動力弱：影響家庭經(jīng)濟狀況有關信息3、其他情況：本人保證以上填寫內容真實無誤，并予以認可。學生（簽名）年月日家長或監(jiān)護人保證以上填寫內容真實無誤，并予以認可。家長或監(jiān)護人（簽名）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道辦事處）一級民政

4、部門認為所填內容真實無誤，并予以認可。公章年月日詳細通訊地址民政部門信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）—第一聯(lián)學生資助中心留存北京大學本科生經(jīng)濟情況調查表北京大學本科生經(jīng)濟情況調查表請詳細閱讀“說明”再填表填表日期年月日姓名性別民族學號出生年月政治面貌院系專業(yè)學制年生源省市（縣）身份證在校住址在校電話手機郵箱家庭所在地地址郵編家庭電話村委會（農村）或居委會（城鎮(zhèn)）電話戶籍所在地詳址（□農村□城市）郵編學費標準（元年）健康狀況錄取后在當?shù)厥苜Y助

5、及金額若經(jīng)濟困難，到校后希望得到的資助_____①國家助學貸款②勤工助學③臨時困難補助④助學金⑤獎學金⑥臨時借款⑦減免學費（可多選，排序）家庭是否在5.12地震中受災①是②否入學前受到的地震補助金額（元）姓名出生年月與本人關系工作（學習）單位及職務受教育程度身份證號碼戶口類別每月收入(城鎮(zhèn))(元)每年收入(農村)(元)家庭主要成員及有關情況(已婚填配偶信息)主要學歷歷史（初中以來）主要學歷歷史（初中以來）自何年月至何年月在何地、何學校學

6、習證明人學校聯(lián)系電話城鎮(zhèn)家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元家庭經(jīng)濟收入農村家庭人口共____人，當年各種收入總計_____元，人均年收入_____元1、該學生為_____（①孤兒②殘疾③烈士子女④優(yōu)撫家庭子女⑤下崗職工子女）2、家庭突發(fā)情況（①自然災害：②大病重病情況：③家庭欠債情況：④家庭成員因殘疾或年邁而勞動力弱：影響家庭經(jīng)濟狀況有關信息3、其他情況：本人保證以上填寫內容真實無誤，并予以認可。學