簡介：,說明事項,大陸交換學習近況大陸姐妹校介紹申請資格和程序研究生補助,,大陸交換學習近況,2009年秋首次進行，計有6校共20位學生來校交換學習。,來校交換生,,2010開始,赴陸交換生,大陸交換學習近況,大陸姊妹校,985工程校院211工程校院其他校院,「985」的含義是中國政府為建設若干所世界一流大學和一批國際知名的高水準研究型大學於1998年5月實施的建設工程。臺灣的發(fā)展國際一流大學及頂尖研究中心計劃與985工程類似「211」的含義是「21世紀的100所重點大學」，是中國政府於1990年代開始策劃的高等教育建設。,985工程與211工程,,交換學校,985工程校院,（人文）北京理工大學（設計）北京航空航天大學,（管理）天津大學,（設計）同濟大學,（設計）中南大學,（人文）蘭州大學,（設計）華中科技大學,（人文）華南理工大學,（工）大連理工大學東北大學,（人文）四川大學,（工）北京大學環(huán)境科學與工程學院,（管理）南開大學經濟與社會發(fā)展研究院,（人文）廈門大學臺灣研究院文學所（工）海洋與環(huán)境學院環(huán)境科學與工程系,南京大學（設計）東南大學,（工）哈爾濱工業(yè)大學,（管理）武漢大學,北京師範大學職業(yè)與成人教育研究所,長安大學,蘭州大學,211工程校院,合肥工業(yè)大學安徽大學,長安大學,中國石油大學華東,中國石油大學北京,蘇州大學江南大學南京理工大學,貴州大學,華東理工大學,內蒙古大學,鄭州大學,華南師範大學,廣西大學,福州大學,太原理工大學,其他校院,北京聯(lián)合大學北京建築大學,東北電力大學吉林動畫學院,內蒙古科技大學,寧波大學溫州大學浙江大學城市學院,安徽師範大學安徽工業(yè)大學安徽理工大學安徽工程大學安徽工商管理學院,濰坊職業(yè)學院濰坊學院,福建工程學院武夷學院廈門理工學院龍巖學院,廣州大學深圳大學,湖北大學湖北工業(yè)大學三峽大學,河南理工大學,揚州大學南京工業(yè)大學,天津職業(yè)技術師範大學,長沙理工大學,西安建築科技大學,雲南財經大學,985工程姊妹校,211工程姊妹校,其他姊妹校,,1031學期開放申請學校,1北京航空航天大學9852同濟大學9853東南大學9854南京大學9855四川大學9856蘭州大學9857華南理工大學9858哈爾濱工業(yè)大學9859合肥工業(yè)大學211,5名3名5名3名4名3名3名5名3名,10江南大學21111蘇州大學21112中國石油大學北京21113中國石油大學華東21114寧波大學15南京理工大學21116北京理工大學98517長安大學21118大連理工大學985,3名5名5名2名2名3名4名2名4名,,,如何申請赴陸交換,申請資格一、基本條件1研究所在學學生或入學一學期以上之大學部在學學生，始得申請。2學業(yè)及操行成績優(yōu)良，操行成績達八十分以上。3積極參與社會公益、社團活動及國際交流活。二、必要條件須符合本校交換學生申請規(guī)定及交換學校之各項資格規(guī)定（包括語言能力測驗成績）,校內申請程序,一、至國際事務處網頁下載申請表格。二、填妥申請表，並檢附申請資料。三、系所核章→教務處→國際事務處四、經本校國際化推動委員會複審通過（未超過選送名額得免複審）。五、公告六、錄取者由本校函送資料予姐妹校。七、獲姐妹校接受為該校交換學生及辦理出國之各項手續(xù)。,中文歷年成績單中文在學證明中文財力證明交換學校學生甄選申請表及相關資料其他有利審查之文件如語言能力證明、作品集,國際交換生修習學分申請表身分證、學生證正反面影本家長或監(jiān)護人同意書中文履歷中文自傳中文出國學習計畫,申請資料,交換學生之義務,完成報到手續(xù)後，即視同該校學生，應遵守該校之一切規(guī)定，維護個人榮譽及兩校校譽。請隨時與本校國際事務處及所屬系所保持連繫，注意自身安全及各方面的表現。學生結束國外交換學習計畫後，應立即回國返校，並向本校國際事務處報到，於一個月內繳交心得報告（附學習生活照片）一份。本校得公開學生之心得報告於國際事務處網站，以提供其他學生參考，並參與分享交換學習經驗座談會。,交換學生須知,交換學生由本校甄選錄取推薦，其入學許可之核定由交換學校決定之。若被交換學校拒絕入學者，國際事務處將會通知學生。若需提前回國，須先告知本處及交換學校；未徵求本校同意前，不得任意回國。交換期間不得辦理本校畢業(yè)或休學手續(xù)，違反者取消其交換學生身份。具役男身份之同學，可參加交換計畫，但需依法完成各相關手續(xù)，並於交換期結束後準時返國，不得逕自滯留國外之情形；如有違反情況，請自負一切法律上之責任並受校規(guī)處置。,交換學習QA,如何繳交雲科大學雜費縮短或延長交換時間嗎如何知道交換學校有沒有提供我要選的課一定要選跟在雲科大唸的系所相關的課嗎是否有修課學分總數的上限或下限能不能抵免系上的學分如何申請財力證明,交換學習QA,是否會提供宿舍如何申請若交換學校的碩士學位一年即可取得，可否在交換期間修習該校碩士學位在交換期結束後是否一定要回國可否在交換學校放假期間返國在期中呢如果您有就學貸款責任，款項並未還清，可否申請出國當交換生,補助辦法2014年停辦,補助單位中華發(fā)展基金會HTTP//WWWMACGOVTW/CTASPXITEM63442CTNODE6431MP103補助對象博、碩士研究生，且需修畢學位學分二分之一以上者。申請日期每年1/1～2/28或7/1～8/31,暑期營隊,北京理工大學,,北京航空航天大學,,,,,華中科技大學,,,,東南大學,,,,

簡介：中央行政事業(yè)單位國有資產年度決算報表培訓資料,國務院機關事務管理局資產管理司二〇一五年一月,,,目錄,2,總體要求,1,報表體系和編報流程,2,報表編報說明,3,高度重視,真實準確,及時溝通,,,總體要求工作要求,3,4,,,4,總體要求編報范圍,（一）編報范圍國務院各部委、各直屬機構、各直屬事業(yè)單位，高法院，高檢院和各人民團體。上述部門本級及所屬各級財務獨立核算單位。（二）編報內容截止2014年12月31日，各部門占有使用全部資產的存量和增減變動情況，辦公用房、公務用車等重點資產使用管理情況，以及資產配置、處置等管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。今年變化內容1、封面代碼中調整“部門級次分類類型”2、在MX07“通用設備明細表”中增加三列，用于區(qū)分統(tǒng)計軟件資產的授權許可情況3、修改F02“機構人員情況表”與15年配置計劃報表中的一致4、修改F01“資產負債簡表”與財政部部門決算一致5、修改各類資產明細表“項目”字段改為“資產名稱”且必填,5,,,5,總體要求編報時間與要求,（三）編報時間要求2015年3月31日前，各部門、各單位向國管局報送本部門（本系統(tǒng)）2014年度資產決算資產決算會審時間另行通知。,（四）其他說明上報材料（1）部門匯總資產決算報表（不含明細表）和資產管理報告書；（2）全部電子數據（以光盤形式）。（3）報送的紙質材料一律用A4紙打印。,,,決算報表體系及填報說明,6,總體要求,1,報表體系和編報流程,2,報表編報說明,3,,,7,決算報表體系,單位實際情況,對外投資明細表固定資產處置明細表,（一）部門基本情況（二）資產管理總體情況,國有資產基本情況表固定資產變動情況表,審核表績效自評表,,,,8,決算報表體系,單位實際情況,對外投資明細表固定資產處置明細表,（一）部門基本情況（二）資產管理總體情況,,,主表,國有資產基本情況表固定資產變動情況表,主表國有資產基本情況表固定資產變動情況表對外投資情況表固定資產配置情況表固定資產處置情況表土地及房屋構筑物情況表交通運輸工具情況表已使用未轉入固定資產的房屋構筑物情況表,附表資產負債簡表機構人員情況表資產管理機構設置及人員配備情況表公務用車運行費用情況表部門管理表審核表績效自評表,明細表對外投資明細表固定資產處置明細表經營性固定資產收益明細表土地情況明細表房屋情況明細表構筑物情況明細表通用設備明細表專用設備明細表車輛明細表文物和陳列品明細表圖書檔案明細表特種動植物明細表家具用具裝具明細表已使用未轉入固定資產的房屋及構筑物情況明細表無形資產明細表,,,9,編報流程,第一步準備工作,,第二步填報報表,第三步編寫資產管理報告書,,第四步逐級上報,,,,10,編報流程一,第一步準備工作,,（一）開展固定資產盤點固定資產盤點內容包括填報單位截止2014年12月31日固定資產存量情況以及2014年度固定資產變動情況。（二）整理現有資產狀況固定資產處置情況資產對外投資情況已使用未轉固房屋及構筑物使用情況經營性資產出租出借情況公務用車運行費用情況,第一步準備工作,,,11,編報流程二,第二步填報報表,,（一）填報封面代碼單位名稱、單位負責人、資產管理負責人單位基本性質、單位執(zhí)行會計制度組織機構代碼、預算代碼、上年代碼（二）明細表從EXCEL模板導入或者使用“提取上年數”功能，填寫土地、房屋、構筑物、通用、專用（10張）其他明細表需手工填報（三）附表手工填報（三）主表自動生成（三）部門管理表除“績效自評表”中“計劃配置數”外，其他都自動生成,,,12,編報流程三、四,第三步編寫資產管理報告書,第四步逐級上報,,,,決算報表體系及填報說明,13,總體要求,1,報表體系和編報流程,2,報表編報說明,3,,,封面代碼,14,,,資產負債簡表,15,,,機構人員情況表,16,,,通用設備明細表,17,填報注意事項當資產為軟件時軟件品牌歸屬地、軟件類型、是否正版、授權許可類型、最大授權數、授權許可期限，不可為空,,,無形資產明細表,18,填報注意事項無形資產填報在此明細表中；準確選擇無形資產分類代碼；做好軟件資產的固定資產與無形資產的區(qū)分；土地單獨填寫到土地明細表中。,,,基礎明細表數據的填報,19,一、手工填報直接在各張明細表中手工錄入數據二、提取上年數首先填寫好封面代碼，在軟件的主界面（藍色背景界面）點擊錄入提上年數選擇單位確定選擇報表確定三、EXCEL導入（建議用報表表樣）1、從資產系統(tǒng)按類別導出EXCEL表2、把導出的數據按類別，按列分別復制粘貼到對應的表樣中3、填寫資產系統(tǒng)沒有的字段信息項4、修改與資產系統(tǒng)不同的信息項，確保準確5、打開系統(tǒng)，找到要導入的明細表點擊工具導入EXCEL數據選擇是否清除當前表中的數據（清除選擇是，不清除選擇否）選擇EXCEL對應表頁對應區(qū)域（開始的字段，如A8）導入。四、也可以把整理的EXCEL數據復制到文本中再導入或者直接復制粘貼進系統(tǒng)中數據導入后請認真檢查，確保數據無誤。,20,,,20,資產決算報告書一、資產總量、變動情況（一）本系統(tǒng)年初、年末資產總量，當年增加、減少情況；（二）機關本級年初、年末資產總量，當年增加、減少情況；（三）對實物、資產賬、財務賬之間的差額進行具體說明；（四）報表需要說明的其他內容。二、資產管理做法與經驗（一）部門資產管理的基本情況、特點及做法等；（二）機關本級資產管理的情況、特點及做法等；三、資產管理存在的主要問題及整改措施四、在資產績效考評中需要說明的特殊情況及原因等,資產管理報告書撰寫提綱,國管局網站HTTP//WWWGGJGOVCN管理制度首頁－“資產管理司”欄目軟件和報表首頁－“通知公告”欄目聯(lián)系人張成瑞聯(lián)系方式63094611,,,資料下載地址,21,,,22,謝謝,

簡介：營業(yè)秘密法制之研究,報告人益思科技法律事務所顏雅倫律師HTTP//WWWISLAWCOM委託單位經濟部智慧財產局,營業(yè)秘密法制概述,營業(yè)秘密保護的理論契約責任（CONTRACTUALOBLIGATION）說受託關係（FIDUCIARYRELATIONSHIP）說禁止不當取得MISAPPROPRIATION說國際公約關於營業(yè)秘密保護之發(fā)展巴黎公約第十條之二建立世界財產權組織公約（WIPO）第二條第八款TRIPS第二篇第七節(jié)第三十九條以下,我國營業(yè)秘密法之立法背景,為改善營業(yè)秘密法制保護的不確定狀況，並配合「關稅貿易總協(xié)定GATT」烏拉圭回合談判「與貿易相關之智慧財產權TRIPS」協(xié)定上，我國於民國八十五年一月十七日公佈施行營業(yè)秘密法。營業(yè)秘密法之立法定位乃為民法之特別法，僅就民事責任予以明訂，刑事責任與行政責任則仍適用現行刑法與公平交易法之規(guī)定。,我國營業(yè)秘密之保護法制,營業(yè)秘密法規(guī)範營業(yè)秘密保護要件、歸屬與利用、營業(yè)秘密之共有、營業(yè)秘密侵害態(tài)樣、侵害之排除、損害賠償之認定、訴訟程序之特別規(guī)定等事項。公平交易法公平法第十九條第五款除民事責任外，尚有行政責任與刑事責任公平法第41條之命停止、改正或採取必要更正措施之處分如何運用公平法第十九條第五款與營業(yè)秘密法間之適用或競合關係營業(yè)秘密法與公平交易法其他規(guī)定之互動關係,我國營業(yè)秘密之保護法制,刑法營業(yè)秘密法未另設刑事救濟途徑，而將侵害營業(yè)秘密之刑事責任委由現行刑法中的竊盜、侵占、背信、詐欺、洩露工商秘密最等規(guī)定加以規(guī)範。刑法中關於竊盜、侵占等財產犯罪，是針對一般財產權的保護，並未對無體的財產權或利益為特別處理；而洩露工商秘密罪在構成要件上限制又相當嚴格，使得營業(yè)秘密的侵害行為雖然可能可以藉由刑法加以規(guī)範，但是仍有不少情形並非現行刑法所能因應。,我國營業(yè)秘密之保護法制,訴訟法營業(yè)秘密法第十四條、新修訂之民事訴訟法第一百九十五條之一（不公開審判）、第二百四十二條第三項（文書限制閱覽）、第五百三十八條（假處分）、刑事訴訟法改採交互詰問制度後的影響。勞動法規(guī)營業(yè)秘密之保護、競業(yè)禁止條款以及勞工工作權之利益權衡。,營業(yè)秘密與其他智慧財產權,專利權專利權為一種排他性專屬權利，營業(yè)秘密法則是透過對特定不當侵害行為之禁止，來達到保護營業(yè)秘密之效果。營業(yè)秘密保護之範圍較專利權為寬專利制度是以揭露資訊作為換取國家賦予強大專利權之代價，營業(yè)秘密則是因其秘而不宣而受到保護。專利權有保護期間之限制，營業(yè)秘密則無。商標權商標保護必須透過註冊、使用等要件，因此受商標法保護的標示，不可能再透過營業(yè)秘密尋求保護理論上商標權與營業(yè)秘密均可能永久保有商標權為一種權利，能積極地排除他人所有「商標使用」的行為，營業(yè)秘密則否。,營業(yè)秘密與其他智慧財產權,著作權由於「資訊」經常以著作的方式呈現，因此著作權法與營業(yè)秘密法在保護的客體上經常發(fā)生重疊現象。著作在創(chuàng)作完成時即受保護，無須向主管機關為註冊或登記，此與營業(yè)秘密相同。著作人格權保護不受時間限制，著作財產權則有，營業(yè)秘密保護的期間，原則上可以永久。均允許他人進行平行創(chuàng)作，在行使權利時，容易遭遇證明他人侵害困難的問題。不公平競爭行為對市場公平競爭秩序的影響不正競爭行為的禁止，不非直接賦予企業(yè)或個人一個權利，而是藉由限制他人不得為不正競爭行為的角度出發(fā)。,TRIPS（與貿易有關之智慧財產權協(xié)定）,第39條第1項規(guī)定「為依1967年巴黎公約第10條之2有效保護智慧財產權及防止不公平競爭，會員應就符合下列第2項所規(guī)定之未經公開之資料及第三項所規(guī)定之提交政府或政府相關機構之資料，予以保護?！沟?9條第2項自然人及法人對其合法持有之資料，應有防止被洩露或遭他人以有違商業(yè)誠信方法取得或使用之可能，但該資料須具有秘密性質，且不論由就其整體或細節(jié)之配置及成分之組合視之，該項資料目前仍不為一般處理同類資料之人所得知悉或取得者；因其秘密性而具有商業(yè)價值；且業(yè)經資料合法持有人以合理步驟使其保持秘密性,TRIPS（與貿易有關之智慧財產權協(xié)定）,提交政府或政府相關機構資料的保護（第39條第3項）「會員為核準新化學原料之醫(yī)藥品或農藥品上市，而要求提供業(yè)經相當努力完成且尚未公布之測試或其他相關資料，應防止該項資料被不公平的使用於商業(yè)之上。此外，除基於保護公眾之必要，或已採取措施以確實防止該項資料被不公平商業(yè)使用外，會員應保護該項資料並防止洩露?！箿y試資料之基本性質與保護原則國家機關基於信賴某家公司提出之資料，以審核其他公司所提出之後續(xù)聲請，是否構成該資料之不公平商業(yè)使用協(xié)商歷史商業(yè)使用VS合法之國家行為,TRIPS（與貿易有關之智慧財產權協(xié)定）,針對民事與行政程序暨救濟、禁制令、損害賠償、其他救濟、對被告之賠償、暫時性措施、與邊界措施有關之特殊規(guī)定以及刑事程序等為詳細具體之指示（第42條以下）。禁制令第44條第1項暫時性措施第50條會員至少應對具有商業(yè)規(guī)模而故意仿冒商標或侵害著作權之案件，訂定刑事程序及罰則。會員亦「得」對其他侵害智慧財產權之案件，特別是故意違法並具有商業(yè)規(guī)模者，訂定刑事程序及罰則第61條）。,美國經濟間諜法案,立法背景以州法保護營業(yè)秘密，因各州的法律系統(tǒng)並不一致，因而欠缺統(tǒng)一性、無效率且不可預測。雖有近半數的之州制訂刑事規(guī)定保護營業(yè)秘密，然而其保護範圍普遍較民事規(guī)定為狹，且僅適用於具體化於物理形式上的營業(yè)秘密或資訊。美國國會於1996年10月11日通過經濟間諜法案ECONOMICESPIONAGEACTOF1996,PL104294，正式以聯(lián)邦法對侵害營業(yè)秘密者課以嚴格之刑事責任，以補原先以州法民事責任保護營業(yè)秘密之不足，使得美國在營業(yè)秘密的保護方面，形成兩套系統(tǒng)，也就是各州根據統(tǒng)一營業(yè)秘密法UNIFORMTRADESECRETACT自行訂定的州法，以及屬於聯(lián)邦權限之經濟間諜法。,美國經濟間諜法案,營業(yè)秘密的定義與要件（第1839A3條）該等資訊的所有人已採取合理措施，以保護此等資訊的秘密性；該等資訊由於並非公知，或非可被公眾輕易探知，因而具有現實上或潛在的獨立經濟價值營業(yè)秘密之侵害與責任經濟間諜活動（第1831條）竊取營業(yè)秘密罪（第1832條）觸犯美國經濟間諜法者，不以既遂為必要，只要行為人企圖或共謀違犯該法之罪，即足成立，而不論犯罪結果發(fā)生與否機密保存的命令（第1835條）被告的正當程序權利VS營業(yè)秘密的機密性美國境外行為之適用性（第1837條）,美國經濟間諜法案,以刑事責任保護營業(yè)秘密之適當性法律明確性的不足與營業(yè)秘密「相關連」“RELATEDTO”ATRADESECRET合理措施REASONABLEMEASURES「公知」（GENERALLYKNOWN）與「非可輕易被探知」NOTBEINGREADILYASCERTAINABLE將原本屬於民事法領域，精確性較低的概念作為刑事構成要件，課以刑罰法律效果的問題。阻礙整體經濟成長限制員工流動性及經濟成長資訊屬於公司或是屬於員工，界線認定困難。降低有經驗工作者之受雇機會降低產品與概念之創(chuàng)新使營業(yè)秘密維持一定的滲漏特質LEAKYNATURE，可能更為符合公共政策的目的。,德國不正競爭法,德國法上關於營業(yè)秘密之洩漏的保護，係規(guī)定於不正競爭防止法（UWG）第十七條以下各項違反行為，均僅規(guī)範意圖行為，並有刑事處罰，惟須告訴乃論，但若追訴機關因特別公共利益，認為有依職權干涉之必要時，則不須告訴乃論。營業(yè)秘密的洩漏（第十七條）受僱人在職務關係存續(xù)中之洩密。以一定之方法無正當理由而刺探獲取他人之營業(yè)秘密。對未被授權之營業(yè)秘密為未經授權之利用或洩露。對營業(yè)交易中受託之技術文件資料之無權利用或洩露（第十八條）誘使或期約洩露（第二十條）,德國不正競爭防止法,營業(yè)秘密之民事保護營業(yè)秘密之侵害人並應負擔損害賠償責任。第19條觸犯保護營業(yè)秘密之刑法規(guī)定，即是違反善良風俗，因此同時會有UWG第一條（概括條款）之適用。實務以為，營業(yè)秘密屬於企業(yè)權之一，在無故意或欠缺競爭關係的情況下，營業(yè)秘密所有人尚可援引德國民法第八百二十三條以保護營業(yè)秘密，而得行使不作為請求權。正當取得之營業(yè)秘密於僱傭關係終止後的利用。但在下列特殊情況下，仍可能違反德國UWG第一條或德國民法第八百二十六條之規(guī)定1濫用信任地位2有意圖的行為,日本不正競爭防止法,所禁止之侵害營業(yè)秘密類型共有六種第2條第1項，違反該規(guī)定者，營業(yè)秘密之所有人除得請求停止、預防或排除侵害第3條第1、2項外，並得請求損害賠償第4條，若信用因此而受到損害，尚可請求法院命為回復營業(yè)信用所必要之處置第7條?！覆徽偁幏乐剐∥瘑T會」於2003年2月所提出之「不正競爭防止法修正方向」為民事保護的強化營業(yè)秘密的刑事保護因應網際網路之特殊規(guī)定訴訟上營業(yè)秘密保護的強化,日本不正競爭防止法,日本有關於營業(yè)秘密保護的民、刑事規(guī)定，與我國非常類似，日本將營業(yè)秘密侵害之行為，具體規(guī)範在不正競爭防止法中，都當作是「不正競爭行為」。至於刑事責任的規(guī)定，對於營業(yè)秘密之侵害行為，若符合刑法規(guī)定之竊盜罪、詐欺罪、侵占罪、秘密洩露罪等，則依各該刑法規(guī)定處斷。然對於以資訊方式存在的營業(yè)秘密，日本則僅透過不正接取ACCESS禁止法，對於入侵他人電腦等行為加以禁止，此部分之規(guī)定相當於我國刑法民國九十二年六月修正第三百五十八條之規(guī)定。,營業(yè)秘密保護議題研究,營業(yè)秘密屬於權利或利益權利說明確化營業(yè)秘密之歸屬、使用及處分對營業(yè)秘密之被侵害者保護較為周全。利益說營業(yè)秘密法僅為不公平競爭的一環(huán)，目的亦在維持競爭秩序賦予營業(yè)秘密專屬權利，將使專利制度隨之瓦解。立法例上，各國對於營業(yè)秘密之保護均非賦予其如同專利權人般享有專屬專用權的效果。營業(yè)秘密的基本特性從立法政策的角度，營業(yè)秘密究竟屬於「權利」或「利益」，將會影響到政策如何決定到底要給予營業(yè)秘密多強的保護。,營業(yè)秘密保護議題研究,保密協(xié)議與競業(yè)禁止約款之運用目前我國法院實務上關於營業(yè)秘密的爭訟案例，有很大一部份都是涉及離職員工自行創(chuàng)業(yè)與原雇主競爭或者是投靠原雇主之競爭對手，而使原雇主起而控訴該離職員工侵害其營業(yè)秘密，也因此常涉及近年來在高科技產業(yè)、金融服務業(yè)甚至仲介業(yè)均甚為盛行之競業(yè)禁止約款。原雇主營業(yè)秘密的保護、員工選擇工作之自由以及相關判決對社會的整體外溢影響。營業(yè)秘密法與勞動法規(guī)之互動。競業(yè)禁止與保密條款之效力與功能，將深刻影響企業(yè)未來在保護自身營業(yè)秘密的對策選擇。,營業(yè)秘密保護議題研究,營業(yè)秘密法與公平交易法之關係公平法第19條第5款之適用範圍公平法第19條第5款從適用主體、保護客體及侵害行為類型均較營業(yè)秘密法狹窄。公平法於營業(yè)秘密法通過後，是否有修正或刪除之必要兩者發(fā)生競合時，應以何者優(yōu)先適用公平交易法第24條之補充適用功能不公平競爭補充公平交易法第19條第5款規(guī)範之不足處限制競爭挾營業(yè)秘密濫用優(yōu)勢地位或運用不當之假處分措施來打擊競爭對手公平交易法第45條、限制競爭行為與營業(yè)秘密法之關係類推適用公平交易法第45條。審理技術授權協(xié)議案件處理原則。,營業(yè)秘密保護議題研究,是否應以刑事責任加以規(guī)範現行刑事法規(guī)對於營業(yè)秘密所有人之保護有所不足，得有行政救濟途徑之公平交易法之適用範圍亦嫌不廣。比較法上的參酌TRIPS,美國經濟間諜法、德國不正競爭防止法等。營業(yè)秘密其權利性的強度是否足以正當化增強營業(yè)秘密保護的手段是否會因賦予營業(yè)秘密所有人過強的權利反而導致因賦予營業(yè)秘密所有人過強的權利，而使得競爭秩序受到傷害現行刑事訴訟程序中的採證、鑑定等程序是否健全，能否平衡原被告雙方利益,營業(yè)秘密保護議題研究,營業(yè)秘密在訴訟上之保護營業(yè)秘密案件在我國現行訴訟實務上常常遭遇的困難，約有訴訟過程中面臨的揭露風險。（民事訴訟法195條之1與242條第3項）假處分的運用與攻防。（民事訴訟法第538條）鑑定制度的配合。原告依據營業(yè)秘密法第13條請求損害賠償時如何撰寫訴之聲明訴訟費用如何計算應否仿專利法第90條第1項規(guī)定，對於侵害營業(yè)秘密所作成之物，或專供侵害所用之誤，被害人得請求判決賠償後，作為賠償金之全部或一部刑事訴訟法修正後的影響,結語,營業(yè)秘密法制為智慧財產權與不正競爭法制不可或缺的一環(huán)，亦對我國產業(yè)競爭秩序與整體競爭力有重大影響。然現行之營業(yè)秘密法對於營業(yè)秘密之保護，仍有欠缺，且與其他相關法規(guī)之互動關係亦有待釐清。本研究將以國內外營業(yè)秘密爭議案例為基礎，並參酌TRIPS,美國、日本、德國等國關於營業(yè)秘密保護之制度，綜合進行比較分析，而進一步針對我國營業(yè)秘密法制幾項重要議題進行研討，據此提出我國現行營業(yè)秘密法制可能的立法建議。,

簡介：公務人員著作權法律常識,益思科技法律事務所賴文智律師DICKISLAWCOM,著作權法的立法目的,著作權法第1條「為保障著作人著作權益，調和社會公共利益，促進國家文化發(fā)展，特制定本法。本法未規(guī)定者，適用其他法律之規(guī)定?！怪鳈喾▉K非僅為保障著作權而存在，其終極目的在於「促進國家文化發(fā)展」，因此，可以說保障著作權只是一種手段，調和社會公共利益也只是一種手段,著作受保護的要件,須屬於文學、科學、藝術等學術範圍的創(chuàng)作具有原創(chuàng)性或創(chuàng)作性著作為人類精神活動成果，故須具有一定程度的創(chuàng)意之作品，始受著作權法保護須非法律所規(guī)定不保護之客體（著作權法第九條）憲法、法律、命令或公文及中央或地方機關就前述著作作成之翻譯物或編輯物。標語及通用之符號、名詞、公式、表格或時曆等。單純?yōu)閭鬟_事實之新聞報導所作成之語文著作。依法令舉行之各類考試試題及其備用試題。,著作受保護的要件,著作權法僅保護具體的「表達」，不保護抽象的「思想」著作權法第10條之1「依本法取得之著作權，其保護僅及於該著作之表達，而不及於其所表達之思想、程序、製程、系統(tǒng)、操作方法、概念、原理、發(fā)現?！怪鲀H作者具體表達的成果受到著作權法的保護，其所傳達之思想不受保護，他人可以再行以自己的方式闡述該思想,著作的種類,1語文著作包括詩、詞、散文、小說、劇本、學術論述、演講及其他之語文著作。2音樂著作包括曲譜、歌詞及其他之音樂著作。3戲劇、舞蹈著作包括舞蹈、默劇、歌劇、話劇及其他之戲劇、舞蹈著作。4美術著作包括繪畫、版畫、漫畫、連環(huán)圖（卡通）、素描、法書（書法）、字型繪畫、雕塑、美術工藝品及其他之美術著作。5攝影著作包括照片、幻燈片及其他以攝影之製作方法所創(chuàng)作之著作。6圖形著作包括地圖、圖表、科技或工程設計圖及其他之圖形著作。,著作的種類,7視聽著作包括電影、錄影、碟影、電腦螢幕上顯示之影像及其他藉機械或設備表現系列影像，不論有無附隨聲音而能附著於任何媒介物上之著作。8錄音著作包括任何藉機械或設備表現系列聲音而能附著於任何媒介物上之著作。但附隨於視聽著作之聲音不屬之。9建築著作包括建築設計圖、建築模型、建築物及其他之建築著作。10電腦程式著作包括直接或間接使電腦產生一定結果為目的所組成指令組合之著作。表演對既有著作或民俗創(chuàng)作EXPRESSIONSOFFOLKLORE以演技、舞蹈、歌唱、彈奏樂器或其他方法加以詮釋。,特殊型態(tài)的著作,編輯著作COMPILATIONWORKS就資料之選擇SELECTION及編排ARRANGEMENT具有創(chuàng)作性者，即為著作權法保護之編緝著作例如九○年代小說選，單篇小說為獨立著作，但編輯挑選值得精讀之多篇小說並編輯排版，就其選擇及編排，受著作權法保護改作衍生著作DERIVATIVEWORKS將既有之著作，以具有創(chuàng)作性的方式例如翻譯、編曲、拍攝影片、製作卡通等，產生新的著作，即為改作衍生著作金庸「射雕英雄傳」→改編為劇本→依劇本拍攝為電影→電影改編為電腦遊戲，都是改作喔,著作人格權,公開發(fā)表權著作的創(chuàng)作人，有權利決定他的創(chuàng)作是不是要公諸於世姓名表示權創(chuàng)作人有權利要求在作品上表示或不表示其名稱（包括本名、筆名、藝名等）禁止他人損害名譽權舊法時代規(guī)定較嚴，有稱之為「同一性保持權」，現在已經放寬許多，主要是對於有人以變更、扭曲、竄改的方式，變更著作的內容、形式、名目的話，創(chuàng)作人可以加以禁止。,著作財產權,著作財產權可說是一群不同著作利用權利的集合重製權、出租權（不完整，因此小說、漫畫出租店都是合法的）、改作權、讓與權（散布權）、公開播送權、公開傳輸權語文著作的公開口述權視聽著作的公開上映權語文、音樂或戲劇、舞蹈著作的公開演出權，錄音著作公開演出報酬請求權未發(fā)行的美術或攝影著作的公開展示權,著作財產權保護期間,原則著作人生存期間死後50年，共同著作為最後死亡之作者死後50年例外公開發(fā)表後50年別名眾所周知者除外或不具名著作法人著作攝影、視聽、錄音及表演著作權未登記保護期間長，故應假定多數我們所接觸他人的著作，都受到著作權法保護,政府機關、公務員與著作權,第9條「Ⅰ下列各款不得為著作權之標的︰一、憲法、法律、命令或公文。二、中央或地方機關就前款著作作成之翻譯物或編輯物。三、標語及通用之符號、名詞、公式、數表、表格、簿冊或時曆。四、單純?yōu)閭鬟_事實之新聞報導所作成之語文著作。五、依法令舉行之各類考試試題及其備用試題。Ⅱ前項第一款所稱公文，包括公務員於職務上草擬之文告、講稿、新聞稿及其他文書?！?政府機關、公務員與著作權,「公文」的範圍包括哪些文書我國公文程式條例第1條規(guī)定「稱公文者，謂處理公務之文書」；第2條則將公文區(qū)分為令、呈、咨、函、公告、其他公文。行政院秘書處編印之文書處理及檔案管理手冊就公文類別亦有所說明，認為公文尚有「手令或手諭、簽或報告、箋函或便箋、聘書、證明書、聘僱契約書、提案、紀錄、節(jié)略等，依身分、公務性質及處理方式等使用之」。公務員於職務上草擬之文告、講稿、新聞稿及其他文書,90智著字第09000011490號,按中央銀行法第十五條規(guī)定「國幣之基本單位為圓，輔幣為角、分，拾分為壹角，拾角為壹圓。本行所發(fā)行紙幣及硬幣之面額、成分、形式及圖案，由本行擬定，報請行政院核定之。本行應將紙幣及硬幣之規(guī)格於發(fā)行前公告之?！箒砗冎醒脬y行所發(fā)行之新臺幣是否得為著作權法保護之標的一節(jié)，依上述條文規(guī)定，如認其係屬公務員職務上制作之文書或處理公務之文書，則屬本法第九條第一項第一款所稱「公文」，除其他法令有特別規(guī)定外，任何人均得自由利用之。又縱認新臺幣不得為著作權之標的，如其有利用本法第五條所定著作之情形，各該被利用之著作是否受保護，仍應依本法認定之。,政府機關、公務員與著作權,政府機關在實務運作上，通常都會約定著作財產權歸屬或移轉於各該機關，例如乙方同意將本研究成果之著作財產權讓與中央銀行，這時候，著作財產權人到底是誰公法人方有獨立行使權利負擔義務之法人格，故應歸屬於「中華民國」這個公法人，而地方自治團體所屬機關，則是歸屬於各地方自治團體,政府機關、公務員與著作權,第11條「Ⅰ受雇人於職務上完成之著作，以該受雇人為著作人。但契約約定以雇用人為著作人者，從其約定。Ⅱ依前項規(guī)定，以受雇人為著作人者，其著作財產權歸雇用人享有。但契約約定其著作財產權歸受雇人享有者，從其約定。III前二項所稱受雇人，包括公務員?！?政府機關、公務員與著作權,第15條第1項規(guī)定「著作人就其著作享有公開發(fā)表之權利。但公務員，依第11條及第12條規(guī)定為著作人，而著作財產權歸該公務員隸屬之法人享有者，不適用之?！沟?6條第1項、第2項規(guī)定「Ⅰ著作人於著作之原件或其重製物上或於著作公開發(fā)表時，有表示其本名、別名或不具名之權利。著作人就其著作所生之衍生著作，亦有相同之權利。Ⅱ前條第一項但書規(guī)定，於前項準用之?！构珓諉T對於職務上完成的著作，即使身為著作人，也沒有權利禁止該著作公開發(fā)表，或要求在該著作公開利用時須表示自己的姓名。,約定不行使著作人格權,第21條「著作人格權專屬於著作人本身，不得讓與或繼承?！辜s定不行使著作人格權，就是為了避免採取「拋棄著作人格權」可能被司法實務認定為無效，而社會著作利用實際上又有限制著作人格權行使的需求上所產生的契約條款甲方（著作人）同意不對乙方（著作財產權人或被授權人）或乙方所同意利用標的著作之人行使著作人格權。,政府採購案件與著作權爭議,是否政府採購皆須要求廠商移轉著作財產權通常從無到有完成的工作成果，要求移轉著作財產權較為合理，例如委外研究案、軟體建置案等單純的軟體採購合約（取得廠商授權）、部分建置部分利用既有軟體（以自由軟體進行客製化）等，要求移轉著作財產權可能性較低契約約定是否明確最重要，應該明確將政府機關可以利用的範圍（尤其是能否改作或再授權予他人利用）約定清楚,政府採購案件與著作權爭議,乙方履約結果涉及智慧財產權者由甲方於招標時載明□甲方有權永久保存及無償使用，乙方放棄行使人格權。（建議應該改成同意不行使著作人格權）□甲方取得部分權利（內容由甲方於招標時載明）。□甲方取得全部權利。□甲方取得授權（內容由甲方於招標時載明）。□乙方因履行契約所完成之著作，其著作財產權之全部於著作完成之同時讓與甲方，乙方放棄行使著作人格權。乙方保證對其人員因履行契約所完成之著作，與其人員約定以乙方為著作人，享有著作財產權及著作人格權?！跗渌▋热萦杉追届墩袠藭r載明）。,政府採購案件與著作權爭議,萬一委外案件發(fā)生違約或因其他情事而終止的情形時，廠商已經部分完成的工作成果，能否由委辦單位自行或委託他人在原廠商已完成的工作成果之上繼續(xù)利用，以完成整個委外案件的執(zhí)行著作權法無特別規(guī)定，應於契約條款明確約定較妥乙方（即受託人）應將終止前已進行但尚未完成之工作成果，依其現狀交付予甲方（即委託人），並同意甲方得就其未完成之工作成果自行或委由第三人繼續(xù)完成，乙方不得對該未完成之工作成果主張任何權利。若該工作成果事後取得著作權者，視為乙方已完成之工作成果，著作財產權歸屬於甲方所有。,教育訓練與演講之著作權議題,內部公務員擔任講師，其演講內容應屬職務上完成之著作，依法歸屬於其所任職之政府機關（中央或地方機關）外部聘請之講師，其演講內容並不當然是屬於「出資聘人完成著作」，若有需要進行錄音、錄影甚至後續(xù)之各種利用行為，應取得講師之授權現場簡報或講義的提供，可以透過默示授權的方式解釋,政府機關與音樂、視聽著作利用,音樂著作享有公開演出權，錄音著作享有公開演出的報酬請求權，視聽著作則享有公開上映權政府機關辦公室若使用音樂、視聽著作，例如播放英文教學CD、午間休息播放廣播電臺、演講廳之中場休息音樂、觀賞VCD、DVD等，應取得公開演出或公開上映之授權接收廣播、電視節(jié)目之單純開機，目前依智慧局函釋，非屬公開演出、公開上映之行為,政府機關與合理使用,第44條「中央或地方機關，因立法或行政目的所需，認有必要將他人著作列為內部參考資料時，在合理範圍內，得重製他人之著作。但依該著作之種類、用途及其重製物之數量、方法，有害於著作財產權人之利益者，不在此限。」因立法或行政目的所需內部參考資料合理範圍內不得有害著作財產權人之利益,政府機關與合理使用,第48條之1「中央或地方機關、依法設立之教育機構或供公眾使用之圖書館，得重製下列已公開發(fā)表之著作所附之摘要︰一、依學位授予法撰寫之碩士、博士論文，著作人已取得學位者。二、刊載於期刊中之學術論文。三、已公開發(fā)表之研討會論文集或研究報告?！古浜系?3條及第65條第2項規(guī)定，應可就前述摘要翻譯成中文並放置於網站上,政府機關與合理使用,第52條「為報導、評論、教學、研究或其他正當目的之必要，在合理範圍內，得引用已公開發(fā)表之著作?！挂话銜⒄撐牡囊]，只要遵守基本的學術倫理，原則上應該都屬於合理範圍的引用各種著作皆有可能主張引用，不限於語文著作，但攝影著作、美術著作的引用通常難以引用一小部份，問題較大,政府機關與合理使用,第54條「中央或地方機關、依法設立之各級學校或教育機構辦理之各種考試，得重製已公開發(fā)表之著作，供為試題之用。但已公開發(fā)表之著作如為試題者，不適用之?！估缯锌技s聘人員時，若需要考英文，則以NYTIMES的某篇報導作為閱讀能力測驗的題目，應屬合理使用範圍。,政府機關與合理使用,第55條「非以營利為目的，未對觀眾或聽眾直接或間接收取任何費用，且未對表演人支付報酬者，得於活動中公開口述、公開播送、公開上映或公開演出他人已公開發(fā)表之著作。」須非營利為目的未對觀眾或聽眾直接或間接收費未對表演人支付報酬須限於特定活動，不得為例行性業(yè)務,政府機關與合理使用,第61條「揭載於新聞紙、雜誌或網路上有關政治、經濟或社會上時事問題之論述，得由其他新聞紙、雜誌轉載或由廣播或電視公開播送，或於網路上公開傳輸。但經註明不許轉載、公開播送或公開傳輸者，不在此限?！挂圆坏棉D載為原則，例外在時事問題論述，且著作財產權人未限制的情形下，始得為轉載,著作授權是否須以書面為之,著作權法中並沒有要求著作授權必須要以書面或其他方式為之民法第153條規(guī)定「Ⅰ當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。Ⅱ當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之?！乖瓌t上只要當事人之間針對契約必要之點意思表示有達成一致即可，甚至是默示地意思表示一致也一樣會成立契約關係。,著作授權是否須以書面為之,以著作的授權契約而言，契約的必要之點，至少應該包括當事人（授權人與被授權人）、標的（即所欲授權的著作）、權利金（如果有償的話，至少須有願意支付權利金的意思）及授權範圍（即被授權人可以就著作做何種利用）非以書面的方式簽署著作授權契約，雖然是可以有效成立，但如何證明容易產生爭議。建議還是以簽署正式的書面契約為宜，且在未簽署書面契約的情形，最好也要在取得口頭授權之後，再發(fā)一封紙本或電子郵件的感謝函予著作權人確認，,專屬授權與非專屬授權之差異,一般所稱的專屬授權（EXCLUSIVELICENSE），是指著作財產權人就授權範圍內，僅授權被授權人利用，不得再授權其他人利用，甚至著作財產權人自己也不得自行利用；所謂的非專屬授權（NONEXCLUSIVELICENSE），則是泛指專屬授權以外的其他授權型態(tài)。專屬授權與非專屬授權最大的差異有下列二點專屬授權的被授權人得以自己的名義進行訴訟，包括提起刑事告訴、自訴及民事的損害賠償或排除侵害等訴訟，非專屬授權的被授權人則不行；專屬授權的被授權人除非契約另有限制，否則，因其在授權範圍內得以著作財產人之地位行使權利，因此，可以再授權予第三人，但非專屬授權的被授權人除非另外得到著作財產權人同意，否則是不能再授權予第三人。,參考資料,政府機關（含國營事業(yè)）辦公室涉及著作權疑義解析HTTP//WWWTIPOGOVTW/CH/ALLINONE_SHOWASPXPATH3245GUID222A863220344090BA4F1B1CBC794E0ELANGZHTW可於智慧局網站下載全文電子檔，採取創(chuàng)用CC授權，各機關均可直接放在網站上或列印供同仁參考,THEEND,益思科技法律事務所臺北市忠孝東路四段二九○號八樓0227723152高雄所高雄市四維三路6號17樓A2073357331,

簡介：廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,校辦法務室20151,第一章總則第二章法律事務管理機構及職責第三章法定代表人授權委托第四章合同管理第五章訴訟案件處理第六章校內糾紛處理第七章獎勵與處罰第八章附則（共計八章五十二條）,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,篇章結構,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,一總則,1背景、宗旨與依據,背景依法治校宗旨規(guī)范管理,依據法律法規(guī)依據學校實際,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,2法律事務與適用范圍,法律事務→產生權利義務→具有法律效力,適用范圍→授權委托→合同事務→涉訴事務→其他事務,一總則,,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,3基本原則,預防為主救濟為輔,關鍵詞風險,一總則,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,4工作機制,統(tǒng)一歸口分工負責,,業(yè)務部門方案擬定并提出風險清單法務部門合法審查并提出解決方案,一總則,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,1管理機構,二法律事務管理機構與職責,,學校辦公室,,,其他職能部門,法律事務室,,隸管屬理,,平行管理,,服務被動主動,,,承辦校級層面的日常法律事務,,,承辦部門職能范圍內的法律事務,,◇統(tǒng)籌協(xié)調◇建章立制◇合同簽審◇糾紛處理◇法律咨詢◇人才培養(yǎng)◇培訓宣傳◇交辦事項,,,二法律事務管理機構與職責,2法務室工作職責,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,◇業(yè)務談判◇合同事務◇其他事務,,,二法律事務管理機構與職責,3職能部門法務職責,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,人員配備工作交接,,,,,,三法定代表人的授權,1授權規(guī)則,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,法定代表人校長,授權與經辦→校領導同意授權或交辦→校辦簽發(fā)授權委托書→代表學校洽商辦理,,蓋章追認→事先授權蓋章確認,轉為,,,,三法定代表人的授權,2授權委托書,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,,三法定代表人的授權,3單位介紹信授權委托書,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,介紹信茲介紹我單位同志名到貴單位辦理事宜，請予接洽。有效期伍（5）天。致禮單位蓋章年月日,授權委托書茲授權我單位同志名到貴單位辦理事項，具體代理權限包括。代理人無轉委托權，委托期限叁拾（30）天。特此委托。單位蓋章法定代表人蓋章年月日,,,,,三法定代表人的授權,3單位介紹信與授權委托書,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,單位介紹信→內容→出具方簽章→法律效力→使用范圍,授權委托書→內容→出具方簽章→法律效力→使用范圍,,1,2,3,4,5,6,客戶篩選聯(lián)系溝通實地考察信用調查,商談簽署階段,履行實施階段,實戰(zhàn)檢驗,經驗回顧,,,,,,,準備,談判,草擬,審核,簽署,履行,異動,救濟,歸結,8,9,,7,團隊組建情勢分析談判實施會談紀要,范本研究條款草擬字句推敲文本生成,流程構建風險分析全面審查核簽定稿,版面美化文稿打印簽章確認歸口待用,人員安排賬物跟蹤驗收結算證據留存,異動緣由商洽方略文書制作異動日志,證據采集法理辨析賬款診斷方案取舍,蓋棺定論得失匯總客戶評價入檔保管,基礎環(huán)節(jié),關鍵環(huán)節(jié),短兵相接,核心環(huán)節(jié),總結歸檔,三大階段六個環(huán)節(jié)九項流程36個節(jié)點,合同管理,四,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,1書面形式,口說無憑，立字為據→是合同成立的證據→是合同履行的依據→是仲裁和訴訟的憑據→可能的合同生效條件,四合同管理,,,,2合同起草,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,己方起草,對方起草,四合同管理,法律規(guī)范,強制性默認性任意性（授權性）,必備條款禁止條款任意條款（默認條款）,,合同條款,,,,,,,,,,,,,,,2爭合同起草,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,讓出合同起草權的行為經常為其日后陷于不利的境況埋下了種子,今天偷懶了一時很可能明天要打半年的官司,四合同管理,,,,3爭議解決,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,解決方式→仲裁→訴訟,管轄權→己方所在地→對方所在地→第三地,四合同管理,,,,4咨詢會簽,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,四合同管理,我們不是要把簡單問題復雜化我們只是要把重要問題專業(yè)化,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,5履行異動,解除變更履行,四合同管理,關注擔保與公證形式協(xié)商一致與單方解除,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,6合同保存,存檔機關檔案機關存檔時間及時（）,四合同管理,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,★費用與代理,費用支出學校承擔或部門買單代理方式內代或外聘,五訴訟案件的處理,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,1校內糾紛,性質對象主體,六校內糾紛處理,學校、教師和學生之間,因教育教學科研活動產生,權利義務非刑事犯罪,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,2調申機構,申訴委員會監(jiān)察審計處,六校內糾紛處理,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,3調申流程,程序階段行政司法調申階段調申機關調解階段職能部門,六校內糾紛處理,,,,調解,調解申訴,申訴訴訟,,,,,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,,★獎懲制度,七獎勵與處罰,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,,八附則,解釋權學校辦公室,施行時間2014年10月1日,謝謝,,,廈門理工學院法律事務管理辦法解讀,

簡介：校園著作權與學習有關與有學生身分有關延伸到圍牆之外、畢業(yè)離校後校園著作權著作權不只存在於校園校園是使用著作最多的地方但也是創(chuàng)作源出之處鼓勵學習不代表可以濫用要能融會貫通且身體力行不要偷懶著作類別5著作種類─著作權法第五條第一項各款著作內容例示中華民國八十一年六月十日臺81內著字第八一八四○○二號公告語文著作─詩、辭、散文、小說、劇本、學術論述、演講音樂著作─曲譜、歌詞戲劇、舞蹈著作─舞蹈、默劇、歌劇、話劇美術著作─繪畫、版畫、漫畫、連環(huán)圖卡通、素描、法書書法、字型繪畫、雕塑、美術工藝品攝影著作─照片、幻燈片圖形著作─地圖、圖表、科技或工程設計圖5著作種類視聽著作─電影、錄影、碟影、電腦螢幕上顯示之影像及其他藉機械或設備表現系列影像，不論有無附隨聲音而能附著於任何媒介物上之著作錄音著作─任何藉機械或設備表現系列聲音而能附著於任何媒介物上著作。但附隨於視聽著作之聲音不屬之建築著作─建築設計圖、建築模型、建築物電腦程式著作─直接或間接使電腦產生一定結果為目的所組成指令之著作表演9不為著作權之標的一、憲法、法律、命令或公文。二、中央或地方機關就前款著作作成之翻譯物或編輯物。三、標語及通用之符號、名詞、公式、數表、表格、簿冊或時曆。四、單純?yōu)閭鬟_事實之新聞報導所作成之語文著作。五、依法令舉行之各類考試試題及其備用試題。前項第一款所稱之公文，包括公務員於職務上草擬之文告、講稿、新聞稿及其他文書。101著作權保護之範圍依本法取得之著作權，其保護僅及於該著作之表達，而不及於其所表達之思想、程序、製程、系統(tǒng)、操作方法、概念、原理、發(fā)現。著作人格權公開發(fā)表指權利人以發(fā)行、播送、上映、口述、演出、展示或其他方法向公眾提示著作內容著作人就其著作享有公開發(fā)表之權利姓名表示著作人於著作之原件或其重製物上或於著作公開發(fā)表時，有表示其本名、別名或不具名之權利著作內容之保護著作人享有禁止他人以歪曲、割裂、竄改或其他方法改變其著作之內容、形式或名目致?lián)p害其名譽之權利著作財產權一重製─指以印刷、複印、錄音、錄影、攝影、筆錄或其他方法直接、間接、永久或暫時之重複製作。於劇本、音樂著作或其他類似著作演出或播送時予以錄音或錄影；或依建築模型建造建築物者，亦屬之。各類著作都有。表演人專有以錄音、錄影或攝影重製其表演之權利?！驎簳r性重製◎著作財產權二公開口述─指以言詞或其他方法向公眾傳達著作內容僅語文著作有之。著作財產權三公開播送─指基於公眾直接收聽或收視為目的，以有線電、無線電或其他器材之廣播系統(tǒng)傳送訊息之方法，藉聲音或影像，向公眾傳達著作內容。由原播送人以外之人，以有線電或無線電或其他器材之廣播系統(tǒng)傳送訊息之方法，將原播送之聲音或影像向公眾傳達者，亦屬之。各類著作均有。表演人就其經重製或公開播送後之表演，再公開播送者，不適用之。著作財產權四公開上映─指以單一或多數視聽機或其他傳送影像之方法於同一時間向現場或現場以外一定場所之公眾傳達著作內容。僅視聽著作有之。著作財產權五公開演出─指以演技、舞蹈、歌唱、彈奏樂器或其他方法向現場之公眾傳達著作內容。以擴音器或其他器材，將原播送之聲音或影像向公眾傳達者，亦屬之。語文、音樂或戲劇、舞蹈著作有之。表演人專有以擴音器或其他器材公開演出其表演之權利。但將表演重製或公開播送後再以擴音器或其他器材公開演出者，不在此限。錄音著作經公開演出者，著作人得請求公開演出之人支付使用報酬。著作財產權六公開展示─指向公眾展示著作內容未發(fā)行之美術著作或攝影著作有之。著作財產權七公開傳輸─指以有線電、無線電之網路或其他通訊方法，藉聲音或影像向公眾提供或傳達著作內容，包括使公眾得於其各自選定之時間或地點，以上述方法接收著作內容。各類著作均有。表演人就其經重製於錄音著作之表演，專有公開傳輸之權利。著作財產權八散布─指不問有償或無償，將著作之原件或重製物提供公眾交易或流通各類著作之著作人均有以移轉所權方式，散布其著作之權利。表演人就其經重製於錄音著作之表演，專有以移轉所有權之方式散布之權利。著作財產權九改作─指以翻譯、編曲、改寫、拍攝影片或其他方法就原著作另為創(chuàng)作編輯─各類著作均有。但表演不適用之。著作財產權十出租─各類著作均有。表演人就其經重製於錄音著作之表演，專有出租之權利。60合法著作重製物之所有人，得出租該重製物。但錄音及電腦程式著作之重製物，不適用之。隨同貨物、機器或設備合法出租且非該項出租之主要標的物者，不適用前項但書之規(guī)定。諷刺著作權海報首獎竟抄襲記者林淑慧臺北報導聯(lián)合報讀者爆料，經濟部智慧財產局去年著作權海報設計比賽的校園組首獎作品「著作，支離破碎」，竟然是抄襲自荷蘭籍藝術家的作品。智財局昨晚已撤下捷運站內的海報燈箱，並將追回作者的五萬元獎金與獎狀。一場為宣導保護智財權的海報徵獎活動，卻爆發(fā)校園首獎是侵犯智財權的抄襲作品，智財官員感到非常尷尬。作者某公立科技大學吳姓應屆畢業(yè)生已承認抄襲。智財局去年十一月舉辦第二屆保護著作權海報設計比賽，以「智慧活力，秀出創(chuàng)意」為主題。某公立科技大學吳姓學生的設計，以紙飛機的尾翼被名叫「非法下載」的火焰燒斷，燒毀的文字散落、消失，說明著作被偷取和非法下載顯得支離破碎，勇奪校園組首獎。這項作品除了得到獎金與獎狀外，也被製作成燈箱廣告，在臺北市捷運頂溪站與明德站內公開展示。李姓讀者在捷運頂溪站看到得獎海報燈箱，覺得似曾相識。上網查詢後，發(fā)現這是荷蘭籍藝術家DENNISSIBEIJN的作品「TRUTH」，早在二○○八年九月十三日就已發(fā)表；吳姓學生的作品與荷蘭藝術家作品幾乎一模一樣，幾近「盜用」程度，因此她向經濟部智財局提出檢舉。論文抄襲／文獻回顧最常出現抄人【聯(lián)合報╱記者李威儀、李承宇、張錦弘／臺北報導】201008180256AM東吳大學昨天證實，中研院林姓研究助理已遭東吳撤銷碩士學位。教育部高教司副司長楊玉惠說，取消碩士學位後，依法她的博士生資格也將連帶被取消，等於只算大學畢業(yè)。中研院發(fā)言人葉義雄也表示，中研院一旦確認該助理因抄襲論文被取消碩士學位，等於失去了助理資格，按往例也會予以解聘。東吳副校長林錦川表示，去年校方接獲檢舉，立即組成調查委員會處理本案，除了請林姓助理出面說明，並將兩篇論文委請校內外歷史學者進行審查，研判確有抄襲，因此依據校規(guī)撤銷其碩士學位。東吳主秘賈凱傑說，根據校方調查委員會的審查結果，涉及抄襲爭議部分，是兩人論文都引述同一位國外學者的文句，但張孟珠在引用時有註明出處，而林女則直接引用張女翻譯的譯文，卻沒註明出處，被認定是抄襲；除此以外，兩篇論文內容其實並不相同，不過依校規(guī)規(guī)定，「無論抄多抄少，都是以撤銷學位處份?！官Z凱傑說，很多博碩士生在論文「文獻回顧」的部分，常常是沒看原文就偷懶抄襲他人文章，其實是很危險的作法，得不償失；抄襲事件爆發(fā)後，校方也要求論文指導教授要更嚴格把關，未來甚至考慮藉助科技，引進防論文抄襲的檢測軟體，以防止再有「文抄公」出現。受委託檢視有無抄襲的中研院法律所研究員劉孔中表示，經他一字字比對兩人論文，發(fā)現不少地方明顯超出合理使用範圍，許多引用也沒註明出處，根據著作權法，確實造成侵權。他表示，林姓被告已被東吳先取消學位，他是事後才被委託就著作詮釋否遭侵權的部分做鑑定。他指出，如林姓被告不服，可向原?；蚪逃可暝V，教育系統(tǒng)對抄襲的認定可能與法令不同。【20100818聯(lián)合報】22990128艋舺電影55PO霹靂布袋戲19歲超商男侵權12億抓盜版布袋戲霹靂公司組狗仔隊【聯(lián)合報╱記者游振昇、張明慧／臺中縣報導】201003080527AM霹靂布袋戲暴紅，霹靂迷各階層都有，連行政院長吳敦義也是戲迷，百貨公司還推出特展吸引消費群。本報資料照片／記者喻文玟攝影動漫迷注意日將掃蕩盜版動漫中央社–2014年7月28日下午709（中央社記者楊明珠東京28日專電）日本放送協(xié)會（NHK）報導，光是中國大陸盜版日本動漫，日本至少損失新臺幣1700億元，當局擬同動漫製作公司、出版社等合作，下個月起展開大規(guī)模掃蕩。全球喜愛日本動漫的粉絲多，日本政府將動漫作品視為日本文化，提供補助金，並致力於動漫產品的出口。但是中國大陸等地違法複製日本動漫，將盜版在網路上免費供人觀賞。日本文化廳估計，這1年來，日本的著作權遭侵犯，光是中國大陸違法網站讓日本蒙受的損失就至少達5600億日圓（約新臺幣1700億元）。日本政府將與日本的動漫製作公司、出版社等15家公司合作，下月起掃蕩盜版網站。目前日本政府已掌握580個海外盜版網站，當局將嚴格要求不肖業(yè)者自8月1日起，刪除全數盜版內容，同時鼓勵消費者只要支付數百日圓，即可瀏覽正版網站，包括觀賞新作品在內的約250部動漫。日本經濟產業(yè)省商務資訊政策局的主管中井健太表示，希望讓海外愛好日本動漫的粉絲能合法、安心地觀賞作品，也希望將獲利回吐給日本的動漫製作公司、出版社等。1030728社會BT抓歌，女遭8唱片公司提告時報資訊–2014年8月31日下午332【時報臺北電】北市一名張姓女子以「TENT」程式下載「合輯20140301KKBOX2014華語單曲榜TOP100」等多首流行歌曲「BT種子」；由於該程式預設使用者下載歌曲時，同時上傳歌曲給其他網友下載，8家唱片公司因此聯(lián)手提告張女違反著作權法。臺北地檢署考量張女下載歌曲非供營利使用，且無前科、態(tài)度良好，處分緩起訴1年，命支付國庫1萬元。檢方指出，「BT種子」是一種分散式點對點下載方式，使用者一方面擔任「上傳者」，另方面又自其他使用者下載資料，因此使用者下載盜版影音檔案時，同時也在公開傳輸盜版檔案，即涉嫌著作權法「擅自以公開傳輸之方法侵害他人著作財產權罪」。挨告的張姓女子今年3月間，從「PLUS論壇」中下載「合輯20140301KKBOX2014華語單曲榜TOP100」的「BT種子」，因此遭唱片公司提出告訴。承辦檢察官認為，「擅自以公開傳輸之方法侵害他人著作財產權罪」規(guī)定可處3年以下有期徒刑、拘役，或科或併科75萬元以下罰金，屬本刑為死刑、無期徒刑或最輕本刑3年以上以外之罪，審酌張女坦承犯行，且下載歌曲僅供私人欣賞並未用於營利，8家唱片公司也同意給予張女緩起訴，因此作出緩起訴處分。新聞來源中時即時蕭博文宅男扮駭客轉貼鹹濕影片賠錢吃官司更新日期201011220905新竹市一名劉姓宅男扮駭客，破解鎖碼個人網站，將鹹濕影片轉載後貼在開放空間內，供不特定網友欣賞。被害女子的朋友看到影片後告知被害人，被害人一氣之下提告。劉姓宅男除被法庭要求以廿五萬元和解外，還被法官依妨害風化罪判處拘役五十九天，易科罰金的話，要付出五萬九千元的代價。彭清仁報導據了解，臺北一名身材面貌姣好的廿三歲女子，替男友口交時，被男友以手機偷拍成鹹濕影片，並將四段的影片及女友生活照片，放在鎖碼個人網站。卻不料新竹市一名廿五歲的劉姓宅男，沒事卻扮駭客，破解帳號密碼，將檔案轉載到自己電腦，同時再轉ＰＯ在成人網站論壇，並以「無名破解女大生幫男友口交影片完整版」為題，供不特定網友遛覽。由於被害女子長髮披肩、身材姣好，臉蛋也十分清秀，口交影片在短時間內就在成人網站廣為流傳，恰巧被害人的朋友看到這段鹹濕影片和照片，趕緊告知被害人，被害女子氣得向警方提告，檢警根據電腦ＩＰ追查，並傳訊劉姓宅男到案說明，劉姓宅男才驚覺代誌大條了，在法院庭訊時，劉姓宅男也首次和被害女子面對面，除了頻頻賠不是之外，也當庭以廿五萬元與被害人和解。不過法官還是依妨害風化罪名，判處被告劉姓宅男拘役五十九天，如易科罰金則是要付出五萬九千元，得緩刑兩年。至於被害人對偷拍鹹濕影片的男友，是否提出告訴，則仍在考慮當中。這篇新聞讓你覺得第四章之一權利管理電子資訊及防盜拷措施801臺男賣盜版電視卡侵權逾500億華視–2014年8月13日下午658真的是丟臉都到國外去了，日本警方查獲一種叫做BLACKCAS的電視卡片，可以破解日本衛(wèi)星電視BCAS系統(tǒng)密碼，不用付費就可以連看日本衛(wèi)星電視79臺全部頻道，連看24年，至少省了1440萬日幣，約莫四百多萬臺幣，而這種暴利卡片，居然是兩名臺灣男子研發(fā)的，警方一共查獲一萬多張電視卡，估計侵權的市價高達500億臺幣。在日本，打開電視，要看付費節(jié)目，需要先買這種紅色的BCAS卡才可以看到，當地的日本人，一個月至少要花上5萬元日幣，收費很不便宜，但現在，卻出現這種黑色卡，也是花個5萬日幣元，但一裝上，就可以連看24年。怎麼這麼劃算，兩張卡片比一比，樣式很類似，紅色是正版卡，買了之後，可以看到13臺無線電視頻道，但想看其餘付費頻道必須一個月付上50000元日幣，一年至少60萬日幣，反觀這種黑色BLACKCAS卡，買一張也是5萬元日幣，但是一裝上，79臺付費頻道通通看得到，而且還可以一路看到西元2038年，兩者價差至少1440倍。而這張謀取暴利的黑色BLACKCAS盜版卡，居然是兩名臺灣男子研發(fā)的，嫌犯以每張成本不10元，製作BLACKCAS卡片，再以每張4萬9800元日幣，架設網站，跨海銷售到日本，還標榜保固1年，許多日本人，都來撿便宜買卡，估計侵權的市值，高達新臺幣500億元，日本警方，調查一年多，發(fā)現卡片的上游製造廠商，居然是臺灣，因此跨海提告，刑事警察大隊，經過一年多的跟監(jiān)，埋伏，總算將兩名臺灣高技術駭客，繩之以法。合理使用著作財產權之限制著作權法第65條第1、2項著作之合理使用，不構成著作財產權之侵害。著作之利用是否合於第四十四條至第六十三條規(guī)定或其他合理使用之情形，應審酌一切情狀，尤應注意下列事項，以為判斷之基準一、利用之目的及性質，包括係為商業(yè)目的或非營利教育目的。二、著作之性質。三、所利用之質量及其在整個著作所占之比例。四、利用之結果對著作潛在市場與現在價值之影響。著作財產權之限制〈6〉著作權法第50條以中央或地方機關或公法人名義公開發(fā)表之著作，在合理範圍內，得重製、公開播送或公開傳輸?！虻?3條第1項得翻譯該著作。◎第63條第3項得散布該著作。著作財產權之限制〈7〉著作權法第51條供個人或家庭為非營利之目的，在合理範圍內，得利用圖書館及非供公眾使用之機器重製已公開發(fā)表之著作?！虻?3條第2項得改作該著作。著作財產權之限制〈8〉著作權法第52條為報導、評論、教學、研究或其他正當目的之必要，在合理範圍內，得引用已公開發(fā)表之著作?！蛑匮uV引用◎第63條第1項得翻譯該著作。◎第63條第2項得改作該著作。◎第63條第3項得散布該著作。著作財產權之限制〈11〉著作權法第55條非以營利為目的，未對觀眾或聽眾直接或間接收取任何費用，且未對表演人支付報酬者，得於活動中公開口述、公開播送、公開上映或公開演出他人已公開發(fā)表之著作?！虻?3條第1項得翻譯該著作。著作財產權之限制〈19〉著作權法第61條揭載於新聞紙、雜誌或網路上有關政治、經濟或社會上時事問題之論述，得由其他新聞紙、雜誌轉載或由廣播或電視公開播送，或於網路上公開傳輸。但經註明不許轉載、公開播送或公開傳輸者，不在此限。著作財產權之限制〈20〉著作權法第62條政治或宗教上之公開演說、裁判程序及中央或地方機關之公開陳述，任何人得利用之。但專就特定人之演說或陳述，編輯成編輯著作者，應經著作財產權人之同意?！虻?3條第1項得翻譯該著作?！虻?3條第3項得散布該著作。著作財產權之限制著作權法第63條依第四十四條、第四十五條、第四十八條第一款、第四十八條之一至第五十條、第五十二條至第五十五條、第六十一條及第六十二條規(guī)定得利用他人著作者，得翻譯該著作。依第四十六條及第五十一條規(guī)定得利用他人著作者，得改作該著作。依第四十六條至第五十條、第五十二條至第五十四條、第五十七條第二項、第五十八條、第六十一條及第六十二條規(guī)定利用他人著作者，得散布該著作。著作財產權之限制著作權法第64條依第四十四條至第四十七條、第四十八條之一至第五十條、第五十二條、第五十三條、第五十五條、第五十七條、第五十八條、第六十條至第六十三條規(guī)定利用他人著作者，應明示其出處。前項明示出處，就著作人之姓名或名稱，除不具名著作或著作人不明外，應以合理之方式為之。著作財產權之限制著作權法第66條第四十四條至第六十三條及第六十五條規(guī)定，對著作人之著作人格權不生影響。著作財產權之限制著作權法第66條第四十四條至第六十三條及第六十五條規(guī)定，對著作人之著作人格權不生影響。

簡介：如何提高護理文書質量管理泌尿外科崔婷概述護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是指根據衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。為可能出現的醫(yī)療護理糾紛提供直接充分地證據。護理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調整治療方案的重要依據；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程，在醫(yī)療護理團隊各個成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據；3、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種病人安全管理的護理行為；4、評價臨床醫(yī)療護理質量的依據，評價病房護理管理質量依據，評價護士專業(yè)能力的依據；5、護理文書是臨床護理、教學、科研的第一手資料；6、護理文書是提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理有關記錄屬于醫(yī)療機構，患者要求可以復印或者復制的病歷資料。因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。并要求護理記錄并應提升到一個法律的高度來認識護理文書書寫中存在的問題1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性要求護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據。部分護理文書中缺陷例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。2、護理記錄內容少，削弱其可靠性要求護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。部分護理文書中缺陷沒有認真詢問病史和測量生命體征后再書寫護理記錄，而是轉抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎護理、皮膚護理、心理護理等未記錄。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。3、記錄缺乏個性化要求臨床護理實踐中，護理人員要根據患者的護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現出個性化的護理。部分護理文書中缺陷不同疾病、不同患者記錄的內容基本相同，未體現個性化?？谱o理。4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性要求護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準確。部分護理文書中缺陷護理記錄中出現詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。5、記錄不及時降低護理記錄的準確性要求護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護理工作質量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據?？陀^護理記錄的實質就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護理文書中缺陷護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況；使用非醫(yī)學術語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。規(guī)范護理文書的方法1、強化護理人員的法律知識和自我保護意識法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據我國相關法律要求，醫(yī)療護理記錄在記錄患者診治過程的同時，也是法律證據和線索。護士嚴格從法律的角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，自覺認真地書寫各種護理記錄，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權益的意義。2、加強護理人員專業(yè)知識的培訓科室每月都進行有計劃、分步驟地進行護理人員專業(yè)知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及護理體格檢查技能的培訓。臨床工作中，可通過開展護理查房、組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強業(yè)務知識的學習。3、認真學習護理文書書寫標準，加強對護理人員書寫能力的培訓，規(guī)范護理記錄。4、加強護理記錄書寫質量的監(jiān)控，保證全程記錄質量。護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記N3組長要隨時檢查及加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質量三個環(huán)節(jié)的質量控制、指導，并經常進行考核護士長每月定期檢查護理記錄的書寫情況，發(fā)現問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并加以反饋，進行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題1、入院、出院、死亡、轉科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下）2、大小便次數與護理記錄或實際不符，24H出入量不準確，與實際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標識等漏畫現象時有發(fā)生。4、未按規(guī)定時間測量，憑經驗估計，以致數據誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問房顫時心率和脈搏不一致但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。（二）醫(yī)囑單常見問題醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時應當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。（三）護理記錄常見問題易糾紛的語言如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有605CM刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。如每隔2小時記一次“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。體溫單體重欄內“臥床”，記錄評估中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現。分析患者于1850突然出現呼吸驟停，（測BP5020MMHG、血氧飽和度20，）立即通知醫(yī)生，行心臟胸外按壓，遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液1125克、洛貝林注射液9毫克一次靜推，腎上腺素注射液1毫克靜推。于1900遵醫(yī)囑給予09氯化鈉注射液500毫克加洛貝林注射液12毫克、尼可剎米注射液15毫克靜滴，腎上腺素1毫克靜推，請ICU急會診，給予氣管插管，（接呼吸氣囊面罩。測BP0MMHG呼吸心跳停止，）于1920行急診心電圖，示心室靜止。于1923遵醫(yī)囑報死亡。并給予尸體料理。分析護記真實客觀、排除主觀。客觀資料護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數值和癥狀表現。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）客觀資料主觀資料患者提出不想輸液“患者不合作拒絕輸液”可記錄為患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告醫(yī)生，請病人簽字。通知醫(yī)生未作處理如何記病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題（1）患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如（）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。告知患者或家屬自己做的操作如何記如1（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次；2（）囑患者家屬24小時留陪護；（√）告知家屬需留陪護人員；當搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應怎么辦立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內據實補記，現補記如下”的字樣，應詳細、真實、客觀、準確反應搶救過程。哪些是護理記錄必須記錄的內容1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現障礙的癥狀與征象4、經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境護理記錄中應反映哪些問題1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果護理文書書寫的基本原則護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生因此護理記錄原則上應客觀、真實、準確、及時、完整。謝謝聆聽

簡介：征地行政復議訴訟應對處理的法律實務福建融成律師事務所李金興近年來，因征地引發(fā)的行政復議、行政裁決和行政訴訟始終處于高位運行態(tài)勢。省人民政府法制辦公室統(tǒng)計表明，省政府本級2014年收到行政復議申請270件，其中征地類行政復議案件145件，占537；2015收到行政復議申請383件，其中征地類行政復議案件319件，占833；2016年1月～8月收到行政復議申請224件，其中征地類行政復議案件141件，占629；2011年至2016年8月，國務院已通知省政府就征地批復進行裁決答復的就有107件2016年國務院裁決13件；以省人民政府為被告的一審行政訴訟絕大多數也是征地案件，其中2014年12件占比100，2015年46件，占比754、2016年18月高達51件占比773。反映出征地行政復議訴訟案件量多面廣、矛盾集中、情況復雜。今天，與大家一起交流的內容是征地行政復議訴訟應對處理的法律實務，主要包括兩個風險點、三類問題和四個對策。內容提要兩個風險點三類問題四個對策失誤、失職、瀆職的區(qū)別失誤是指行為人好的動機導致了差的結果，危害程度輕微。失職是指行為人應做、能做而不做，危害程度嚴重。瀆職是指行為人做了不應做、不允許做的事，危害程度特別嚴重。兩個風險點（1）土地征收審批的法律風險點（審核與批準）失職風險點（審核）規(guī)劃用途、計劃指標、程序審核環(huán)節(jié)中易出現失職。瀆職風險點（批準）越權、非法、騙取批準。兩個風險點（2）征地實施環(huán)節(jié)的法律風險點（程序缺失與材料虛假）失職風險點（程序缺失）“兩公告一登記”、補償安置、強制交地（清表強拆）。瀆職風險點（材料虛假）（1）偽造征地實施記錄，避免造成原征地批文自動失效；（2）偽造房屋手續(xù)、虛報拆遷占地面積，違法辦理拆遷安置手續(xù)、騙取政府的安置補償；（3）嚴重不負責任，把關不嚴，給國家造成經濟損失。兩個風險點（案例）例1河北省永年縣國際標準件產業(yè)城項目指揮部違法征占土地案。例2河北省淶水縣委縣政府違法批準征收使用土地案。例3內蒙古自治區(qū)多倫縣政府違法批地案。例4陜西蒲城縣工業(yè)園違法征占土地和蒲城縣交通管理局違法占地案。三類問題工作瑕疵問題法律政策不完善問題被征土地使用人自身問題工作瑕疵問題履行程序不到位被征土地權屬、地類認定有誤社會保障資金沒有落實征地批復下發(fā)后長期未實施征地未批先征，少批多征工作瑕疵問題履行程序不到位（1）告知程序瑕疵①理解誤區(qū)（23以上簽名）②告知對象模糊（村委會或農民）③張貼的場所界定不清（村、組）確認與聽證程序瑕疵①確認主體有誤以村委會蓋章、被征地村民代表簽名代替被征地農民的確認；②確認放棄聽證的主體錯誤以村委會蓋章、被征地村民代表簽名代替被征地農民放棄聽證申請；③聽證會參會人員的組成不符合要求；工作瑕疵問題履行程序不到位（2）公告程序瑕疵①公告內容被誤解“逾期未辦理補償登記的，視為放棄權益”；②公告缺少行政復議救濟內容；③公告未在“10日內”、“45日內”的法定期限內發(fā)布。法律依據2004年10月21日國務院關于深化改革嚴格土地管理的決定國發(fā)200428號；村民委員會組織法第二十二條第一款、第二十四條第二款、第二十八條第三款；征用土地公告辦法第四條、第六條第二款、第七條；2014年7月10日國務院法制辦公室關于認定被征地農民“知道”征收土地決定有關問題的意見（國法201440號）。工作瑕疵問題被征土地權屬、地類認定有誤對征地跨越兩個村莊的，僅認定為一個村所有，土地權屬張冠李戴。將基本農田認定為一般耕地，將菜地視為園地等。工作瑕疵問題社會保障資金沒有落實沒有按要求制定被征地農民社會保障具體辦法。沒有確定被征地農民社會保障對象、保障標準、資金渠道、支付方式。以財政擔保函承諾支付保障資金，事實上又沒有到位。法律依據2006年4月10日國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部關于做好被征地農民就業(yè)培訓和社會保障工作指導意見的通知（國辦發(fā)〔2006〕29號）。工作瑕疵問題征地批復下發(fā)后長期未實施征地沒有按照規(guī)定發(fā)布征地和補償安置公告。沒有開展征地補償安置登記。沒有具體實施征地行為。農用地轉用批準后，滿兩年未實施具體征地或用地行為的，批準文件自動失效。法律依據國發(fā)200428號文件工作瑕疵問題未批先征，少批多征征地批文沒有下發(fā)甚至還沒有組織征地報件，就開始進場圍擋清除青苗和地上附著物。將擬征土地作為儲備土地處理，甚至掛牌出讓。少批多征，故意涂改征地批文，擴大或挪移征地范圍，甚至批東征西。法律政策不完善問題征地補償安置的法律規(guī)定與現實情況脫節(jié)征地程序缺乏具體明確的評判標準公共利益標準模糊土地利用總體規(guī)劃調整隨意未批先占（招商引資項目）法律政策不完善問題補償安置的法律規(guī)定與現實脫節(jié)補償安置標準偏低且調整滯后。補償標準彈性過大。同地不同價。農民集體土地上房屋征遷補償糾紛缺乏有效的救濟途徑。法律政策不完善問題征地程序缺乏具體明確的評判標準知情權、確認權、聽證權保障的評判標準不明確。公告發(fā)布的具體操作流程規(guī)定不明確?，F狀調查確認的方式不確定。土地權利人無權就土地征收決策本身的合法性和適當性要求聽證。法律政策不完善問題公共利益標準模糊立法對何為公共利益以及如何界定公共利益等未做進一步規(guī)定。土地利用總體規(guī)劃調整隨意行政機關為達到征地目的，在申請征地前或征地的同時，經常根據征地的需要調整或修改土地利用總體規(guī)劃。未批先占（招商引資項目）象征性處罰后，補辦征地手續(xù)，將違法用地合法化。被征土地使用人的四個自身問題反復的集體復議、訴訟濫用訴權個別律師誤導群眾惡意復議和訴訟錯誤理解地類術語，如“城鎮(zhèn)村及工礦用地”四個對策確保征地行為合法注重收集保存資料提供征地信息查詢認真審查爭議焦點法律實務經驗四個對策確保征地行為合法嚴格執(zhí)行土地征收程序【征地報批前程序和征地實施程序】，確保征地補償安置落實到位；保障被征地群眾的知情權、申辯權、救濟權和監(jiān)督權、補償安置權。四個對策注重收集保存資料除收集保存“一書四方案”報件組卷資料外，還應對被征地農民個人信息、體現張貼公告位置和時間的照片與視頻、法律文書送達回證、補償登記復核材料、相關勘測認定單位資質等存檔備份，確保檔案資料完整。四個對策提供征地信息查詢（1）按照政府信息“誰制作、誰公開”、“就近、便民”、“公開為原則，不公開為例外”的規(guī)定，市、縣政府是征地實施的主體，也是征地信息公開的主體，除依法保密外，都應當予以公開；包括主動公開【批前征地告知書以及履行征地報批前程序的相關證明材料、“一書四方案”，征地批復與兩個公告；在收到上級有關用地批復文件（在批準或形成生效）后，10個工作日內向社會主動公開】、依申請公開【批前的征地調查結果、聽證筆錄，批后的征地補償登記材料、征地補償費用支付相關憑證，勘測定界圖等】。四個對策提供征地信息查詢（2）法律依據2014年9月23日國土資源部辦公廳關于進一步做好市縣征地信息公開工作有關問題的通知（國土資廳發(fā)〔2014〕29號）四個對策認真審查爭議焦點法律實務經驗行政復議案件重點注意四個實務問題行政訴訟案件重點注意四類案件行政機關負責人出庭應訴規(guī)定行政復議案件實務問題行政復議受理條件問題復議時效問題（申請期限60日及起算日）征地批復的實體和程序問題規(guī)范性文件審查其他問題行政復議案件實務問題行政復議受理條件問題申請人主體不合格自然人（并非本組所有或者其使用的土地不在征地范圍內的情形）、集體經濟組織（未過半數的村民不得以集體經濟組織名義申請）。事實理由不明確行政復議案件實務問題復議時效問題（申請期限60日及起算日）收集征地公告證據①張貼公告書面證明及視聽資料；②被地農民出具的證言等證據；③在已發(fā)布的第二個公告中載明了征收土地決定的主要內容；④已經辦理征收土地補償登記的，或已經簽訂征收土地補償協(xié)議的，或已經領取征收土地補償款，或者收到征收土地補償款提存通知的，或已經簽訂房屋拆遷協(xié)議的，或因補償標準存有爭議申請市（縣）政府進行協(xié)調的；⑤申請人通過行政復議、政府信息公開、信訪、訴訟等其他途徑知道征收土地決定主要內容的。行政復議案件實務問題復議時效問題（申請期限60日及起算日）法律依據行政復議法第九條、國務院法制辦公室關于認定被征地農民“知道”征收土地決定有關問題的意見（國法201440號）。行政復議案件實務問題征地批復的實體和程序問題需提交七種證據材料市（縣）政府請示文件；同級國土部門的審查意見；同級國土部門編制的一書四方案；呈報說明書附具的相關材料；四個方案附具的相關材料（含被征地農民社會保障落實情況）；征地告知、確認、聽證程序的相關材料；法律依據。行政復議案件實務問題征地批復的實體和程序問題（1）五個常見爭議是否符合公共利益需要告知、確認、聽證是否到位是否包含基本農田征地補償標準是否偏低征收土地公告是否規(guī)范到位行政復議案件實務問題征地批復的實體和程序問題（2）兩個審查細節(jié)復議申請人對市縣報件材料“三性”主張異議，可以中止復議并告知申請人另案處理；組織實施階段的行為均不能作為審理征地批復行為的依據，其對征地批復本身的法律效力沒有影響。行政復議案件實務問題征地批復的實體和程序問題（3）法律依據1999年3月2日建設用地審查報批管理辦法、國土資源部關于進一步規(guī)范建設用地審查報批工作有關問題的通知（國土資發(fā)2002233號）、國土資源部關于報國務院批準的建設用地審查報批工作有關問題的通知（國土資發(fā)〔2000〕201號）。規(guī)范性文件審查其他問題一并提出審查申請的，復議機關有權處理的一并處理，無權處理的轉送有權機關處理；處理期間，可以依法中止復議案件審理。行政訴訟案件重點注意四類案件不服省政府復議決定（不予受理、駁回復議申請或變更征地批復行為）可以提起訴訟，但對省級政府維持征地批復的復議決定的只能申請國務院終局裁決不服上一級地方人民政府對征地補償安置糾紛案件作出的復議決定可以向人民法院提起行政訴訟，征地補償安置糾紛案件實行行政復議前置（裁決是對行政機關作出的給類決定的統(tǒng)稱，行政復議決定即屬于其中一種類型），對有關征地補償安置方案不服應依法向上一級地方人民政府提出行政復議申請行政訴訟案件重點注意四類案件法律依據土地管理法實施條例第二十五條第三款（“裁決”）、最高人民法院關于審理涉及農村集體土地行政案件若干問題的規(guī)定第十條、國務院法制辦關于征地補償糾紛救濟途徑的復函（國法復函2011358號）、國務院法制辦公室關于依法做好征地補償安置爭議行政復議工作的通知（國法201135號）。行政訴訟案件重點注意的四類案件責令交出土地行政糾紛（訴訟案件）提交的證據材料（1）①省政府征地批復及征地紅線圖；②市政府轉文通知；③兩個公告文本及張貼證明材料；④市政府關于拆遷補償安置方案的批復及實施細則；⑤補償登記、復核調查材料及公示材料；⑥征遷指揮部的公告、簽約須知、簽約通知單、入戶協(xié)商記錄；行政訴訟案件重點注意的四類案件責令交出土地行政糾紛（訴訟案件）提交的證據材料（2）⑦評估報告書、征地補償安置通知書、補償款存折或提存通知書及送達回證；⑧安置區(qū)總平面圖或建設工程規(guī)劃許可證；⑨當地村委會同意交地的情況說明；⑩責令交地決定書及送達回證。行政訴訟案件重點注意的四類案件責令交出土地行政糾紛（非訴執(zhí)行）提交的證據材料除上述證據材料外還應增加以下資料①臨時過渡房情況說明；②履行行政決定催告書及送達回證；③產權置換房源預留承諾書；④司法強制執(zhí)行社會穩(wěn)定風險評估報告及強制執(zhí)行預案；⑤市、縣（區(qū)）政府關于責令交地執(zhí)行工作的函及委托書、強制搬遷臨時安置住所的說明。行政訴訟案件重點注意的四類案件六個常見爭議焦點（1）①職權依據；②認定事實是否清楚（有否批文有否拆遷許可證補償安置方案是否合法補償方式與金額計算方法是否合理估價機構和估價報告是否合法有效面積與補償安置測算與相關補償方案是否符合規(guī)定）；③相關工作程序是否規(guī)范（如何證明拒不搬遷和交出土地）；行政訴訟案件重點注意的四類案件六個常見爭議焦點（2）④法律適用；⑤送達問題；⑥訴訟時效（一般起訴期限六個月、最長訴訟保護期限不動產二十年、其他案件五年）。行政訴訟案件重點注意的四類案件法律依據土地管理法實施條例第45條，土地管理法第2、46條，省辦法第22、23、24、30條，征用土地公告辦法第6條行政機關負責人出庭應訴規(guī)定新行政訴訟法第三條第三款規(guī)定，行政機關負責人應當出庭應訴，不能出庭的，應當委托行政機關相應的工作人員出庭。省政府要求，做到“三個必須”【每年首案、法院提示、社會影響大】；應訴與復議答辯“三個不準”【不準不答辯或不提供證據，不準不出庭，不準只委托律師出庭】。國土部明文要求，一審敗訴、二審開庭審理的行政訴訟案件，國土資源主管部門負責人應當出庭應訴。行政機關負責人出庭應訴規(guī)定法律依據國土資源部關于貫徹實施的通知（國土資發(fā)〔2015〕59號）、2014年11月25日省政府與省法院良性互動第二次聯(lián)席會議。申請國務院終局裁決國務院的征地指復行為與國務院終局裁決具有最終的法律效力，不可復議、不可訴行政復議法沒有明確規(guī)定對國務院的具體行政行為可以申請行政復議，行政復議法第十四條規(guī)定，國務院依照本法的規(guī)定作出最終裁決。省政府征地批復系行政機關最終裁決的行政行為，可復議但不可訴法律依據行政訴訟法第十三條第（四）項規(guī)定、行政復議法第十四條、第三十條第二款規(guī)定，最高人民法院關于適用〈行政復議法〉第三十條第二款有關問題的答復【（2005）行他字23號】謝謝

簡介：九十三年度提昇學務工作知能研討會專題報告中華民國九十三年六月廿一日上校教官陳慶霖執(zhí)行期間92年1月1日8月15日結案時間92年9月30日成果自評93年3月15日結案提報93年4月12日九十二年行政業(yè)務研究發(fā)展計畫國立成功大學軍訓體制的變遷趨向及其對應策略研究計畫主持人上校教官陳慶霖共同主持人上校教官李孟臺壹、前言自民國八十六年以來，本校整體環(huán)境的變遷約可歸納為下列三項一、經費上的精打細算與開源節(jié)流；二、人力上的需求檢討與緊縮政策；三、行政上的效率提升與資訊電腦化。另依〈大學法〉修正草案中所擬具之修正要點，未來大學之發(fā)展趨向略為國立大學公法人化；大學之整併；建立大學發(fā)展規(guī)模及特色；大學辦理建教合作之合法化；學術與行政體系分立；建立評鑑機制。學校變遷趨向的問題癥結，在於校務基金實施以後，來自政府補助的公務預算逐年減少，而自籌經費之比例逐年增加；另須面對來自國內外總體的競爭壓力，故既要提昇行政效率，又要緊縮人力、財力與物力。此種現象於教職員工可謂感受最為深刻者，其對軍訓教官的工作推行，亦有直接的影響。貳、軍訓未來變遷的趨向一、在軍訓人事方面◎維持「退多補少」的政策；◎改變新教官的補進方式；◎現有教官的編階調整?，F有20員少將主任1員→1員←上校主任上校教官4員→1員↘一般教官15員→18員↗一般教官二、在軍訓教育方面▲師資或可能配合學校推動編制外專案教師之構想；▲課程宣揚全民國防之理念為教學目標；課程設計仍以「興趣選項」為主?！蘖暦绞綖楣?jié)約人力與財力，或有可能改為「全面選修」。三、在服務工作方面◆屬動態(tài)性質的生活輔導或有可能變?yōu)榧円浴妇S護校園暨學生安全」為主要工作?！魧凫o態(tài)性質的行政事務或可能回歸相類的行政單位；或以臨時約聘人員取代之。◆軍訓教官的工作角色除軍訓教學外，或可能適度調整之。參、面對變遷的對應策略與選擇方案一、制度的延續(xù)二、目標的建構三、組織的改造四、人力的調整五、效能的提升「需要」與「功能」為主要選擇取向一、制度的延續(xù)一未來不論〈教育部組織法〉如何修訂，軍訓制度必仍存在於現行教育體系之內，故本校自無與上級背離之理由；二〈全民防衛(wèi)動員準備法〉第十四條與〈高級中等以上學校學生軍訓實施辦法〉第五條，均已賦與軍訓教官在學校實施軍訓教育之合法性；【九五學年度開始的「國防通識教育」定位為獲該教育學分之教育工作者來擔任】，屆時一般文職教師可以擔任「國防通識教育」一、制度的延續(xù)三若學校廢除軍訓制度，學生因無法修習軍訓課程而影響其報考預備軍官資格及折減役期的權益；四本校教職員暨學生有五成六以上意見認為目前仍需要維持軍訓制度以推動現行工作。二、目標的建構一宣揚全民國防的理念。以通識化的課程設計與教學；手段為「必修課程」之設計與規(guī)劃。二培養(yǎng)優(yōu)秀的預備軍官。以專業(yè)化的軍事學課程設計與教學；培養(yǎng)學生宏觀的決策領導能力；手段為「選修課程」之設計與規(guī)劃?！钙髽I(yè)的最愛」「國軍的最愛」二、目標的建構三維護校園暨學生安全?！笇W生所到之處即是校園」「校園安全暨災害防救處理系統(tǒng)」「二十四小時緊急救助專線電話」手段為「貫徹二十四小時值勤」。四加強學生的生活服務。軍訓教官的基本精神就是服務；目前學生「需要教官」提供服務；手段為「全校教官服務全校學生」三、組織的改造一修訂學校組織規(guī)程將「軍訓教學」及「維護校園安寧與學生安全」兩大基本目標納入；二「組織更名」與「職掌律訂」。更名為「國防教育暨學生安全室」三、組織的改造三組織之運作在教學上比照教學單位系、所；在行政上比照行政單位室、組。試擬「國防教育暨學生安全室」組織架構暨職掌圖學生事務處室主任國防教育暨學生安全室課程規(guī)劃委員會校園暨學生安全服務室校園事件暨安全管制中心教師評審委員會室務會議軍護會報軍訓人事評審委員會軍護教學與師資決議之執(zhí)行與督導辦公室督導資深教官擔任教官進用、考績及獎懲二十四小時值勤及安全資訊管制一配合學校組織再造與人事精減政策，若維持「第一學年必修，第二學年選修」則軍訓教官當以18人為平衡點。二若軍訓開放為「全面選修」若以「選課開班人數」與「授課鐘點」考量，則或以12人為平衡點；若以「維護校園暨學生安全」及「提供生活服務」考量，仍以18人為平衡點。四、人力的調整三在教官的進用補充上※「高學歷」和「行事幹練」為條件、以新任教官為主，他校調入者為輔；※「行政法人化」後參考本校自行招聘駐衛(wèi)警的模式，由學校自行招聘。四非軍訓人員一併納入調整方案中考量?，F1員2工，以「節(jié)約」與「效率」原則＊精減成1員1工；＊或精減成0員2工。四、人力的調整五、效能的提升一精進軍訓教學方面1、修習形態(tài)2、學分採計3、課程設計原則4、授課方式暑假完成軍訓一軍訓二授課5、任教資格與師資培育提案修訂〈國立成功大學聘請兼任專家擔任教學辦法〉第二條條文，增加「軍事」專業(yè)領域者，以為法源。五、效能的提升二維護校園暨學生安全方面1、律訂以動態(tài)性質為範疇2、明訂安全服務工作項目※各類安全教育之宣導※二十四小時值勤※校內、外學生住宿之防災救護※學生車禍及意外事件協(xié)處※臨時及緊急傷病送醫(yī)五、效能的提升三提升學生生活服務品質方面1、屬靜態(tài)性質的行政或服務事項；2、教官以「不分輔導系所」方式採取「全校教官服務全校學生」；3、教官或可接受學校賦予教學之外的其他與學務有關之交辦事項。肆、結論◎本校組織規(guī)程第七條第二款條文92年10月29日92學年度第1學期校務會議完成增修訂「支援校園暨學生安全之維護、學生災難救助之處理及生活輔導等相關事宜」文字，全文如下「。另設軍訓室，置主任一人，教官及護理教師若干人，負責軍訓與護理課程之規(guī)劃與教學，並執(zhí)行學校交辦事項，必要時得依任務分組辦事。支援校園暨學生安全之維護、學生災難救助之處理及生活輔導等相關事宜?！埂?3年1月20日第569次主管會報通過，新訂〈校園災害管理實施計畫〉，結合軍訓教官值勤而成立「校安中心」。均為未來軍訓工作之變遷、改革與推動提供必要之法源。軍訓工作的兩大內涵「軍訓教學」「維護校園安寧與學生安全」OX軍訓室面對變遷暨軍訓工作改革短期一二年以完善維護校園安寧與學生安全，提升學生生活服務品質為主；中、長期三五年以改革軍訓教學之形式與提升教學品質為主。報告完畢敬請指教中華民國九十三年六月廿一日

簡介：醫(yī)療文書書寫規(guī)范及要求貴醫(yī)附院血液科盧英豪2015105病歷概念病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實踐工作的全面記錄和總結。病人入院病歷病人出院病案一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色◆藍黑墨水、碳素墨水藍或黑色油水的圓珠筆復寫。紅色墨水筆“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試、體溫單◆計算機打印病歷符合病歷保存要求。3、文字■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、修改不許涂改。上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時一律用紅色墨水筆，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處以上或整份病歷中修改超過5處，下級醫(yī)師應及時重寫或謄抄。5、權限（簽名）按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員進修醫(yī)務人員手術記錄、手術同意書不能模仿代簽名6、日期和時間◆使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式2010年4月20日下午2點20分，書寫為20104201420或2010年4月20日1420或20104201420不再使用AM、PM記錄方式◆與醫(yī)療行為相符7、時限●門（急）診病歷患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洆尵冉Y束后6小時內●首次病程記錄8小時內●入院記錄、出院死亡記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄48小時內●死亡病例討論記錄一周內●階段小結每個月●病程記錄●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等結果出來后24小時內歸入病歷●病案首頁24小時內8、頁碼●門（急）診病歷、住院病歷。●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2頁，病程記錄第1、2頁等?！窦垙埓笮?、質地9、計算機打印病歷按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷的主要作用病人診療過程的真實記錄科學研究總結提高的基本佐證醫(yī)學統(tǒng)計分析的原始資料臨床教學的生動教材廣泛的社會及法律作用怎樣寫好病歷有高尚的醫(yī)德品質有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術水平有較強的綜合歸納能力有認真負責的科學態(tài)度二、病歷書寫（一）入院記錄書寫1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務、地址、入院時間、供史者等。一般項目書寫要求清眉欄清楚全內容全面準用語準確2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間。①主訴書寫三要素癥狀部位時間例陣發(fā)性腹痛3小時；左耳聽力障礙5年。②要能導致診斷例尿頻、尿急、尿痛5小時右耳間斷性流膿3年間歇性上腹痛2年，柏油便1天③不可以診斷名詞代替主訴例高血壓病3年；食管癌1月；慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結果代替主訴例肝功異常3個月；高血壓半月。⑤且忌冗長，20字以內為宜例腰及雙下肢被民用拖拉機翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動1天?？筛臑檐噳簜轮顒诱系K1天。⑥亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如“腦殼痛1年余”“迷糊半年多”“尿尿尿不出尿來3天”“病人肚子疼一個星期，他媽說上次吃多了就這樣”二、病歷書寫1、主訴2、現病史①現病史書寫六大內容起病情況準確記載發(fā)病時間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點按先后描述主要癥狀的部位、性質和程度。伴隨癥狀描述與主要癥狀有關的伴隨癥狀及其相互關系病情演變從發(fā)病到入院具體的病情變化經過診療經過住院前曾做過的診斷治療一般情況最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。（吃、喝、拉、撒、睡）②注意事項詳細全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎癥狀及發(fā)生的時間要與主訴相對應（例主訴持續(xù)發(fā)燒3天。而現病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應少于250個字二、病歷書寫（2）現病史二、病歷書寫（2）現病史3、既往史●指患者過去的健康和疾病情況?！駜热菁韧话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。二、病歷書寫（3）既往史4、個人史，婚育史、月經史，家族史個人史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛贰⒃陆浭坊橐鰻顩r、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。┒?、病歷書寫4個人史二、病歷書寫5家族史6、體格檢查是診斷疾病的手段和依據，也是臨床醫(yī)師的基本功。①一般查體必須書寫的內容一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀┢つw與粘膜色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大。頭部頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼眼瞼、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。耳鼻耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況。口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況頸部對稱否，活動情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運動、呼吸音；心尖搏動、濁音界、心率、心律、心音。腹部腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。脊柱及四肢脊柱、四肢、關節(jié)。神經系統(tǒng)四肢運動功能及感覺。生理反射、病理反射。②注意事項全面系統(tǒng)先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。真實可靠例腦溢血后遺癥病人“四肢活動自如”孕8個月寫“腹部平坦”胃癌術后化療病人“腹部無疤痕”描述準確查體結果必須具體描述，不得以符號（）或（）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關系要清楚。例查體頭顱（）、五官（）、心肺（）、腹部（）、四肢（）脊柱（）、神經系統(tǒng)（）。乳腺包塊主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。?？魄闆r突出本科特色與本科病相關的檢查要詳細描述，突出專科特點和業(yè)務專長，如眼科、神經科等。例右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫無明顯升高，肝脾觸及不滿意。二、病歷書寫6體格檢查二、病歷書寫6體格檢查7、輔助檢查●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。臨床檢驗報告（7）輔助檢查8、疾病診斷診斷應依據充分，有理有據，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。①診斷書寫原則本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例產婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉腎病科治療。在產科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉腎病科則為急性腎功能衰竭。②診斷忌寫”待查、待診“一時難以明確診斷者，寫可能性較大的13個意向性診斷。③診斷名稱書寫規(guī)范按國際國內診斷標準名稱書寫，不可簡寫。例慢支、支擴、心梗、風心、人流等。二、病歷書寫（8）診斷（二）、病程記錄病程記錄首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。一病程寫到今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了一病程寫到今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫到今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā)1、首次病程記錄患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。1病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論診斷依據及鑒別診斷根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排雷同二、病歷書寫8、首次病程記錄3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄■上級醫(yī)師首次查房記錄1、患者入院48小時內完成。2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄二、病歷書寫9、上級醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師日常查房記錄1、間隔時間視病情和診療情況確定。2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫(yī)學的新進展。二、病歷書寫10、日常上級醫(yī)師查房記錄2、日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。12下一行患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義內容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。間隔時間依據患者的病情護理級別☉病危據病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。5、交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。6、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業(yè)間患者轉科不同專業(yè)間患者轉科轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。7、階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄24小時內完成急會診10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄11、術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。12、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內完成。記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。13、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。。內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。手術者只能有1人包括外請專家手術時。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范改變術式或擴大范圍手術同意書14、術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。15、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。16、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知18、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復室PACU后48小時內至少隨訪一次。二、病歷書寫12、圍手術期記錄二、病歷書寫12、圍手術期記錄二、病歷書寫12、圍手術期記錄20、死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡原因死亡診斷21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄根據病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。二、病歷書寫13、出院（死亡）記錄2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。4、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄三、知情同意書醫(yī)療告知知情選擇知情同意醫(yī)療告知對象患者本人患者的監(jiān)護人委托代理人近親屬或關系人醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人民法通則◆完全民事行為能力人118周歲以上的公民（即成年人）；21618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ朔窒拗菩院蜔o民事行為能力人1年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。2不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護人）及順序未成年人父母祖父母、外祖父母成年兄姐其他近親屬精神病人配偶，父母成年子女其他近親屬◆近親屬（及順序）配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。知情同意書履行的主體誰簽名醫(yī)方由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字?；挤讲v書寫基本規(guī)范◆具備完全民事行為能力患者本人授權委托人◆不具備完全民事行為能力監(jiān)護人◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施近親屬、關系人◆搶救醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人告知內容患者病情醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險有無其他可替代的診療方法相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容告知的要求如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100，患方對溝通滿意率≥90；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100。患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家手術指導者手術者麻醉同意書指麻醉前麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血血液制品按照臨床輸血技術規(guī)范操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療特殊檢查（治療）范圍醫(yī)療機構管理條例實施細則第88條1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。使用自費藥品耗材診療項目服務設施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書二、病歷書寫14、知情同意書二、病歷書寫14、知情同意書二、病歷書寫14、知情同意書二、病歷書寫14、知情同意書四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施

簡介：醫(yī)療文書書寫規(guī)范及要求貴醫(yī)附院血液科盧英豪2014217病歷概念病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實踐工作的全面記錄和總結。病人入院病歷病人出院病案一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色◆藍黑墨水、碳素墨水藍或黑色油水的圓珠筆復寫。紅色墨水筆“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試、體溫單◆計算機打印病歷符合病歷保存要求。3、文字■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、修改不許涂改。上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時一律用紅色墨水筆，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處以上或整份病歷中修改超過5處，下級醫(yī)師應及時重寫或謄抄。5、權限（簽名）按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員進修醫(yī)務人員手術記錄、手術同意書不能模仿代簽名6、日期和時間◆使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式2010年4月20日下午2點20分，書寫為20104201420或2010年4月20日1420或20104201420不再使用AM、PM記錄方式◆與醫(yī)療行為相符7、時限●門（急）診病歷患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洆尵冉Y束后6小時內●首次病程記錄8小時內●入院記錄、出院死亡記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄48小時內●死亡病例討論記錄一周內●階段小結每個月●病程記錄●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等結果出來后24小時內歸入病歷●病案首頁24小時內8、頁碼●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2頁，病程記錄第1、2頁等?！窦垙埓笮?、質地9、計算機打印病歷按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷的主要作用病人診療過程的真實記錄科學研究總結提高的基本佐證醫(yī)學統(tǒng)計分析的原始資料臨床教學的生動教材廣泛的社會及法律作用怎樣寫好病歷有高尚的醫(yī)德品質有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術水平有較強的綜合歸納能力有認真負責的科學態(tài)度二、病歷書寫（一）入院記錄書寫1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務、地址、入院時間、供史者等。一般項目書寫要求清眉欄清楚全內容全面準用語準確2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間。①主訴書寫三要素癥狀部位時間例陣發(fā)性腹痛3小時；左耳聽力障礙5年。②要能導致診斷例尿頻、尿急、尿痛5小時右耳間斷性流膿3年間歇性上腹痛2年，柏油便1天③不可以診斷名詞代替主訴例高血壓病3年；食管癌1月；慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結果代替主訴例肝功異常3個月；高血壓半月。⑤且忌冗長，20字以內為宜例腰及雙下肢被民用拖拉機翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動1天?？筛臑檐噳簜轮顒诱系K1天。⑥亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如“腦殼痛1年余”“迷糊半年多”“尿尿尿不出尿來3天”“病人肚子疼一個星期，他媽說上次吃多了就這樣”二、病歷書寫1、主訴2、現病史①現病史書寫六大內容起病情況準確記載發(fā)病時間和發(fā)病的可能原因。癥狀特點按先后描述主要癥狀的部位、性質和程度。伴隨癥狀描述與主要癥狀有關的伴隨癥狀及其相互關系病情演變從發(fā)病到入院具體的病情變化經過診療經過住院前曾做過的診斷治療一般情況最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況。（吃、喝、拉、撒、睡）②注意事項詳細全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎癥狀及發(fā)生的時間要與主訴相對應（例主訴持續(xù)發(fā)燒3天。而現病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應少于250個字二、病歷書寫（2）現病史二、病歷書寫（2）現病史3、既往史●指患者過去的健康和疾病情況?！駜热菁韧话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。二、病歷書寫（3）既往史4、個人史，婚育史、月經史，家族史個人史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛?、月經史婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。┒?、病歷書寫4個人史二、病歷書寫5家族史6、體格檢查是診斷疾病的手段和依據，也是臨床醫(yī)師的基本功。①一般查體必須書寫的內容一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀┢つw與粘膜色澤，有無水腫、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大。頭部頭顱形狀、毛發(fā)分布情況。眼眼瞼、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔情況。耳鼻耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況。口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況頸部對稱否，活動情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。胸部胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運動、呼吸音；心尖搏動、濁音界、心率、心律、心音。腹部腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。外陰及肛門外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。脊柱及四肢脊柱、四肢、關節(jié)。神經系統(tǒng)四肢運動功能及感覺。生理反射、病理反射。②注意事項全面系統(tǒng)先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。真實可靠例腦溢血后遺癥病人“四肢活動自如”孕8個月寫“腹部平坦”胃癌術后化療病人“腹部無疤痕”描述準確查體結果必須具體描述，不得以符號（）或（）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關系要清楚。例查體頭顱（）、五官（）、心肺（）、腹部（）、四肢（）脊柱（）、神經系統(tǒng)（）。乳腺包塊主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。?？魄闆r突出本科特色與本科病相關的檢查要詳細描述，突出?？铺攸c和業(yè)務專長，如眼科、神經科等。例右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫無明顯升高，肝脾觸及不滿意。二、病歷書寫6體格檢查二、病歷書寫6體格檢查7、輔助檢查●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。臨床檢驗報告（7）輔助檢查8、疾病診斷診斷應依據充分，有理有據，避免主觀臆斷（陰影、發(fā)燒）。①診斷書寫原則本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。例產婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉腎病科治療。在產科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉腎病科則為急性腎功能衰竭。②診斷忌寫”待查、待診“一時難以明確診斷者，寫可能性較大的13個意向性診斷。③診斷名稱書寫規(guī)范按國際國內診斷標準名稱書寫，不可簡寫。例慢支、支擴、心梗、風心、人流等。二、病歷書寫（8）診斷（二）、病程記錄病程記錄首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。一病程寫到今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了一病程寫到今日病人一般狀況良好，王主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了。一病程寫到今日病人情況糟糕，張主任醫(yī)師看看病人，一言未發(fā)1、首次病程記錄患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。1病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論診斷依據及鑒別診斷根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排雷同二、病歷書寫8、首次病程記錄3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄■上級醫(yī)師首次查房記錄1、患者入院48小時內完成。2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄二、病歷書寫9、上級醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師日常查房記錄1、間隔時間視病情和診療情況確定。2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫(yī)學的新進展。二、病歷書寫10、日常上級醫(yī)師查房記錄2、日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。12下一行患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義內容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。間隔時間依據患者的病情護理級別☉病危據病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。5、交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。6、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業(yè)間患者轉科不同專業(yè)間患者轉科轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。7、階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄24小時內完成急會診10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄二、病歷書寫11、日常病程記錄11、術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。12、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內完成。記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。13、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。。內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。手術者只能有1人包括外請專家手術時。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范改變術式或擴大范圍手術同意書14、術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。15、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。16、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知18、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復室PACU后48小時內至少隨訪一次。二、病歷書寫12、圍手術期記錄二、病歷書寫12、圍手術期記錄二、病歷書寫12、圍手術期記錄20、死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡原因死亡診斷21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄根據病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。二、病歷書寫13、出院（死亡）記錄2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。4、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄三、知情同意書醫(yī)療告知知情選擇知情同意醫(yī)療告知對象患者本人患者的監(jiān)護人委托代理人近親屬或關系人醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人民法通則◆完全民事行為能力人118周歲以上的公民（即成年人）；21618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆限制性民事行為能力人分限制性和無民事行為能力人1年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。2不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆法定代理人（監(jiān)護人）及順序未成年人父母祖父母、外祖父母成年兄姐其他近親屬精神病人配偶，父母成年子女其他近親屬◆近親屬（及順序）配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。知情同意書履行的主體誰簽名醫(yī)方由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字?；挤讲v書寫基本規(guī)范◆具備完全民事行為能力患者本人授權委托人◆不具備完全民事行為能力監(jiān)護人◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施近親屬、關系人◆搶救醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人告知內容患者病情醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險有無其他可替代的診療方法相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容告知的要求如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100，患方對溝通滿意率≥90；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100。患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家手術指導者手術者麻醉同意書指麻醉前麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血血液制品按照臨床輸血技術規(guī)范操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療特殊檢查（治療）范圍醫(yī)療機構管理條例實施細則第88條1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。使用自費藥品耗材診療項目服務設施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書二、病歷書寫14、知情同意書二、病歷書寫14、知情同意書二、病歷書寫14、知情同意書二、病歷書寫14、知情同意書四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施

簡介：口腔科門診病歷書寫病歷書寫的意義和作用病歷書寫的基本要求病歷書寫的標準模式相關醫(yī)療文件的書寫要求書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據一、法律法規(guī)的要求中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法“第二十三條按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件?！贬t(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定處方管理辦法書寫病歷的基本要求依據衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號文件病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診大病歷、病歷手冊和住院病歷。書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫病歷的基本要求住院書寫病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、未轉正醫(yī)師書寫病歷后，除本人簽名，還應由指導醫(yī)師審查后簽名。書寫病歷的基本要求上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀錄清楚、可辨認。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診后即時完成。書寫病歷的基本要求門（急）診大病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、X線片號等。門診手冊封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過敏史。書寫病歷的基本要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。初診病歷內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴（上次治療后的反應）、病史、本次檢查所見和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。書寫病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序先整體后局部，按照與主訴癥狀相關順序。門（急）診病歷記錄時間患者就診后即時完成。急診書寫病歷就診時間應當具體到分鐘。書寫病歷的標準模式一、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。部位癥狀發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。復診同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。示例主訴右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴牙齦出血伴口臭1年余主訴要求鑲復右側下頜缺失牙復診患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解書寫病歷的標準模式二、現病史主訴牙（主訴病）的發(fā)生、發(fā)展及目前情況指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。示例現病史一月前右上后牙出現自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。書寫病歷的標準模式三、既往史、家族史指患者主訴牙（主訴病）過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。主訴現病史既往史家族史全身健康狀況高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術史、女性月經妊娠史、藥物過敏史目前服用藥物主訴右下后牙自發(fā)痛3天現病史右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重。口腔多個牙缺失3年。義齒磨耗嚴重，要求重新修復既往史體鍵。（既往口腔其他治療）家族史無遺傳性家族病史。（發(fā)育性牙周病性口腔腫瘤）全身健康狀況風心病13年，主動脈換瓣術后10年。目前服用藥物法華令1片日，已停藥3天。書寫病歷的標準模式四、檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。按照檢查順序記錄視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關系等?？谇煌獠繖z查頜面部檢查面部對稱，開口度2指。顳下頜關節(jié)檢查關節(jié)有無壓痛、彈響，肌肉有無緊張、痙攣?？谇粌炔繖z查牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙口腔內部檢查口腔衛(wèi)生情況良好、一般、差牙石，，，叩痛，，，，松動度，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度口腔內部檢查牙周檢查咬合關系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復情況輔助檢查及其它牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?初診主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測試正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。2復診主訴牙（主訴?。┲委熀蠓磻氨敬螜z查所見。檢查項目應記錄。示例檢查6MO齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩，齦正常，松，X片示6根尖周無異常?？谇谎乐軐I(yè)記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咀嚼功能、咬合關系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數等。牙周系統(tǒng)治療，應填寫牙周專科檢查表探診深度、萎縮、牙齦指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內、口外、修復、正畸陽性所見或無前述情況的記載。復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。示例檢查口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI34，全口牙石，PD23MM，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。口腔粘膜專業(yè)1記錄粘膜組織病損部位、大小、性質、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。2正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。示例檢查面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側緣有一突性潰瘍，約22515CM，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結1，固定，觸痛?？谇活M面外科專業(yè)1記錄需拔除的主訴牙牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。2記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。3口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）口腔頜面外科專業(yè)4關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。5正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6正確記錄其他科陽性所見。7復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。示例檢查左腮腺及嚼肌區(qū)明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動淋巴結，輕度壓痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約67MM，探有少量膿液溢出。口腔修復專業(yè)1正確記錄牙體缺損所見。基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關系。2正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數目、咬合關系、余牙情況。3正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關系。垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況口腔修復專業(yè)4X線片所見齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5正確記錄非主訴牙（非主訴病）的修復正畸科陽性所見。6正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。7復診治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。示例檢查21缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復體，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙體無傾斜，叩，松，齦，X線示根長尚可，未見根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長13?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙石，色素。書寫病歷的標準模式五、診斷初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。1診斷依據充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴病）的診斷其他病的診斷2診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。4慢性病患者年內必須注明一次診斷或初步診斷意見。示例診斷18智齒冠周炎27D淺齲3侵襲性牙周炎書寫病歷的標準模式六、處置1治療設計簡明設計方案。取得患者或者監(jiān)護人（兒科）的書面同意。治療設計合理，必要時輔以圖示。正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的、活動矯正器設計圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細記錄治療設計。治療計劃提示主訴病選擇恰當治療方法，首先治療，必要時附圖示；非主訴病依據病情輕重緩急設計治療步驟，治療中及時調整；非本科（專業(yè)）疾病原則性治療設計，提出治療建議。示例治療計劃16智齒冠周炎。2766牙體治療。3全口牙潔治。45建議修復治療。2臨床技術操作詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質量控制指標完成治療過程。疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。處置建議當天所采取的詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現的特殊情況；治療計劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復雜疾病試行治療需記錄疾病預后、可能出現的問題，并征求患者同意。3臨床用藥詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。示例處置82利多卡因常規(guī)右下神經阻滯局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼02524粒，052日口服書寫病歷的標準模式七、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。八、簽名經治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。門診病歷書寫示例主訴、現病史、既往史及其他主訴牙的陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果；主訴牙的診斷；主訴牙的治療意見。前后一致、符合邏輯水平的表現、質量的保證、工作的證據日期主訴右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現病史一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側頜面部放散。檢查6MO齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩，齦正常，松，X片示根尖周無異常。診斷6急性牙髓炎處置6碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，月日復診行根管預備。囑如痛復診。簽名日期復診治療后疼痛癥狀緩解檢查6暫封好，叩，齦正常，松，X片示根尖周無異常。處置6去暫封，去凈腐質，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴大根管口，M4預備3根管1540，根測WLMB16MM，DB165MM，L20MM，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，月日復診行根管充填。囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側咀嚼，防劈裂。簽名日期復診無不適檢查6暫封好，叩，齦正常，松，X片示根尖周無異常。處置6去暫封，根管導入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，月日復診行永久充填。囑不要用患側咀嚼，防劈裂。簽名日期復診無不適檢查6暫封好，叩，齦正常，松。處置6去暫封，纖維樁光固化樹脂充填，調合，磨光。囑24小時不要用患側咀嚼，擇期全冠修復。簽名日期主訴口腔粘膜潰瘍34天現病史一周前感冒發(fā)熱，后經服藥后發(fā)熱、頭痛等癥狀減輕，于34天前出現口腔潰瘍，流涎，拒食，哭鬧不安，來診。既往史身體健康，否認患全身慢性疾患和傳染病病史。全身情況一般情況尚可，精神欠佳。檢查口唇粘膜、上腭和齦緣處可見成簇小水泡，針頭大小，并多處潰破成淺表潰瘍，疼痛并伴充血。T37℃，血常規(guī)正常，未觸及頜下淋巴結。診斷皰疹性齦口炎治療計劃全身支持治療局部對癥治療抗病毒治療處置養(yǎng)陰生肌散2G1外用大青葉口服液1袋303日口服囑臥床休息，多飲水，食清淡食物。1周后復診觀察簽名相關醫(yī)療文件的書寫要求一、會診記錄申請會診記錄患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的；會診意見記錄會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。相關醫(yī)療文件的書寫要求二、手術同意書術前診斷手術名稱術中或術后可能出現的并發(fā)癥手術風險患者簽名醫(yī)師簽名相關醫(yī)療文件的書寫要求三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療項目名稱目的可能出現的并發(fā)癥及風險患者簽名醫(yī)師簽名相關醫(yī)療文件的書寫要求四、醫(yī)療診斷證明書以病歷記錄為依據。內容主訴、檢查所見、診斷、治療措施及建議。經治醫(yī)師簽字，字跡清晰可辨認。所在醫(yī)療科室蓋章行政管理科室蓋章。僅開1份，病歷上記錄“診斷證明已開”。不得交給未經患者本人同意的人員。THANKS

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