食源性疾病病例監(jiān)測信息表

1、附表附表1111食源性疾病病例監(jiān)測病例信息表食源性疾病病例監(jiān)測病例信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項的“□”中打√）病例編號：二、主要癥狀與體征（在相應(yīng)癥狀或體征的“□”中打√，（至少填一項）全身癥狀與體征全身癥狀與體征消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)□惡心□嘔吐次天□腹痛□腹瀉次天性狀□水樣便□水泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣便□鮮血樣便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□喀血□

2、呼吸困難□其他：□胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他：泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀皮膚和皮下組織皮膚和皮下組織□發(fā)熱℃□面色潮紅□面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□浮腫□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂咸味□唾液過多□足腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：□尿量減少□背部腎區(qū)疼痛□腎結(jié)石□尿中帶血□其他：□頭痛□昏迷□驚厥□譫妄□癱瘓□言語困難□吞咽困難□感覺異常□精神失?！鯊?fù)視□視力模糊□暈眩□眼瞼

3、下垂□肢體麻木□末梢感覺障礙□瞳孔異常□擴大□固定□收縮□針刺感□抽搐□其他：□瘙癢□燒灼感□皮疹□出血點□黃疸□其他：三、初步診斷：□急性胃腸炎□感染性腹瀉□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亞硝酸鹽中毒□農(nóng)藥中毒□其他四、就診前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名稱）五、既往病史：□無□一般消化道炎癥□消化道潰瘍□消化道腫瘤□腸易激綜合征□腦膜炎、腦腫瘤等□其他門診號患者ID號：是否住院：□是□否住院號：是否復(fù)診:□是□否姓名

4、：性別：□男□女監(jiān)護人姓名：出生年月：年月日(年齡______歲天)單位：聯(lián)系方式：病人屬于：□本縣區(qū)□本市其他地區(qū)□本省其他城市□外省□港澳臺□外籍現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）（填寫詳細）患者職業(yè)：□散居兒童□幼托兒童□學生□農(nóng)民□民工□商業(yè)服務(wù)□餐飲食品業(yè)□工人□醫(yī)務(wù)人員□干部職員□離退人員□教師□家務(wù)及待業(yè)□牧民□漁民□其他□不詳發(fā)病時間：年月日_____時就診時間：年月日_______時死亡時間：年月日_______時六、暴露信息六、暴

5、露信息是否懷疑是進食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：□是□否如果“是”請于下列表格中填寫食品信息，可填寫多行。購買地點和進食場所至少填寫一項注：以下信息可用序號填寫1、食品分類：、食品分類：1、肉與肉制品2、蔬菜類及其制品3、水果類及其制品4、水產(chǎn)動物及其制品5、嬰幼兒食品6、乳與乳制品7、蛋與蛋制品8、飲料與冷凍飲品類9、包裝水（含桶裝水）10、糧食類及其制品11、豆及豆制品12、堅果籽類及其制品13、菌類及其制品14、、酒類及其制品15、

6、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻類及其制品17、油脂類18、調(diào)味品19、其他食品20、多種食品21、混合食品22、不明食品2、加工活包裝方式：、加工活包裝方式：1、餐飲服務(wù)業(yè)2、家庭自制3、定型包裝4、散裝(包括簡易包裝)5、其他3、進食或購買場所類型：、進食或購買場所類型：1、家庭2、飯店（酒店）3、食品店4、餐飲業(yè)其他6、單位食堂7、學校食堂8、工地食堂9、農(nóng)貿(mào)市場10、超市11、零售店12、零售其他13、農(nóng)村宴席14、其他七、

7、生物標本采集七、生物標本采集是否采集生物標本：□是□否八、病例附件八、病例附件九、填報機構(gòu)信息九、填報機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)名稱：接診醫(yī)生：填表人：填寫日期：年月日序號食品名稱食品分類1加工或包裝方式2食品品牌生產(chǎn)廠家進食場所進食或購買場所類型購買地點進食時間進食人數(shù)其他人是否發(fā)病是否采樣1年月日時□是□否□是□否2年月日時□是□否□是□否3年月日時□是□否□是□否序號樣本編號樣本類型樣本數(shù)量單位采樣日期備注1□糞便□肛拭子□血液□腦脊液□嘔