基本醫(yī)保培訓教材

1、基本醫(yī)療保險講座教案,主講：余紅亮郵箱：YUHL332@163.com電話：020-83184063政策支持：廣州市醫(yī)療保險服務管理中心,2024/4/1,紅日培訓中心,享受醫(yī)保待遇原則：按時足額繳納保險,當月繳費 次月享受 當月沒有繳費 次月停止享受,參加醫(yī)保，了解醫(yī)保，享受醫(yī)保,,,2024/4/1,紅日培訓中心,基本醫(yī)療保險內容概要,定點醫(yī)藥機構：定點醫(yī)院/定點零售藥店持卡就醫(yī)：門診/住院/購藥基本

2、醫(yī)療主要內容：基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔逐步建立、形成多層次醫(yī)療保障體系，如公務員醫(yī)療補助辦法、補充醫(yī)療保險制度，單位和個人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。,2024/4/1,紅日培訓中心,三大目錄,基本醫(yī)療費用：符合“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用三個目錄： 《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》(甲類/乙類） 《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》

3、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施及支付標準》,2024/4/1,紅日培訓中心,統(tǒng)帳結合：基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合 統(tǒng)籌基金 為參保人提供 橫向互助共濟 大病醫(yī) 療費（住院、門特） 記帳結算 個人帳戶 為參保人建立 縱向積累 門(急）診 基本醫(yī)療費 POS機刷卡劃扣 分開管理，分開核算，

4、劃定社會保障與個人保障的責任，建立分擔機制和約束機制。,*基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔,,,,,,,,,,2024/4/1,紅日培訓中心,住院、門特基本醫(yī)療費分段分擔機制（三段） 起付標準 基本醫(yī)療保險共付段 重大疾病基金補助 （1） （2） （3）個人醫(yī)療 統(tǒng)籌與個人分擔， 共付分擔 分2小段帳戶或 統(tǒng)籌按規(guī)定比例

5、 （0-10萬 10萬-15萬）現(xiàn)金支付 支付，最高限額為 不用申請 124080元(2005年度),,,,,,*基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔,,2024/4/1,紅日培訓中心,基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔,2005社保年度起付標準及共付段比例,重大疾病醫(yī)療保險補助金支付標準,2024/4/1,紅日培訓中心,個人醫(yī)療帳戶管理,（一）醫(yī)?？ü芾眍I取卡（

6、卡上資料：正面/反面）重制卡（操作辦法/期間醫(yī)保待遇）卡保管（遺失/損壞/忘記密碼處理）卡繼續(xù)使用（變動單位/領取失業(yè)保險金等）小結：核對資料很重要，持卡就醫(yī)要記緊。,2024/4/1,紅日培訓中心,（二）個人醫(yī)療帳戶,政策規(guī)定——個人所有/利息結轉使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用 支付范圍：,,2024/4/1,紅日培訓中心,,個人醫(yī)療帳戶構成,個人所有/結轉使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用,2024/4/1,紅日培訓中心,案

7、例： 某參保人，今年30歲，2005年4月份參保，繳費基數(shù)2000元，當月其個人醫(yī)療帳戶劃入資金是多少？ 答：1、100元基礎金（首次注個人醫(yī)療帳戶時劃入） 2、個人繳費的全部2%：2000x2%=40 3、 年齡段比例劃入的：2000x1%=20 5月份個人醫(yī)療帳戶資金=1+2+3=160元 注： 個人醫(yī)療帳戶資金劃入方式:每月12日前劃款

8、。 例:5月份--160 元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元 個人醫(yī)療帳戶利息計算：當年籌集的，按當年活期存款利率計息；上年結轉的，按3個月整存整取銀行存款利率計息。,,2024/4/1,紅日培訓中心,如何查詢(電話/網站/服務廳/柜員機) 醫(yī)保管理系統(tǒng)(www.gzyb.net/87667731) 銀行管理系統(tǒng)(農行95599/商行83966288/光行95595)

9、 省勞動保障電話咨詢熱線12333 支取條件 異地就醫(yī)/出國定居/醫(yī)保轉移/參保人去世 小結：明范圍 ，懂查詢，及時修正,個人所有/結轉使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用,2024/4/1,紅日培訓中心,（三）異地就醫(yī),申辦對象:(同一異地居住半年以上) 退休異地安置、異地居住，派駐境內異地工作申辦手續(xù):(3家醫(yī)院),書面提出,填登記表,單位蓋章,異地醫(yī)院與醫(yī)保蓋章,市醫(yī)保中心備案,,,,,2024/4/1,

10、紅日培訓中心,對照條件/辦好手續(xù)/待遇保障,改選或補選異地定點醫(yī)療機構注銷手續(xù)異地就醫(yī)注意要項: 1.個人醫(yī)療帳戶金額發(fā)給本人用于支付門診; 2.選定醫(yī)院住院醫(yī)療費用先個人墊付,出院之日起1個月內由參保單位向市醫(yī)保中心申請零星醫(yī)療費報銷。 3.異地人員就醫(yī)時，選定醫(yī)院盡量按基本醫(yī)療保險藥品目錄、治療項目、治療服務設施及標準的范圍進行治療，控制好自費幅度。,2024/4/1,紅日培訓中心,就醫(yī)管理,提示：持本人有效醫(yī)?？?

11、在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥配藥/享受基本醫(yī)保待遇（一）定點零售藥店購藥或配藥購藥（非處方）配藥（持處方）注意：非醫(yī)保用藥范圍的藥品費用由參保人現(xiàn)金支付,2024/4/1,紅日培訓中心,1、就醫(yī)流程 持卡掛號 診室就醫(yī) 刷卡(現(xiàn)金)結算 檢查治療取藥 2、操作要點 持本人醫(yī)?？⊕焯柧歪t(yī),領醫(yī)保專用處方 處方用藥量規(guī)定 ( 3天/7天/30天) 持處方外配藥 刷卡結算(余額不足,現(xiàn)金

12、支付) 小結：方便就醫(yī)，選標志；持卡掛號，享待遇； 個帳不夠，現(xiàn)金付。,,,（二）門（急）診,,2024/4/1,紅日培訓中心,1、 住院流程2、名詞解釋: 社保年度/基本醫(yī)療費用/起付標準/共付比例/乙類自付費用,（三）?。ㄞD）院,,入院登記,住院治療,結算/出院,轉 院,二次返院,,2024/4/1,紅日培訓中心,3、市內轉院流程,注意: 病情需要/醫(yī)保備案轉院/起付標準

13、(按一次住院/補付差額),參保人員市內轉院,轉出醫(yī)院醫(yī)師填表,轉出/轉入醫(yī)院蓋章,轉出醫(yī)院網上傳送,辦理出院結算,醫(yī)保中心網上傳回,轉入醫(yī)院辦理就醫(yī)登記,市醫(yī)保中心備案,,,,,,,,2024/4/1,紅日培訓中心,條件: 15天內 同一疾病 返回同一醫(yī)院 主要問題：支付起付標準 醫(yī)保確認：是 再次支付 否 不支付,,4、二次返院流程,辦理二次返院,主診醫(yī)

14、生填申請表,醫(yī)師或科主任簽字,網上傳送申請表,醫(yī)務部門審核蓋章,市醫(yī)保中心確認并傳回醫(yī)院,,,,,,,,2024/4/1,紅日培訓中心,入院登記：持身份證和醫(yī)?？ê藢€人資料費用結算：參閱醫(yī)院提供的《廣州市醫(yī)療保險費用結算單》統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標準）×統(tǒng)籌基金支付比例 注：統(tǒng)籌基金支付部分記帳，由醫(yī)保中心與醫(yī)院結算。自費部分不屬于基本醫(yī)療費用，由參保人現(xiàn)金自付；基本醫(yī)療費用屬個人自付

15、部分，可在參保人個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人 醫(yī)療帳戶不足的，由本人自付；使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》范圍內“乙類目錄”藥品所發(fā)生費用，先 參保人個人自付10%，余下再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。,5、操作要點,,2024/4/1,紅日培訓中心,,案例： 某參保人，今年35歲，在三級定點醫(yī)療機構住院總費用20000元，其中自費費用3000元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？

16、 答： 統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標準）×統(tǒng)籌基金支付比例 =（20000-3000-2000）×80%=12000元 統(tǒng)籌支付率=12000/20000=60% 自負部分=20000-12000=8000元－－假設該參保人在一級定點醫(yī)療機構治療，則：統(tǒng)籌基金支付：14850元 統(tǒng)籌支付率：74％ 自負部

17、分：5150元 注: 自負費用包含:基本醫(yī)療保險范圍外的費用/起付標準以下的費用/基本醫(yī)療費中按規(guī)定由個人支付的醫(yī)療費用。,,2024/4/1,紅日培訓中心,,案例： 某人，退休，在一級定點醫(yī)療機構住院總費用5600元，其中自費用600元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？ 答： 統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標準）&#

18、215;統(tǒng)籌基金支付比例 =（5600-600-350）×93% =4324.5元 統(tǒng)籌支付率=4324.5/5600=77.22% 自負部分=5600 - 4324.5=1275.5元,2024/4/1,紅日培訓中心,連續(xù)住院醫(yī)療費的結算（超過90天/180天） 醫(yī)院提供每日醫(yī)療費用開支明細清單使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項

19、目與醫(yī)療服務設施或超基本醫(yī)療保險標準的提示符合出院標準處理（對拒不出院的，自定點醫(yī)院醫(yī)囑出院日期的次日起，發(fā)生的費用由個人支付） 小結:本人使用本人卡，根據(jù)病情選醫(yī)院，定點住院可享受，重病重補不申請，操作要點了解清。,,5、操作要點,（四）門診特定項目,注：設立家庭病床服務的病種及定點醫(yī)療機構見“講義”第20頁,2024/4/1,紅日培訓中心,政策——《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（廣州市人民政府令17號令）第

20、30條明確規(guī)定醫(yī)保金不予支付的7種情形。 常見情形—自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、性病，違法亂紀；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故明確由他方負責；未經批準在非定點醫(yī)院；工傷及生育。,（五）不予報銷情形,2024/4/1,紅日培訓中心,部分不予支付—在診療項目中，由個人按規(guī)定比例現(xiàn)金自付部份費用。不予支付—在診療項目和服務設施范圍中，不屬基本醫(yī)療保險部份（含：服務項目、非疾病治療項目、診療設備及醫(yī)用材料、治療項目、其他類）,（六）不

21、予支付的范圍,2024/4/1,紅日培訓中心,報銷范圍（異地就醫(yī)/因公出差、學習/經批準非定點醫(yī)院/欠費補繳）申請時限（出院或結付1個月內申報，單位1個月內到醫(yī)保中心辦理）操作流程及攜帶資料(公共與特需部分） 1、公共部分——參保人身份證、醫(yī)?？ㄕ疵鎻陀〖怀鲈夯蚣痹\留觀疾病診斷證明書復印件；醫(yī)療費用專用發(fā)票原件；醫(yī)療費用明細清單（與發(fā)票金額相符）。 2、特需部分——需另補齊相關憑證及資料,,（七）零星醫(yī)療費報銷,