醫(yī)院知情同意書-陰道分娩知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-陰道分娩知情同意書 陰道分娩知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號 年齡病歷號情況介紹和治療建議： 情況介紹和治療建議：產婦宮內妊娠 產婦宮內妊娠_____ _____周、妊 周、妊__ __產__ __、____ ____位，估計胎兒 位，估計胎兒情況 情況_____ _____，骨盆情況 ，骨盆情況_______________ _______________，宮頸條件 ，宮頸條件_____

2、_______ ____________，其他情況 ，其他情況______________________________ ______________________________。擬實施的醫(yī)療方案： 擬實施的醫(yī)療方案：□陰道分娩，包括：（ 陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（ ）自然分娩；（2）會陰切開 ）會陰切開助產；（ 助產；（3）產鉗助產；（ ）產鉗助產；（4）吸引器助產，頭位異常時需 ）吸引器助產，頭位異常時需手轉胎頭；（

3、手轉胎頭；（5）臀位助產；（ ）臀位助產；（6）其它，如： ）其它，如：__________________ __________________?！醮胧?措施：□ 催產素點滴 催產素點滴□ 人工破膜 人工破膜□ 陰道上前列腺 陰道上前列腺素（如普貝生）促宮頸成熟 素（如普貝生）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情 分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局 況

4、分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會 限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復 瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互 雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據(jù)產婦產程進展情況，醫(yī)師在條件允許的 轉化、交叉。根據(jù)產婦產程進展情況，醫(yī)師

5、在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。 情況下將隨時與產婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風險和對策： 陰道分娩潛在風險和對策：8）其它情況， ）其它情況，___________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______

6、____________。陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā) 陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產鉗、胎吸手術時發(fā)生可能性增高 癥，產鉗、胎吸手術時發(fā)生可能性增高1）軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺； ）軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺；2）新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫； ）新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；3）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4）產鉗助

7、產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌 ）產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式； 損傷的幾率高于陰道分娩的方式；5）臀位助產發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢 ）臀位助產發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高； 神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；6）其它情況， ）其它情況，_______________________________________

8、____________ ________________________________________________________________________ _____________________。特殊風險或主要高危因素： 特殊風險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā) 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措 一旦發(fā)生