住院病歷評分標準(現(xiàn)用)

1、住 院 病 歷 評 分 標 準日期： 年 月 日 質控員： 病歷評分： 病區(qū)： 病人姓名： 住院號： 入院日： 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 病區(qū)主任： 出院日：

2、 項目標準分值基本要求 缺陷內容 扣分標準扣分得分3 項未填寫（自然缺陷除外） 乙級傳染病漏報 乙級門（急）診診斷未填寫 1門（急）診診斷有缺陷 0.5入院診斷未填寫 1入院診斷填寫有缺陷 0.5出院診斷未填寫 2出院診斷填寫有缺陷 0.5出院情況未填寫或有缺陷 0.5/項醫(yī)院感染未填寫 2手術、操作名稱填寫有缺陷 2有病理診斷填寫報告，病理診斷未填寫 0.5病理診斷填寫有缺陷 1/項過敏藥物空白或填寫錯誤 1首頁10分項目齊

3、全、準確，字跡清楚，嚴禁涂改。出院后 24 小時內完成。缺各級醫(yī)生簽名 2/項入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時完成 5一般項目填寫不全 0.5/項主訴描述有缺陷 1有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴 1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確 3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清，描述不準確2/項敘述混亂、顛倒、層次不清 2入院記錄20分1、入院 24 小時內由住院醫(yī)師完成。2、一般項目齊全（10 項） 。3、主訴體現(xiàn)癥狀（或體征）+持

4、續(xù)時間。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程及一般情況變化，重點突出、概念明確，運用術語準確，運用術語準確，有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全，傳染病有流 缺必要的鑒別診斷資料 2項目標準分值基本要求 缺陷內容 扣分標準扣分得分擇期手術缺術前小結 乙級病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄 乙級缺術前手術查看病人的記錄 2缺麻醉師術前看過病人的記錄 2缺麻醉記錄單 丙級麻醉記錄單有缺

5、陷 1/項缺手術記錄 丙級手術記錄有明顯缺陷 2/處手術記錄未在術后 24 小時內完成 5手術記錄由第一助手書寫而無手術者簽字 3缺術后當天病程記錄 3術后病程記錄有缺陷 1術后三天病程記錄不及時 1/次手術后三天內無上級醫(yī)師查看病人的記錄 5出現(xiàn)粘貼現(xiàn)象 3/處中醫(yī)辨證論治思路不清晰 3/處（轉入）記錄要在接班（轉 入）后 24 小時內完成。 8、住院時間超過一個月的要有 階段小結。 9、搶救記錄必須及時完成，特 殊情況下必須在搶救后

6、 6 小時 內補記。 10、死亡討論記錄在患者死亡 后一周內完成。 11、會診記錄內容齊全，包括 會診時間及醫(yī)師簽字。 12、術前記錄要有手術者，麻 醉師查看病人的記錄，有手術 前一天的病程記錄，有術前小 結，患者病情較重或手術難度 較大的要有術前討論。 13、手術記錄由手術者書寫， 并于手術后 24 小時內完成，特 殊情況下由第一助手書寫，必 須有手術者簽字。 14、術后首次病程記錄要及時 完成，術后連續(xù)三天要有病程 記錄，三天內要有

7、手術者或主 治醫(yī)師的查房記錄。 15、麻醉記錄項目齊全，有麻 醉醫(yī)師簽字。 16、特殊檢查（治療）操作應 及時記錄。 17、每周必有一次副主任以上 醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房。 18、中醫(yī)辨證論治思路應清 晰，修改中藥處方要辨證，應 用中成藥應辨證。應用中成藥不辨證2/處缺出院（死亡）記錄 乙級出院（死亡）記錄 24 小時內未完成 5出院（死亡）記錄缺某一部分內容 2/部分出院（死亡）記錄某一部分內容不全1/部分出院記錄10分1、患者出院后

8、 24 小時內完成，內容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。2、死亡記錄在患者死亡后 24小時內完成。出院（死亡）記錄缺兩級醫(yī)師簽字 2/項缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單 乙級缺應有的檢查報告單 1/張輔助檢查5 分按廣東省常見病基本診療規(guī)范的要求,完善各項檢查.報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標記 1缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 乙級 基本要5 分1、字跡清楚、無錯別字、無自造字