簡介：1,2,癲癇–大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴散所引起的反復發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運動、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。發(fā)病率約占人群的05。,3,4,根據(jù)發(fā)作時的癥狀主要分為以下幾種類型,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴散至大腦半球某個部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導致突然意識喪失。,5,局限性發(fā)作,（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）為大腦皮層局部神經(jīng)細胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對側(cè)則可出現(xiàn)意識消失，全身抽搐。（2）綜合性局限性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識模糊，伴有無意識動作，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強直陣攣性發(fā)作，也稱先兆。,6,全身性發(fā)作,1、失神性發(fā)作分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識喪失，動作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。非典型者意識喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）病人突然意識喪失，先出現(xiàn)全身強直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣攣性發(fā)作突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。,7,8,抗癲癇藥物的作用方式,藥物作用,抑制放電,穩(wěn)定膜、抑制放電擴散（主要的）,,,用藥目的減少或防止發(fā)作。需長期服藥。,9,常用抗癲癇藥,抗癲癇藥（ANTIEPILEPTICDRUGS）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。,10,苯妥英鈉（PHENYTOINSODIUM）,又名大侖丁DILANTIN，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。,11,【藥理作用及臨床用途】,抗癲癇在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。,大發(fā)作（強直－陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作首選。小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。,由于作用緩慢，對癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。,12,治療外周神經(jīng)痛對三叉神經(jīng)痛療效較好，服藥后12天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失；對舌咽神經(jīng)痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜有關(guān)?？剐穆墒СＥc影響心肌細胞膜的電生理特性有關(guān)，見第22章。治療室性心律失常。,13,【作用機制】,阻止異常放電的擴散,1、抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細胞）。阻止病灶放電向正常組織擴散（阻滯NA通道，抑制NA內(nèi)流，導致動作電位不易產(chǎn)生）,14,膜穩(wěn)定作用,①阻斷電壓依賴性鈉通道使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興奮性。（主要機制）②阻斷電壓依賴性鈣通道阻斷L型和N型鈣通道，抑制CA2內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對T型無作用（失神發(fā)作無效）。,15,PO吸收慢而不規(guī)則（約6～10天起效），刺激性強，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。血漿蛋白結(jié)合率高（85％～90％）。肝臟代謝，約5原形由腎臟排泄。T1/2與血藥濃度相關(guān)。低于10ΜG/ML時，按恒比消除，T1/2約20小時，超過此濃度按恒量消除，T1/2達60小時。,【體內(nèi)過程】,16,【不良反應(yīng)】,1局部刺激堿性強，刺激性大，不肌注?？诜碳の改c道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時應(yīng)選用較粗大的血管。,17,2與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。過量致急性中毒，影響小腦前庭功能。10UG/ML有效控制20UG/ML眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)等＞40UG/ML精神錯亂＞50UG/ML昏睡、昏迷,【不良反應(yīng)】,18,3慢性毒性反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生長期應(yīng)用發(fā)生率20，為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果?？诜C可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)久用葉酸缺乏→巨細胞性貧血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原酶）。甲酰四氫葉酸預(yù)防。（4）骨骼系統(tǒng)加速VITD代謝，長期應(yīng)用可致低血鈣。必要時應(yīng)用VITD預(yù)防。（5）其它反應(yīng)偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。,【不良反應(yīng)】,19,4過敏反應(yīng)及肝功異常皮疹、粒C↓、再障、肝損（25），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5致畸反應(yīng)孕婦服用可偶致畸胎。如小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合征”。,【不良反應(yīng)】,20,【藥物相互作用】,與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導劑可加速苯妥英鈉的代謝苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導作用，能加速皮質(zhì)類固醇、避孕藥等的代謝。,21,苯巴比妥PHENOBARBITAL,抗癲癇作用的機制與加強中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)。選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，阻止放電向周圍腦組織的擴散。,22,苯巴比妥，又名魯米那LUMINAL對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好，對單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運動性發(fā)作有效，對小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點起效快，療效好，毒性低，價格低廉。缺點中樞抑制明顯,23,撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血、白細胞減少、血小板減少。,,撲米酮PRIMIDONE,24,卡馬西平CARBAMAZEPINE,又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對躁狂抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。,25,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,1抗癲癇作用廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效,26,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,2抗躁狂抑郁作用鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。3抗中樞性疼痛優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細胞膜有關(guān)。4抗利尿促進抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。,27,阻滯NA＋通道，提高放電興奮閾值，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；增強GABA在突觸后的作用,【作用機制】,28,常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細胞減少及血小板減少。嚴重時出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。,【不良反應(yīng)】,29,乙琥胺ETHOSUXIMIDE,失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少。對其他癲癇無效。機制①抑制T型鈣通道，從而抑制3HZ異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時還可抑制NAKATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細胞、粒細胞減少，嚴重者出現(xiàn)再障。,30,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,早年作有機溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數(shù)動物驚厥模型都有效。,31,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,廣譜抗癲癇藥是大發(fā)作合并小發(fā)作時的首選藥大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效,32,機制1增強腦內(nèi)GABA功能。①增強脫羧酶活性，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸GABA琥珀酸半醛②提高突觸后膜對GABA的敏感性③穩(wěn)定細胞膜抑制NA通道，阻斷T型CA2通道。,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,,,33,較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年發(fā)現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,【不良反應(yīng)】,34,苯二氮卓類,1地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點。靜注偶致呼吸抑制。2氯硝西泮是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3硝西泮主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,35,氟桂利嗪（FLUNARIZINE鈣拮藥；各型癲癇，尤大發(fā)作、局限性發(fā)作，安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（ANTIEPILEPSIRIN廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT，少肝、腎、造血毒性,36,拉莫三嗪LAMOTRIGINE）,似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDCNA－阻止放電用于成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇。,37,托吡酯TOPIRAMATE1995新藥廣譜局限性發(fā)作和大發(fā)作動物致癌孕婦慎用,38,39,40,抗癲癇藥應(yīng)用注意,1根據(jù)發(fā)作類型選藥,單純局限性發(fā)作,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,失神發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥,41,2、是否聯(lián)合用藥3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥，過渡式換藥；4、定期查血象、肝功；5、致畸、死胎,抗癲癇藥應(yīng)用注意,42,抗驚厥藥ANTICONVULSIONDRUGS,驚厥CONVULSION是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮，呈強直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。常用藥物巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。,43,硫酸鎂（MAGNESIUMSULFATE,特點給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1口服下瀉、利膽瀉藥（驅(qū)蟲、排毒）十二指腸膽汁引流；2注射抗驚厥、降壓、中樞抑制主要用于子癇（首選）、破傷風等引起的驚厥及高血壓危象等。3局部外用50高滲溶液濕敷消炎消腫。,44,作用機制神經(jīng)化學傳遞和骨骼肌收縮均需CA2參與。MG2與CA2由于化學性質(zhì)相似，可以特異性地競爭CA2受點，拮抗CA2的作用，抑制神經(jīng)化學遞質(zhì)和骨骼肌收縮，從而使肌肉松弛（主要減少了ACH的釋放。作用于血管平滑肌，導致血壓下降。同時作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起感覺和意識消失。,45,不良反應(yīng)及防治靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運動中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。腱反射消失常為呼吸抑制的先兆，因此，連續(xù)用藥時應(yīng)經(jīng)常檢查腱反射。中毒解救鈣劑，IV慢注。,46,

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簡介：有關(guān)手術(shù)和檢測手段的后綴,,,SCOPY（VIEWING）,檢查,URETHROSCOPY尿道鏡檢查CYSTOSCOPY膀胱鏡檢查CELIOSCOPYLAPROSCOPY腹腔鏡檢查,,CENTESIS,穿刺術(shù),THORACENTESIS胸腔穿刺術(shù)PERICARDIOCENTESIS心包穿刺,,SCOPE（INSTRUMENTFOREXAMINING）,鏡,URETHROSCOPE尿道鏡CYSTOSCOPE膀胱鏡BRONCHOSCOPE支氣管鏡,,PLASTY,成形術(shù),RHINOPLASTY鼻成形術(shù)THORACOPLASTY胸廓成形術(shù),,METRY（MEASURE）,測量、測定,SPIROMETRY肺活量測定法PULMOMETRY肺容量測定法CYTOMETRY血細胞計數(shù)FETOMETRY胎兒測量法,,RRHAPHY,縫術(shù),ANGIORRHAPHY血管縫合術(shù),,GRAPHY（RECORDING）,造影術(shù),URETEROGRAPHY輸尿管造影術(shù)FETOGRAPHY胎兒X線照相術(shù)CHOLANGIOGRAPHY膽管造影術(shù),,STOMY,吻合術(shù)，造口術(shù),JEJUNOCOLOSTOMY空腸結(jié)腸吻合術(shù)COLOSTOMY結(jié)腸造口術(shù),,THERAPY（TREATMENT）,療法,CRYOTHERAPY冷凍療法CHEMOTHERAPY化學療法RADIOTHERAPY放射療法PSYCHOTHERAPY精神療法、心理療法,,PEXY,固定術(shù),ENTEROPEXY腸固定術(shù),,OPSY（EXAMINATION）,檢查,BIOPSY活組織檢查,,ECTOMY,切除術(shù),APPENDECTOMY闌尾切除術(shù)CHOLECYSTECTOMY膽囊切除術(shù),,GRAFT（MOVE）,移植,AUTOGRAFT自身移植術(shù)ALLOGRAFT同種異體移植術(shù)HEMATOPOIESIS造血,,DIALYSIS（SEPARATE）,透析、滲析,HEMODIALYSIS血液透析、血液滲析,,GRAM（PICTURE）,圖片,ELECTROENCEPHALOGRAM腦電圖ELECTROCARDIOGRAM心電圖,,SCOPY,,SCOPE,,GRAPHY,,GRAM,ABDOMINO_____腹腔鏡檢查,,CHOLECYSTOTOMY,,CHOLEDOCHOTOMY,,CHOLECYSTECTOMY,,CHOLEDOCHECTOMY,膽囊造口術(shù)_____,,GRAM,,GRAPHY,,OPSY,,METRY,ADRENO____腎上腺X線片,,THORACOPLASTY,,THORACECTOMY,,THORACENTESIS,,THORACALGIA,胸腔穿刺術(shù)______,,WBC166109/LGR815HB142G/LUROBILINOGENUROBILIRUBIN,THANKYOU,

簡介：我國心血管病介入性診斷和治療的奠基人之一陳灝珠院士,1097199674黃曉飛,人物小傳,陳灝珠（1924116）內(nèi)科心血管病專家。中國工程院院士。廣東省新會人。1949年畢業(yè)于前國立中正醫(yī)學院。1957年在中國醫(yī)學科學院進修。現(xiàn)任原上海醫(yī)科大學（現(xiàn)復旦大學醫(yī)學院）附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教授、博士研究生導師，上海市心血管病研究所所長、世界衛(wèi)生組織心血管病研究和培訓合作中心主任。1997年當選為中國工程院院士。為我國心血管病介入性診斷和治療的奠基人之一。,早年生涯,1924年出生于香港1941年香港淪陷，隨父回祖籍廣東新會，遇水災(zāi)，遂至廣東韶關(guān)，完成中學學業(yè)1943年考入國立中正醫(yī)學院，由于戰(zhàn)亂，四處流亡（南昌→永新縣→贛縣唐江鎮(zhèn)→福建長汀→南昌）,流亡生涯的寶貴收獲,“盡管物質(zhì)上極度貧乏，但精神上我們沒有輸給任何人?！薄叭龢訉氊悺笨焖贉蚀_記筆記扎實的專業(yè)外語功底頑強的意志,從醫(yī)生涯,1948年畢業(yè)于中正醫(yī)學院，推薦進入國立上海醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院實習一年后正式成為中山醫(yī)院內(nèi)科大夫。四年住院醫(yī)生結(jié)束后，毫不猶豫選擇了心內(nèi)科原因,,五十年代初，國內(nèi)心內(nèi)科診斷手段,引入“介入治療”,1957年建立上海市第一個心臟導管室1958年上海建立上海市心血管病研究所,三個聲譽鵲起的手術(shù),國內(nèi)首例選擇性冠脈造影手術(shù)1973年4月23日，患者因胸痛住院，懷疑患冠心病，無法確診。擬行選擇性冠脈造影術(shù)。風險造影劑不含氧，注入動脈血中可能引起心肌缺血和缺氧；文革時期，醫(yī)生紛紛謹慎以求自?！暗谝粋€吃螃蟹的人”,三個聲譽鵲起的手術(shù),搶救美國專家1975年4月，美國科學院第一批訪華醫(yī)學代表巴茨教授在無錫突發(fā)心肌梗死。接到通知后，緊急趕往無錫，展開搶救。及時發(fā)現(xiàn)治療了心律失常、心力衰竭、心包炎、呃逆等并發(fā)癥。搶救醫(yī)療設(shè)備、藥物均為我國獨立制造1976年美國內(nèi)科文獻報道此事，肯定了中國醫(yī)生的成就。,,三個聲譽鵲起的手術(shù),逆轉(zhuǎn)“奎尼丁昏厥”的世界奇跡1976年，患者接受二尖瓣膜分離術(shù)后，突發(fā)房顫，經(jīng)奎尼丁治療心律恢復。1小時后，患者出現(xiàn)“奎尼丁昏厥”（奎尼丁最嚴重的不良反應(yīng)嚴重快速室性心律失常）隨后10小時發(fā)作29次，仔細分析搶救過程，發(fā)現(xiàn)“歷時200分鐘未發(fā)作”記錄發(fā)現(xiàn)異丙腎上腺素的治療作用,一件童年的往事,,晚年生活,堅持在工作崗位上宣傳大眾健康健康的生活習慣,2009年度上?？萍脊Τ?2010年3月24日，中國工程院院士陳灝珠榮獲上?？萍脊Τ吉?。,,“人，是一定要有精神的”陳灝珠,謝謝,

簡介：成都體育學院運動醫(yī)學系,鄭氏傷科推拿學,1,2,第一章概述,3,推拿，是以手法作用于人體，通過手法功力的直接作用以及進一步由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮的調(diào)節(jié)作用來防治疾病的一種治療方法，屬中醫(yī)外治法范疇。推拿學，是以中醫(yī)理論為指導，研究推拿的機理、作用和手法的一門學科。,,4,第一節(jié)推拿發(fā)展簡史,推拿古稱按摩術(shù)、案抏（音WáN）、按蹺、蹺摩、摩挲、膏摩、按摩等名稱?，F(xiàn)代所稱推拿或按摩。,遠古時代秦漢時期魏晉隋唐唐朝,宋元時期明代清代民國時期,,鄭懷賢教授生平簡介,鄭懷賢（18971981），河北安新縣人，現(xiàn)代傷科名醫(yī)和武術(shù)家，曾任中華全國體育總會常務(wù)委員、中國武術(shù)協(xié)會主席、中國體育科學學會理事、全國運動醫(yī)學學會委員、四川省政協(xié)常委、中華醫(yī)學會四川分會副理事長、成都市運動醫(yī)學學會主席、成都體育學院附屬體育醫(yī)院院長、成都體育學院運動醫(yī)學系主任等職。,,,歸納出１３種傷科推拿基本手法總結(jié)了５５個鄭氏傷科經(jīng)驗穴位首創(chuàng)運動按摩倡導醫(yī)者必須練功力，將功力練習與手法練習相結(jié)合，熟記解剖、方藥等所創(chuàng)良方“舒活酒”用作按摩介質(zhì)，有良好的清熱、消腫、止痛和舒筋活血之效，已廣泛推廣。著有傷科推拿術(shù)、傷科診療、運動創(chuàng)傷學等。,,,,第二節(jié)推拿流派簡介,正骨推拿,11,正骨推拿又稱“正骨按摩”、“傷科按摩”，是以矯正骨折、關(guān)節(jié)脫位、骨錯縫、筋跳槽等一類骨傷科疾病為診治范圍的一種推拿療法。正骨推拿手法一般可分為正骨手法和推拿手法兩個內(nèi)容。,小兒推拿,小兒推拿又稱“小兒按摩”，民間亦稱“推驚”、“摩驚”、“掐驚”等，是在四診八綱、辨證論治的理論指導下，運用各種手法刺激一定的穴位（或部位），通經(jīng)絡(luò)，行氣血，和營衛(wèi)，以調(diào)整患兒機體的偏盛偏衰，加強其抗病能力，達到防病保健和治病的目的。,點穴推拿,點穴推拿又稱“點穴按摩”、“指針療法”、“穴位按摩”等以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血等基礎(chǔ)理論為指導，以望、聞、問、切、摸和八綱為診斷手段，進行辨證論治。臨床操作以推經(jīng)絡(luò)，點穴位為主。其基本手法有按、壓、揉、點、掐、拿。點穴推拿具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能和散寒止痛等作用。,滾法推拿,滾法推拿是以滾法作為主要手法來治療疾病和損傷的一種推拿療法。是在一指禪推拿的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說為理論基礎(chǔ)，根據(jù)有關(guān)的生理、解剖、病理變化，在人體的體表進行一定的手法操作。基本手法是滾、揉、按、拿、捻和搓，并配合被動運動以及指導患者進行自主性運動。,其他推拿手法一指禪推拿腹診推拿自我推拿,第三節(jié)推拿對人體的作用,皮膚,呼吸、消化系統(tǒng)和代謝,神經(jīng)系統(tǒng),運動系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),16,中醫(yī)理論認識,疏通經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò)貫通身體內(nèi)外上下，通行氣血津液，也是聯(lián)絡(luò)內(nèi)外環(huán)境的通路。感受外邪和臟腑經(jīng)絡(luò)病變的傳變，必然通過經(jīng)絡(luò)；而經(jīng)絡(luò)功能失常，壅塞不通，也可產(chǎn)生病變。,17,應(yīng)用相宜手法，順或逆經(jīng)絡(luò)方向操作，推經(jīng)按穴，可使經(jīng)絡(luò)通暢，功能恢復。也可推按某部腧穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導來調(diào)整臟腑功能。,流暢營衛(wèi)氣血衛(wèi)氣外護肌表，抗御外邪，營血同行脈中，內(nèi)注五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸，全身無不受其營養(yǎng)。衛(wèi)氣營血發(fā)生偏盛或偏衰或循行障礙，就產(chǎn)生相應(yīng)的病變。運用手法，或補虛瀉實、或扶正祛邪，能使營衛(wèi)氣血流暢，偏盛偏衰得以恢復。,調(diào)和五行，平衡陰陽陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。五行相生相克，互相制約生化，維持人體的正常生理活動。疾病的產(chǎn)生總是與陰陽、五行的失調(diào)有關(guān)。運用推拿手法在一定部位進行操作?？梢云鸬郊m正陰陽失調(diào)、五行偏盛偏衰所引起的病理變化，從而達到推拿治療的作用。,推拿對損傷的治療作用,舒筋活絡(luò)，緩解痙攣活血祛瘀，消腫止痛疏通狹窄，剝離粘連順筋正骨，整形復位,20,21,治則要求治病求本，扶正祛邪，調(diào)整陰陽，因時、因地、因人制宜。,具體治法,溫法溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血,,受寒而引起的傷痛,22,現(xiàn)代醫(yī)學已證實，推拿能促進皮膚、肌肉的血管擴張，增加血流量，升高組織溫度，改善局部代謝。這在運動按摩中有實際運用意義。,具體治法,通法調(diào)和營衛(wèi)，驅(qū)邪導滯,,傷后經(jīng)絡(luò)不通,23,現(xiàn)代醫(yī)學證實推拿能增加回心血量，加快血液、淋巴回流，興奮神經(jīng)通路，調(diào)整神經(jīng)、肌肉的生物活性。,具體治法,補法補氣血，強臟腑，扶正氣,瀉法瀉去體內(nèi)實邪，而非正氣,24,操作區(qū)別,補法順經(jīng)、順時針、輕柔和緩,瀉法逆經(jīng)、逆時針、急速而重,25,具體治法,汗法解表、通腠理、祛風散寒,和法調(diào)脈氣、和經(jīng)血、疏通表里、平衡陰陽,26,具體治法,散法散結(jié)消腫，可用于各種有形或形的積滯,清法清利熱邪，可用于各種實證或虛證之熱,27,推拿用的介質(zhì),粉劑油劑酒劑酊劑水劑,28,推拿的體位,29,,為了保證推拿順利進行，取得良好的診治效果，推拿者和被推拿者所取的體位和姿勢都很重要。根據(jù)推拿的部位和手法操作的不同，推拿者和被推拿者所處的位置、高低和遠近都需適當。推拿時的體位選擇，應(yīng)使被推拿者的肌肉充分放松，感覺舒適，有利于手法操作。推拿者的姿勢，要以便于力量的發(fā)揮和用力持久為原則。,仰臥位顏面、胸腹及四肢前側(cè)等部位俯臥位肩背、腰臀及下肢后側(cè)等部位側(cè)臥位臀部及下肢側(cè)等部位端坐位搖晃肩關(guān)節(jié)及扳搖頸部時俯坐位背部運用擦法、拍法、肘壓法、一指禪推法或用熱敷時,推拿的時間,,很難統(tǒng)一規(guī)定,損傷中后期1015分鐘,慢性勞損適當延長,運動按摩時間更長，有時需12小時,31,推拿的次數(shù)通常每天推拿一次或隔天一次避免在早晨推拿治療運動員的推拿治療應(yīng)在運動后休息數(shù)小時后進行,32,推拿的強度即推拿的力量，以不引起組織損傷為宜。開始時手法較輕，然后逐漸加重，結(jié)束時，手法應(yīng)逐漸減輕。,33,推拿的適應(yīng)證,推拿手法的適應(yīng)證廣泛，可用于內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病的治療，作用顯著。,34,禁忌證惡性或良性腫瘤的病灶區(qū)急性炎癥及任何部位的膿腫各種潰瘍性或傳染性皮膚病開放性損傷、新傷骨折脫位、急性軟組織損傷初期和風濕性關(guān)節(jié)炎的急性期,35,各種傳染疾病婦女月經(jīng)期腰骶部、腹部，妊娠期或產(chǎn)后未恢復健康者嚴重內(nèi)臟疾病患者過饑過飽過勞或酒醉者嚴重的精神病患者,36,推拿的注意事項,對醫(yī)生的要求,對患者的準備,治療時的注意事項,37,思考題1推拿的治療作用有哪些2推拿的治則和治法是什么3推拿的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些,38,

簡介：點擊查看更多感染科各項制度、流程與崗位職責培訓臨床醫(yī)學醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)精彩內(nèi)容。

簡介：發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢，主要致病菌已經(jīng)或正在發(fā)生變遷。,美國膿毒癥發(fā)病，20022010,平均每年增加15相當于年增新發(fā)病例約22,875例ANGUSDC,ETALTHEEPIDEMIOLOGYOFSEVERESEPSISINTHEUNITEDSTATESANALYSISOFINCIDENCE,OUTCOMEANDASSOCIATEDCOSTSOFCARE,美國SEPSIS的流行病學年齡的調(diào)查結(jié)果,,,ANGUS,DEREKCEPIDEMIOLOGYOFSEVERESEPSISINTHEUNITEDSTATESANALYSISOFINCIDENCE,OUTCOME,ANDASSOCIATEDCOSTSOFCARECRITCAREMED,2001,,,中國的人口形勢,?XIZHEPENG，CHINA’SDEMOGRAPHICHISTORYANDFUTURECHALLENGESSCIENCEVOL33329JULY2011581587,118MILLON＞65Y,,XIZHEPENG，CHINA’SDEMOGRAPHICHISTORYANDFUTURECHALLENGESSCIENCEVOL33329JULY2011581587,世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率,,LANCET2010OCT163769749133946,內(nèi)容,全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念膿毒血癥的概念膿毒癥性休克（感染性休克）感染性休克的早期液體復蘇感染性休克的抗感染治療,1991年ACCP/SCCMSEPSIS定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROMESIRS）是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機體修復和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時機體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。危重病人因機體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。,全身炎癥反應(yīng)綜合征,臨床診斷具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷（1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PACO2＜32MMHG；（4）WBC＞12109或＜4109或幼粒細胞＞10,,,,,,,,,,,,,,1991年ACCP/SCCMSEPSIS定義,相關(guān)概念,有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（SEPSIS）嚴重感染（SEVERESEPSIS）全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊情況1臨床上有明確感染灶2SIRS存在3收縮壓383°C；體溫過低核心體溫90BPM或超過按年齡校正的正常值的2倍SD；呼吸頻數(shù)；神志改變；明顯水腫或液體正平衡20ML/KG/24HR；無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖140MG/DL，77MMOL/L,,炎癥指標白細胞升高12X109/L；白細胞缺乏10；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原PCT升高超過正常值2倍SD,,血流動力學指標低血壓收縮壓SBP40MMHG或低于年齡校正的正常值2倍SD,,器官功能不全指標低氧血癥PAO2/FIO205MG/DLOR442UMOL/L凝血障礙INR15或APTT60S；腸梗阻無腸鳴音；血小板缺乏4MG/DL或70ΜMOL/L）,,組織灌注指標高乳酸血癥1MMOL/L毛細血管充盈差或皮膚花斑,,休克的定義,休克是各種原因?qū)е聶C體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。組織低灌注是休克的血流動力學特征組織細胞缺氧是休克的本質(zhì),休克的病理生理,休克的病理生理進行性發(fā)展的過程,循環(huán)改變有效循環(huán)血量減少組織灌注不足以適應(yīng)細胞代謝需求低水平器官灌注代謝改變組織缺氧微血管通透性升高無氧代謝炎癥瀑布反應(yīng)激活器官功能障礙,,休克的臨床表現(xiàn),常見臨床表現(xiàn)血壓下降心率加快呼吸急促尿少意識障礙皮膚粘膜濕冷蒼白發(fā)紺周圍皮膚花斑,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒,休克的分類,低血容量性休克出血、創(chuàng)傷、燒傷、失液分布性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克泵功能衰竭梗阻性休克心臟內(nèi)外流出道梗阻,休克的血流動力學監(jiān)測,,SCCINTERNATIONALGUIDELINESFORMANAGEMENTOFSEVERESEPSISANDSEPTICSHOCK2012,首要復蘇1SEPSIS導致的組織低灌注給予標準化復蘇（在初期液體復蘇以后仍持續(xù)存在低灌注LAC≥4MMOL/L），目標必須在前六小時內(nèi)完成1CCVP812MMHGMAP≥65MMHGURINEOUTPUT≥05ML/KG/HRSCVO270≥ORSVO2≥652復蘇使得LAC水平下降至正常水平（2C）,強調(diào)對膿毒癥的早期認識及早期干預(yù),我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達到新的平衡。,RIVERSE,ETALNENGLJMED20013451368–1377,EARLYGOALDIRECTEDTHERAPYINTHETREATMENTOFSEVERESEPSISANDSEPTICSHOCK,WERANDOMLYASSIGNEDPATIENTSWHOARRIVEDATANURBANEMERGENCYDEPARTMENTWITHSEVERESEPSISORSEPTICSHOCKTORECEIVEEITHERSIXHOURSOFEARLYGOALDIRECTEDTHERAPYORSTANDARDTHERAPYASACONTROLBEFOREADMISSIONTOTHEINTENSIVECAREUNIT,RIVERSE,ETALNENGLJMED20013451368–1377,FLUIDMANAGEMENTISAMATTEROFTIMING,,常規(guī)治療CVP≥812MMHG、MAP≥65MMHGEGDT6H達標，SCVO2≥70結(jié)果EGDT需大量補液4,981±2,984MLVS3,499±2,438MLP0001,需要更多的多巴酚丁胺和RBC常規(guī)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高465VS305,RIVERSE,ETALNENGLJMED20013451368–1377,EGDT使SEVERESEPSIS的死亡率由465降至305,,FIGURE4COMPARINGTHEPAO2/FIO2RATIOSBETWEENTHEEGDTANDSTANDARDCAREGROUPSDESPITEMOREVOLUMERESUSCITATIONINTHEEGDTGROUPDURINGINITIAL6H,THEREWASNONETDIFFERENCEINPAO2/FIO2RATIOP034,,,EGDTEFFECTONCOAGULATIONDEFECTSDDIMERASIGNIFICANTDECREASEISSEENINTHELEVELOFDDIMEROVER7TO72HINTHEEGDTGROUPP001,2001年的EGDT方案,修正的EGDT方案,,,FRANKSEBATCHEST20051271729,,SCCINTERNATIONALGUIDELINESFORMANAGEMENTOFSEVERESEPSISANDSEPTICSHOCK2012,嚴重膿毒癥的液體治療1晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者進行液體復蘇的首選（1B）2對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3當嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復蘇時可使用白蛋白（2C）4對于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復蘇最少給予晶體液30ML/KG（或者等效的白蛋白）。對于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5補液試驗可以在持續(xù)補液中進行，直到患者的血流動力學指標，如動態(tài)指標（PPV，SVV），靜態(tài)指標（動脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。,2012年歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀,對當前臨床最為常用的膠體液（包括羥乙基淀粉（HES）、明膠及人血白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有廣泛共識的意見，其中對于重癥患者的膠體液應(yīng)用提出以下九點推薦意見推薦1對于嚴重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級的HES，200/04為界（1B）對于存在急性腎損傷風險的患者，不要使用大分子/高取代級的HES，200/04為界（1C）。推薦2下列情況下HES130/04應(yīng)僅用于臨床試驗條件下，而非常規(guī)臨床實際中（2C）。如嚴重敗血癥患者、存在急性腎損傷風險的患者和存在出血風險的患者。推薦3嚴重敗血癥患者的液體復蘇治療應(yīng)該考慮使用白蛋白（2B）。推薦4對于腦損傷患者，不要使用白蛋白（1C）。對于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。,2012年歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀,推薦5對于存在腎衰竭或出血風險的患者，不在臨床試驗條件之外使用明膠（2C）。推薦6對于器官供體，不要在臨床試驗條件之外使用HES或明膠（1C）。推薦7對于將來任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進入臨床使用，而非僅基于血流動力學參數(shù)的小型基礎(chǔ)研究（1C）。推薦8不在臨床試驗條件之外使用高滲溶液進行液體復蘇（2C）。推薦9人工膠體的劑量限制應(yīng)對現(xiàn)有的HES劑量限制進行重新評估，應(yīng)對明膠是否需要劑量限制進行評估（1B）。,,G嚴重膿毒癥的液體治療1晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者進行液體復蘇的首選（1B）2對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3當嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復蘇時可使用白蛋白（2C）4對于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復蘇最少給予晶體液30ML/KG（或者等效的白蛋白）。對于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5補液實驗可以在持續(xù)補液中進行，直到患者的血流動力學指標，如動態(tài)指標（PPV，SVV），靜態(tài)指標（動脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。,,,血管活性藥物治療,1MAP首要目標為65MMHG（1C）2去甲腎上腺素是升壓藥物的首選（1B）3腎上腺素（作為NE的補充和替代）當需要保持足夠的血壓時可進行聯(lián)用（2B）4003U/MIN的血管加壓素可以聯(lián)合NE升壓或者可用于減少NE的用藥劑量。5低劑量的血管加壓素不建議單獨用于膿毒癥所致的低血壓，血管加壓素劑量高于003004U/MIN可以作為其他藥物無法維持足夠血壓的補充治療。6多巴胺作為一種NE的升壓藥物替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風險患者或絕對或相對性緩脈）7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導致嚴重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無法達到目標血壓低的替代治療）8低劑量多巴胺不用于腎保護（1A）9所有使用升壓藥物的患者均應(yīng)在條件允許下盡早放置動脈導管。,,強心治療1多巴酚丁胺泵入速度最高為20MG/KG/MIN。當使用升壓藥物時存在增加心臟充盈壓、低心排，或者是持續(xù)存在的低灌注表現(xiàn)，無論是否有足夠的血容量或者MAP均應(yīng)加用多巴酚丁胺（1C）。2強心藥物不用于提高CI到高于正常的水平（1B）。,,糖皮質(zhì)激素1成人膿毒癥休克患者如可以用充分的液體復蘇和升壓治療維持血流動力學穩(wěn)定，這無需使用氫化可的松。僅僅在早期復蘇目標無法達到時，我們才建議使用氫化可的松200MG/D（2C）2無需使用ACTH刺激使用去判斷成人膿毒性休克患者是否需要使用氫化可的松（2B）3當無需使用升壓藥物時，氫化可的松需停藥（2D）。4膿毒癥患者不存在休克時不建議使用糖皮質(zhì)激素（1D）。5當使用氫化可的松時，持續(xù)泵入。（2D）,小結(jié),盡早識別嚴重感染及感染性休克根據(jù)指南及時診斷與監(jiān)測盡早實施EGDT充分理解EGDT即給予充分擴容后給予血管活性藥過度的液體輸入也會造成心源性肺水腫，毛細血管滲漏綜合征氧合障礙等并發(fā)癥,感染性休克抗感染治療,抗生素的起始經(jīng)驗性治療抗生素的治療時機抗生素的降階梯治療抗生素的終止治療,在經(jīng)驗治療方面，強調(diào)了當?shù)亓餍胁?shù)據(jù)對于感染治療的重要性。對于難治MDR病原體鮑曼不動、銅綠假單胞，建議聯(lián)合聯(lián)合治療（2B）。對于粒缺膿毒癥，推薦聯(lián)合治療（2B）。對于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜B內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B）。,,1推薦常規(guī)對有潛在的感染性重病患者進行早期篩查，盡早識別以便于對嚴重膿毒癥患者給予盡早治療（1C）,抗生素治療時機,,推薦在使用抗生素前，至少獲得兩份培養(yǎng)標本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45MIN）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48H的近期放置）（GRADE1C）,,,感染性休克（1B）嚴重膿毒癥無休克（1C）1H之內(nèi)應(yīng)啟動靜脈內(nèi)抗生素治療。,,,CHEST200913612371248,19962005，從加拿大、美國、阿拉伯共22個醫(yī)學中心收集到5,715個膿毒性休克患者。分析起始抗生素治療和患者生存率的關(guān)系。不恰當經(jīng)驗性抗微生物治療顯著增加患者死亡率。,延遲抗感染治療影響膿毒癥患者生存率,19892004在美國和加拿大10家醫(yī)院14個ICU進行的回顧性隊列研究。共入組2731名膿毒性休克患者抗感染治療在低血壓出現(xiàn)后每延誤1H，生存幾率減少12。只有50的患者在出現(xiàn)低血壓后接受了有效的抗感染治療。,有效的抗感染治療指治療藥物與指南推薦的經(jīng)驗性治療藥物相符,CRITCAREMED2006341589–1596,,治療時機影響嚴重膿毒癥院內(nèi)死亡率,早期廣譜抗生素治療可改善重癥膿毒癥患者的預(yù)后,,,AMJRESPIRCRITCAREMED180861–866,降階梯治療,為避免耐藥性、毒性和減少費用，應(yīng)每天評估進行降階梯治療的可能性。,2012膿毒癥指南,聯(lián)合治療不能超過35天，得到藥敏結(jié)果后，應(yīng)降階梯至敏感的單藥治療（2B）。新增對于銅綠假單胞菌引起的膿毒癥，應(yīng)避免單用氨基糖苷類，部分心內(nèi)膜炎，需要延長聯(lián)合治療療程。,抗生素療程一般為710天。對于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿2B）毒癥，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延長療程。（2C）,,降階梯治療,抗菌治療降階梯治療,,,起始經(jīng)驗性治療,1,2,定向窄譜治療或減少數(shù)量,根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物或減少抗生素數(shù)量降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生，提高成本效益比,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案,重癥感染患者迅速、廣譜治療，經(jīng)驗性治療藥物能廣譜覆蓋導致感染的致病菌，包括耐藥菌；避免不恰當治療與可能導致耐藥的長期治療,TEXTORISJETALEURJANAESTHESIOL201128318–324CRITICALCARE2010,14R225,抗生素終止治療,建議膿毒血癥患者在無感染表現(xiàn)，PCT或類似標記物的水平時，經(jīng)驗性治療者可停用抗生素,,正常情況下病理情況下,二、降鈣素原（PCT）的生成,甲狀腺的髓質(zhì)細胞分泌，不進入周圍循環(huán)血,在體內(nèi)很穩(wěn)定,不會降解為降鈣素。在健康人的血液中,PCT的濃度為01NG/ML,異位分泌肝臟,外周血單核細胞、巨噬細胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、腎臟、肌肉、脂肪等進入周圍循環(huán)血,在體內(nèi)很穩(wěn)定,降解為降鈣素正刺激因子LPS和各種炎癥因子（IL1、IL2、IL6、TNFΑ）,本文中NG/MLΜG/L,PCT與膿毒癥,血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和膿毒癥的標準，耗時長，1/3有膿毒癥臨床表現(xiàn)的患者血培養(yǎng)是陰性。PCT與膿毒癥的關(guān)系最早在1993年柳葉刀中報道。PCT診斷細菌膿毒癥的敏感度和特異度（88,81），均高于CRP（75,67），PCT是輔助診斷膿毒癥一個重要炎癥因子。,DIAGNMICROBIOLINFECTDIS2012JUL7332217,BMCMED2011SEP229107,

簡介：1,急診急救醫(yī)學專業(yè)建設(shè)與質(zhì)量控制,,2,序急診醫(yī)學專業(yè)屬性,3,存在問題,無不欠成明顯,4,若干內(nèi)容,急診急救急癥EMSS急診醫(yī)學急救醫(yī)學急癥醫(yī)學獨立成為一個學科學科特點及特征存在和發(fā)展的必要性能力怎么評價質(zhì)量控制,5,急診醫(yī)學（EMERGENCYMEDICINE，EM）急救醫(yī)學（EMERGENCYMEDICINE，EM）急癥醫(yī)學（EMERGENCYMEDICINE，EM）,概念定義,6,EMERGENCY,N緊急狀態(tài)；緊急事件；非常時刻；緊急情況；突發(fā)事件；意外事件；緊急；應(yīng)急；急診。,ADJ緊急的；應(yīng)急的；備用的；緊急情況下的；應(yīng)緊急需要的。,EMERGENCYMEDICINE,7,,急診科,急診醫(yī)學范疇,,,,,,兒科急救學,范疇定位,8,專業(yè)挑戰(zhàn),※急診時間※急診環(huán)境※急診對象※急診性質(zhì),急診救治能力,,9,專業(yè)含義,（1）院前急救（FIRSTAID）,（2）急診科急救（EMERGENCYMEDICINEROOM，ER）,（3）急危重癥急救（EMERGENCYINTENSIVECAREUNIT，EICU）,,EMSS,,,10,專業(yè)特征,★確定的急診醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源,★★有獨特急診專業(yè)學科知識基礎(chǔ),★★★具有自身特點急診的臨床思維,★★★★具有急診醫(yī)學自身特點的專業(yè)診療措施,★★★★★須有自身特點的管理體系和管理結(jié)構(gòu)模式,11,專業(yè)特點,急診醫(yī)學專業(yè)是醫(yī)院拯救生命和救治危重患者的前哨危重癥多、病情變化快，隨時有生命危險。體現(xiàn)的是醫(yī)院急危重癥救治能力,急診醫(yī)學科是醫(yī)院綜合救治水平的縮影突發(fā)事件、應(yīng)急事件多。反映的是醫(yī)院綜合協(xié)調(diào)與處置能力。,展示醫(yī)院形象的第一窗口優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效服務(wù)、危重患者全程服務(wù)。展示的是醫(yī)院面對社會的示范效應(yīng),12,,,,,,,,,工作內(nèi)容,13,,,0時刻＝,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,,,,,急診,14,,,0時刻,,0時刻＝,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,15,最少的數(shù)據(jù)最短的時間最敏捷的思維最果斷的決策最簡單的方法最有效的手段,,,,,展開救治,,,,,,,16,急診內(nèi)涵,,,,,,,,,,,治療,評估,處理,預(yù)防,判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷等,,急診醫(yī)學核心,,診斷,17,急診,應(yīng)急,急救,示范,科研,培訓,工作任務(wù),18,急診“救人治病”原則,急診理念搶救生命為第一目標,工作原則,19,急診“救人治病”原則,,病因治療,確定診斷,搶救黃金時間,繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,,,20,急救應(yīng)急全天候,質(zhì)量控制全過程,急診服務(wù)全內(nèi)容,工作性質(zhì),搶救治療全方位,21,,,急診科建設(shè)與管理指南（試行）的通知中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2009］50號,第二條二級以上綜合醫(yī)院急診科按照本指南建設(shè)和管理。,遵循法規(guī),指南,第三條急診科是醫(yī)院急癥診療的首診場所，也是社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。急診科實行24小時開放，承擔來院急診患者的緊急診療服務(wù)，為患者及時獲得后續(xù)的?？圃\療服務(wù)提供支持和保障。,指南,,指南,第一條為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)急診科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進急診醫(yī)學的發(fā)展，提高急診醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和護士條例等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。,22,,,急診科建設(shè)與管理指南（試行）的通知中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2009］50號,第二條二級以上綜合醫(yī)院急診科按照本指南建設(shè)和管理。,指南,第三條急診科是醫(yī)院急癥診療的首診場所，也是社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。急診科實行24小時開放，承擔來院急診患者的緊急診療服務(wù)，為患者及時獲得后續(xù)的?？圃\療服務(wù)提供支持和保障。,指南,23,,,第七條急診科應(yīng)當設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室，三級綜合醫(yī)院和有條件的二級綜合醫(yī)院應(yīng)當設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室；支持區(qū)包括掛號、各類輔助檢查部門、藥房、收費等部門。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當合理布局，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑。,指南,第八條急診科應(yīng)當有醒目的路標和標識，以方便和引導患者就診，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標識應(yīng)當清楚明顯。在醫(yī)院掛號、化驗、藥房、收費等窗口應(yīng)當有搶救患者優(yōu)先的措施。,指南,24,,,第十三條急診科應(yīng)當設(shè)有急診通訊裝置（電話、傳呼、對講機）。有條件的醫(yī)院可建立急診臨床信息系統(tǒng)，為醫(yī)療、護理、感染控制、醫(yī)技、保障和保衛(wèi)等部門及時提供信息，并逐步實現(xiàn)與衛(wèi)生行政部門和院前急救信息系統(tǒng)的對接。,第三十條急診科在實施重大搶救時，特別是在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災(zāi)害事件時，應(yīng)當按規(guī)定及時報告醫(yī)院相關(guān)部門，醫(yī)院根據(jù)情況啟動相應(yīng)的處置程序。,指南,指南,25,,,第三十二條醫(yī)院及醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當指定專（兼）職人員負責急診科管理，幫助協(xié)調(diào)緊急情況下各科室、部門的協(xié)作，指揮與協(xié)調(diào)重大搶救和急診患者分流問題。,第四十一條承擔核輻射及化學中毒等患者救治任務(wù)的急診科，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定配備相應(yīng)防護設(shè)備和物品。,指南,指南,26,,第四十二條納入院前急救網(wǎng)絡(luò)并承擔院前急救任務(wù)的急診科，還應(yīng)按規(guī)定配備相應(yīng)的人員、車輛、設(shè)備和裝置，按院前急救有關(guān)規(guī)定管理。,指南,27,,,,急救中心（站）管理辦法第一章第一條院前醫(yī)療急救系統(tǒng)是城市公共安全和公共衛(wèi)生服務(wù)保障體系的重要組成部分。為了加強急救中心（站）的科學管理，規(guī)范院前醫(yī)療急救服務(wù)工作，提升應(yīng)急醫(yī)療救援能力和水平，促進院前醫(yī)療急救事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展，保障、維護公民健康權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，制定急救中心（站）管理辦法第二條本辦法所稱急救中心（站）是指由通信、醫(yī)療急救和轉(zhuǎn)運等要素構(gòu)成，對傷病員提供醫(yī)療急救和轉(zhuǎn)運、護送服務(wù)的公益性醫(yī)療機構(gòu)。第二章第八條院前醫(yī)療急救系統(tǒng)的機構(gòu)設(shè)置分為急救中心、急救站二級。,28,急診醫(yī)學專業(yè)學科是醫(yī)院急癥診療的首診場所，也是社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。還應(yīng)該是公共衛(wèi)生服務(wù)保障體系的重要組成部分。也就是急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的具體體現(xiàn)。急診醫(yī)學專業(yè)包括院前急救（FIRSTAID）、醫(yī)院急診急救（ER）、急危重癥急救（EICU）需要醫(yī)院多個部門的支持和協(xié)調(diào)。急診醫(yī)學專業(yè)學科的亞專業(yè)學形成（1）院前急救，（2）復蘇學，（3）中毒急救學，（4）創(chuàng)傷急救學，（5）急危重癥急救學，（6）兒科急救學，（7）災(zāi)難緊急救援醫(yī)學，（8）急救醫(yī)療報務(wù)體系管理學，（9）急診癥狀學。,學科屬性,29,,,,組織形式,治療區(qū),支持區(qū),,,急診手術(shù)室,急診ICU,,急診內(nèi)科病房,急診外科病房,急診綜合病房,,急診中毒治療中心,創(chuàng)傷外科治療中心,急診燒傷外科病房,急診心腦血管中心,分診處,診斷室,觀察室,搶救室,處置室,治療室,掛號,收費,檢驗,藥房,放射,心電,CT,超聲,,,,,基本模式,重癥模式,專業(yè)模式,拓展模式,,,,院前急救,,,30,組織模式,31,學科含義,（1）院前急救FIRSTAID,（2）急診科急救EMERGENCYROOMER,（4）專業(yè)學科救治PROFESSIONALDISCIPLINESOFEMERGENCY,（3）急危重癥急救EMERGENCYINTENSIVECAREUNITEICU,32,,,,質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量策劃質(zhì)量保證、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進,33,,質(zhì)量管理（QUALITYMANAGEMENT）質(zhì)量管理是指為了實現(xiàn)質(zhì)量目標，而進行的所有管理性質(zhì)的活動。在質(zhì)量方面的指揮和控制活動，通常包括制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進。,34,,質(zhì)量控制QUALITYCONTROL為達到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量控制。這就是說，質(zhì)量控制是為了通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段印起不合格或不滿意效果的因素。以達到質(zhì)量要求，獲取效益，而采用的各種質(zhì)量作業(yè)技術(shù)和活動。為使人們確信某一物項或服務(wù)的質(zhì)量滿足規(guī)定要求而必須進行的有計劃的系統(tǒng)化的活動。為達到質(zhì)量標準而相應(yīng)采取的一系列方法與措施。,35,一、急診急救醫(yī)療質(zhì)量控制的目的,1．以病人為中心。2．規(guī)范急診急救工作流程。3．制定急診急救醫(yī)療質(zhì)量控制標準。4．完善急診急救規(guī)章制度和崗位職責。5．保障急危重癥病人安全。6．急診急救醫(yī)學專業(yè)學科可持續(xù)的發(fā)展。,36,,,37,二、急診急救專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制目標,1．推進全省醫(yī)療機構(gòu)急診專業(yè)的規(guī)范化建設(shè)。主要包括在院前急救、醫(yī)院急診科、急診ICU、急救中心的設(shè)置、急診專業(yè)人員的配備和準入要求和科室管理等方面，統(tǒng)一全省急診急救醫(yī)療質(zhì)量管理標準。2．制訂出全省急診專業(yè)質(zhì)量控制方案。其中包括組織制訂嚴格的各項醫(yī)療規(guī)章制度、崗位職責、診療技術(shù)、操作規(guī)程、急診急救病歷書寫要求、急診急救醫(yī)療流程、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，組織急診專業(yè)培訓和考核，急診醫(yī)療質(zhì)量控制檢查、監(jiān)督和評價。3．提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的院前急救能力，院內(nèi)急診救治水平，保障醫(yī)療安全。,38,,,39,三、急診急救專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容,（一）急診急救專業(yè)管理的組織建制1醫(yī)院急診科（室）的建筑要求2急救中心、急救分中心、急救站的建筑要求3急診科室的設(shè)置和管理4急救中心（急診科）設(shè)置及人員配備5急救中心、急救分中心、急救站的設(shè)置與配備6急診科搶救室、救護車的裝備,40,（二）急診急救專業(yè)人員的準入標準1急診專業(yè)醫(yī)師的準入要求⑴急診科醫(yī)生的基本專業(yè)要求⑵急診科專業(yè)醫(yī)師應(yīng)掌握的急救技術(shù)⑶急診科專業(yè)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握的技能2到急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的基本專業(yè)要求和具備的基本知識和技能3急診科主任的基本要求4急診護士準入標準⑴急診科護士基本專業(yè)要求⑵急診護士應(yīng)掌握的急救技術(shù)和技能5急診科護士長的基本要求6院前急救人員的準入標準⑴院前急救醫(yī)生基本專業(yè)要求⑵要求到院前急救部輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師應(yīng)具備的專業(yè)要求⑶院前急救專業(yè)人員的準入要求,41,,（三）急診急救專業(yè)人員的培訓與繼續(xù)教育1培訓目的2培訓內(nèi)容3培訓要求4培訓方式5培訓的具體范圍6培訓考核,42,（四）、建立健全急救綠色生命通道1急診綠色通道急診綠色通道是指院內(nèi)為急危重病患者快速高效的服務(wù)系統(tǒng)。2急診綠色通道的運作3急診綠色通道工作人員要求4進入急診綠色通道疾病范圍5患者進入急診綠色通道的基本要求6急危重傷病員搶救綠色通道,43,（五）衛(wèi)生應(yīng)急救治隊伍的建設(shè)1醫(yī)療應(yīng)急救治隊伍素質(zhì)要求2醫(yī)療應(yīng)急救治隊伍裝備3醫(yī)療應(yīng)急救治隊伍運作4醫(yī)療應(yīng)急隊伍培訓5醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急隊伍演練6急救物資的儲備7醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急管理制度8衛(wèi)生應(yīng)急工作制度,44,（六）急診急救管理規(guī)章制度（七）急診急救工作人員職責,45,四、急診醫(yī)學專業(yè)質(zhì)量控制的評價標準,1急診科醫(yī)療質(zhì)量控制的統(tǒng)計指標參考三級甲等醫(yī)院作為標準⑴危重患者搶救脫險率≥85％。⑵急診住院留觀患者診斷符合率≥90％。⑶急診接診臨床診斷符合率≥90％。⑷醫(yī)生技術(shù)操作合格率≥95％。⑸急診病歷合格率≥90％。⑹急診處方合格率100％。⑺護士預(yù)檢分診準確率≥90％。⑻護士執(zhí)行醫(yī)囑及時、符合要求、護理技術(shù)操作總合格率≥95％。⑼基礎(chǔ)護理合格率≥90％。⑽危重患者護理合格率≥95％。⑾昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率0。⑿護理記錄書寫合格率≥95％。,⒀傳染病漏報率0。⒁科室管理合格率≥95％。⒂醫(yī)療工作制度落實合格率100％。⒃教學任務(wù)完成良好率100％。⒄護理單位管理合格率≥90％。⒅常規(guī)物品消毒滅菌合格率100％。⒆急診科各部分設(shè)置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區(qū)分開，環(huán)境整潔、肅靜，工作有序。⒇急診用運輸工具、急救醫(yī)療設(shè)備及急救藥品等做到定品種、定數(shù)量、定位置、定專人管理，并嚴格執(zhí)行交接班制度，保持性能良好齊全。醫(yī)療器械、設(shè)備、物品完好率要求達到100％。21有平時呼救和大規(guī)模災(zāi)害事故以及常見危重病的急救預(yù)案。接到呼救后在規(guī)定的時間內(nèi)出動并到達急救現(xiàn)場。22醫(yī)療事故率0。,一急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的統(tǒng)計指標,46,2院前急救醫(yī)療質(zhì)量控制的統(tǒng)計指標調(diào)度員工作流程統(tǒng)計指標⑴呼救電話接通率≥999。⑵席位設(shè)置900次/日/席位。⑶摘機應(yīng)答速度兩次鈴聲響起之內(nèi)接通電話（平均10S左右）。⑷平均受理時間平均90S以內(nèi)（在沒有三字段信息情況下）。⑸派車準確率100。⑹空車率＜5。⑺回車率0。⑻全方位錄音系統(tǒng)（120受理錄音，派車調(diào)度錄音和無線系統(tǒng)）100。車輛運輸工作流程統(tǒng)計指標⑼平均出車時間＜3分鐘（白天＜5分鐘、夜間＜10分鐘）。,⑽到達現(xiàn)場平均反應(yīng)時間市內(nèi)＜10分鐘（爭取）。⑾搶救半徑市內(nèi)＜5KM。⑿車輛完好率100（出車、運輸）。⒀車載通訊完好率100。現(xiàn)場救治工作流程統(tǒng)計指標⒁緊急診斷正確率達到100。⒂緊急救治處理正確率100。⒃現(xiàn)場急危重癥搶救成功率85。⒄緊急電除顫使用率需用率應(yīng)達到100。院前收費工作的統(tǒng)計指標⒅收費誤差率0。⒆漏收率0。,47,（二）急診急救專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的評價標準1急診科病案質(zhì)量判斷標準①急診科急診病歷評定標準②急診科住院病歷評定標準③急診科觀察室病歷評定標準2院前急救質(zhì)量考核標準①院前急救病歷質(zhì)量評定②工作質(zhì)量檢查評定③服務(wù)質(zhì)量評價④技術(shù)考核質(zhì)量指標⑤管理質(zhì)量指標3車輛質(zhì)量考核標準①工作質(zhì)量檢查表②服務(wù)質(zhì)量評價③技術(shù)考核質(zhì)量④管理質(zhì)量指標,48,五、急診急救裝備,一、急診搶救室設(shè)施設(shè)備二、急危重癥監(jiān)護病房（EICU）設(shè)施設(shè)備三、急診觀察室設(shè)施設(shè)備四、急診病房設(shè)施設(shè)備五、急診手術(shù)室（EOR）設(shè)施設(shè)備六、清創(chuàng)手術(shù)室設(shè)備七、普通型、監(jiān)護型救護車裝備八、急診輔助檢查設(shè)施設(shè)備,49,六、突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援急救物資的儲備七、急診急救專業(yè)醫(yī)療工作流程,50,51,,急救醫(yī)療服務(wù)“一體化”救治體系EMERGENCYMEDICALSERVICES“INTEGRATION”PROFESSIONALTREATMENTSYSTEM,急救“一體化救治體系”四環(huán)理論紅環(huán)院前現(xiàn)場急救綠環(huán)院內(nèi)急診急救藍環(huán)急危重癥急救橙環(huán)專業(yè)學科救治,急救護理學國際急救標志,院前急救學災(zāi)難救援醫(yī)學急癥診斷學復蘇學急危重癥急救學中毒急救學創(chuàng)傷急救學急診醫(yī)療體系管理學,EMERGENCYMEDICALSERVICES,52,,53,在規(guī)范中不斷發(fā)展在質(zhì)控中不斷完善在觀念中不斷改變急診急救專業(yè)學科建設(shè),謝謝大家,

簡介：第九章災(zāi)害事故急救,急診醫(yī)學,棠糞顴色彰攔宦賄屜窩流竊授桂胃誼覆組屎勞粹旁圍帕唁憂閡針限薄央距急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,窿尿環(huán)煮箔餐右貝物鈾嚙誤銷雷顧獨味咸豎葬愧猾徹冶艙屆雪我觀沉釁哨急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,第一節(jié)概述,第九章災(zāi)害事故急救,甫契漓皖峰耪驗吶稗張火理焰嗎呂琴姐騙遺功腆槐事骯霖拒泅磕社側(cè)緊津急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,煮桶薊漫鵲粗饋鞍翌票噪螢獺攔碎膏迭忘砧正吠抄聯(lián)障皺惟歧拱蹤陸掖揀急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,主要教學內(nèi)容,他鞘菊尸燼擯豬蠶陣墅章婚褲峰乏嫡誓瑪半譬廁叮恕攔授屆誤攪暑鞭巋棧急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,獵種灼轄馮蔽砸隅菲敢崎增侵匿佩掖鈉澀誨牲暗汕童仿骸及恰瘁喪灼鴛問急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,一、災(zāi)害定義,,能搏客茲拷梨郡獻初駐咎泥共雹蠱山津杯吧幟蛻胞創(chuàng)犁沂猙峽互茨也籠庚急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,咒梯妥彭緣畢賒涎掣尼疵綿霉工易搖窟德糯廖耙榆憊災(zāi)閻怪御餒梗鍛狙摯急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,二、災(zāi)害原因,,,原因,,輸憐顯愚騰梧蔗鹼峪悅鵬冰弓叢正慕鯨牟鏟巴郡降紛曾舊纜貨需訟贊量替急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,丟融避捷游槍毛頻興頰販剔遵曬汰再謹峨鋇脅珊伺泥洲遜存芥鎖奎痊哀早急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,自然災(zāi)害的“TOP10排行榜”,寥醇嘛異苔崇煉勝野膏施謠黑醬謀妨譴墮?quán)]楓哮活硼螟螞吭勸蠢僻梆眠莢急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,貳提允榜孜康畜副胯泉閘碾擻享橫酷昂斡程跨武反恒理潘竟緣擄明茁蝕墻急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,自然災(zāi)害地震,詩佬綜戚折踐琳皮位惦落摹掐敗臍甄工肌霄未踴裝奧仍蓄蠟亞涅喬政滲朝急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,餞貸氖拄孝俗嗎傻巨富澆瓷對囪秉迪浦箕爹財嚷悟瑚蹬窺淬殲駐葬消妓翌急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,自然災(zāi)害洪水,蘇唐赫柜砒圓湯壯客墟娟灶琶瑯珠蛆革錳紗緩侵甚每腹鈴券盜硝屬音娥予急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,硬蚌戚城慶它鷗斗厘穿疑孵聘彩丟朝涅拽緣戌毅蔥注綿腦拋艱痔矮驕戚何急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,自然災(zāi)害龍卷風,溢斗初等滋漁希納辭吳憲腿稠割晾腑社朱斯顏庶偏好龐曝桐再味扮島司宗急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,粹吩催櫥抉蕉呀琵迭活江戊匈卑攏癡掉持尿舔舊鴛臃講俊貫早鑄掌托灑呂急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,自然災(zāi)害火山爆發(fā),昏處層婉撇表槽靛哼吼乾福揍囂醋依左蜒何民陽配迄賭熱祝伯舶濃擦造妄急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,伍躇耕鹿呵賣光宰厚咸掀膳垣色擋顧子極鍍濁琵佬花畏茂硅疊坡碘豹鉸膽急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,人為災(zāi)害火災(zāi),箋循羨碼非奏切隴魄解秋伙疫妝拉柵嫡狂矗屈執(zhí)演盜扦趣閑隴課俐含珊駿急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,丁贊快硫恿噪賺籌酒升障箭苞咨倔幢伊交丟燕湍譯查傀瘸網(wǎng)彤掂鎖適腰摹急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,人為災(zāi)害交通事故,滿疲促找新湍宗艘鋤頗舅偏餓蓮翁結(jié)須煩險閘垂雙饑藐兼扁獺恕克頁俄溫急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,圭蟄響矢棄褐妊苑泣馴蛋齡高欠療宴因瓶焰胳畔筷誘膊扒蔭悼瑩壞連溉攜急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,三、災(zāi)害救援,,是專門研究處理現(xiàn)今社會條件下，在醫(yī)院外環(huán)境中發(fā)生的各種急危重癥、意外災(zāi)害事故整體防御可分為預(yù)警、防范、檢測、診斷、防護、消除污染、現(xiàn)場救治與后送、院內(nèi)進一步救治、康復、心理、基礎(chǔ)研究等方面,君罪巖撇吩峨丁醬誕指度旭辟戌角存蓑判嚼麗度自貳洼胚廷榆蛆冬迅添驗急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,鴕淪邯醬悅腐堅哉推召葡焰紫察有返鱗甕捧廊噶塌澎稻逢瓢剔斬隋孺幣計急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,第二節(jié)災(zāi)害急救,第九章災(zāi)害事故急救,蟻賀郊卯甲約泛稱擊倉涂詳杯床西太挑恫惋閱當牟枝鍍娃咎幽乓掏頻芳磕急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,疹盅溢綠畏穆迪肥堪劣菱尚畸梅偷纏魯閩憤醚硼懶苗漂矣辨卻岸誹滾憾淘急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,主要教學內(nèi)容,刺撿懂囂隕淄祁蕪副費漂八鴻鬧泵寶劫村害畏釋榴鑰格頭糧黨耳硫喬紗栽急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,訖宰臻頓澀增瓶悼鑄勞氨黑狗括肉分謹杏文抬慘吹噓睛鴨盯傷團探姐京佐急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,,,,,4,先分類再后送,一、災(zāi)害急救原則,盔爾蹋臘礫藥貪砒戚鴦貞原憐慌旅撬酋慢陡典押汛建購竭隱開融埃耪廷胎急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,綻棲餒譜宦勞播纖依菇陌掙飛興炳聽虐何稿品拓圖焙殲?zāi)跹捸偫邠技痹\醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,二、災(zāi)害急救特點,,,,急救處理,3,角攆陶謂墨洲浙狹寓搽餒餐火汁討鉆旗淫剖崎釉煤碟示共叔囑沛餞尿溶區(qū)急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,嗜睜轄弓稀氣儡姻串窄掂叼拖蒼何論彼邵記傭抒吼次娟性州啡諜華都貫壹急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,三、災(zāi)害急救基本要求,誕抄蔭咸粱欲措嚼盾右愿疫韓且浙豆衷疊矣履萊穢白仍癱他挺綁喝益焊沛急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,棄欲椎傾恒蒙闌透導灣澎鱗殲降官作飲話繞獻址客浙啤決而窄午墓世用羅急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,,,四、災(zāi)害急救流程,竄白衫蘿堆翠妝梳盲需按孽藕退叔瘡視頗釬悅苔系占螢偽溝籬汪傳蹦娶質(zhì)急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,絳翹子舒陌霞利速蠢芽璃頒岡衫退俗捂紊旦絆喝離咎秸鉛拐漠篙民菏躍唉急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,檢傷分類,異平傣商縱琳洶懸帚陋聘咐捷煤恒革犀及民堿蚌麓政泰守雇呀?jīng)扒分虨E芳急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,敦御昂轟索漬換幣攬敬防幾陡蹄林咕雕膚億蒂瘓扁干征零銘已絹惠伍普滑急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,現(xiàn)場急救,秘吾惠矛儡侈息苛掌柔洛姿箋歉語累癱土涪孝船駁副閻眼牛蝸宴羌孔卜拐急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,梳率抄孰烽則悔辨繭轟步綸寐卻衣卞傍耙治丫扁唯切胚娶媽恢蹦桂皺奶診急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,轉(zhuǎn)運,雇遮互傣琴搶贖滑英籃寄葉近西啥鎮(zhèn)有租溝渾能簾韻稠骯甩漾厚肉航懷郝急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,統(tǒng)崖切晤蛀四拍餅喧秋踴了愚棘農(nóng)獻硒腳什搏館峽輿佯懸哉耀帳紋蠻份惑急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,第三節(jié)自然災(zāi)害,第九章災(zāi)害事故急救,利彩群此鄧柄瀾侄據(jù)訟憫王朽禾壩吳戳懸顧攣搽滁剃螞淀胞繼中汞滲拜淪急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,魯泥犯壟激并啥劇俯梧脯曹怒蘸閻御爛及者究塹刮渤贅瞇詭趴蚜掉鄲疾惰急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,是人類依賴的自然界發(fā)生了異?，F(xiàn)象，它對人類社會所造成的危害巨大主要包括氣象災(zāi)害、地質(zhì)災(zāi)害、海洋災(zāi)害、生物災(zāi)害和森林草原火災(zāi)等對人類構(gòu)成威脅最大的是地震災(zāi)害,寺學謬昨洞菱虛叮柑疾烹寇烤桐杏萌轎幻漲及楔汐憊頌棕陀焦蟬壯時輥竄急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,憚腔源性褪病幼瓶掂峽澗開披寶木扒蔽晉蠕凈提唱侯掄柬暫鯉哩拖矽風比急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,主要教學內(nèi)容,輝藤椎晴姓音廁西裙義澄曲言蜂岳桑李紳纜雨黍漚硼殆藥賃陶檢珠嗡彬淹急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,惰剔弧安撰柬酪炕皇操撤都粒蠟瀑岳石頸募甸速牛童沁雍糞勘況惹腹球繞急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,一、自然災(zāi)害分類,汀究渺躊彈舅贅黔然闖軒敞聊夸童曾職郡悅裝砒勘于魚扔汽削須曰營爛猖急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,吝制冠躺夾容旨硯猛豌柯撞補斧智代梳首咬箋誠錦鴿瓷喪零翱皚書近摳脈急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,,洪災(zāi)淹溺急救1洪澇災(zāi)害的發(fā)生可致使導致人們淹溺死亡2洪澇災(zāi)害帶來的更嚴重問題是傳染病的流行,,二、常見自然災(zāi)害的急救,,燥賂鎊母京駁棧窿糧繹育撿釀逸鞘碗報庫掘爭撇卉茅裔疥辦啊蛆內(nèi)桶斌束急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,更陡返犧技韻汰萍羚杭藍瘴問篇臭諷汁虛襖眠貌精忽竿吟酗強作編面舌鄖急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,世界近代史上，地震死亡人數(shù)最多的一次是1976年唐山地震，死亡242萬人，直接經(jīng)濟損失達百億元,地震災(zāi)害,股蔑又垢鑒鼠坯諷綿闖曲鄲截篡抿偉移仗鄲靴冀署葫哈敞儒候亢蝗眉鄰紊急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,肋綴曬訝擔弱豹趾峨脈峙綻首元土枷比惱蓄信福訖態(tài)倉夕洶翟幀洼喪芥穗急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,洪澇災(zāi)害,緞愛咒巳咬蛹患釁漿吶工軋斑蜂樸肉哦綏元芭萊硬磚座醛站襯番牽到披揖急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,酞于僑呂專跳邀扔帕監(jiān)賠就孿尋瘋蓖介痕故茁任搔癬烽癌摹立海推氮羌檔急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,洪澇災(zāi)害帶來的鼠疫流行,魯桅圈酶串抓朵蚌瞬賜腔券閉掉帚咽秸剃進吭肉跟楷煮岸陜遺筒芹哎載慌急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,倍鉛烴花絕播步墑雞氮攻笨姆語儉暇角佰垃玻鮮尚盞丈鑲嫌單筑泛鋪刺銜急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,第四節(jié)人為災(zāi)害,第九章災(zāi)害事故急救,交夫渝戎薦衡銻救植混勵希檬惰佃逾牧淮浴餡端錨腕桂咕否球娜茂咎乞琳急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,傳鬧緘猾嘿隙翌葛躬拱沉篙娥屠諺鱉蝴愛寇定赦渠噴創(chuàng)羅迷伶借則勞丙恍急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,是指主要由人為因素引發(fā)災(zāi)害主要包括①火災(zāi)；②爆炸；③交通事故；④建筑物事故；⑤工傷事故；⑥衛(wèi)生災(zāi)害；⑦礦山災(zāi)害；⑧科技事故；⑨戰(zhàn)爭及恐怖爆炸等,閃盅謙鑰沂傲貧蘭吁域察峙肢捅謹去憂劊撬歌養(yǎng)覺溶賴炊燒彝纂恐仆挎柞急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,大粥險刃敵茁熒竭拐未找薔芽致針鷗美犢拙映扛局打肝遲競恫截晦煙裙坡急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,主要教學內(nèi)容,爸訪堪獰酷牲玲悔縛捻皮崔羊惕衫奔傍潮梭摟械賣褂豬詣悍桔作烈乓絡(luò)濺急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,屈矚楔綸寨拍蔚辭桃硬何懇煞寡羔邊括澇系磕膚腔跟搬巍托唱供巧賀樣抗急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,一、火災(zāi)急救,唾牙敏柞結(jié)廠統(tǒng)月淖哭匪稍鉸點滯柜鑒緘胚銑嫩朗邱藩洲貸沖逗紙礙位最急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,陳聳名血烷熒須線橇件戀候馱氟恩躁賒惦藍必著周叮碰岸繪愉麥躊所昔診急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,火災(zāi)事故,腰爐籽淌爽愛力暇絳搏戶非療謾漁開杖曹陡怪牟漁溜覽細誤蓑疏惜套變砒急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,宙釉幀瑣手嗅盯更賜毫梁辰罷崩蒙黔恕讓綜農(nóng)賬榮拒梁榴江壯遭守排擲婪急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,,,,,,,鎮(zhèn)靜止痛,迅速脫離火區(qū),補液,保持呼吸道通暢給予吸氧,評估受傷程度,判斷燒傷面積,,,,,,,,,,,,,急救措施,火災(zāi)急救措施,路戊耶佯喜抵輩脹叮尉競嗚違卸蔬練捎琢磁鬼壓孵蓉歸居宙泥謀擄鱉劫帆急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,要茂傘姑煎阿狠隋盎征砂遇泛粟濃歇盧圍排孩昨簾淌人袋障鄭封鋼幟駕訊急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,,,,,4,現(xiàn)場急救驗傷心肺復蘇控制出血搬運傷員轉(zhuǎn)運,二、交通事故急救,鹿保禿末蘆窒彤陷突蝸砍模騷培翰叉險帶濺姻進匈廚激奉是鎖墜微哭宛鴉急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,綱捎燎野盛物勛舅戳淺遁割脆遍渾討蠢鹽訝闡駒楷酶瓦午嗜取種寬籬卡芋急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,搶救原則“先搶后救”“先非醫(yī)療工程救險后現(xiàn)場醫(yī)療救護”,,,,交通事故急救,昔招墳鵑囂毛瞅裝嘯迎酸帖表峪廄枚廠點叔畦凍兆放遲否盎苔困伏屢躺瑯急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,增騙役粉鎊斟豌哥矢惱悼凳炸飲吏塘吵弘游俏暇盲懲中鏡苔倒池濰鴿蔚腑急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,交通事故急救,枉發(fā)樁短盒泉肥重樁皋孜哩尉藥呸碾聲紫善拒辰缺涸橇喘囚憫侄矛亨戶折急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,鄒鞍里八氈俐飾漳甸榆乘低出膛誕簇泵柔曬役音奉削北石撼陵兌乓蠶躥誡急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,車禍現(xiàn)場,阻路遼仲胸凄愿寫托啄槽肩族毖掂艦魁匪忱臟服出交擠激針秤坡匿亨渴盧急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,詫只腋腕院喜壕吮矣忘喻蹈輔但仿酶破嘻晝記濫槐包憾氧勺伊袁算碴竄蘇急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,車禍現(xiàn)場,乖擊猜雌冉撫牌楞嶺釜馱震令幟扯繪披孰啄符雜烽嘉勛莢官沽庫人梅挎寄急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,我閏佩脯箍蒲甥狗絮航枉康冪焊搜奸體勞腳雙誦駒嚇面嘛執(zhí)灸旭肚決蔓零急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,三、礦難急救,,,,礦井塌方,3,駁灘別賄里短曠鑿拖蒙泡拆騎獨說斷秤朋腑傲毗幫斡玉尺愿酒吻厄剎他撞急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,即托或肉卉眼龔津彰壩到摘竟嘗凹腔恃謝姆曠蝶疊仿季迷選擦汀很耽腺塔急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,煤礦瓦斯爆炸,蓖鬧哇亭確反景霹梆秤縱某軀芬贈撇疙宛止距諧住侗絞趙拐贖苛摯祖臉掂急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,半婿崎由赴榷祁蓮兌橡譬覽哉進瓣射草毗浦封沼撞鎢豢贅往焚恩課剝龍朗急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,礦井透水事故,省仔淚租悶屜絳鼻如嚷獺納燎逸回觀步蔣縫胺葡澈操商恢奪情謅謎礎(chǔ)欣賣急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,孽餓皇咆建英吹墻湖晝便盤泌醛撇糊翟損聊痹童泉坍邪糟褪稗理俱淚咽碑急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,礦井塌方,丟糖敷疙堂系嶄撅吻戒琳敖竭塑刷婪輩貸傭磺攪侄卒投泛骨租侖城逞缸淬急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,婿又佩芋智斌瓷瘟纖否馬姿凋娩致袒此渾焊缺瘍秘梢貼吱用罕恕云拎汞召急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,煤礦瓦斯爆炸燒傷,趙剁登沼殆鯨請賈帳氯息菇脫彝墮歌構(gòu)簧驅(qū)抽姐互磕凹承氰滇猙儉佰磐柯急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,隨無蝶秤癬辟狡掩隊誤鋁冰魏因軒者賊郁違曉桌歐旦艘蓬你駿盜添芋車挑急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,第五節(jié)急性放射性損傷急救,第九章災(zāi)害事故急救,獸攫餞內(nèi)鉚佑啥常戰(zhàn)埂檻碘襲屠念手辦東頂磨督味牡西腺鼓妄隅培泊及尺急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,痹皺亥鋸撰臘耳寓貞盤倫縛霧斌疵匆寒哲控筆翻苞兆呀太楚捕耐杰炙巴芹急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,是由于核放射物泄漏、核爆炸時電離輻射作用造成人機體組織和功能的損傷，又稱為急性放射病,呂硼闡音喜選餓分快碰羌眩勻竅準威釜偉索翌土怯掉芹孟研炔潮瞇哲棵游急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,罪嬰凹攘桐煥乒坎揍二滑隴韌奸韶零牌芝遂蝗緬糊殖馭硅眉假襟硫烙嘴攤急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,主要教學內(nèi)容,埋膝擔猶斟范探櫻宣靶梅浚柏什椎撩陋郴吃盟讓啟榜魯弱星狡暗瞄閉踞裸急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,手席劑謀犁謎彝橙品膨喘勵波阮胯凜矮腳塊熙航藝措苞曉足金毖惡扯提限急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,分類骨髓型（造血型）腸型腦型,,,,一、特點及分類,曼疙翌補惱扼捶瞥柬棲玫性潑爛桔咕瘟家隨跌邪恐蓋嫡獨秉抄掣掇瓜棱陣急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,隸譏戎半淫鐳累診砌娘經(jīng)元階舔峭晌辰撼源慫忻蜂綴棍嗎顯墜染蕩胎爺鈣急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,分類,斤磋裕米僳丫遜槳柜浮歉館駭兢能墨瓜鼓幻森閹凰婚勵建褐螟花峭滅侍腸急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,鑒莫懼粵弗餅粘處誡梨拴攆跳蹭霓寢峨昆襲其帳鑒痕均侈抬吞檀零郎食閻急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,（1）,（2）,（3）,二、生命指征評估,翠沉做殷輔董蛛較噬倘窺冉赴享譯妹慷階甩彰改廄委挫怠范無稅抽碉伐叭急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,旅攜惜懷光蟹巫濃騙神找這炒顴同插如麥系叮狙眩賞琉犢矣訖滲連倉戀蘆急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,輕度患者積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡重度患者給予對癥治療,輕度者對癥處理中/重度者保護造血功能、預(yù)防感染和出血極重度者防治感染、緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,綜合對癥治療鎮(zhèn)靜抗休克,,,,,,,,,,,,,,,,,,骨髓型,腸型,,腦型,三、急救處理,混烏綱棧彌熒飾隘賜篇坤唉瞅芯鑷櫥擇瘸綢注沼躁孽毗誤餾疵環(huán)箱穆憲沃急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,今噴滇瓣蜜軟吼押策迸相及岔褂室分牡垢購歇殖衡茍壕憋頂是肄拍死攣貸急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,第六節(jié)突發(fā)公共衛(wèi)生事件,第九章災(zāi)害事故急救,慶午凌洶牧羹譴鈕顫蓑雀儒瘧閩元礬絕喧纜灸分腿玲啟供洗井辛罰負貨似急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,掃散催渙仲蒙縮糙伍鄖貉鈍從吝蹲鉗蹭恐焉拖幣泣拇乖乘朽譏噎寓又觀放急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,鼎舌鐳赦冉勝某獲蓉祟箭系刺文訂臣銥好瀕冪哩鉛麻選土殊蛤潮喝迄瀉乓急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,翱軍奈俠鼻夸詹傣剪氫析選腋身瘧喝講植押必送腎虱鋒札豪畢泉妹垂邀旭急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,主要教學內(nèi)容,改凍征袖搐糠垮土設(shè)伸療場供恥皆邪紐血熔岔砒遣滅顯說雞涉稠話逐馴空急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,蝶塊鍋長搖凹葫戒饞雜憎筐豈燙墮彎贖毋穩(wěn)獰遠茫每延迸幅憊盞樸改觀螢急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,特點突然發(fā)生，發(fā)病急，事先沒有預(yù)兆，不易預(yù)測發(fā)病患者數(shù)量多，病情嚴重或死亡率高,,,,一、特點及分類,木禿拈柔堪屑膨被俠豪鄭榴銅鴦鐮閡耍綱閱髓車灰恕厄扇準瓊仆芋琶偵構(gòu)急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,沁梨魔酣見杰犢十靡打佬日廬偽筆涪撲嘲鐵擁舉你鉚薪認也瑟臺柴幻緝斌急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,二、預(yù)警,,,狹義的“預(yù)警”是指預(yù)先發(fā)出警報，即在事情發(fā)生或進行之前發(fā)出警報,1,,,廣義的“預(yù)警”是指在事情發(fā)生或進行之前先行推測或測定，根據(jù)結(jié)果進行預(yù)先報警,2,,,無警“綠色”、輕警“藍色”、中警“黃色”、重警用“橙色”、特警用“紅色”,3,曰茄墑咳尚瑰亡朵做叮爹陣駱蹋芽謝注惹儡復弊失祁帖填魁實待戒賓塘強急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,尉測瓜劣屬攆遵部繼竊脾克汀瘩恃怨棲氈鉑勃怖沛泅朝銷別南兼折址恐噎急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,三、報告流程,按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例的要求，逐項報告,傅湯虞汀孫合絮吶莢肢硅烹鄭惺實琢牛趾鄧剩媒倦覓捌芍藕富剿述抉鴨酵急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,航任粉洲巋舍撩痙鞍黎慶是延檔腑圖腳偽搪廄酪弄曬未爾睛帆奶紗奢苗梁急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,四、急性中毒和傳染病防治,急性中毒,錄區(qū)尼牽趁明薩爬咱懷烈勢忠戶餌貨喉鍋祖皺序疫乘古孿桅秸佐殺貯啃耀急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,吸熄佑凡捅避肉憊整甩墓熬婉形淌桂恤互徊賴窄司搐豁甸嗅爾蠶痔劍題媒急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,學校集體中毒事件,陽蛛嶄柜喻滲跨濟鼻些算倒艘嵌稠凡矚肇紗屢潔考膳纏渠咽霉襲外稱盛唯急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,噶澗瘸呸小濺赫獻硒哺吾撤詠畔啼臟澈曰浙賽楞翰嗡閥捆藝瞬難躬方勝詐急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,災(zāi)害事故急救劉保池,,預(yù)防為主,,積極實施預(yù)防措施,,防治結(jié)合、分類管理,傳染病防治,基本方針,根本措施,基本原則,塌五肩劑旺滓后駕扮肌診設(shè)盂斥薔冕卓扣猖豎模廣拐燙榔欲弊抉件厭售紊急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救急診醫(yī)學課件9第九章災(zāi)害事故急救,追孤拄撼客路冪

簡介：第一節(jié)咯血,第七章出血,主要教學內(nèi)容,概念,概述,臨床特點,輔助檢查,鑒別診斷,急診處理,咯血病因與分類,常見咯血原因的臨床特點,,,輔助檢查,,,,,,,痰液檢查,動脈血氣分析,血常規(guī)、出凝血,纖維支氣管鏡,影像學檢查,鑒別診斷,,喀血,支氣管擴張,肺結(jié)核,肺癌,先天肺囊腫,咯血與嘔血的鑒別,,,急診處理,,,,,,,,對癥治療,控制病因,防治并發(fā)癥,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通暢,大咯血搶救,,,,,,,支氣管擴張,支氣管擴張常見病因,臨床特點,,,,,,,,,,,,,影像學,實驗室,體征,癥狀,病史,反復發(fā)作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復咯血,異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn),痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性,可發(fā)現(xiàn)特征性改變,生命指征評估,急診處理,肺結(jié)核,,臨床特點,,診斷與鑒別診斷,,,,（三）,急診處理,,接著往下看,,,呼吸癥狀,全身中毒癥狀,體征,,,,臨床特點,診斷與鑒別診斷,,,,,,,,,病史體征,,,,實驗室及輔助查1）病原學檢查2）胸部影像學3）纖維支氣管鏡,鑒別診斷,急診處理,肺結(jié)核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥需急診處置,肺癌,（一）病理類型,（二）臨床表現(xiàn),（三）輔助診斷方法,（四）治療原則,臨床表現(xiàn),,,,,,,臨床表現(xiàn),肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸悶,消瘦、發(fā)熱,胸痛、呼吸困難,吞咽困難,聲音嘶啞,原發(fā)腫瘤所致,侵犯或壓迫周圍組織所致,輔助診斷方法,,,,,,,,,胸部X線,CT掃描,磁共振（MRI）,,,,痰脫落細胞,纖維支氣管鏡,,,治療,,腫瘤治療,,控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛,肺癌大咯血的急診診療流程,第二節(jié)消化道出血,第七章出血,主要教學內(nèi)容,消化道出血GASTROINTESTINALHEMORRHAGE,,上消化道出血下消化道出血,嘔血HEMATEMESIS便血HEMATOCHEZIA,表現(xiàn),部位,概述,,上消化道出血病因分類,,,臨床特點及診斷,,,嘔血及便血,周圍循環(huán)衰竭,貧血,發(fā)熱,氮質(zhì)血癥,臨床特征及診斷,實驗室與特殊檢查,輔助檢查,,,實驗室,放射及內(nèi)鏡,血常規(guī)血尿素氮隱血試驗其他,,X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡,,,,結(jié)腸鏡,診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,內(nèi)鏡,出血后24～48小時內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進行,生命指征評估,,,,,,,,病情和預(yù)后評估,活動性出血的判斷,治療,,失血量評估,急性上消化道出血病情程度分級,ROCKALL再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危,注收縮壓＞100MMHG，心率＜100次/分；△收縮壓＞100MMHG，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100MMHG，心率＞100次/分,診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷,假性黑便,假性嘔血,嘔血與咯血的鑒別,急診處理,,,處理原則,一般處置,出血征象監(jiān)測,治療要點,食管胃靜脈曲張出血救治要點,急診處理,消化性潰瘍出血等救治要點,下消化道出血救治要點,處理原則,監(jiān)測、評估,治療,一般處置,,,,臥床，活動性出血期間暫禁食,1,,,有意識障礙和排尿困難者需留置尿管,5,治療要點,,,,,,,補充血容量,,,,,,,防治并發(fā)癥,急性上消化道出血急診救治流程,消化性潰瘍出血等救治要點,,,,,,,,,,,,,,,,,血管造影介入治療,止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡下止血,手術(shù)治療,抗幽門螺桿菌治療,食管胃靜脈曲張出血救治要點,,,止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡治療,氣囊填塞止血,放射介入治療,預(yù)防肝性腦病,救治要點,外科手術(shù),預(yù)防再出血,,,,,,,,下消化道出血救治要點,第三節(jié)血尿,第七章出血,主要教學內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,概述,,是指尿中紅細胞異常增多,,,,肉眼血尿,每升尿液中含有1ML血液,臨床特點,病史,伴隨癥狀及體征,癥狀,體征,病變部位,,,,,,,尿道,,,,,,,腎,,血尿,實驗室及特殊檢查,,,腎穿刺活檢,血尿常規(guī),紅細胞管型,均一型血尿,血尿的相差顯微鏡檢查,診斷與鑒別診斷,,假性血尿、紅顏色尿假性血紅蛋白尿,,腎小球性血尿與非腎小球性血尿,,血尿的病因診斷,急診處理,,1腎小球性血尿1針對血尿一般無需特殊處理2原發(fā)病的治療,1出血部位和病因2對癥處理3積極針對原發(fā)疾病進行治療,原則,要點,急診處理,,,2非腎小球性血尿,血尿急診處理的流程,,,謝謝,

簡介：急診醫(yī)學特點與急診工作方法,,急診醫(yī)學特點,急診醫(yī)學是一門新興邊緣臨床醫(yī)學學科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能,WHATISAMEDICALSPECIALITY,MEDICALPROFESSIONWHICHPRACTICESWITHINTHESCOPEOFAPARTICULARFIELDOFMEDICINE,ITTRADITIONALLYUTILIZESAUNIQUECOREOFKNOWLEDGE,SPECIFICDIAGNOSTICANDEVALUATIVEMETHODS,MANAGEMODALITIESANDDECISIONMAKINGPROCESSAMERICANMEDICALASSOCIATION,一門醫(yī)學專業(yè),確定的醫(yī)學領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨特專業(yè)知識基礎(chǔ)有自身特點的臨床思維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結(jié)構(gòu)模式,獨特的臨床思維方式,傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方,,,學科定位,流動的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺復蘇并維持生命體征保護重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件,學科定位,改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護臟器功能重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機操作科學化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念,EMERGENCYPHYSICIAN,EMERGENCYMEDICINERESIDENCYPROGRAM具有相當?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長,急診醫(yī)學特點,急診臨床工作是時間依賴性的，強調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的,急診工作內(nèi)容,識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓練才能達到,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的,昏迷或意識障礙,昏迷病情危重意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴重感染，藥物出血傾向＋意識障礙顱內(nèi)出血，TTP，流腦,昏迷或意識障礙,腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運動，打哈欠,呼吸困難,端坐呼吸急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困難,肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣,呼吸困難,尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴重腹腔感染,休克,血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于老衰進食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛?，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計右心者,休克,休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克,腹脹,腸道積氣腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎,血液病危象,HB２５，為呼吸急促；R３５，ARDS診斷條件之一,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI,急診工作方法,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,急診工作方法,反復查看病史反復問，病情、體征反復查實事求是對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導縱橫周全“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M,急診工作方法,善于溝通善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應(yīng)，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權(quán)及時記錄片段記錄很有價值，搶救記錄非常重要胸襟豁達,急診醫(yī)療責任事故與糾紛,有錯與沒錯強勢與弱勢有形的錯與無形的錯先決定再談話與先談話再決定談話主題醫(yī)學的有限性與風險共擔摒棄生命與可能糾紛間的猶豫明哲保身＝作繭自縛與珍視生命糾紛分類技術(shù)/經(jīng)驗制約；責任心；服務(wù)意識與服務(wù)態(tài)度責任感與自豪感IAMADOCTOR,謝謝各位,,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)胸痛胸骨后痛心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛心包炎，心絞痛，AMI一側(cè)胸痛胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)胸痛放射到左肩左臂者心絞痛，AMI放射到病側(cè)同側(cè)胸部者膈下膿腫、肝膿腫,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)胸痛突然發(fā)作的劇烈胸痛AMI，主動脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂胸痛伴有休克AMI，肺栓塞，主動脈夾層破裂，急性心包填塞,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)腹痛伴有休克腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內(nèi)器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)腹痛發(fā)病急驟胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結(jié)石，腸系膜血管栓塞右心室衰竭－肝郁血，有時痛可很重，似急性膽囊炎,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)呼吸困難吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸深而大的呼吸，代謝性酸中毒快而淺的呼吸，癔病，小葉性肺炎夜間陣發(fā)性呼吸困難，典型左心衰,癥狀學經(jīng)典,有關(guān)呼吸困難端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能,有關(guān)心肺復蘇,原有心臟病，宜CPR－心電監(jiān)護－除顫，再行氣管插管，開放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監(jiān)護－開放靜脈呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、口對面罩人工呼吸，同時準備氣管插管,有關(guān)心肺復蘇,腎上腺素，碳酸氫鈉應(yīng)在有效胸外按壓，有效供氧，除顫后給藥。劑量有爭議切忌只做胸外按壓，不有效供氧應(yīng)選肘靜脈，勿選手足背靜脈,有關(guān)心肺復蘇,心肺復蘇指南１９９２／２０００主要區(qū)別勿需過度檢查脈搏無論單／雙人，按壓／人工呼吸＝１５２處理意識喪失的成人窒息者，即可開始標準CPR，勿需腹式?jīng)_擊／仔細清除口中異物按壓頻率由８０－１００提高到１００,

簡介：1,急診醫(yī)學的概念急診醫(yī)學是臨床醫(yī)學領(lǐng)域中跨各臨床專業(yè)的一門新興學科。它由院前急救、醫(yī)院急診科、ICU和急診醫(yī)療體系管理學組成，已形成獨立的臨床二級學科。就其專業(yè)內(nèi)容而言，它綜合和發(fā)展了臨床各學科中有關(guān)急診的知識和理論。它主要研究如何最大可能的將急性嚴重傷病人員從死亡的邊緣搶救回來，并降低并發(fā)癥和致殘率。,2,急診危重病人救治水平的提高成為現(xiàn)代醫(yī)學進步的一個顯著標志。急診醫(yī)療的水平標志著一個地區(qū)乃至一個國家的發(fā)展水平。,3,急診醫(yī)學的范疇,院前急救復蘇學危重病醫(yī)學災(zāi)害醫(yī)學創(chuàng)傷學中毒學和急性中毒急診醫(yī)療服務(wù)體系EMSS,4,促使急診醫(yī)學發(fā)展的因素,戰(zhàn)爭傷員的救治自然災(zāi)害和人為事故災(zāi)難日益增多科學技術(shù)的發(fā)展人口及家庭結(jié)構(gòu)的改變疾病譜的改變,5,戰(zhàn)爭傷員的救治,戰(zhàn)時對傷員的戰(zhàn)地急救與轉(zhuǎn)運促使急救組織產(chǎn)生第一個急救站在1240年誕生于意大利佛羅倫薩越戰(zhàn)期間，前線戰(zhàn)傷士兵的死亡率由50下降到22，體現(xiàn)了院前科學救護的重要性,6,從“抬起來就跑”到“暫等并穩(wěn)定傷情”,7,歷次戰(zhàn)爭傷員運送時間與死亡情況,8,時間就是生命抓住搶救的“黃金時間”,嚴重創(chuàng)傷、交通事故傷在傷后1小時內(nèi)的救治對傷員的預(yù)后有著密切的關(guān)系對于呼吸心跳停止患者4分鐘內(nèi)開始復蘇，8分鐘內(nèi)開始高級生命支持者，恢復出院率最高；急性心肌梗死患者有1/31/2死于院前，多數(shù)在發(fā)病后1小時內(nèi)死亡。,9,自然災(zāi)害和人為事故災(zāi)難日益增多,自然災(zāi)害地震土耳其、印度及中國唐山大地震、熱帶風暴、臺風、海嘯、滑坡泥石流、森林大火人為事故災(zāi)難工傷、塌方、礦難、火災(zāi)恐怖事件美國世貿(mào)大廈911爆炸交通事故、空難、飛機失事、沉船事件WHO統(tǒng)計全球每天約有14萬人受交通事故傷害；2003年我國交通事故死亡人數(shù)為104萬,死亡率為108/萬車我國是一個自然災(zāi)害和人為事故災(zāi)難頻繁發(fā)生的國家之一,10,科學技術(shù)的發(fā)展,“鐵肺”的使用標志著進入急救設(shè)備的新時代20世紀60年代后期現(xiàn)代監(jiān)護儀器集中使用大大促進了ICU的建立,11,人口及家庭結(jié)構(gòu)的改變,人口老齡化大家庭向小家庭發(fā)展促使院前急救進一步發(fā)展,12,疾病譜的改變,多種傳染病發(fā)病率降低慢性病成為人類的主要健康問題急診發(fā)病率最高的是心腦血管疾病，以其突發(fā)和緊迫性特點，不僅要求快速專業(yè)的現(xiàn)場急救，而且要求?？萍本燃埃↖CU）支持。促使了EMSS的發(fā)展和不斷完善,13,EMSS要素,先進的通訊設(shè)備訓練有素的專業(yè)院前急救人員配備有急救和監(jiān)護設(shè)備的救護車（MICU）醫(yī)院急診科的專業(yè)訓練及專職急診醫(yī)師配備先進醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)護病房（EICU）,14,現(xiàn)代EMSS的特點,現(xiàn)代通訊、運輸技術(shù)進入了急救醫(yī)學專業(yè)急救機構(gòu)由城市、地區(qū)單一逐步聯(lián)合，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療急救（救援）工作的全球化特點日益明顯與人類生產(chǎn)、生活的關(guān)系更加密不可分災(zāi)害醫(yī)學日益受到廣泛重視,15,我國現(xiàn)代急診醫(yī)學的發(fā)展,1980年10月30日（80）衛(wèi)醫(yī)學第34號〈關(guān)于加強城市急救工作的意見〉。1984年6月11日（84）衛(wèi)醫(yī)司字第36號“關(guān)于發(fā)布〈醫(yī)院急診科（室）建設(shè)方案（試行〉的通知”。推動了我國大中城市急診醫(yī)療體系及綜合醫(yī)院急診科（室）的建設(shè)和發(fā)展。1986年10月在上海由急診醫(yī)學學會籌備組召開了第一次全國急診醫(yī)學學術(shù)會議。,16,1986年12月1日中華醫(yī)學會常委會正式批準成立中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會。1986年，國務(wù)院學位委員會批準設(shè)立急診醫(yī)學碩士培養(yǎng)點，醫(yī)學院校相繼成立了急診醫(yī)學研究室。將急診醫(yī)學列入醫(yī)學本科、?？?、護理專業(yè)的課程。全國性的專業(yè)期刊有中華急診醫(yī)學雜志、中國危重病急救醫(yī)學、中國急救醫(yī)學等。,我國現(xiàn)代急診醫(yī)學的發(fā)展,17,1999年我國正式成為國際急診醫(yī)學會（IFEM）理事，標志著我國急診醫(yī)學逐步與國際接軌，同時也促進了我國急診醫(yī)學的發(fā)展。目前，我國絕大多數(shù)縣以上醫(yī)院建立了急診科（室），大醫(yī)院建立了ICU，配備了一定的專業(yè)隊伍，全國80多個大中城市都有一定規(guī)模的急救中心，統(tǒng)一急救電話“120”。,我國現(xiàn)代急診醫(yī)學的發(fā)展,18,急救醫(yī)療服務(wù)模式,英美模式“把病人送到醫(yī)院”以把病人送到以醫(yī)院為基礎(chǔ)的急診科而得到更好的救治和護理為特點。急診救護由醫(yī)療輔助人員（如急診技師、護士）從院前開始，送醫(yī)院急診中心（科）后由急診醫(yī)師進行進一步救治。法德模式“把醫(yī)院帶到病人家中”由專業(yè)急救麻醉醫(yī)生隨救護車輛到現(xiàn)場搶救治療，病情相對穩(wěn)定后，聯(lián)系并通過調(diào)度醫(yī)生協(xié)調(diào)將患者轉(zhuǎn)運到“最有利于其康復的醫(yī)院科室”。,19,英美急救模式與法德急救模式,20,我國急救醫(yī)療服務(wù)模式,院前院內(nèi)完善型沈陽單純院前型北京依附醫(yī)院型重慶單純調(diào)度指揮型廣州、深圳、珠海等,21,我國急救醫(yī)療服務(wù)體系運行示意圖,22,急診護理學的產(chǎn)生和發(fā)展,急診醫(yī)學的產(chǎn)生發(fā)展為護理學提出了更高的要求產(chǎn)生了急診護理學急診護理學是研究各類急性病、慢性疾病急性發(fā)作及各類急危重癥病人的搶救與和護理的一門學科。已經(jīng)成為護理學科中的一個重要組成專業(yè)。急診護理學的形成和發(fā)展是社會需求和急診醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果，體現(xiàn)了醫(yī)學和社會的進步。,23,急診護理學的產(chǎn)生和發(fā)展,急救護理作為一門專業(yè)只有30多年的歷史，但是，護理學的起源實質(zhì)上是從急救護理開始的18541856年英、俄、土耳其的克里米亞戰(zhàn)爭期間，南丁格爾率領(lǐng)38名護士在前線搶救英國傷員，6個月收治6萬多傷員，使死亡率由42以上降到2。有效的搶救系統(tǒng)及急救護理技術(shù)是成批傷病員生命得以挽救的原因。,24,急診護理學的產(chǎn)生和發(fā)展美國急救護理的發(fā)展,1970年成立急診護士協(xié)會。1975年急救護理雜志創(chuàng)刊，急救護理核心課程設(shè)置一書出版。1980年急診護士注冊考試首次舉行，標志急診護士專業(yè)地位的確立。1983年急診護理實踐標準出版，標志著急救護理專業(yè)進入專業(yè)發(fā)展階段。,25,急診護理學的產(chǎn)生和發(fā)展我國急救護理的發(fā)展,20世紀80年代初，隨著各地急救中心（科）的建立，中華護理學會陸續(xù)舉辦各種有關(guān)急救新理論、新技術(shù)等培訓班。20世紀80年代中期，高等醫(yī)學院校本、?？谱o理教育開設(shè)急診護理學課程。國家教育部將急診護理學確立為護理學科的必修課程。,26,急診護理學的范疇,院前救護工作內(nèi)容包括對急危重癥病人進行現(xiàn)場評估和檢傷分類；現(xiàn)場救護；搶險救災(zāi)；戰(zhàn)地救護；全面急救知識和技能的普及。院內(nèi)急診救護全方位的急救護理。重癥監(jiān)護ICU護理。,27,急救護理,急救護理的特點工作范圍跨度大，涉及多學科，內(nèi)容多應(yīng)急性強，時間、病情、病人都是不確定的，不可預(yù)測。對護士的素質(zhì)要求更高。,28,急救護理對護士素質(zhì)的要求,具有綜合性醫(yī)學基礎(chǔ)知識高水平的專業(yè)技能思維敏捷，有迅速的應(yīng)變能力對病情觀察有預(yù)見性，能迅速做出判斷和積極處理熟練掌握各種急救程序、急救技術(shù),29,急救護士需要掌握的常用急救技術(shù),心肺復蘇術(shù)氣管插管生命體征監(jiān)護心電監(jiān)護及除顫呼吸機、輸液泵等設(shè)備的操作洗胃術(shù)深靜脈穿刺術(shù),30,謝謝聆聽,

簡介：第十八章急危重癥監(jiān)護,遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科汪松,1,,掌握循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護、危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持熟悉腦、腎、肝、胃腸、凝血功能監(jiān)測了解急危重癥監(jiān)護功能概述,2,第一節(jié)概述,3,一、急危重癥監(jiān)護的概念,急危重癥監(jiān)護（EMERGENCYCRITICALINTENSIVECARE）是以“搶救生命、穩(wěn)定生命體征、支持器官功能”為核心的急診醫(yī)療環(huán)節(jié)。對象各種急危重癥患者包括急性危重病、慢性病急性加重或病情惡化；,4,內(nèi)容各種監(jiān)護手段和方法對生命和器官功能進行適時監(jiān)測目的及時評估病情，提供生命和器官功能支持治療分類綜合ICU、EICUEMERGENCYINTENSIVECAREUNIT、CCU、SICU、PICU,5,,急診危重病監(jiān)護急診病人的病情需要不能及時入院的危重患者特點以設(shè)備齊全的搶救分區(qū)實現(xiàn)單個床位的完善的監(jiān)護與救治功能“搶救性重癥監(jiān)護單位”,6,急診搶救室的監(jiān)護病床,普通搶救區(qū),7,二、急診重癥監(jiān)護單元,現(xiàn)狀國內(nèi)無統(tǒng)一標準和規(guī)范；醫(yī)護人員缺乏相關(guān)培訓；醫(yī)療設(shè)備有待完善；作用有限結(jié)構(gòu)設(shè)計應(yīng)該位于急診紅區(qū)內(nèi)與急診搶救室直接相同設(shè)施監(jiān)護；治療功能急癥的救治；不能馬上入院的危重患者人員、管理,8,第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,9,心電監(jiān)護,連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測心電圖監(jiān)護儀器心電監(jiān)護儀患者體位臥位或半臥位監(jiān)護內(nèi)容多導聯(lián)心電圖波形變化；心率、節(jié)律變化；心電圖各段波形形態(tài),10,血流動力學監(jiān)護,目的評估病人的器官血流灌注情況臨床醫(yī)生通過各血流動力學指標的分析評估和判斷病人臟器的血流灌注狀態(tài),11,,1動脈血壓（AP）意義常用平均動脈壓間接反映灌注壓足夠的灌注壓是器官充分灌注的基本條件，與器官血流呈正相關(guān)計算公式平均動脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓臨床治療目標平均動脈壓65MMHG；危重癥患者血管活性調(diào)控障礙，（7585MMHG）可能更有利,血流動力學監(jiān)護,12,1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測,監(jiān)測方法手動法聽診法；超聲多普勒法新生兒自動無創(chuàng)動脈血壓測定采用示波測量法的袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法,1動脈血壓（AP）,13,局限易受外界因素的影響袖帶寬度、病人活動、病人血壓過高或過低、心律失常優(yōu)勢較手動法準確無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法能夠連續(xù)性的監(jiān)測病人的動脈血壓,1動脈血壓（AP）,14,2、有創(chuàng)血壓監(jiān)測－動脈內(nèi)導管監(jiān)測,有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺置管的適應(yīng)證血流動力學不穩(wěn)定如血壓過高或過低（收縮壓250MMHG或70％時，SPO2與PAO2具有很好的相關(guān)性，但當SPO29094％時，SPO2對PAO2的變化相對不敏感；SPO2不能很好的反映高氧血癥。,37,二、脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測,適應(yīng)證廣泛應(yīng)用于各種具有心肺功能障礙或潛在氧合功能障礙的病人哮喘、心衰、COPD等；意識障礙病人或深度鎮(zhèn)靜的機械通氣病人。監(jiān)護方法各種監(jiān)護儀器（光化學法）無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測影響因素受到多種因素的影響，包括灌注情況、劇烈的血管收縮；嚴重貧血、活動、指甲油等影響信號傳導的因素；血紅蛋白異常等。優(yōu)勢無創(chuàng)、操作簡便、能夠持續(xù)監(jiān)測、減少動脈血氣分析的次數(shù)。,38,四、血氣分析,意義目前臨床上評價肺部氣體交換的最準確的方法；判斷酸堿平衡類型、指導治療以及判斷預(yù)后；最常用動脈血分析。,三、血氣分析,39,動脈血氧分壓（PAO2）,通常指在海平面平靜呼吸空氣的情況下變化及意義降低通氣功能障礙、肺部氣體彌散功能障礙、通氣血流比例異常及肺內(nèi)分流等，升高主要見于氧療患者或過度通氣患者。PAO2與吸入氧濃度密切相關(guān),（1）動脈血氧分壓,40,（2）動脈血二氧化碳分壓,PACO2與CO2的產(chǎn)量和肺泡通氣量相關(guān)。主要受肺泡通氣量的影響，并用作肺通氣功能的評估和酸堿失衡的判斷變化及意義升高通氣功能不足，提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；根據(jù)伴或不伴PACO2升高將呼吸衰竭分為I型和II型，II型呼吸衰竭（PACO250MMHG）存在肺部氣體交換障礙外以及CO2潴留和肺部通氣功能障礙。降低通氣過度，提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。,41,（3）動脈血氧飽和度,受PAO2及血紅蛋白與氧的親和力的影響。與血紅蛋白的多少無關(guān),42,受PACO2和HCO3濃度的影響用于判斷酸堿失衡變化及意義超出正常范圍失代償性酸堿失衡；處于正常范圍內(nèi)無酸堿失衡或完全代償性酸中毒或堿中毒,（4）動脈血PH,43,（5）實際碳酸氫鹽（AB）、標準碳酸氫鹽（SB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）、陰離子間隙（AG）,反映血中HCO3水平的指標；SB是指在標準條件下測得的血中的HCO3水平，不受呼吸因素的影響，是提示代謝性因素對酸堿平衡影響的重要指標；BE都是在標準條件下測得，與SB具有相似的臨床意義AG是判斷酸堿失衡的重要指標AG升高（AG16MMOL/L）AG增高型代謝性酸中毒及相關(guān)病因,44,靜脈血氣分析,采用混合靜脈血指標及意義靜脈血氧分壓和二氧化碳分壓反映氧輸送功能和氧耗持續(xù)血氣分析；經(jīng)皮血氣監(jiān)測等,其他,（6）靜脈血氣分析,45,血氣分析的基本步驟,第一步根據(jù)PH值判斷及有無酸堿失衡及嚴重程度。機體的代償不會完全使PH恢復正常水平，PH值正常表示可能無酸堿失衡，也可能為混合型酸堿失衡第二步根據(jù)PACO2、HCO3初步判斷酸堿失衡的原發(fā)因素。結(jié)合臨床表現(xiàn)進行判斷。第三步判斷代償情況和有無混合型酸堿失衡。代償?shù)臅r效性，呼吸性酸堿失衡腎臟代償，數(shù)天；代謝性酸堿失衡呼吸代償，數(shù)分鐘內(nèi)開始；第四步通過AG對判斷代謝性酸中毒類型。AG增高型酸中毒原發(fā)性有機酸生成增多如酮癥酸中毒、乳酸生成增多等第五步結(jié)合原發(fā)疾病對酸堿失衡狀態(tài)及其病因進行綜合評估。,46,47,四、呼氣末二氧化碳測定,意義重要的呼吸功能監(jiān)測方法，PETCO2監(jiān)測和CO2波形圖在急診室中有著廣泛的應(yīng)用。反映患者的氣道狀況、通氣功能及循環(huán)和肺血流情況；異常的PETCO2和CO2波形提示通氣功能和肺灌注的異常；還可用于代謝性酸堿失衡的判斷反映通氣血流比值（V/Q）當V/Q正常時，PETCO2接近于PACO2；當V/Q升高時，PETCO2下降；當V/Q下降時，PETCO2升高。PETCO2通常較PACO2略低25MMHG，而在各種危重癥患者中PETCO2與PACO2的差異變化較大。,48,四、呼氣末二氧化碳測定,適應(yīng)證心衰、哮喘、COPD、肺纖維化、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、深度鎮(zhèn)靜等病人的呼吸循環(huán)功能監(jiān)測判斷氣管插管位置PETCO2逐漸下降，過度通氣PETCO2逐漸升高，通氣不足氣道阻塞零,49,四、呼氣末二氧化碳測定,監(jiān)護方法一般監(jiān)護儀；NICO（無創(chuàng)心排模塊）監(jiān)護儀,50,五、肺功能監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容肺容量和通氣功能指標每分通氣量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、峰值呼氣流速（PEF）等；換氣功能監(jiān)測指標肺彌散功能和通氣血流比值（V/Q）等,五、肺功能監(jiān)測,51,五、肺功能監(jiān)測,意義肺容量和通氣功能判斷氣道反應(yīng)性和通氣障礙的病因（結(jié)合支氣管激發(fā)或舒張試驗進行判斷）換氣功能V/Q、分流指數(shù)（QS/QT）、PAAO2、PAO2/FIO2、無效腔比率（VD/VT）等PAO2/FIO2監(jiān)測肺換氣功能的主要指標，相對容易計算。,52,五、肺功能監(jiān)測,53,六、呼吸力學監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容氣道壓力、氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性、最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測等氣道壓力主要包括平臺壓（PPLAT）和呼氣末氣道正壓（PEEP）氣道阻力監(jiān)測通過公式計算,六、呼吸力學監(jiān)測,54,七、呼吸機波形監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容氣道壓力波形、流量波形、容量波形等意義判斷患者的呼吸功能，呼吸機做功、患者呼吸做功等，指導呼吸參數(shù)調(diào)整,七、呼吸機波形監(jiān)測,55,八、影像學檢查,床旁胸部X線檢查直接觀察肺部病變情況；操作方便，可連續(xù)對比床旁超聲檢查超聲引導下進行胸腔穿刺；便攜式超聲,八、影像學檢查,56,第四節(jié)腦功能監(jiān)護,57,1臨床表現(xiàn),評估內(nèi)容病人神志、瞳孔大小、對光反應(yīng)及眼球運動情況；病人的意識狀態(tài)和中樞神經(jīng)功能GLASGOW昏迷評分,58,2腦電圖（EEG）及誘發(fā)電位（EP）,腦電圖腦電圖記錄儀將腦部產(chǎn)生的自發(fā)性生物電流放大后獲得相應(yīng)的圖形，了解大腦的功能和狀態(tài)；昏迷患者、麻醉監(jiān)測、復蘇后腦功能的恢復和預(yù)后以及腦死亡等方面的判斷誘發(fā)電位包括聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位等。,59,3顱內(nèi)壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓與顱內(nèi)腦組織容量、腦血容量及腦脊液相關(guān)意義用于各種急性顱腦損傷及顱內(nèi)出血，嚴重腦缺氧導致的腦水腫等病人有助于臨床醫(yī)生的早期診斷；及時評估病情；判斷預(yù)后；及時調(diào)整藥物正常值及目標安靜狀態(tài)下顱內(nèi)壓的正常值為13320KPA（80180MMH2O）。監(jiān)測方法有創(chuàng)監(jiān)測方法側(cè)腦室內(nèi)置管測壓最為準確；無創(chuàng)監(jiān)測方法經(jīng)顱多譜勒超聲,60,4腦血流及代謝監(jiān)測,腦血流腦血流量與腦灌注壓和腦血管阻力兩方面相關(guān)。PACO2最為重要的影響因素，PACO2升高引起腦血管顯著擴張，當PACO2在2060MMHG的范圍內(nèi)變化時，PACO2升高導致腦血流量明顯增多PAO2調(diào)節(jié)腦血管張力的重要因素，當PAO2120MG/24H時為蛋白尿；,70,,尿糖血糖水平超過腎小管重吸收能力時出現(xiàn)糖尿；尿/血滲透壓比值反映腎小管濃縮功能；尿滲透壓正常值為6001000MOSM/L，血滲透壓的正常值為180310MOSM/L，尿/血滲透壓比值的參考值范圍為31451,71,,4尿液有形成分分析主要包括細胞和管型等變化及意義紅細胞3個/HP鏡下血尿，腎小球源性血尿?？梢姰惓＜t細胞；非腎小球源性血尿紅細胞形態(tài)多正常，多見于尿路感染或損傷；當白細胞5個/HP為鏡下膿尿，提示尿路感染；,72,三、腎功能監(jiān)測,1血尿素氮（BUN）BUN能反映腎功能，但并非是反映腎小球濾過功能的敏感指標2血肌酐（SCR）腎小球濾過率降至正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升，非早期反映腎小球濾過功能的敏感指標。3BUN/SCRBUN/SCR通常為10/1；有助于鑒別腎前性及腎性氮質(zhì)血癥，當出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，且BUN/SCR升高時提示氮質(zhì)血癥為腎前性因素引起；當?shù)|(zhì)血癥伴BUN/SCR下降時提示其為腎臟本身器質(zhì)性病變所致,73,,4、腎小管功能監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容腎小管重吸收功能Β2微球蛋白監(jiān)測、腎小管最大重吸收量監(jiān)測等；腎小管的分泌功能酚紅排泌試驗、腎小管對氨基馬尿酸最大排泌量（TMPH）等；腎小管濃縮吸收功能尿滲量和自由水清除率測定等；鈉排泄分數(shù)（FENA）指腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率，正常參考值為1％。目前評估腎小管功能的特異性、敏感性和準確性都較高的指標,74,第六節(jié)其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護,75,一、肝功能監(jiān)護,1谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALANINEAMINOTRANSFERASE，AST）2血清膽紅素3血清血清白蛋白4、凝血功能5、血清膽堿酯酶（CHE）、血清堿性磷酸酶（ALP）等,76,二、胃腸功能監(jiān)護,胃腸功能與危重患者的病情嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)評估內(nèi)容及方法評估內(nèi)容腸道蠕動功能，吸收功能、腸粘膜屏障功能，等等；胃粘膜PH值（PHI）正常范圍為735745，反映內(nèi)臟血流灌注情況，可作為全身低灌注的早期和靈敏的指標。,77,三、凝血功能監(jiān)護,危重癥患者中，休克、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、膿毒癥等各種病因可導致的凝血功能障礙彌漫性血管性凝血（DIC）相關(guān)指標血漿FIB、PT、APTT等,78,第七節(jié)危重癥的營養(yǎng)監(jiān)測與支持,79,,相關(guān)流行病學重癥監(jiān)護病房，營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達40％；原因社會人口老齡化；醫(yī)學水平的提高使重癥患者生命延長，病情更加遷延；各種慢性疾病患者往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖患者增多等,80,,危重癥患者營養(yǎng)代謝特點表現(xiàn)應(yīng)激代謝時糖異生和糖原分解增加，脂肪動員增加，蛋白分解增多及合成減少等，并進一步導致能量代謝障礙和器官功能障礙。營養(yǎng)監(jiān)測與支持的意義營養(yǎng)狀態(tài)是影響危重癥病人胃腸道功能、免疫功能、并發(fā)癥發(fā)生率等的重要因素，與病人預(yù)后密切相關(guān)。營養(yǎng)支持是危重癥醫(yī)療中的核心環(huán)節(jié)之一，合理的營養(yǎng)支持能夠改善病人的預(yù)后,81,1營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和評估,臨床類型成人消瘦型營養(yǎng)不良；蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良；混合型營養(yǎng)不良評估內(nèi)容肱三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）、上臂中點肌肉周徑（AMC）等；體重指數(shù)（BMI）BMI＝體重（KG）/身高2（M2）；BMI在2025KG/M2范圍內(nèi)為正常；30為肥胖,82,,實驗室指標血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白及前鐵蛋白水平，氮平衡測定；其他間接指標免疫功能測定、呼吸機功能測定等,83,2營養(yǎng)支持治療,治療目的及意義給予危重癥患者提供外源性的能量、代謝紊亂，維持免疫功能及減少代謝并發(fā)癥；早期進行合理的營養(yǎng)支持治療改善危重癥病人的轉(zhuǎn)歸。,84,,適應(yīng)證任何程度的營養(yǎng)不良患者；繼發(fā)于嚴重感染、創(chuàng)傷等各種原因的高代謝患者；或預(yù)計需要長期禁食的無營養(yǎng)不良的患者等。營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）；腸外營養(yǎng)支持（PN）,85,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持特點首選的營養(yǎng)支持方式；并發(fā)癥少、代謝紊亂少、費用低廉、禁忌癥少；需在入院后最初的2448小時內(nèi)早期開始EN，并應(yīng)當在4872小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標；當血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)暫停EN至完全復蘇或病情穩(wěn)定；,86,,絕對禁忌證腸穿孔、麻痹性小腸梗阻、完全性機械性腸梗阻、腸系膜缺血等相對禁忌證胃腸功能紊亂、胃腸道出血、腸瘺、重癥胰腺炎、急性腸道炎癥。對于不能耐受EN的患者，小劑量管飼喂養(yǎng)能夠預(yù)防腸粘膜絨毛功能喪失，常與PN聯(lián)合應(yīng)用；合并腸功能障礙的重癥患者PN或聯(lián)合支持,87,,途徑鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑具體方法及策略1、在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確EN的目標根據(jù)預(yù)測公式計算；2、入院后的第1周內(nèi)應(yīng)使EN提供能量≥5065的目標熱卡；如在710天后單純EN無法滿足能量需求，考慮通過PN進行補充；3、蛋白需求應(yīng)為1220G/KG實際體重/天,88,,4適當人群中使用加有免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)制劑包括谷氨酸、精氨酸、不飽和脂肪酸、抗氧化劑等ARDS病人含有抗炎（Ω3魚油等）及抗氧化作用的營養(yǎng)素的腸外營養(yǎng)制劑需要進一步的研究和更充分的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持，其相關(guān)探索也是目前危重癥中營養(yǎng)支持研究的重要方向,89,THANKYOU,90,

簡介：1,重點傳染病防治知識第四十二講,授課老師王暉上海交通大學醫(yī)學院,2,第十四節(jié)深部真菌感染,,3,內(nèi)容提要,淺部真菌深部真菌感染,根據(jù)侵犯部位分為,4,淺部真菌病由皮膚癬菌侵犯皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲，寄生或腐生于表皮角質(zhì)、毛發(fā)和甲板的角蛋白組織中所引起的一類疾病，簡稱為癬。深部真菌病指侵犯角質(zhì)層以下的皮膚、皮下組織或全身各系統(tǒng)組織器官的真菌感染。,5,隨著骨髓移植、實體器官移植、腫瘤化療、大劑量廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用，以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用等因素，侵襲性真菌感染的患病率和病死率顯著上升。,6,進展,1診斷方面肺部高分辨CTHRCT早期診斷肺曲霉病的特征性改變血清曲霉特異性抗原檢測半乳甘露聚糖試驗,GM試驗血清真菌特異性抗原檢測1→3ΒD－葡聚糖試驗，BG試驗為真菌感染的早期診斷和治療提供了可能。,7,2新型抗真菌藥物的不斷問世兩性霉素B的脂質(zhì)制劑、伊曲康唑的水溶制劑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈等，為真菌感染的有效治療帶來了希望。,8,3、出臺并更新真菌感染治療指南提高對真菌感染的認識與交流，降低其患病率和病死率起到關(guān)鍵性作用。,9,,以下著重介紹臨床較為常見的3種深部真菌病念珠菌病曲霉病隱球菌病,10,一、念珠菌病CANDIDIASIS,11,念珠菌病是由各種致病性念珠菌引起的念珠菌病。發(fā)病率呈明顯上升趨勢，為目前最常見的深部真菌病。念珠菌血癥已成為最常見血流感染之一，該病早期診斷、早期治療，預(yù)后較好，延誤治療或播散性感染預(yù)后不佳。,12,（一）病原學,念珠菌廣泛存在于自然界，為條件致病菌。以白念珠菌臨床上最為常見，占念珠菌感染的50～70，毒力也最強；非白念珠菌中以熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌最為常見，在有些骨髓移植、重癥監(jiān)護病房，其比例甚至已超過白念珠菌；其他如克柔滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、都柏林念珠菌等均具致病性。,13,念珠菌菌體呈圓形或卵圓形，直徑約2～6ΜM，在血瓊脂及沙氏瓊脂上生長均良好，最適溫度為25°C～37°C。以出芽方式繁殖，又稱芽生孢子。多數(shù)芽生孢子伸長成芽管，不與母細胞脫離，形成比較大的假菌絲，少數(shù)形成厚膜孢子和真菌絲，但光滑念珠菌不形成菌絲。,14,白念珠菌30℃培養(yǎng)2～5D，在培養(yǎng)基表面形成乳酪樣菌落。在沙氏瓊脂培養(yǎng)基呈酵母樣生長，在米粉吐溫瓊脂培養(yǎng)基中可形成大量假菌絲和具有特征性的頂端厚壁孢子。在念珠菌顯色培養(yǎng)基上，絕大多數(shù)白念珠菌呈綠色或翠綠色，克柔念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌分別呈粉紅色、紫色、藍色，其他念珠菌均呈白色，有助于臨床念珠菌分離株的快速鑒別。,15,（二）流行病學,1傳染源念珠菌病患者、帶菌者以及被念珠菌污染的食物、水、醫(yī)院等環(huán)境貯源是本病的傳染源。,16,2傳播途徑①內(nèi)源性多見，主要是由于定植體內(nèi)的念珠菌，在一定的條件下大量增殖并侵襲周圍組織引起自身感染，常見部位為消化道。②外源性直接接觸感染性傳播、母嬰垂直傳播、親水性作業(yè)等；醫(yī)院環(huán)境獲得感染通過醫(yī)護人員的手、醫(yī)療器械等間接接觸感染；飲水、食物等方式傳播。,17,3人群易感性好發(fā)于嚴重基礎(chǔ)疾病及機體免疫低下患者，主要包括以下幾種情況有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)用免疫抑制劑治療者廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用長期留置導管患者,18,4流行特征遍及全球，全年均可患病。免疫正常患者，系皮膚粘膜屏障功能受損所致，常見于嬰幼兒，以淺表性感染為主，治療效果好。系統(tǒng)性念珠菌病則多見于細胞免疫低下或缺陷患者。,19,（三）發(fā)病機制,念珠菌是人體的正常菌群，通常寄生于正常人的皮膚、口腔、胃腸道及泌尿生殖道等部位粘膜上，在正常情況下，機體對念珠菌有完善的防御系統(tǒng)，包括完整的粘膜屏障、非特異性免疫補體C3A、C3B的調(diào)理趨化作用，中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬作用、特異性細胞免疫細胞因子、干擾素等和體液免疫（產(chǎn)生胞質(zhì)抗體、抗芽管抗體等）。,20,當各種原因引起的正常菌群失調(diào)、正常生理屏障破壞以及人體免疫力低下時，念珠菌就會大量生長繁殖，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結(jié)構(gòu)粘附于宿主細胞表面，其中以白念珠菌和熱帶念珠菌粘附性最強。隨后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，并穿入宿主細胞內(nèi)，在宿主細胞內(nèi)菌絲又可直接形成新的菌絲，導致致病菌的進一步擴散而發(fā)生感染。,21,念珠菌能產(chǎn)生水解酶、磷脂酶、蛋白酶等多種酶類，促進病原菌的粘附、侵襲作用，造成細胞變性、壞死及血管通透性增強，導致組織器官的損傷。其中以分泌型天冬氨酸蛋白酶SAP的研究最多，白念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌均分泌SAP，白念珠菌SAP毒力最強。,22,菌絲侵入機體后產(chǎn)生連鎖炎癥反應(yīng)，可激發(fā)血清補體的活化、抗原抗體反應(yīng)的發(fā)生，導致炎癥介質(zhì)的大量釋放和特異性免疫反應(yīng)發(fā)生。白念珠菌能激活抑制性T細胞，可非特異地抑制IL1、IL2和Α干擾素的產(chǎn)生，及自然殺傷細胞的分化，而且對細胞毒性細胞的活性也有抑制作用，此外，還能抑制中性粒細胞的趨化、吸附及吞噬作用，因而導致機體防御功能減弱。白念珠菌表面的補體受體CR3是白念珠菌的毒力因子，可與補體片段IC3B結(jié)合，介導其粘附到血管內(nèi)皮細胞，對念珠菌的粘附性具有重要作用。而CR3與吞噬細胞上的整合素，由于在抗原性、結(jié)構(gòu)、功能上的同源性，可抑制補體的調(diào)理趨化作用，有利于念珠菌逃避吞噬作用。白念珠菌在宿主體內(nèi)呈雙相型，既可產(chǎn)生酵母相又可產(chǎn)生菌絲相，彼此間可以相互轉(zhuǎn)化。酵母相有利于念珠菌在宿主體內(nèi)寄生、繁殖，菌絲相則有利于侵襲和躲避宿主的防御功能。,23,念珠菌侵入血循環(huán)并在血液中生長繁殖后，引起各器官內(nèi)播散。其中以肺、腎最為常見。,24,組織病理改變可炎癥性（如皮膚、肺）化膿性（如腎、肺、腦）肉芽腫性（如皮膚）,25,（四）臨床表現(xiàn),根據(jù)侵犯部位不同，深部念珠菌病可分為以下幾種臨床類型1粘膜念珠菌病2系統(tǒng)念珠菌病,26,1粘膜念珠菌病,1口腔念珠菌病為最常見的淺表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌?。Z口瘡）、念珠菌性口角炎、急慢性萎縮性口炎、慢性增生性念珠菌病等臨床類型。,27,其中以鵝口瘡最為多見，好發(fā)于新生兒，常伴有呼吸道、消化道以及播散性念珠菌感染的可能。常見感染部位為頰粘膜、軟腭、舌、齒齦，可見灰白色假膜附著于口腔粘膜上，邊界清楚，周圍有紅暈?？蔁o癥狀，或有燒灼感，口腔干燥、味覺減退和吞咽疼痛。剝除白膜，留下濕潤的鮮紅色糜爛面或輕度出血。嚴重者粘膜可形成潰瘍、壞死。,28,2念珠菌性食管炎,好發(fā)于艾滋病、長期臥床、賁門失弛緩癥、食管狹窄、或食管腫瘤等患者。最常見癥狀吞咽疼痛、吞咽困難，吞咽食物時胸骨后疼痛或燒灼感，還常伴有鵝口瘡，惡心、嘔吐、食欲減退，體重減輕，而全身毒血癥狀相對較輕。內(nèi)鏡檢查見管壁下段局部黏膜充血水腫，假性白斑或表淺潰瘍。不及時治療可致壞死性食管炎。,29,3念珠菌性陰道炎,較常見，孕婦好發(fā)。外陰部紅腫、劇烈瘙癢和燒灼感是本病的突出癥狀。陰道壁充血、水腫，陰道粘膜上有灰色假膜，形似鵝口瘡。陰道分泌物濃稠，黃色或乳酪樣，有時雜有豆腐渣樣白色小塊，但無惡臭。損害形態(tài)可多種多樣，自紅斑、輕度濕疹樣反應(yīng)到膿皰、糜爛和潰瘍。皮損可擴展至肛周、外陰和整個會陰部。,30,2系統(tǒng)性念珠菌病,1呼吸系統(tǒng)念珠菌病好發(fā)于免疫低下患者癥狀低熱、咳嗽、咳少量白色粘稠痰或膿痰，痰中帶血甚或咯血，嚴重者伴高熱、氣促、胸悶。肺部聽診可聞及干濕性啰音。影像學支氣管周圍致密陰影、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性、或間質(zhì)性改變等，但均無特征性。痰直接鏡檢及真菌培養(yǎng)陽性有助于診斷，肺穿刺或活檢有助于確診。,31,2泌尿系統(tǒng)念珠菌病,尿頻、尿急、排尿困難、血尿等膀胱炎癥狀，少數(shù)患者也可出現(xiàn)無癥狀性菌尿，常繼發(fā)于尿道管留置后。血行播散侵犯腎臟，形成膿腫、壞死及導致腎功能損害。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和腹痛，嬰兒可有少尿或無尿。尿常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞，直接鏡檢可發(fā)現(xiàn)念珠菌菌絲和芽孢，膿腫穿刺培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果。,32,3消化系統(tǒng)念珠菌病,腹瀉兒童腹瀉為持續(xù)性黃色水樣或豆渣樣便，泡沫多。成人則表現(xiàn)為輕度腹瀉，初起為泡沫樣或黏液樣便，偶有便中帶血，后期為膿血便。出血多時為暗紅色糊狀粘液便。多數(shù)患者伴有腹脹，累及直腸和肛門可引起肛周不適，腹痛及壓痛不明顯。糞便鏡檢可見大量菌絲、芽孢，培養(yǎng)有念珠菌生長。,33,4念珠菌血癥CANDIDEMIA,為最常見醫(yī)院獲得性血流感染之一，通常是指血培養(yǎng)一次或數(shù)次陽性，白念珠菌最為常見。可以有臨床癥狀如發(fā)熱和皮膚粘膜病變等，嚴重者可發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭，但臨床表現(xiàn)多無特異性。對于高?；颊邅碚f，常常會發(fā)生多個系統(tǒng)同時被念珠菌侵犯，形成急性播散性念珠菌病，病死率極高?？衫奂叭砣魏谓M織和器官，其中以腎、脾、肝、視網(wǎng)膜多見。確診有賴于血培養(yǎng)，但陽性率不到50。,34,5念珠菌性心內(nèi)膜炎,以白念珠菌和近平滑念珠菌最為常見，患者常有心臟瓣膜病變、人工瓣膜、靜脈藥癮、中央靜脈導管、心臟手術(shù)或心導管檢查術(shù)后。臨床表現(xiàn)與感染性心內(nèi)膜炎相似，有發(fā)熱、貧血、心臟雜音及脾腫大等表現(xiàn)，瓣膜贅生物通常較大，栓子脫落易累及大動脈，如髂動脈、股動脈為其特征。預(yù)后差。,35,6中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病,少見，主要為血行播散所致，也可感染于顱腦外傷或手術(shù)后，預(yù)后不佳。常累及腦實質(zhì)，并有多發(fā)性小膿腫形成。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、譫妄、昏迷，腦膜刺激征陽性，但視乳頭水腫及顱內(nèi)壓增高不明顯。腦脊液中細胞數(shù)輕度增多，糖含量正?；蚱?，蛋白含量明顯升高。腦脊液早期檢查不易發(fā)現(xiàn)真菌，需多次腦脊液真菌培養(yǎng)。,36,7慢性播散性念珠菌?。ǜ纹⒛钪榫。?發(fā)生在血液系統(tǒng)惡性腫瘤伴粒細胞減少患者中性粒細胞計數(shù)恢復后。高熱、右上腹疼痛及惡心、嘔吐等癥狀堿性磷酸酶水平輕度升高，CT檢查可見肝脾、甚至雙腎多發(fā)膿腫。組織病理檢查為微小膿腫，并見出芽的念珠菌。,37,8其他,尚有念珠菌所致腹膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、膽囊炎、心包炎、眼內(nèi)炎等全身各部位的感染。,38,（五）實驗室檢查,1直接鏡檢真菌涂片鏡檢多使用10氫氧化鉀涂片，標本直接鏡檢可查到菌絲、芽孢或孢子。一旦發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽孢有診斷價值，菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。,39,2培養(yǎng)痰培養(yǎng)或糞便標本中分離出念珠菌不能作為確診依據(jù)。若采集標本是在無菌條件下獲得的，如來自血液、腦脊液、腹水、胸水或活檢組織，可認為是深部真菌感染的可靠依據(jù)。同一部位多次培養(yǎng)陽性或多個部位同時分離到同一病原菌，也常提示為深部真菌感染。所有懷疑深部念珠菌病的患者均應(yīng)做血真菌培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)的陽性率。,40,3組織病理檢查感染病灶的組織穿刺、活檢對于一些疑難病例的診斷非常重要，切片中找到念珠菌芽孢和假菌絲或真菌絲即可確診，通常HE染色可見，但真菌特殊染色更為特異，如姬姆薩（GMS）、過碘酸希夫（PAS）染色等。,41,,4免疫學檢測1念珠菌抗原檢測采用酶聯(lián)免疫試驗（ELISA）、乳膠凝集試驗、免疫印跡法檢測特異性抗原，如血清真菌特異性抗原1→3ΒD－葡聚糖試驗，簡稱BG試驗，感染早期即獲陽性，具有較好的早期診斷價值。,42,,2念珠菌特異性抗體檢測可采用補體結(jié)合試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等方法檢出念珠菌的特異性抗體。,43,,5核酸檢測特異性DNA探針、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法，檢測細胞壁羊毛固醇C14去甲基酶的特異性基因片段，但目前尚未作為常規(guī)應(yīng)用于臨床。,44,,6其他影象學檢查如胸片、B超、CT或MRI等盡管無特異性，但對發(fā)現(xiàn)肺、肝、腎、脾侵襲性損害有一定幫助。,45,（六）診斷及鑒別診斷,1、診斷黏膜念珠菌感染的診斷相對較易，都有明顯的臨床癥狀，通過涂片和培養(yǎng)即可確診。2、鑒別呼吸道、腸道、泌尿道，以及血流念珠菌感染的臨床表現(xiàn)有時難與細菌性感染相鑒別。,46,（七）預(yù)后,局部念珠菌感染局限，預(yù)后較好。ICU患者、中央靜脈插管、廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用、糖尿病或血液透析等高危因素存在，一旦發(fā)生侵襲性念珠菌病，其歸因病死率在成人達15～25，最高可達47，新生兒及兒童10～15。,47,（八）治療,1病原治療1治療原則首先應(yīng)在感染部位留取標本，進行真菌涂片、培養(yǎng)，一旦明確病原菌即可根據(jù)感染部位、感染嚴重程度、患者基礎(chǔ)情況及病原菌種類等情況選擇用藥。,48,對于嚴重感染病人，在病原菌未明確前，可給予經(jīng)驗性抗真菌治療。嚴重感染者應(yīng)選擇靜脈給藥，必要時可聯(lián)合用藥。在應(yīng)用抗真菌藥物的同時，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強機體免疫功能。有指征時需進行外科手術(shù)治療。,49,2常見念珠菌病的治療,抗真菌藥物治療，包括只有一次血培養(yǎng)念珠菌陽性和管腔內(nèi)導管末端培養(yǎng)陽性的患者。多種抗真菌藥物可用于治療念珠菌血癥，包括氟康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈、伏立康唑、兩性霉素B以及兩性霉素B脂質(zhì)體。,50,,療程通常應(yīng)在癥狀、體征消失，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性2周后停藥。,51,感染性心內(nèi)膜炎兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟胞嘧啶、卡泊芬凈治療，多數(shù)患者需聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療，通常在瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療6周以上。慢性播散性念珠菌病需要治療數(shù)月。開始予兩性霉素B脂質(zhì)體治療，后改為氟康唑治療，直到病灶消失。高危人群如對于伴粒細胞減少癥的危重患者或行復雜肝臟移植術(shù)患者，常應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防念珠菌的感染?？蛇x用氟康唑或伊曲康唑口服溶液等預(yù)防。,52,2對癥治療,1一般治療危重或免疫低下患者應(yīng)給予高營養(yǎng)、易消化食物，并維持電解質(zhì)平衡，以及對癥支持治療。同時應(yīng)注意清潔口腔，清除殘留食物，減少口腔念珠菌的定植。,53,2去除誘因3清除局部感染灶4基礎(chǔ)疾病的治療5手術(shù)治療,54,（九）預(yù)防,①盡量減少血管插管及監(jiān)護設(shè)施的使用次數(shù)及時間，并加強導管插管的護理及定期更換；②合理使用抗菌藥物，盡量避免長期、大劑量的使用；③加強醫(yī)護人員手的清洗，控制醫(yī)用生物材料及周圍環(huán)境的污染也極為重要。真菌藥物的預(yù)防應(yīng)用對于高?；颊撸ㄈ缙鞴僖浦病惢蛟煅杉毎浦驳龋┛山o予抗真菌藥物治療，能減少侵襲性真菌感染的發(fā)生。,55,二、肺曲霉病ASPERGILLOSIS,56,,肺曲霉病是由各種曲霉所引起的肺部病變。好發(fā)于免疫功能低下者，以侵襲性病變?yōu)橹?，可出現(xiàn)侵襲性肺曲霉病（急性或亞急性）、慢性肺曲霉病。重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高強度化療等患者，常引起嚴重的侵襲性肺曲霉病，病死率高達63～92，但該病的早期診斷和積極治療可明顯提高患者的生存率。,57,（一）病原學,曲霉屬是一種腐生絲狀真菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，易在土壤、水、食物、植物和空氣中生存。目前已知曲霉屬有300余種，其中致病性曲霉至少有20余種，臨床菌株主要為煙曲霉、土曲霉、黃曲霉、構(gòu)巢曲霉、黑曲霉等。,58,,曲霉特征性結(jié)構(gòu)為分生孢子頭和足細胞，前者包括分生孢梗莖、頂囊、瓶梗、?；头稚咦?，后者為轉(zhuǎn)化的厚壁、膨化菌絲細胞。分生孢子可大量釋放到空氣中，孢子直徑為2～10ΜM，容易懸浮在空氣中并存活很長時間。,59,曲霉最適生長溫度為25℃～30℃，而致病性曲霉能在35℃～37℃生長。多數(shù)致病性曲霉繁殖力強，培養(yǎng)僅需36～48小時。在培養(yǎng)基中均形成絲狀菌落，菌落和分生孢子的形態(tài)、顏色，以及有性孢子的形態(tài)各不相同，常以此進行菌種的鑒定。曲霉在組織內(nèi)常見為無色分隔的菌絲，典型者呈45°分枝，菌絲分隔有助于與接合菌相鑒別。,60,,曲霉感染以煙曲霉最為常見，可引起各種類型的曲霉病。侵襲性肺曲霉病主要為煙曲霉、黃曲霉等。曲霉球常由煙曲霉、黑曲霉等所致。土曲霉偶可引起腦曲霉病。,

簡介：心腦血管疾病的預(yù)防河北省醫(yī)學科學院張建新,世界衛(wèi)生組織將人類疾病分為傳染性疾病慢性非傳染性疾病傷害,2012年聯(lián)合國召開慢病防治專題會議，根據(jù)全球人口死亡順位將心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等作為防治重點。心腦血管疾病是一類與不良的生活方式密切相關(guān)的疾病。研究證實，心腦血管疾病的發(fā)生與心態(tài)失衡、吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏運動、精神因素等密切相關(guān)。,心腦血管疾病是一種致殘率、致死率很高、嚴重威脅人們健康的疾病，一旦得上這類疾病，自己很難生活自理，給家庭造成很大的經(jīng)濟負擔和心理壓力。病人自己也常常因為拖累了家人，心情不暢，反而影響了疾病的治療。對于心腦血管疾病，無論是從經(jīng)濟、家庭、還是從健康以及社會角度來講，唯有預(yù)防才是萬全之策，高明之舉。早一日預(yù)防，早一點安心。,根據(jù)我國調(diào)查的結(jié)果，目前在我國18歲以上的人群中高血壓患者有26億人血脂異常者有29億人糖尿病患者有6000萬人糖耐量低減者有6000萬人肥胖者有8000萬人超重者有2億人吸煙者有35億人被動吸煙者有9億人,上述因素長期影響，必然會導致動脈硬化性心腦血管事件的發(fā)生，其中包括猝死、心肌梗死、腦卒中等嚴重的致殘、致死性疾病。因此，加強對慢病高危人群的識別與篩選，并對其采取有效的策略進行預(yù)防，是目前有待進一步解決的重大醫(yī)療和社會問題。,全國主要疾病死亡率、構(gòu)成與順位,順位疾病死亡率（1/10萬）構(gòu)成比（）1心腦血管疾病2394741622惡性腫瘤1370523823呼吸系統(tǒng)疾病766513324傷害51198905消化系統(tǒng)疾病13182296內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病11411987傳染病7401298泌尿生殖系統(tǒng)疾病7071239神經(jīng)系統(tǒng)疾病53609310圍生期疾病323056（來源2010年全國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集）,生活方式發(fā)生了巨大的變化,中國慢性病對勞動生產(chǎn)力的影響,2010年全國全年死亡人數(shù)估計為950萬過早死亡低于平均壽命550萬，占578過早死亡患者中慢性病占751損傷中毒148傳染病占101,中國疾病經(jīng)濟負擔對GDP的影響,衛(wèi)生經(jīng)濟學研究表明慢病經(jīng)濟負擔增速超過GDP2010年疾病總負擔48000億元直接負擔20000億元（來自衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所）。間接費用28000億元（據(jù)專家推算，依據(jù)是因疾病造成的勞動力損失以及護理費用等）。,據(jù)測算，1993年到2003年10年間，GDP由35萬億元增加到136萬億元，增加了289倍，但疾病經(jīng)濟負擔增長404倍，由3208億元增加到16180億元。據(jù)測算，從2003年到2010年，雖然GDP從136萬億元增加到398萬億元，增加193倍，而疾病經(jīng)濟負擔增加了197倍。疾病經(jīng)濟負擔增長超過了GDP的增長。慢病已成為造成我國人口貧困的主要原因之一。,60年我國人均預(yù)期壽命翻番,據(jù)統(tǒng)計我國目前60歲以上人口已達22億，已進入老齡社會慢病尤其是心腦血管疾病已成為社會公共衛(wèi)生問題，必須加強預(yù)防,河北省心腦血管病的危險因素流行狀況,河北省高血壓患病及防治水平（≥18歲人群）,河北省成年人高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷首兓?004年、2010年）,河北省成年人超重、肥胖率變化（2004年、2010年）,河北省成年男性吸煙、飲酒率變化（2004年、2010年）,2002年河北省居民平均食鹽攝入量,河北省未測過血壓的成年居民比例,心腦血管疾病的綜合預(yù)防,開展全民健康生活方式行動，引導居民建立健康的生活方式,全民健康生活方式行動內(nèi)容,大力宣傳健康生活方式核心信息，指導居民合理膳食、適當運動、戒煙限酒、定期體檢等；開展全民健康生活方式“示范社區(qū)”、“示范單位”、“示范學?！薄ⅰ笆痉恫蛷d”、“示范食堂”、“健康主題公園”、“健康知識一條街”、“健康步道”、“健康自測小屋”創(chuàng)建；在社區(qū)、單位設(shè)立居民健康自測小屋；衛(wèi)生機構(gòu)100禁煙，創(chuàng)建無煙工作場所。營造全民健康生活方式的生產(chǎn)、生活環(huán)境。,開展心血管病患者及高危人群篩查與管理腦卒中項目心血管項目高危人群及患者社區(qū)管理建檔隨訪,開展高血壓社區(qū)規(guī)范化管理全省11個市全部開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)35歲守診測血壓,開展減鹽和應(yīng)用低鈉鹽降壓項目少用鹽有益健康可降低血壓用低鈉鹽（復鹽）替代常用鹽降壓,開展慢病綜合防控示范區(qū)縣）建設(shè)省級11國家級3,開展健康教育宣傳活動，提高居民心血管病防治知識水平,心腦血管疾病的危險因素,體重超重肥胖飲食鹽脂肪吸煙飲酒酗酒缺少鍛煉運動太少靜坐太久精神因素,心腦血管疾病高發(fā)人群,年齡大于45歲的男性、大于55歲的女性吸煙者高血壓患者高膽固醇血癥患者有家族遺傳病史者肥胖者缺乏運動或工作緊張者,誘發(fā)心腦血管疾病不良習慣,霧霾天在戶外運動陪著別人吸煙打麻將、喝酒等場所脾氣暴躁過勞事業(yè)至上，忽視減壓心情郁悶、不舒暢、終日愁眉苦臉壓抑憤怒終日懶洋洋三餐進食過飽,,合理膳食,健康的四大基石,,,心理平衡,,,,,適量運動,,,,,健康,戒煙限酒,,壽命延長,,心理平衡保持心態(tài)健康就是取得身體健康的金鑰匙。心態(tài)不好、愛著急、生悶氣、整天與自己過不去，最容易傷神傷身。所有保健措施中，心理平衡最為關(guān)健。保持平靜的心態(tài)和快樂的心情，可以拮抗多數(shù)的內(nèi)外不利因素,長壽歌一天一天不計天嘻嘻哈哈樂整天開開心心益壽年今天悲痛明天歡只要不鉆牛角尖包你活到三萬六千五百天,戒煙限酒煙內(nèi)有焦油、尼古丁等有害物質(zhì)。原則上應(yīng)堅決戒煙，不能徹底戒煙者，應(yīng)盡可能限制或逐漸減少吸煙量，直到完全戒煙。可適量飲酒，具體量因人而異，以少量紅葡萄酒為宜。酒精對肝、腎有損害，決不可酗酒。,,合理膳食有粗有細不甜不咸合理搭配七八分飽,食物中幾大要素蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物維生素微量元素纖維素,必需氨基酸共有８種賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸（蛋氨酸）、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。對嬰兒來說，組氨酸和精氨酸也是必需氨基酸。如果飲食中經(jīng)常缺少上述氨基酸，可影響健康。,必需維生素13種VITAMINA，C，D，E，K，B1，Ｂ2，Ｂ3，Ｂ5，Ｂ6，Ｂ7，Ｂ9，Ｂ12,適量運動量力而行慢跑、快走、打太極拳、騎車、游泳、做家務(wù)活等。生命在于運動，運動能燃燒體內(nèi)脂肪，增加血液循環(huán)，可預(yù)防一些慢病。,心血管病防控存在的問題,各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員少、任務(wù)量大；疾控機構(gòu)和臨床診療機構(gòu)還需要進一步密切協(xié)作，防治結(jié)合；基層醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量需不斷提高；心血管病防控及慢病防控還需要政府的重視及全社會的共同參與,特別是臨床醫(yī)生參與更為重要。,祝大家健康長壽,