肺磨玻璃結(jié)節(jié)的ct診斷與臨床處理策略--李為民

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與臨床處理策略,四川大學(xué)華西醫(yī)院 李為民,內(nèi) 容,定義分類CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系臨床處理策略,四川大學(xué)華西醫(yī)院,2,定 義,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。磨玻

2、璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,3,分 類,成分（是否含實(shí)性成分）：單純性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）混合性/部分實(shí)性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）分布： 局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”） 時間： 一過性、持續(xù)性,四川大學(xué)華西醫(yī)院,4,（1）單純性與混合性G

3、GN,pGGN：無實(shí)性成分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,5,mGGN：灶性實(shí)性成分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,6,,（2）彌漫性與局限性GGN,彌漫性 主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等,四川大學(xué)華西醫(yī)院,7,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,8,,局限性GGN：單發(fā)多發(fā),四川大學(xué)華西醫(yī)院,9,（3）一過性與持續(xù)性GGN,一過性GGN ：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%

4、~70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,四川大學(xué)華西醫(yī)院,10,,一過性GGN：,四川大學(xué)華西醫(yī)院,11,,持續(xù)性GGN： 主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC

5、/ATS/ERS國際多學(xué)科分類）,四川大學(xué)華西醫(yī)院,12,持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9 例局灶性肺纖維化：性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5 mm（4.8 mm ~ 25.5 mm）；形狀： 55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣： 55.6%（5例） 光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無變化。Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2

6、325-31.,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,14,,持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實(shí)性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中75% pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑> 8 mm空泡征分葉征,四川大學(xué)華西醫(yī)院,15,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al.

7、Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.,,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,17,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類：,四川大學(xué)華西醫(yī)院,18,浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS

8、）微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑≤3 cm，浸潤≤5 mm浸潤性腺癌 貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主變異型浸潤性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,不典型腺瘤樣增生（AAH）,AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5 mm（少數(shù)可達(dá)10 mm~20 mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展

9、緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,19,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.,,AAH：pGGN；<5 mm；形態(tài)規(guī)則。,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,21,AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10 mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。

10、注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實(shí)性病灶。,原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般> 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,22,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J

11、Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.,,,,原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。,微浸潤性腺癌（MIA）,微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3 cm，浸潤≤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的

12、mGGN，實(shí)性成分位于病變中央，≤5 mm；直徑一般> 10 mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,25,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,,,,以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病

13、理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。,,以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,28,pGGN, 5 mm,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,浸潤性腺癌：貼壁生長為主,貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5 mm

14、，HRCT表現(xiàn)為：部分實(shí)性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性部分為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實(shí)性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,29,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. An

15、n Thorac Surg 2006;81:413-9.,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,30,,貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,31,其它類型浸潤性腺癌,四川大學(xué)華西醫(yī)院,32,腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主,HRCT表現(xiàn)： 實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長為主的浸潤 性腺癌差。,,實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊,四川大學(xué)華西醫(yī)院,33,,四川大

16、學(xué)華西醫(yī)院,34,GGN的臨床處理策略,GGN的臨床處理策略,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術(shù)治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院,35,雙肺多發(fā)性GGN,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化療。

17、,四川大學(xué)華西醫(yī)院,36,,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤性病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,37,,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 ----病理證據(jù),四川大學(xué)華西醫(yī)院,38,,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)

18、移 ----基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異；提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,39,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 20

19、09;4:1490-5.,肺外腫瘤伴肺GGN,特點(diǎn)： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,40,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,41,PET/C

20、T對GGN的價值,PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN，且實(shí)性部分≥10 mm）的診斷和分期。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,42,Myrna CB, et al. J T

21、horac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,,PET/CT對pGGN敏感性差。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,43,,PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,44,GGN的隨訪原則與方案,PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？ GGN隨訪方案應(yīng)基于GG

22、N的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時間（volume doubling time, VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系,四川大學(xué)華西醫(yī)院,45,,VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d 原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）d結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：

23、GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,46,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,,GGN生長緩慢,四川大學(xué)華西醫(yī)院,47,,GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系：GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%

24、 GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400 d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,48,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI

25、, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.,,GGN惡性能力增加的影像學(xué)改變：直徑增大出現(xiàn)新的實(shí)性成分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,49,,pGGN直徑增加,四川大學(xué)華西醫(yī)院,50,,GGN出現(xiàn)新的實(shí)性部分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,51,,GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實(shí)性部分,四川大學(xué)華西醫(yī)院,52,,GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進(jìn)的傾向?！狦

26、GN需要長期、規(guī)范的隨訪,,隨訪原則：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少3~5年或70歲后；仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,54,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院,55,,GGN的外科手術(shù)治療,外科手術(shù)在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性??；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內(nèi)

27、轉(zhuǎn)移；肺外腫瘤患者的肺內(nèi)GGN一般也非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移；小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本難以判斷是否存在腫瘤浸潤，也不能反映整個腫瘤的組織學(xué)亞型。,四川大學(xué)華西醫(yī)院,56,,GGN的外科手術(shù)治療由于缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究（美國和日本的III期臨床實(shí)驗(yàn)尚未結(jié)束），目前尚無公認(rèn)的GGN外科手術(shù)方案。病灶邊緣切除肺段切除肺葉切除淋巴結(jié)清掃,四川大學(xué)華西醫(yī)院,57,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W2

28、24-33. Kohno T, et al. Ann Thorac Surg 2010;89:S2114-7.Yoshioka M, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:82-8.,小 結(jié),肺內(nèi)局限性、持續(xù)性GGN一般為肺纖維化或腺癌，后者更常見；GGN較實(shí)性結(jié)節(jié)生長緩慢，但惡性程度更高；GGN一般為非轉(zhuǎn)移性病灶；GGN的隨訪主要依靠HRCT，應(yīng)長期進(jìn)行，至少3~5