特種設備作業(yè)人員復審申請表jy-ks-002

1、特種設備作業(yè)人員復審申請表（JYKS002）姓名性別通信地址學歷郵政編碼身份證號聯系電話貼最近二寸半身照片申請考核作業(yè)種類申請考核作業(yè)項目（代號）證書編號復審原項目名稱首次領證日期當前證書有效期是否委托考試機構申請辦理復審手續(xù)：□是□否工作簡歷安全教育和培訓情況□是□否持證期間中斷所從事持證項目的作業(yè)時間未超過1年?！跏恰醴駸o違章操作或者管理等不良記錄、未造成事故的。□是□否參加特種設備安全教育和安全技術培訓。（公章）年月日復審材料及條

2、件□男年齡不超過60周歲，女年齡不超過55周歲□《特種設備作業(yè)人員證》（原件）□身份證復印件（1份）、2張近期2寸照片□持證期間安全教育和培訓證明□持證期間從事該持證項目的證明□體檢證明□沒有違章作業(yè)等不良記錄證明□其他聲明：本人對所寫的內容和提交材料實質內容的真實性負責。申請人（簽字）：日期：注：“安全教育和培訓”由用人單位或者專業(yè)培訓機構出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領證時（指首次復審）或者上次復審以來的用單位出具。特種設備