簡介：點(diǎn)擊查看更多辦公室綜合事務(wù)人員應(yīng)具備的素質(zhì)分析精彩內(nèi)容。

簡介：病歷書寫規(guī)范,,一、病歷書寫要規(guī)范（釋疑解惑）,（一）急診留觀病歷1、留觀病歷，類同門診病歷，決不能按住院記錄格式書寫，稱入室記錄，時(shí)間記錄到時(shí)、分。2、留觀病歷內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話；主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、藥物過敏史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及特殊檢查，初步診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。3、不要首頁、入院記錄、出院記錄和首次病程記錄等。,,4、每班至少要有一次查房記錄，病情變化時(shí)，隨時(shí)處置并記錄。5、患者留觀12小時(shí)內(nèi)要有上級醫(yī)師查房記錄（記錄在病程記錄續(xù)紙上）。6、需要請會診時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成會診記錄（要求同住院病歷）。7、急診留觀結(jié)束時(shí)，寫出室記錄，并記錄患者去向，收住院、轉(zhuǎn)院、死亡、自動離院等，必要時(shí)請患者或家屬簽名。8、留觀病歷，統(tǒng)一編號，送存病案室，不可存急診科（室）。,,（二）入院記錄（住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫；內(nèi)容在入院記錄的基礎(chǔ)上，增加系統(tǒng)回顧和病歷摘要）。1、主訴主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般不超過20個(gè)字，內(nèi)容不超過3個(gè)，如發(fā)熱4D，皮疹1D。描寫時(shí)間盡量明確，避免用“數(shù)天”等；起病急者，時(shí)限以時(shí)、分計(jì)算。,,主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢查結(jié)果替代癥狀，但下列情況例外①體檢發(fā)現(xiàn)，而無癥狀異常檢查結(jié)果作為主訴，如“天前查體發(fā)現(xiàn)高血壓”，“天前查體發(fā)現(xiàn)側(cè)卵巢囊腫/膽囊結(jié)石/側(cè)甲狀腺囊腫”②腫瘤術(shù)后行放/化療者，如右肺癌術(shù)后一月，為行第次放/化療入院。③骨折術(shù)后取除內(nèi)固定者，可寫“骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年，再入院取除內(nèi)固定”。④“乳腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)”。,,2、現(xiàn)病史“與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄”。※規(guī)范2010版P18將“仍需治療的高血壓、糖尿病、血脂異常”記入既往史中，似屬不妥。,,3、既往史再次或多次入院記錄中，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育、家族史、體格檢查的書寫要求同入院記錄，不能省略，也不能簡寫“同第一次入院記錄”。※規(guī)范2003版為“其個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史可以省略，只補(bǔ)充新情況”。,,4、體格檢查①直腸肛門，外生殖器檢查※規(guī)范2010版P19“患者拒查”P23“根據(jù)需要作檢查”勿需檢查，未見異常，未查。一律寫“未見異常”/“未查”②神經(jīng)反射記錄要具體，不能寫“生理反射存在，病理反射未引出”。,,5、“?？魄闆r應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r”，外科（手術(shù)科室）系列入院記錄中應(yīng)有此項(xiàng)內(nèi)容。6、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號及檢查時(shí)間。入院后的輔助檢查報(bào)告單，收到后24小時(shí)內(nèi)貼于病歷中“粘貼紙”上，其異常結(jié)果應(yīng)在病程記錄中作分析并處置。,,7、診斷①初步診斷指經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，如“待查”，應(yīng)在其下列出臨床上首先考慮的至少兩個(gè)診斷。如暫時(shí)不能明確診斷，可在病名后標(biāo)注“”。,,②（入院記錄）診斷對入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，根據(jù)三級醫(yī)師查房制度要求，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫在病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等欄內(nèi)，入院記錄上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”和“最后診斷”等。,,③病案首頁診斷填寫門（急）診診斷同“入院證”所填診斷。入院診斷指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的（最后）診斷。主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病的診斷。其他診斷除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）以外的其他診斷。※出院診斷中刪除“并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）”，合入其他診斷項(xiàng)目中，與ICD10編碼原則相一致。,,④產(chǎn)科診斷入院診斷，指下列次序排列妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)，如39周，37周3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。產(chǎn)科異常情況。其他科共存病。如初步診斷宮內(nèi)孕39周6、孕2產(chǎn)0，左枕前，待產(chǎn)。妊娠高血壓綜合征（中度）,,產(chǎn)科疾病的診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。）待產(chǎn)、臨產(chǎn)正常產(chǎn)（見前）?！a(chǎn)科診斷并發(fā)癥主要診斷，而產(chǎn)科診斷寫入其他診斷欄內(nèi)，屬病理產(chǎn)。,,⑤診斷書寫要求疾病診斷構(gòu)成的基本成分（要素）為病因＋解剖部位＋病理改變＋臨床表現(xiàn)＋分期和分型。⑥其他診斷按下列順序排列書寫本科疾病在前，他科疾病在后。原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后。傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后。急性疾病在前，慢性疾病在后。后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后?；ㄙM(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和精力多的、住院時(shí)間長的在前，少的、短的在后。,,（三）病程記錄1、鑒別診斷（首次病程記錄），鑒別診斷不少于3種規(guī)范有多種描述“有金標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷的可不寫鑒別診斷”?！坝行┰\斷明確，鑒別診斷可以略述”，但不能寫“勿需鑒別”?！霸\斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷”。“已有明確的病理檢查結(jié)果，可以不寫鑒別診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）”?！辉试S只寫“診斷明確，勿需鑒別”等字樣?！状尾〕逃涗浭侵富颊呷朐汉笥山?jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。,,2、日常病程記錄繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，要點(diǎn)是對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，具體到時(shí)、分。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48H內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房記錄72H內(nèi)完成?；颊呷朐汉?、手術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄（不包括術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師書寫的首次病程記錄）。術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄?！靶g(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者或第一助手書寫”。,,患者出院當(dāng)日或前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄，并有上級醫(yī)師簽名。輔助檢查結(jié)果均應(yīng)在病程記錄中記載，并分析其在診斷與治療上的意義。所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄更改的具體內(nèi)容及理由。會診病例（包括其他科會診、院內(nèi)外大會診）應(yīng)在病程中記錄會診意見的執(zhí)行情況，另頁填寫會診記錄單。各種有創(chuàng)診療操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況，術(shù)后注意等。,,輸血或使用血液制品，當(dāng)天病程中應(yīng)記錄輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論等亦屬日常病程記錄重要組成部分。上級醫(yī)師查房①根據(jù)不同患者進(jìn)行重點(diǎn)分析，不能寫“同意目前診斷及治療”、“同意目前處理，繼續(xù)觀察”、“同意診斷，擇期手術(shù)”等代替查房意見。②上級醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)記錄其姓名、職稱，列有標(biāo)題，由記錄者簽名并有查房的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。,,手術(shù)前要有術(shù)者查看患者的病程記錄，時(shí)限截止麻醉實(shí)施生效前，“術(shù)前小結(jié)”中要記錄之。危重患者搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過、搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見，未能及時(shí)書寫病程記錄的，在搶救結(jié)束后6小時(shí)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。臨時(shí)醫(yī)師開出相應(yīng)等級的醫(yī)囑，分為大、中、小搶救（據(jù)此計(jì)費(fèi)）。搶救成功生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)24H以上；若再次出現(xiàn)危重情況進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算，最后一次搶救無效死亡，前幾次為成功，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。,,死亡搶救記錄，是指患者臨終前的搶救記錄，如患者家屬放棄搶救，則將臨終治療情況、患者家屬意見、在場上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，必須請患者家屬簽字確認(rèn)。死亡病例，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸檢，須向死者家屬告知并簽署“尸檢意見書”；如拒絕尸檢者，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄，死者家屬簽字。與病人或其親屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)的談話，其意見及要求應(yīng)詳細(xì)記錄在當(dāng)日病程記錄中，另頁書寫“醫(yī)患溝通記錄”。,,手術(shù)同意書、特殊檢查/特殊治療同意書，要有手術(shù)者（操作者）和經(jīng)治醫(yī)師（第一助手）共同簽字。術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)病例必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在手術(shù)前24H內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，可免寫術(shù)前小結(jié)，但其內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。術(shù)前小結(jié)中“并記錄手術(shù)者查看患者的情況等”。中等以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄中等以上手術(shù)（由外科各學(xué)科自己界定，報(bào)醫(yī)務(wù)科備查，動態(tài)管理）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任（副）主任醫(yī)師主持。,,傳染病報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師接收到傳染病患者后填寫“傳染病報(bào)告卡”；在臨時(shí)醫(yī)囑中寫“上報(bào)傳染病疫情”的醫(yī)囑，當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。階段小結(jié)每月對患者病情及診療情況作一總結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。自動出院或放棄搶救及治療者，必須在當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄患者或其委托的近親屬的意見和要求，并由患者本人/委托人簽字。,,住院患者不得請假離院，以免院外遭意外而釀成醫(yī)療糾紛。侵權(quán)責(zé)任法指出①醫(yī)生告知的對象首先是患者本人；②告知內(nèi)容是病情、措施、風(fēng)險(xiǎn)和替代療法。值夜班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科患者，病情變化及處置應(yīng)有記錄和醫(yī)囑。,,危重病例、疑難病例、重大/新開展手術(shù)、死亡病例討論要求①有目的；②經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情后，應(yīng)有自己的意見；③發(fā)言深入，事先可寫出發(fā)言稿；④參加人員醫(yī)、護(hù)相關(guān)醫(yī)技科室人員；⑤主持人分析指導(dǎo)性意見，客觀準(zhǔn)確的結(jié)論；切忌“同意上述各位意見”等。主持人確認(rèn)“記錄”后，與記錄醫(yī)師雙簽字。,,床旁交接班病情只寫一次，交接醫(yī)師雙簽字，內(nèi)容為①危重表現(xiàn)；②本班處置情況；③交班時(shí)情況；④繼續(xù)觀察和需完成的處置。流程當(dāng)班醫(yī)師交班前寫好記錄→同接班醫(yī)師到床旁查看病人雙方簽字。,,教學(xué)查房記錄內(nèi)容包括①查房與專題講座相結(jié)合。②查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合。③查房與病例討論相結(jié)合。④查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合。⑤查房與提高專業(yè)外語水平相結(jié)合。⑥查房與醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合。,,3、手術(shù)記錄中應(yīng)記錄手術(shù)野消毒寫明消毒劑名稱、濃度，不能只寫“常規(guī)消毒術(shù)野”。第二助手不能寫手術(shù)記錄（應(yīng)由術(shù)者寫或第一助手寫，術(shù)者修改簽字）。切除組織、標(biāo)本肉眼所見要描述，送檢標(biāo)本數(shù)目、去向，流程合理，簽字齊全，不能成為家屬的行為。改變原手術(shù)方案，應(yīng)重新告知再簽字，同意后再施術(shù)，切忌“做完再說”的作法。,,倡導(dǎo)“圖文并茂”的書寫風(fēng)格。絕不可隨意“捎帶手術(shù)”，如任意切除闌尾、卵巢等。胎盤處理，遵循醫(yī)療廢物處理規(guī)范，禁食用、禁入藥（紫河車），不能隨意丟棄和送人，嚴(yán)格執(zhí)行簽字手續(xù)。記錄出血、輸血情況，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、臨時(shí)醫(yī)囑、輸血記錄單及“輸血治療病程”中，一一核準(zhǔn)，再填于“住院病歷首頁”中。,,（四）輔助檢查報(bào)告單1、各種輔助檢查報(bào)告，收到后于24H內(nèi)粘貼于“檢查報(bào)告單粘貼紙”，歸入病歷中。2、疊瓦式粘貼，每張報(bào)告單頁楣間隔10CM。3、在檢驗(yàn)報(bào)告單最上方標(biāo)出化驗(yàn)檢查日期和項(xiàng)目，如為陽性結(jié)果用紅色標(biāo)注。4、各種檢查報(bào)告單必須與醫(yī)囑相吻合。,,（五）關(guān)于長期醫(yī)囑前三項(xiàng)內(nèi)容格式要求1、一般格式①科一般護(hù)理常規(guī)（規(guī)范P343去掉此項(xiàng)，不妥）②（疾病）護(hù)理常規(guī)③級護(hù)理2、術(shù)后醫(yī)囑（中國實(shí)用外科雜志2011，31（7）584）①科術(shù)后護(hù)理常規(guī)②（術(shù)式）術(shù)后護(hù)理常規(guī)③麻醉后護(hù)理/級護(hù)理,,3、重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑下面用紅筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，然后在線下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時(shí)間、整理人簽名。另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間。將有效的醫(yī)囑按序抄于以下相應(yīng)格內(nèi)，但不得改動原醫(yī)囑日期和時(shí)間。,,4、分娩，轉(zhuǎn)科或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下齊邊框從左向右畫一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止，然后在紅線以下格內(nèi)書寫產(chǎn)后、轉(zhuǎn)入或術(shù)后醫(yī)囑。（“術(shù)后醫(yī)囑”同前，“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”同“一般格式”）（出院后應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑下空白處從右上至左下頂格畫一斜線）。分娩（產(chǎn)）后醫(yī)囑1、分娩（產(chǎn)）后護(hù)理常規(guī)2、自然分娩/剖宮產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)3、級護(hù)理,,（六）再次或多次入院記錄（第X次入院記錄）該記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄，其特點(diǎn)為①主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。②現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史?！皻v次住院診療經(jīng)過”不可記入既往史中。③既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家庭史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”（原規(guī)范要求“只記錄與歷次住院經(jīng)過中有變化的內(nèi)容”）。,,④“同一患者多次住院，只能用一個(gè)病歷號，其病歷應(yīng)按前后順序裝訂”。住院兩次以上的病歷須增添一張?jiān)偃朐耗夸?，包括入院次?shù)、科別、出入院日期、診斷、手術(shù)名稱或特殊檢查項(xiàng)目等。⑤屬于他院轉(zhuǎn)入或他院再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理，寫入院記錄。⑥如因新發(fā)病而再次入院，則按入院記錄要求書寫，將過去歷次住院診治的疾病列入既往史中。⑦由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入記錄。由本科另一病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記錄與補(bǔ)充即可。,二、電子病歷重思考,完整的電子病歷是所有醫(yī)療記錄的電子化，電子病歷系統(tǒng)是所有與醫(yī)療信息相關(guān)的信息系統(tǒng)的總和。電子病歷快捷、整潔、省時(shí)，“還醫(yī)生于診療、科研、教學(xué)等?！钡涗浀膬?nèi)容出現(xiàn)如下問題,,（一）電子病歷“病”在哪里錯(cuò)別字較多；首次上級醫(yī)師查房記錄成了入院記錄的大段復(fù)制粘貼；病程記錄缺少分析總結(jié)；?？魄闆r記錄格式化，千篇一律；入院記錄輔助檢查內(nèi)容缺項(xiàng)；,,原因醫(yī)生對病歷質(zhì)量重要性缺乏認(rèn)識；“一氣呵成”，不重視文字的檢查修改；病歷存儲在電腦里，上級醫(yī)師平時(shí)查房不容易監(jiān)督檢查與修改。對策書寫完成后，至少閱讀兩遍，及時(shí)修改補(bǔ)充；上級醫(yī)師經(jīng)常監(jiān)督檢查病歷質(zhì)量；科主任大查房應(yīng)重點(diǎn)查紙質(zhì)病歷書寫情況；加強(qiáng)科級質(zhì)控，防止不合格病歷歸檔保存。,,（二）莫把電子病歷當(dāng)成“代寫工具”“快餐式”的電子病歷鍵盤和鼠標(biāo)代替了鋼筆，病歷模板代替了紙張，快速復(fù)制粘貼代替了思考書寫過程。,,1、缺乏主動防范方式的服務(wù)功能在提高質(zhì)量和防范風(fēng)險(xiǎn)方面沒有真正實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化；缺少功能齊全的信息處理和儲備系統(tǒng)，一旦歸檔，如影像、實(shí)驗(yàn)檢查、護(hù)理、檢查用藥等無法改動；存在錯(cuò)別字等，雖然節(jié)約了醫(yī)生寫病歷的時(shí)間，卻失去了科研循征的價(jià)值，甚或隱藏著大量的法律隱患；每次住院的信息，仍然是一個(gè)不相聯(lián)系的信息弧島；以往信息不能共享醫(yī)生工作量未真正減少；電子輸入后，仍要打印，醫(yī)療成本反而上升。,,2、醫(yī)生臨床思維下降，診斷水平和決策的正確性大打折扣。3、應(yīng)設(shè)不可復(fù)制模塊，如現(xiàn)病史、專科記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、麻醉前記錄等，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況認(rèn)真書寫描述。※以上沒有完全一樣的兩片樹葉，世上也沒有完全一樣的兩個(gè)人，世上更沒有患完全一樣病的兩個(gè)病人。,三、手術(shù)安全核查莫敷衍,因手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡有一半以上是可以避免的，造成此惡果的主要原因與沒有認(rèn)真地執(zhí)行安全核對制度有關(guān)。手術(shù)安全核對表，包括手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表。三方核對手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師。三時(shí)段核對麻醉誘導(dǎo)前，外科切皮前和患者離開手術(shù)室前。,,第一部分確保對正確的病人在正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)。（腕帶佩戴，預(yù)防性抗生素，影像資料、病歷、切口標(biāo)示）第二部分確保在手術(shù)開始之前對病人手術(shù)相關(guān)的專業(yè)問題，包括他科伴發(fā)疾病進(jìn)行最后一次正式交流。第三部分手術(shù)器械用品無誤，手術(shù)標(biāo)本（含胎盤）合理處置，患者術(shù)后注意事項(xiàng)?！颊唠x開手術(shù)室前由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，檢點(diǎn)督促三方各自填寫好相應(yīng)表格，歸入病歷中。,四、溝而不通藏隱患,1、醫(yī)鬧猖狂，醫(yī)者無奈“暴力傷醫(yī)是刑事犯罪，不是醫(yī)療糾紛”。陳竺部長說。醫(yī)院設(shè)警務(wù)室形同虛設(shè)稻草人，治標(biāo)不治本。衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出公告關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通知力度,,2、醫(yī)院是特殊的公共場所任何人進(jìn)出自由；任何人帶何物無從“安檢”；醫(yī)務(wù)人員埋頭診療，毫無“防備”；病人和醫(yī)務(wù)人員零距離接觸，受傷者多為背向門口面朝內(nèi)圍坐的醫(yī)務(wù)人員；忿懣發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上激情犯罪。醫(yī)者自我保護(hù)意識何在不能流汗又流血,,3、告知醫(yī)者認(rèn)為已經(jīng)告知病人認(rèn)為“我不知道”尋醫(yī)問藥醫(yī)療消費(fèi)救死扶傷掙飯錢花了錢病痊愈病未愈醫(yī)療事故死有理鬧則“勝”,,4、誤醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語聽不懂簽了同意書你讓簽我就簽病情變、手術(shù)變未再告知告知了不理解（告≠知，知≠懂，懂≠理解）溝而不通“未”告知,,5、先有尊重才會有溝通切忌“你不懂”，“你是大夫還是我是大夫”等。細(xì)節(jié)意引第子規(guī)人有問須靜聽對以坐最相當(dāng)悅乎色柔乎聲視勿移話勿攪勿諂富勿驕貧泛愛眾而親仁凡是人皆須愛,,6、美特魯多醫(yī)師名言有時(shí)去治療常常去幫助總是去安慰一聲問候，一個(gè)同情的眼神；拽被角蓋蓋外露的肢體，焐熱聽診器頭再聽診。拉近醫(yī)患距離，暖流在心田涌動，醫(yī)患同心，戰(zhàn)勝病魔。,,7、侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定告知對象首先是患者本人，次為近親屬其他；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等。對“三無”病人，先搶救后付費(fèi)等，絕不能拖、頂、拋。告知內(nèi)容病情、措施、風(fēng)險(xiǎn)、替代療法（否則屬侵權(quán)行為）。,醫(yī)療質(zhì)量是核心安全是保障,一、病歷書寫要規(guī)范二、電子病歷重思考三、手術(shù)安全核查莫敷衍四、溝而不通藏隱患醫(yī)生三要三不（適度醫(yī)療）要做病人需要做的手術(shù)，不做自己想做的手術(shù)；要做病人需要做的檢查，不做自己想做的檢查；要用病人需要用的藥品，不用自己想用的藥品。,,醫(yī)生三境界知其然，不知其所以然照貓畫虎（手動）醫(yī)生；是什么，為什么，怎么辦三知（手腦動）專家；知微、知彰，知柔、知剛。四知十創(chuàng)新（手腦心動）大家。醫(yī)生三忌開空手術(shù)。異物殘留體內(nèi)。病人死于手術(shù)臺上。病人是上帝醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)盡職盡責(zé)，但不可鞠躬盡瘁,,謝謝,

簡介：病歷文書書寫規(guī)范,,,,,病歷的概念侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,病歷的概念,病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號第一條明確規(guī)定“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷”。,病歷的書寫意義,病歷不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。,病歷的書寫意義,對病人而言病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。對醫(yī)務(wù)人員而言病歷是對病人進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；同時(shí)通過記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非等。,病歷的書寫意義,在法律方面1、病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的依據(jù)。2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。3、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。4、對一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要證據(jù)。5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定等不可缺少的依據(jù)。,,病歷的概念侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫,第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫,一、病歷的性質(zhì)診療行為的法定載體。是證據(jù)即記錄診療行為的書證。,侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫,二、特性1、合法性符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。2、客觀性客觀的記錄診療事實(shí)。3、相關(guān)性內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。4、主觀性有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。5、唯一性原始病歷只有一份。,侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫,影響病歷證據(jù)效力的主要問題1、篡改病歷。2、后補(bǔ)病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結(jié)果無依據(jù)。5、漏記。6、不符合規(guī)定的涂改。,侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫,影響病歷證據(jù)效力的主要問題7、記錄時(shí)間有誤。8、與實(shí)際情況不符。9、內(nèi)容不全。10、無資質(zhì)人員書寫。11、內(nèi)容相互矛盾。12、簽名不規(guī)范。,病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造,案例1泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血約800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。,后果,原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2～3萬元）,警示,病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大,病歷內(nèi)容的隨意杜撰,案例2婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，某醫(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以該醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。,病歷內(nèi)容的隨意杜撰,【問】該大夫的“小聰明”值多少錢如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦,后果,提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大,警示,嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對病歷的不嚴(yán)肅對待將會付出沉痛代價(jià),細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”,案例3在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。提示細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn),后果,病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解對醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失,警示,細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對手的角度思考問題,病歷內(nèi)容的自相矛盾,案例4在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4PM血壓80/60MMHG,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4PM血壓70/50MMHG，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。,后果,自相矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動,警示,病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn),,病歷的概念侵權(quán)責(zé)任法與病歷書寫病歷書寫的基本要求處方書寫規(guī)范,病歷書寫原則,客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范,病歷書寫的基本要求,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。,病歷書寫的基本要求,時(shí)限要求（1）“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時(shí)完成；（2）搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（3）首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成；,病歷書寫的基本要求,（4）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；（5）“死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成；（6）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；（7）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成,病歷書寫的基本要求,（8）日常病程記錄書寫時(shí)限病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次；會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫的資格要求1、除入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師（僅供教學(xué)使用）或試用期住院醫(yī)師書寫外，其他形式的住院病歷均由具有執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師書寫。2、入院記錄一般由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師書寫。,病歷書寫的基本要求,3、首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（經(jīng)治、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師）4、一般病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但他們書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。,病歷書寫的基本要求,過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,常見問題舉例錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“”到底。字跡潦草、無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫慢扁、化扁、風(fēng)心二狹、內(nèi)異癥、內(nèi)給氧,病歷書寫的基本要求,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例注意有無潰瘍出血錯(cuò)誤修改例注意有無■■出血,病歷書寫的基本要求,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（不是義務(wù)。）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫的基本要求,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”2012年9月1日上午9點(diǎn)20分,可記為20120901,0920或20120901,09202012年9月1日下午3點(diǎn)6分,可記為20120901,1506或20120901,15060000的界定,病歷書寫的基本要求,病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，姓名、病歷號等,標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)頁碼，如入院記錄第1、2、頁，病程記錄第1、2、頁等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字。,病歷書寫的基本要求,各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。,病歷書寫的基本要求,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,病歷書寫的基本要求,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,對經(jīng)陰道分娩者需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,對于行剖宮產(chǎn)者若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷。對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，需書寫術(shù)前討論記錄。上述兩種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按上述兩種形式之一書寫。,產(chǎn)科病歷書寫的基本要求,對行引產(chǎn)者按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。,病歷書寫的基本要求出院記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病歷書寫的基本要求入院記錄,患者一般情況。主訴，癥狀體征時(shí)間（一般不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；癥狀一般不超過3個(gè)，多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序分別列出。）。對現(xiàn)病史記錄提出6項(xiàng)內(nèi)容要求1發(fā)病情況記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。,病歷書寫的基本要求入院記錄,2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。,病歷書寫的基本要求入院記錄,5發(fā)病以來一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲大小便、體重等情況。6與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,病歷書寫的基本要求入院記錄,書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致；書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,病歷書寫的基本要求入院記錄,既往史患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史。對個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求。男患，需要寫婚育史，女患，需要寫月經(jīng)及婚育史。,病歷書寫的基本要求入院記錄,書寫既往史時(shí)應(yīng)注意與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）；手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。,病歷書寫的基本要求入院記錄,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,病歷書寫的基本要求入院記錄,書寫體格檢查時(shí)應(yīng)注意應(yīng)全面,不能遺漏以上內(nèi)容。必要時(shí)檢查記錄直腸肛門、外生殖器。與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。,病歷書寫的基本要求入院記錄,神經(jīng)反射要具體。如“腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性”。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,病歷書寫的基本要求入院記錄,?？魄闆r外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫專科情況，主要記錄與專科有關(guān)的體征，體檢檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見專科情況”。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。,病歷書寫的基本要求入院記錄,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核”對入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。書寫者要求經(jīng)治醫(yī)師。我院規(guī)定，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可書寫，但需上級醫(yī)師簽名后方可有效。,病歷書寫的基本要求入院記錄,三種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,病歷書寫的基本要求入院記錄,表格式入院記錄書寫要求表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“”。我院統(tǒng)一要求“”。表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。我院規(guī)定，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可寫，但需經(jīng)上級醫(yī)師簽名方可有效。表格病歷使用前須經(jīng)省地（市）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。,病程記錄首程,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。我院規(guī)定具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師者可書寫，但需有上級醫(yī)師簽名方可有效。應(yīng)當(dāng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)有T、P、R、BP生命體征。病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,病程記錄首程,擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排。,病程記錄首程,年月日，時(shí)分首次病程記錄病例特點(diǎn)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名,病程記錄日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有經(jīng)治執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,病程記錄日常病程記錄,內(nèi)容患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。,病程記錄日常病程記錄,內(nèi)容3、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。,病程記錄日常病程記錄,內(nèi)容4、采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。5、醫(yī)師查房意見能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房、會診意見等。,病程記錄日常病程記錄,內(nèi)容6、近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見，以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。7、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請患方簽字。,病程記錄上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者23天一次、一般患者應(yīng)每周12次。,病程記錄上級醫(yī)師查房記錄,對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。,病程記錄疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、招集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄交接班記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,病程記錄會診記錄,是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,病程記錄會診記錄,常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,病程記錄術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,病程記錄術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。,病程記錄麻醉術(shù)前訪視記錄,是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄麻醉記錄,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,病程記錄手術(shù)記錄,是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病程記錄手術(shù)記錄,明確要求手術(shù)者只能有一人；手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時(shí)）。一臺手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。,病程記錄手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,病程記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄,是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（取消了手術(shù)護(hù)理記錄。）,病程記錄術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄,是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄死亡記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記

簡介：湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范,2010年版夷陵醫(yī)院胡德鳳,,改變的宗旨把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人,一、護(hù)理文書填寫總體說明,1、住院患者首次護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程錄。2、護(hù)理記錄單適用范圍（1）告病重、病危患者。（告病危者需建立“護(hù)理計(jì)劃單”）（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。（3）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,3、護(hù)理記錄單表格選擇（1）“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。（2）“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。一般無特殊的一級護(hù)理患者不用記錄。,（3）“兒科護(hù)理記錄單和“新生兒科護(hù)理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。（4）需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”文件15引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單XLS、“出入液量觀察記錄”文件16出入液量記錄單XLS、壓瘡觀察記錄”等。專項(xiàng)表格記錄單與護(hù)理記錄單不重復(fù)使用。,4、填寫注意點(diǎn)（1）住院患者首次護(hù)理評估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（3）護(hù)理記錄單原則上只客觀的記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。（4）“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時(shí)，用英文字母“N”表示（NORMAL普通的，正常的）。意識、切口敷料和瞳孔對光反射不能用“N”表示。,二、體溫單填寫說明,文件3體溫單范例XLS▲物理降溫半小時(shí)后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連，藥物降溫不用標(biāo)識?！鶞y體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號為口溫“●”，腋溫“”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫、脈搏而出現(xiàn)符號中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。,▲脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。▲體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。,,▲填寫日期欄時(shí)，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。▲住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。,▲手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫Ⅱ－0，然后依次填寫到14日為止。,▲血壓患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。QD、BID直接記錄在體溫單血壓欄上，不用再重復(fù)用護(hù)理記錄單?！律鷥喝朐簩憽叭朐骸辈粚憽靶律保荒挲g應(yīng)寫天數(shù)。七歲以下兒童不測血壓；五歲以下不需測脈搏。▲在體溫單40－42℃之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,▲呼吸填寫方式如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄?！蟊愦螖?shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。▲體重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。,三、長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說明,●醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種?！襻t(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。,●長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間24小時(shí)記錄制、醫(yī)囑內(nèi)容及簽全名；再由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。執(zhí)行者時(shí)間記錄與醫(yī)生同步，需做皮試的藥物用藥時(shí)間比皮試時(shí)間至少晚1520分鐘●執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單、輸氧單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。,四、住院患者首次護(hù)理評估單填寫說明,●住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。●年齡為實(shí)足年齡。●門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,,基本情況評估（1）意識狀態(tài)“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（1）慢性病選項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱；（2）其他對以上評估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。,疼痛評估（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。（2）疼痛程度0分無痛；1～3分輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。,其他指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如無名氏、“自帶導(dǎo)管”、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。,五、兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明,文件9兒科住院患兒首次護(hù)理評估單DOC,1、住院患兒首次護(hù)理評估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士首次對患兒的基本情況和病情的評估記錄，在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容3、年齡為實(shí)足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫到實(shí)際年、月，按歲記錄，如4個(gè)月記錄為歲；1歲3個(gè)月記錄為歲，5歲6個(gè)月記錄為歲。,,,,排便、排尿異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。其他指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護(hù)送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。,六、新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫說明,文件11新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單DOC,1、姓名指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。2、日齡指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。3、入院途徑如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。4、皮膚情況、口腔情況及臍部情況異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。,七、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫說明,文件1手術(shù)科室記錄單范例XLS,,1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式。2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選用。3、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,瞳孔瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫文件14非手術(shù)科室護(hù)理記錄單XLS）。意識填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,受壓皮膚受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。入量是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例如5GS250MLPAMBA04止血敏30只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。,出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。,空格欄根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。,,導(dǎo)管及引流管項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。,不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”，如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)；如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖MMOL/L”或（基礎(chǔ)代謝率）時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。其他欄未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。,因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。,八、ICU護(hù)理記錄單填寫說明,文件2ICU護(hù)理記錄單范例XLS,,ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病情危重，需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，出入量小結(jié)和總結(jié)根據(jù)病情每1～2小時(shí)小結(jié)1次，7AM總結(jié)1次并按要求畫雙標(biāo)識線。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7AM可畫雙標(biāo)識線總結(jié)1次但不必填寫在體溫單上。,,受壓皮膚受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)再如實(shí)、詳細(xì)描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為55CM，壓之不褪色，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼潰瘍貼保護(hù)”。護(hù)理措施選擇相應(yīng)的護(hù)理措施代碼如實(shí)填寫，如“更換引流裝置”只需在欄內(nèi)記錄為⑨其他記錄患者的主訴、特殊治療和病情的動態(tài)變化及搶救記錄，如氣管插管、CRRT、心肺復(fù)蘇、心臟電復(fù)律等。,,因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。常用護(hù)理措施代碼①口腔護(hù)理②會陰護(hù)理③清潔面部④溫水擦浴⑤氣管切開護(hù)理A更換內(nèi)套管B更換紗布墊⑥吸痰⑦預(yù)防壓瘡護(hù)理⑧霧化吸入⑨更換引流裝置一次性引流袋、負(fù)壓盒、負(fù)壓球、胸腔閉式引流瓶⑩保護(hù)性約束。,九、兒科護(hù)理記錄單填寫說明,文件4兒科護(hù)理記錄單范例XLS,十、新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明,文件5新生兒科護(hù)理記錄單范例XLS,,1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。2、姓名指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。,,4、呼吸支持及氧療（1）呼吸機(jī)模式記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。（2）FIO2指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。插管深度插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（3）CPAP指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（4）氧療箱指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。（5）面罩記錄面罩給氧流量。,十一、手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說明,文件24手術(shù)清點(diǎn)記錄XLS1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。,,3、手術(shù)名稱原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。4、手術(shù)用物核對是指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對情況”中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。,,5、手術(shù)植入物條形碼粘貼處粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。6、記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。7、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。,,臨床護(hù)理文書書寫基本原則1、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。2、做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理過程。,,4、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。5、書寫的時(shí)間要體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫。6、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。,,學(xué)會寫“說了不記等于沒說”“做了不記等于沒做”筆誤在法庭上是得不到承認(rèn)的。涂改病歷、虛假填寫病歷要承擔(dān)法律責(zé)任。,,世間沒有一種具有真正價(jià)值的東西，可以不經(jīng)過艱苦辛勤勞動而能夠得到的。愛迪生選擇醫(yī)學(xué)可能是偶然，但你一旦選擇了，就必須用一生的忠誠和熱情去對待它。鐘南山護(hù)士必須要有同情心和一雙愿意工作的手。南丁格爾,,謝謝聆聽,

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簡介：護(hù)理魚骨頭分析法,XX醫(yī)院2016年6月12日,目錄,,,,魚骨圖的應(yīng)用案例,魚骨圖分析法的步驟,魚骨圖的類型、基本結(jié)構(gòu),魚骨圖的定義、用法,第一部分定義、用法,魚骨圖分析方法定義,1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。頭腦風(fēng)暴法（BRAINSTORMINGBS）一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS有四大原則嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。,魚骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因；它使我們問自己問題為什么會發(fā)生使項(xiàng)目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀；能夠集中于問題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)；以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題；辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因；分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系；采取補(bǔ)救措施，正確行動。,第二部分類型、結(jié)構(gòu),魚骨圖分析方法類型,,,,,,,,,,,,,,各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。,魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。,整理問題型,原因型,對策型,魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。,魚骨圖分析方法基本結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,３,２,１,,,,,４,５,,,,６,,,７,○○○○○,第三部分步驟,①決定問題的特性。簡單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對團(tuán)隊(duì)成員講解會議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。,,１,魚骨圖分析法的步驟,結(jié)果,②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。,魚骨圖分析法的步驟,,１,２,特性,主骨,③大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個(gè)要因，用四方框圈起來。,魚骨頭分析法的步驟,,,結(jié)果,,,,,,要因,要點(diǎn)繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。,支干,要因,要因,要因,,,,中原因,小原因,更小原因,主干,支干,支干,支干,④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實(shí)」。（不從事實(shí)開始的話，要做出對策的要因的真實(shí)味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會那樣」來寫。孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會那樣」來寫。,魚骨圖分析法的步驟,,,,,,,,,,孫骨,曾孫骨,中骨,,大骨,小骨,,,,,,４,⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。要因記入沒有對策的反饋?。例「漏入院時(shí)間」「填寫不完整」「出院漏評估」「漏評估人簽字」「學(xué)習(xí)不足」「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語＋謂語?的形式比較好。例「對標(biāo)準(zhǔn)了解不夠→責(zé)任心欠佳」「制度執(zhí)行不好→流程不嚴(yán)格」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。,魚骨圖分析法的步驟,魚骨圖分析法的步驟,,,,,,１,,,,,６,,,深究要因,６,⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。,魚骨圖分析法的步驟,魚骨圖分析法的步驟,繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。,頭腦風(fēng)暴研討會時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。,魚骨圖分析法的步驟,第四部分應(yīng)用案例,,,,,,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,管理因素,,,警示教育不夠,薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位,認(rèn)知因素,,,,,,無菌觀念差,醫(yī)、護(hù)、患溝通不足,護(hù)士思想不重視,風(fēng)險(xiǎn)意識差,其他因素,行為因素,,,,,,,,,護(hù)理人力不足,工作強(qiáng)度大,信息系統(tǒng)不完善,病情觀察不到位,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,未及時(shí)巡視病房,未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度,不良事件原因分析,,,,,,制度執(zhí)行不好,責(zé)任心欠佳,對標(biāo)準(zhǔn)了解不夠,流程不嚴(yán)格,工作檢查不夠,護(hù)士認(rèn)知,填寫不完整漏項(xiàng),漏評估人簽字,漏入院時(shí)間,出院漏評估,已取消醫(yī)囑仍簽字,已回的特殊檢查仍用鉛筆標(biāo)注,醫(yī)生打印不及時(shí),抽血漏簽名,醫(yī)囑護(hù)士漏簽字,醫(yī)生漏簽字,醫(yī)生重打醫(yī)囑太多,醫(yī)囑單,發(fā)燒病人漏復(fù)試或降溫符號,血壓體重寫錯(cuò)行,呼吸寫錯(cuò)行或漏寫,漏住院號,年齡漏歲,體溫單漏頁碼,轉(zhuǎn)入病人漏血壓、體重,體溫、脈搏未連接,體溫單,護(hù)理文書質(zhì)量低分析,,,,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng),護(hù)理人員,護(hù)士配備不足,N0級專業(yè)知識缺乏,,崗位職責(zé)履行不到位,護(hù)士惰性,儀器設(shè)備,,,,系統(tǒng)漏洞,確認(rèn)生成錯(cuò)誤,系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)囑未生成,,,,,,,,工作量大,未及時(shí)審核,質(zhì)量監(jiān)管不到位,護(hù)士長,忙于日常工作，疏于管理,操作流程掌握不到,操作流程與臨床脫節(jié),護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程,制度流程,護(hù)理病歷缺陷分析,2015年7月5日護(hù)理部白麗,,,,,,,,,,基礎(chǔ)護(hù)理,毒麻藥品管理,病區(qū)管理,護(hù)理技術(shù)操作,,,院感控制,急救器材管理,,操作無菌技術(shù)及三查八對執(zhí)行欠嚴(yán)格,規(guī)范各項(xiàng)操作流程抽查執(zhí)行情況,,急救車表面時(shí)有藥滋和灰塵,治療班定時(shí)進(jìn)行清潔,,,有血、尿漬的床單未及時(shí)更換,組長監(jiān)督更換,輸液時(shí)兩病人之間有時(shí)遺忘使用洗手液,告知洗手重要性，相互提醒,,,夏日來臨出現(xiàn)蚊蟲,安全使用殺蟲劑,患者床下雜物較多,整理雜物放入床頭柜及衣柜,,,護(hù)理缺陷,護(hù)理文書,,,臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后簽字不及時(shí),半小時(shí)簽字，由組長檢查,入院評估表?？萍膊〖瓣栃再Y料描述欠準(zhǔn)確,加強(qiáng)學(xué)習(xí)，高年資護(hù)士指導(dǎo)填寫,,毒麻藥品登記有漏,交接班時(shí)仔細(xì)檢查及時(shí)填寫,,,夜間新入病人的指趾甲護(hù)理執(zhí)行率下降,交接班時(shí)認(rèn)真檢查及時(shí)處理,躁動病人床單位整理潔度欠佳,增加整理次數(shù),,本季度出現(xiàn)五例護(hù)理差錯(cuò),嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程,肛四科半年護(hù)理質(zhì)量分析,2015年7月5日護(hù)理部白麗,THANKYOU,

簡介：”護(hù)理文書書寫“規(guī)范,運(yùn)城市中心醫(yī)院CCU仇建華,,護(hù)理文書,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書,依據(jù),,目的,護(hù)理文件書寫的重要性,隨著社會的發(fā)展，人們的法律意識逐漸加強(qiáng)，在醫(yī)院里醫(yī)患糾紛逐漸升級，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)都可能成為潛在的被告。2002年國務(wù)院頒布醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確指出醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有足夠合法、真實(shí)、有效的證據(jù)就意味著要承擔(dān)民事法律責(zé)任，護(hù)理文件已被納入病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料也是在事故鑒定時(shí)必須向鑒定委員會提供的客觀材料之一。規(guī)范的記錄是舉證中證明護(hù)理行為是否及時(shí)恰當(dāng)，是否導(dǎo)致不良后果的證據(jù)。任何遺漏、不真實(shí)、不規(guī)范都可使本來擁有的證據(jù)喪失。因此規(guī)范書寫護(hù)理文件、提高書寫質(zhì)量是每位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)，也是為了保證護(hù)士和病人的合法權(quán)益。,體溫單,醫(yī)囑單,手術(shù)清點(diǎn)記錄,護(hù)理文書,護(hù)理文書包括,病重（病危）患者護(hù)理記錄,,,,,護(hù)理文書均可采用表格式,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,護(hù)理文書是病歷資料的組成部分,內(nèi)容,要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范,,與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。,,,看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，客觀存在的事實(shí)。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。,準(zhǔn)確性,客觀性,,一、體溫單內(nèi)容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。,內(nèi)容,,楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄,體溫單,內(nèi)容,（一）楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）要求填寫齊全、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。,體溫單,內(nèi)容,（二）一般項(xiàng)目欄日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間,體溫單,一般項(xiàng)目欄記錄的示范,住院日期每頁第1日及跨年度第1日需填寫年月日,跨月的第1日需填寫月日,體溫單,用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院,手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。注同一天手術(shù)兩次，則術(shù)后日期為1/1。,體溫單,體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目,（三）體溫、脈搏繪制欄,內(nèi)容,體溫單,,,1、40℃－42℃之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制，填寫時(shí)分，入院時(shí)間與特護(hù)單、急診轉(zhuǎn)送單的時(shí)間要一致，三者生命體征要相一致。手術(shù)時(shí)間不寫具體時(shí)間轉(zhuǎn)入時(shí)間“轉(zhuǎn)入時(shí)分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）死亡時(shí)間“死亡時(shí)分”,體溫單,,,,40℃－42℃之間記錄的示范,體溫單,,2、體溫測量數(shù)量（1）一般病人每日測一次體溫；（2）新入院、手術(shù)后病人每日測四次體溫連測三天；（3）手術(shù)病人術(shù)前一日每日測四次體溫；（4）39℃以上者每四小時(shí)測一次體溫；（5）375℃以上者每日測四次體溫。體溫正常三天后按級別護(hù)理執(zhí)行；二級、三級護(hù)理每日測一次，一級護(hù)理病人每日測體溫血壓各兩次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。,體溫單,3、體溫、脈搏、呼吸繪制（1）體溫口溫用藍(lán)色“●”表示腋溫用藍(lán)叉“”表示肛溫用藍(lán)圈“○”表示體溫不升體溫描記欄35℃以下寫“T不升”病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測。體溫之間用藍(lán)線連接，“T不升”則不與相鄰溫度相連。,,,,,體溫單,物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）,體溫單,,（2）脈搏脈率用“●”表示心率用“○”表示脈搏與體溫重疊時(shí)用“”表示相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。如脈搏≥180次/分，則在42℃上面的格內(nèi)頂格繪制。,,,,,體溫單,體溫、脈搏繪制欄記錄范例,體溫單,,新標(biāo)準(zhǔn),（3）呼吸,體溫單,使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以表示。長期帶機(jī)者，每天3PM記錄一次，一上一下。若停機(jī)，則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫呼吸次數(shù)。,R,呼吸繪制欄記錄范例,體溫單,新標(biāo)準(zhǔn),4、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。體溫單第二頁，第一次呼吸在上方。,,（四）特殊項(xiàng)目欄血壓、出入量、小便、大便次數(shù)、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄。,體溫單,,,,記錄頻次新入院患者當(dāng)日和每周測一次并記錄若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注,,,,血壓,記錄方式收縮壓/舒張壓如130/80,體溫單,特殊情況按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄,5、小便1記錄前一日15時(shí)至當(dāng)日15時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。2不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)尿量，如8H6003尿失禁和留置尿管用“”表示。4意識不清的無名患者大小便記錄為“不清”5留置尿管者，按實(shí)際留置時(shí)間標(biāo)識。6術(shù)前730留置尿管，但醫(yī)囑時(shí)間滯后，記錄方法為次,,,體溫單,,6、出入量1記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。2不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式小時(shí)數(shù)入量如入量18H2500出量18H1500不足整時(shí)者按四舍五入計(jì)數(shù)。,體溫單,7、大便次數(shù)記錄患者前一日15時(shí)至當(dāng)日15時(shí)的大便次數(shù)無大便“0”灌腸“E”分子記錄大便次數(shù)1/E灌腸后1小時(shí)內(nèi)大便一次0/E1灌腸1小時(shí)后大便一次3/2E灌腸兩次后大便3次12/E灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次大便失禁或人工肛門“”連續(xù)三日未大便應(yīng)采取措施（特殊情況例外）,,,,,,,體溫單,,,,記錄頻次新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄。,,,,體重,特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,體溫單,,8、身高（CM新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。9、藥物過敏住院期間藥物皮試陽性者用黑藍(lán)筆在相應(yīng)日期寫藥物全名及括號，用紅筆寫“”填于括號內(nèi)。既往過敏藥物及物質(zhì)應(yīng)用紅筆記錄在入院當(dāng)天，全稱注明“過敏”。10、特殊治療記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。,體溫單,,空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。,,體溫單,,（五）頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,體溫單,二、醫(yī)囑單書寫及處理要求,,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑單,,,醫(yī)囑單,,（一）長期醫(yī)囑單,1、楣欄,患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。,2、內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,醫(yī)囑單,,長期醫(yī)囑單,,新標(biāo)準(zhǔn),長期醫(yī)囑內(nèi)容①疾病護(hù)理常規(guī)②護(hù)理級別③飲食④重病或病危（一般疾病則不寫）⑤各種特殊體位⑥特殊處理如記出入量、霧化吸入⑦常用口服藥⑧注射用藥⑨靜脈點(diǎn)滴用藥,醫(yī)囑單,,（二）臨時(shí)醫(yī)囑單,1、楣欄,患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）；,2、內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,3、臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等,醫(yī)囑單,,,新標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)囑單書寫要求,1、醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容1應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚；2每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間；3采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。,醫(yī)囑單,3、醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。4、長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）1寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)；2執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；3每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時(shí)間。,醫(yī)囑單,5、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。,醫(yī)囑單,6、重整醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時(shí)間、整理人。另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動原醫(yī)囑日期、時(shí)間和內(nèi)容。,醫(yī)囑單,7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過6小時(shí)）。,醫(yī)囑單,,9、有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)，陽性者用紅筆寫“”，陰性者用藍(lán)筆寫“”，并注明藥物批號。10、同一護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“”代替。,醫(yī)囑單,,三、手術(shù)清點(diǎn)記錄,內(nèi)容,1、楣欄包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量）2、清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。,是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,手術(shù),,1、填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2、物品的清點(diǎn)要求與記錄（1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。,手術(shù),,（2）手術(shù)中追加的器械、輔料應(yīng)及時(shí)記錄。（3）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名。（4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。,手術(shù),,（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級醫(yī)師處理。護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明。并由手術(shù)醫(yī)師簽名。,手術(shù),,（6）記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。（7）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“√”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,手術(shù),,3、“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即使完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。5、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接患者，雙方簽字。,手術(shù),四、病重（病危）患者護(hù)理記錄,適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者,根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,特護(hù)單,內(nèi)容,,1、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。,,特護(hù)單,內(nèi)容,2、填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名、頁碼等。,,特護(hù)單,要求,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)；密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果；記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。2、意識清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。,,特護(hù)單,要求,3、吸氧單位升/分（L/MIN記錄吸氧方式如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。注意直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。,,特護(hù)單,要求,4、皮膚情況皮膚正常者“√”出現(xiàn)異常情況者“”（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等）在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,,,特護(hù)單,要求,5、管路護(hù)理根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正?！啊獭惫苈烦霈F(xiàn)異?！啊痹诓∏橛^察欄內(nèi)具體描述異常情況。,,,特護(hù)單,,6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量單位毫升（ML）包括每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。,,特護(hù)單,（2）出量,,單位毫升（ML）包括尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,特護(hù)單,,注意1）1900應(yīng)小結(jié)日間（7001900液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識。2）次晨700時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（700700）出入量，用紅筆雙線標(biāo)識。然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)；時(shí)間≤2小時(shí)者不做小結(jié)，＞2小時(shí)者需做小結(jié)；不論時(shí)間長短均需總結(jié)。,特護(hù)單,,7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄、遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,特護(hù)單,,8、手術(shù)患者記錄手術(shù)患者離開病室去手術(shù)室的時(shí)間；術(shù)畢回房時(shí)間、麻醉方式、實(shí)施手術(shù)名稱、生命體征、意識狀態(tài)、各種管道引流情況、傷口滲出及敷料固定情況、患者皮膚情況、目前主要治療、護(hù)理措施及病人的反應(yīng)、?？朴^察護(hù)理要點(diǎn)等。硬麻、全麻術(shù)后1530分鐘記錄1次生命體征，連記三次，病情平穩(wěn)改為1小時(shí)記錄一次，直至硬麻、全麻術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑停止。,,9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。,特護(hù)單,余液的記錄,特護(hù)單,,

簡介：培訓(xùn)內(nèi)容,一、護(hù)理文書的重要性二、醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系三、記錄中應(yīng)反映哪些問題四、衛(wèi)生部關(guān)于護(hù)理文件書寫的要求五、護(hù)理記錄焦點(diǎn)問題六、重慶市護(hù)理文書規(guī)范內(nèi)容,護(hù)理文書的重要性,既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行，護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用。癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴。,醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系,護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用。原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性。醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確。,記錄中應(yīng)反映哪些問題,1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程。2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料。3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程。4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,二、強(qiáng)化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（四）簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。,護(hù)理記錄焦點(diǎn)問題,1什么病人需要護(hù)理記錄首先打破一般病人、危重病人的概念。所有病人都需要護(hù)士的護(hù)理，所有病人都需要護(hù)理觀察和護(hù)理評估護(hù)理觀察（評估）是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡囊罁?jù)。護(hù)士不是等到病人病危病重了才護(hù)理，護(hù)理的預(yù)見性在哪里都不記了，思維就下去了，知識就老化了，還有個(gè)帶學(xué)生的問題馬曉偉副部長,2首次護(hù)理記錄單任何護(hù)理技術(shù)操作及護(hù)理措施的實(shí)施都必須從評估開始，護(hù)理評估應(yīng)貫穿于患者住院的全過程?；颊呷朐汉髴?yīng)及時(shí)進(jìn)行全面、整體的評估，首次護(hù)理記錄是護(hù)士對病人首次的全面評估和了解。如壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估。,護(hù)理記錄焦點(diǎn)問題,3?？谱o(hù)理單?？谱o(hù)理單是工作指引，推進(jìn)臨床?？谱o(hù)理的實(shí)踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。存在問題新表格，老觀念。雖然是表格化了，但護(hù)士還是在特殊情況記錄上寫很多，過去的一些表格沒有廢棄，如健康教育單、巡視卡、翻身卡、測量記錄單等。,護(hù)理記錄焦點(diǎn)問題,,,,,節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間,,,提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,護(hù)理病歷更改的目的,第一部分基本要求第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,護(hù)理文書規(guī)范內(nèi)容,一、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出、表達(dá)確切，不主觀臆斷。,第一部分基本要求,二、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。,第一部分基本要求,三、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。例如上午0800中午1200午夜0000凌晨0100。,,第一部分基本要求,四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。,,第一部分基本要求,五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。,第一部分基本要求,,六、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,第一部分基本要求,,七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。,,,,第一部分基本要求,九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。例生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述。十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。,,,,第一部分基本要求,一、體溫單,（一）眉欄及頁數(shù)用藍(lán)色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫年、月、日”，每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“1101”或“20130101”。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）1相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號占兩個(gè)小格。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“住院病人外出請假申請單”。,一、體溫單,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,（三）其他內(nèi)容填寫或錄入,1數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫（℃）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ML）、體重（KG,新生兒體重以“G”為單位）、血壓（MMHG）。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,（三）其他內(nèi)容填寫或錄入,1數(shù)據(jù)計(jì)量單位小兒年齡記錄新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其他特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3大便次數(shù)填寫或錄入每隔24小時(shí)填寫前1天的大便次數(shù)。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1/E表示灌腸1次后大便1次；0/E表示灌腸后未解大便；12/E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；/E表示灌腸后大便10次或以上，“”表示大便10次或以上或人工肛門。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,4手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入1手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)14天。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2手術(shù)（分娩）后天數(shù)的記錄，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3”連續(xù)寫至14日止。若在14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則在手術(shù)（分娩）次日用分?jǐn)?shù)形式填寫，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，分子為第二次手術(shù)后天數(shù)，依次填寫到第一次手術(shù)后14日止，以后只填寫第二次手術(shù)后天數(shù)直至14日止。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,33,5液體出入量填寫或錄入如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有專科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。,,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,四體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法1體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制1體溫繪制符號口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為藍(lán)“○”；體溫≥39℃以上時(shí)應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。,一、體溫單,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,1體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（2）體溫時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)熱患者體溫≥385℃時(shí)每日測量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測量降溫措施后體溫。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天。③危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。,一、體溫單,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,36,2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫藍(lán)“●”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3脈搏短絀時(shí)，以紅“O”表示心率并以紅線連接，紅“●”表示脈搏，在脈搏與心率兩曲線之間用藍(lán)色“陰影線”標(biāo)識。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（2）輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機(jī)”，用“↑”標(biāo)識開始，終止以“↓”標(biāo)識；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,二、醫(yī)囑單,1長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,2過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（）”（號用紅筆書寫）。3長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2周。,二、醫(yī)囑單,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（一）適用范圍1危重患者（病重、病危、特別護(hù)理患者）；2非病危、病重的一級護(hù)理患者；3病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；4手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；5醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；6各?？朴刑厥庖笳?；7有自殺傾向的患者；8有行為異常、精神障礙者。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,（二）記錄頻次1病?；颊摺⑻貏e護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況實(shí)時(shí)記錄；2手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄；3根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；4根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄；5患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求1應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求2書寫內(nèi)容要求（1）特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評估、要交待意識、重要病情變化、所用的治療方法、護(hù)理措施和效果評價(jià)；（2）病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及評價(jià)效果，健康教育內(nèi)容及評價(jià)效果，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,3手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病房時(shí)間、生命體征、意識狀態(tài)，保持何種體位、皮膚情況、患者特殊主訴、各種管道及引流情況傷口情況、疼痛的評估及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等。3需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均須分組注明給藥途徑。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,4根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量，白天小結(jié)書寫為日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均須分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,5出入量計(jì)算方法（1）入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）。（2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。（3）霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,6護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,7護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡化實(shí)用為原則。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,8如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，患者死亡于幾時(shí)幾分。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,（1）手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,9手術(shù)護(hù)理記錄,三、護(hù)理記錄,,9手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所有器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,（三）記錄要求,（2）術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9手術(shù)護(hù)理記錄,（3）手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“”號相連。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9手術(shù)護(hù)理記錄,,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9手術(shù)護(hù)理記錄,（4）清點(diǎn)核對后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。,,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9手術(shù)護(hù)理記錄,（5）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。,（7）手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病例中送回病房。（8）各種無菌包消毒檢測標(biāo)識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9手術(shù)護(hù)理記錄,（6）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同交接手術(shù)過程及手術(shù)中所有器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。,第二部分護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護(hù)理記錄,9手術(shù)護(hù)理記錄,小結(jié),值得思考的幾句話護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識。,記錄總原則切記,記錄客觀存在的，不要主觀的。記你所做的，做你所記的。記錄患者陳述的，寫你觀察到的維持最新的資料,感謝您的聆聽,THANKYOU,

簡介：護(hù)理文書問題分析及持續(xù)改進(jìn),XX醫(yī)院門診部XX2016年6月14日,主要內(nèi)容,概述護(hù)理文書存在問題、原因分析及對策PLAN計(jì)劃護(hù)理文書對策實(shí)施DO實(shí)施）護(hù)理文書檢查（CHECK檢查）護(hù)理文書檢查結(jié)果處理（ACTION處理）護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化（STANDARD標(biāo)準(zhǔn)）,一、概述,學(xué)習(xí)目的通過運(yùn)用PDCA的管理方法運(yùn)用于護(hù)理文書的質(zhì)控中，對護(hù)理文書書寫存在的常見問題進(jìn)行分析及采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，更進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，使護(hù)理文書缺陷顯著減少，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性。有效預(yù)防及杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,目前狀況我院從2015年8月起開始啟用護(hù)理文書電子病歷，由于電子護(hù)理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護(hù)士從繁瑣的工作中解脫出來，將更多的時(shí)間還給病人，使用電子護(hù)理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題，現(xiàn)將全院2016年3月文書問題歸類分析、并制定相應(yīng)的措施。,一、概述,二、目前護(hù)理文書存在問題,二、目前護(hù)理文書存在問題,醫(yī)囑單醫(yī)囑停止時(shí)間晚于出院醫(yī)囑時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生護(hù)士漏簽字。,體溫單體溫單體溫頻率顯示不夠?；颊咝g(shù)晨血壓漏顯示。體溫單缺血壓、體重、大便、身高。出院當(dāng)日無生命體征顯示。體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過敏史顯示缺失。,二、目前護(hù)理文書存在問題,護(hù)理記錄單術(shù)后病人予以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理后描述不當(dāng)?；颊咛厥獠∏榧爸委?、用藥后無后續(xù)觀察跟蹤記錄?；颊甙Y狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語。病人出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，單位錯(cuò)誤記錄時(shí)間晚于出院時(shí)間，漏簽名、錯(cuò)別字。,二、目前護(hù)理文書存在問題,護(hù)理記錄單護(hù)理記錄不及時(shí)，事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動態(tài)反映病情變化及治療護(hù)理效果。醫(yī)護(hù)記錄存在分歧，不統(tǒng)一。,二、目前護(hù)理文書存在問題,護(hù)理評估單未根據(jù)病情及時(shí)動態(tài)完善各項(xiàng)評估單。比如患者BARTHLE評分表未根據(jù)病情動態(tài)評估，疼痛評定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動態(tài)監(jiān)控等。未按規(guī)定時(shí)間完成入院首次評估單、評估資料漏項(xiàng)、評估資料缺乏真實(shí)性、壓瘡跌倒評分與措施落實(shí)不符。,二、目前護(hù)理文書存在問題,出院小結(jié)出院時(shí)間錯(cuò)誤出院診斷錯(cuò)誤出院小結(jié)無健康教育指導(dǎo)內(nèi)容,二、目前護(hù)理文書存在問題,藥敏皮試同意書不顯示皮試藥物名稱。未落實(shí)患者及護(hù)士簽名，患者簽名不真實(shí)。皮試同意書簽字時(shí)間缺失，患者住院號缺失。,二、目前護(hù)理文書存在問題,1護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識部分護(hù)士沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，書寫護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，對漏記，錯(cuò)記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。,二、護(hù)理文書存在問題分析,3醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，醫(yī)生和護(hù)士在收集資料過程中，由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。4由于護(hù)士書寫水平參差不齊，使記錄重點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護(hù)理活動記錄少。,二、護(hù)理文書存在問題分析,5病情觀察不嚴(yán)密，特別是夜班護(hù)士忙于要應(yīng)對本班各種常規(guī)治療和護(hù)理，不能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6護(hù)士自身專業(yè)知識缺乏，部分護(hù)士觀察患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏?？菩?，千篇一律，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對患者實(shí)施的護(hù)理情況。,二、護(hù)理文書存在問題分析,二、護(hù)理文書存在問題分析,護(hù)理文書缺項(xiàng)原因分析,,,,文書空格細(xì)化,文書種類多,護(hù)士專業(yè)知識不夠,安全意識缺乏,工作缺追溯性,工作量大,個(gè)人自查,科室自查,新進(jìn)人員培訓(xùn)不夠,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠,法律法規(guī)培訓(xùn)不夠,書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠,護(hù)士缺乏責(zé)任心,督查不夠,完善護(hù)理文書質(zhì)控體系，對全院護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)檢查，并對缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。制定適合患者病情記錄的護(hù)理文書表格，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高患者對病情的觀察能力，加強(qiáng)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自我保護(hù)意識。,二、護(hù)理文書問題對策,建立獎懲制度，提高護(hù)士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強(qiáng)引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如各種評估單的完善。醫(yī)護(hù)同時(shí)獲取病歷資料來源，加強(qiáng)溝通，患者入院時(shí)醫(yī)生護(hù)士同時(shí)評估病人，獲取資料，完成文書書寫，當(dāng)患者病情變化需書寫搶救和死亡記錄時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須交換意見后完成記錄。,二、護(hù)理文書問題對策,科室加強(qiáng)新進(jìn)人員電子護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計(jì)算機(jī)相關(guān)知識，掌握電子病歷護(hù)理文書書寫的要求。,二、護(hù)理文書問題對策,為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書書寫合格率，科室可以針對自身實(shí)際情況擬定護(hù)理文書質(zhì)控計(jì)劃表如圖,二、護(hù)理文書問題對策,每個(gè)護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理文書檢查登記本，根據(jù)護(hù)理文書所包括項(xiàng)目逐一對檢查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時(shí)間，缺陷具體內(nèi)容。護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士在檢查病歷時(shí)對發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄在記錄本上，并限期整改簽名，同時(shí)每周在晨會上進(jìn)行通報(bào)。護(hù)理部文書管理小組每周對在架病歷，每月對終末病歷進(jìn)行抽查，對存在問題在護(hù)士長例會進(jìn)行書面分析，為護(hù)士書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。,三、護(hù)理文書對策實(shí)施,為護(hù)士有更多的時(shí)間走進(jìn)病人，解決病人所需，正確擺在“寫”與“做”的關(guān)系，使護(hù)士做到寫即為所做，我院根據(jù)實(shí)際情況，護(hù)理評估單及記錄單很多地方都運(yùn)用了選項(xiàng)和打?的方式完成，使文書記錄變得更加精簡、合理、省時(shí)，避免了語言描述不規(guī)范，減輕了護(hù)士的工作量。,三、護(hù)理文書對策實(shí)施,護(hù)理部組織學(xué)習(xí)了護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士明白正確書寫護(hù)理記錄不僅是為了落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求，也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，定期組織學(xué)習(xí)媒體，雜志報(bào)道的醫(yī)療事故及糾紛，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識。,三、護(hù)理文書對策實(shí)施,實(shí)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制有機(jī)的結(jié)合，首先是文書書寫者要自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對上一班進(jìn)行質(zhì)量檢查科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長對出科護(hù)理文書進(jìn)行審查；護(hù)理部隨時(shí)抽查。重點(diǎn)檢查易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄。如醫(yī)囑處理情況、護(hù)理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給科室或是當(dāng)事人，并限期整改。,四、護(hù)理文書檢查,實(shí)施質(zhì)控前后護(hù)理文書缺陷檢查結(jié)果,五、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理,通過上述檢查階段得到了大量的信息反饋。護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士對結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)、評價(jià)，參見標(biāo)準(zhǔn)采取有效措施，突出遺留問題。改進(jìn)效果滿意的措施持續(xù)進(jìn)行，形成書寫標(biāo)準(zhǔn)固定下來，對于改進(jìn)不明顯措施繼續(xù)以及新出現(xiàn)的問題加以討論，原因分析，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。,五、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理,通過護(hù)理文書持續(xù)改進(jìn)使護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，檢查經(jīng)?；瑩p害最低化。,六、護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化,,,謝謝,

簡介：護(hù)理文書書寫技巧,急診五病區(qū)沈晚晴,完整,客觀,真實(shí),及時(shí),準(zhǔn)確,基本要求,準(zhǔn)確,及時(shí),完整,客觀,,客觀,客觀不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的屬性，不以人的意志而轉(zhuǎn)移。一在意識之外，不依賴主觀意識而存在的（跟‘主觀’相對）二按照事物的本來面目去考察，不加個(gè)人偏見的（跟‘主觀’相對）,什么是客觀,,,,記錄缺乏個(gè)性化,護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性,缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性,記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性,棘手問題,1,2,3,4,5,1,1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,X護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。,2,例如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,1,2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性,護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,2,轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。住院患者護(hù)理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。,1,3、記錄缺乏個(gè)性化,X護(hù)理人員要根據(jù)患者病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。,2,不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。,1,4、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性,X,2,護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。,護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。,,,,,,,1,5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性,X客觀護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。,2,,護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語。,病情記錄要點(diǎn)運(yùn)用PLO思路描述,意識出現(xiàn)意識障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對光反射等。皮膚皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法見“壓瘡評估表”；記錄后，請家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情況。管路名稱、部位、置管深度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。傷口敷科部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測心率、律，常見心律失常。給氧方式、氧流量。,PIO記錄，（P＝PROBLEM）即對病人問題/護(hù)理診斷的敘述；（I＝INTERVENTION）采用哪些護(hù)理措施來解決此問題；（O＝OUTCOME）問題解決的結(jié)果如何,,,,,術(shù)后當(dāng)日記錄,轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄,轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄,返病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、意識及生命體征、臥位、心電監(jiān)測、給氧、靜脈輸液、導(dǎo)管、傷口敷科外觀，末梢循環(huán)，醫(yī)囑中其他特殊要求等。,記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。,記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、身體健康評估、護(hù)理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)。,TEXTINHERE,TEXTINHERE,TEXTINHERE,1、特殊檢查、治療和重要護(hù)理措施，當(dāng)班記錄。2、病情變化隨時(shí)記錄。,注意,讓我們來找一找以下文書中的錯(cuò)誤,,,,,,謝謝聆聽,

簡介：1,護(hù)理文書及相關(guān)法律問題,,2,目錄,3,護(hù)理文書的重要性,2002年2月20日國務(wù)院常務(wù)會議通過了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，自2002年9月1日起施行。2002年8月16日國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）。,護(hù)理文書的重要性,2010年2月4日國家衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，與2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）同時(shí)廢止。,4,5,護(hù)理文書的重要性,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,6,護(hù)理文書的重要性,2010年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）第三章第十六條中明確指出體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、護(hù)理記錄（危重護(hù)理記錄）均屬住院病歷內(nèi)容。,7,護(hù)理文書的重要性,護(hù)理文書是重要的法律依據(jù)。為醫(yī)學(xué)發(fā)展和護(hù)理科研提供重要原始資料。,8,護(hù)理文書的重要性,,9,護(hù)理文書的重要性,此案例勝訴充分說明護(hù)理記錄的重要性。所以在護(hù)理工作中，將觀察到的病情變化，已采取的重要護(hù)理措施要及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛，可作為法律依據(jù)。否則，將失去主動。,10,護(hù)理文書的重要性,例22003年，外院白血病嚴(yán)重感染女病人，轉(zhuǎn)入某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)有些波動，影響其情緒，自殺。110處理。2周后其妹結(jié)帳時(shí)發(fā)現(xiàn)是特級護(hù)理，找醫(yī)院討說法。有關(guān)特級護(hù)理的要求，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局護(hù)理處都沒有特別要求特護(hù)必須是1對1護(hù)理，但至少1小時(shí)必須巡視1次，且能舉證。此案例敗訴。部隊(duì)醫(yī)院按第四版醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行，其中明確指出特護(hù)要派專人護(hù)理。,11,護(hù)理文書書寫基本要求,病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,12,護(hù)理文書書寫基本要求,第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。,13,護(hù)理文書書寫基本要求,第七條病歷當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,14,護(hù)理文書書寫基本要求,第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚、可辯。第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,15,護(hù)理文書書寫基本要求,第三章住院病歷書寫要求內(nèi)容第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,16,護(hù)理文書書寫基本要求,第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、體重、住院周數(shù)等。,17,護(hù)理文書書寫基本要求,第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。,18,護(hù)理文書書寫基本要求,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,19,護(hù)理文書內(nèi)容,入院告知書（入院須知）入院評估表體溫單醫(yī)囑記錄單（醫(yī)囑單）護(hù)理記錄單（手術(shù)、危重、一般等）護(hù)理計(jì)劃生命體征檢測單交班本醫(yī)囑本,,放入病歷歸檔,,保存到病人出院,,在病區(qū)保存3年,20,護(hù)理文書存在的問題,由于護(hù)理人員對護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認(rèn)識不足，所以在記錄中難免出現(xiàn)這樣那樣的缺陷，這些缺陷可導(dǎo)致護(hù)理人員在維護(hù)自身合法權(quán)益方面受到嚴(yán)重影響，使案件事實(shí)無法澄清，最終面臨敗訴的可能。,21,1常見共性缺陷,主觀臆斷如提前寫護(hù)理記錄、未測的生命體征卻有數(shù)據(jù)記載等。記錄不準(zhǔn)確病人的死亡時(shí)間出現(xiàn)了3個(gè)不同的時(shí)間（病程記錄、護(hù)理記錄單、體溫單）。簽名字跡潦草，無法辨認(rèn)。有錯(cuò)別字，涂改明顯，尤其是關(guān)鍵詞、字或者數(shù)字等。術(shù)語不規(guī)范不是通用的縮寫。代簽字現(xiàn)象嚴(yán)重。缺乏連續(xù)性，如“雙下肢仍水腫”、“被動體位”。,22,2入院告知書,入院告知書是患者入院時(shí)護(hù)理人員向患者或陪伴、親屬進(jìn)行病室環(huán)境、設(shè)施、人員、作息時(shí)間、治療時(shí)間及相關(guān)制度介紹的一張告知書。目的1確保告知患方，使之自覺遵守。2保護(hù)自己。,23,2入院告知書,要求“入院告知書”及時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。雙方簽字、簽時(shí)間。介紹要確實(shí)到位，確?；颊呋蚺闳嗣靼?。病人入院告知書要保管好，至少到病人出院后。特別提醒安全告知，包括病人外出安全和貴重物品的保管。,24,2入院告知書,,25,3入院評估表,入院評估是護(hù)士對患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄，應(yīng)真實(shí)、客觀、及時(shí)、全面。,26,3入院評估表,評估內(nèi)容一般狀況文化程度既往史、過敏史精神、神志皮膚情況肢體活動生活習(xí)慣液體、管道等,27,3入院評估表,書寫要客觀、全面。,28,4體溫單中存在問題,主要存在病人隨意外出、拒拭體溫等現(xiàn)象。應(yīng)客觀記錄，但值班護(hù)士有責(zé)任對病人進(jìn)行說服、勸告。對體溫單中的數(shù)據(jù)未引起足夠重視，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。,29,4體溫單中存在問題,例5對大便次數(shù)記錄失真，可使便秘病人延誤治療，引起病情惡化。,30,4體溫單中存在問題,例6體溫?cái)?shù)據(jù)記錄不真實(shí)糾紛。362℃和366℃,31,,所以要求護(hù)士要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，對所做的事情要負(fù)責(zé)任。認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度是防止一切責(zé)任事故的關(guān)鍵。,32,6醫(yī)囑單存在問題,1抗菌素首次應(yīng)用時(shí)間與皮試的間隔時(shí)間必須≥20分鐘。,33,6醫(yī)囑單存在問題,2盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑補(bǔ)開不及時(shí)、不準(zhǔn)確，無論該行為是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)士無法提供證據(jù)為自己辯護(hù)。,34,6醫(yī)囑單存在問題,,35,6醫(yī)囑單存在問題,,36,6醫(yī)囑單存在問題,3護(hù)士在處理補(bǔ)開搶救醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑記錄單中護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間例90930搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救后醫(yī)生補(bǔ)開以下醫(yī)囑1020急請神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生會診1021急做頭顱CT102220甘露醇250ML靜滴按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間簽寫,37,6醫(yī)囑單存在問題,4醫(yī)囑執(zhí)行者與簽字者不符例10某醫(yī)院一起糾紛案件主要原因是患者認(rèn)定某種貴重藥未給自己使用，而影響了治療效果。經(jīng)查不但該項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名是主班護(hù)士，甚至其它醫(yī)囑執(zhí)行者簽名均是主班護(hù)士一人，而究竟是那位護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑沒有記載，使用也無法查證該項(xiàng)醫(yī)囑是否執(zhí)行。,38,7護(hù)理記錄單中存在問題,1護(hù)士對主觀與客觀的判斷問題如果是病人的主觀感受，必須注明“患者訴”。如病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！薄＿@是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄，護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。如“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)記錄血壓具體數(shù)值?！盎颊卟∏槠椒€(wěn)”、“患者生命體征平穩(wěn)”等均屬主觀記錄。,39,7護(hù)理記錄單中存在問題,2病情描述不準(zhǔn)確，缺少對護(hù)理措施效果的評價(jià)。如“痰多粘稠不易咳出”，痰液咳出的量、性狀應(yīng)予描述；予以采取的護(hù)理措施如“霧化吸入、拍背”、效果要記錄。量的概念不具體，如“給病人大量飲水”。,40,7護(hù)理記錄單中存在問題,3記錄不及時(shí)。追記現(xiàn)象嚴(yán)重。,41,7護(hù)理記錄單中存在問題,4缺乏連續(xù)性。如“患者體溫39℃”，以后再沒有繼續(xù)描述是否通知醫(yī)生，是否采取降溫措施，體溫什么時(shí)間是否恢復(fù)正常等；,42,7護(hù)理記錄單中存在問題,3轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病情記錄或轉(zhuǎn)抄治療方案，未體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的特性。如護(hù)理記錄單中出現(xiàn)“患者兩肺濕啰音，右下肺哮鳴音”。如“患者血小板低，遵醫(yī)囑輸注血小板”。而護(hù)理方面應(yīng)采取的措施卻只字未寫。,43,7護(hù)理記錄單中存在問題,4記錄忽視整體評估如“患者因高血壓20余年，輪椅入院，左前臂石膏固定，失語。醫(yī)囑一級護(hù)理，半流飲食”。實(shí)際病人存在“右下肢強(qiáng)迫體位”等沒有任何記載。,44,7護(hù)理記錄單中存在問題,5護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限。護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測的情況發(fā)生，如“病人在護(hù)士站無理謾罵”、“病人有自殺的想法”等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄。對有可能發(fā)生爭議、糾紛的事情，護(hù)士應(yīng)真實(shí)客觀記錄，不要加以主觀評價(jià)。,45,7護(hù)理記錄單中存在問題,如一位病人家屬對輸液瓶內(nèi)有“異物”提出質(zhì)疑，護(hù)士解釋這是“瓶塞屑”，屬常見現(xiàn)象，并給予解釋。但家屬仍持不同意見，提出鑒定。護(hù)士及時(shí)報(bào)告總值班，并對實(shí)物現(xiàn)場封存。護(hù)士就應(yīng)將此事記錄在護(hù)理記錄單上。,46,7護(hù)理記錄單中存在問題,又如“病人要外出，護(hù)士已勸告住院期間不準(zhǔn)外出，并給予解釋，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出注意安全”。這樣記錄可能會被誤認(rèn)為護(hù)士同意病人外出，極不嚴(yán)謹(jǐn)。說明護(hù)士的法律意識淡漠。應(yīng)記錄“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，并告知醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定”，“時(shí)查房時(shí)病人不在病房”，“時(shí)返回”。,47,7護(hù)理記錄單中存在問題,例11一癌癥放療病人（20次）。930患者洗澡時(shí)不慎摔倒930患者由其子陪同自行（擅自）洗澡，約10分鐘后，患者自訴頭暈、眼花等不適，其子扶其坐下，隨即倒下,48,8危重病人護(hù)理計(jì)劃,制訂及時(shí)、客觀，內(nèi)容具體、可操作，符合個(gè)體需求，隨病情變化不斷調(diào)整內(nèi)容和措施。例121例昏迷病人的護(hù)理計(jì)劃⑥做好心理護(hù)理。⑦做好健康宣教工作。,49,9生命體征檢測單,要求監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄客觀、及時(shí)，無涂改，按醫(yī)囑監(jiān)測記錄，無漏項(xiàng)。,50,10醫(yī)囑本,特殊用藥臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者要簽字、簽時(shí)間，要具體到分鐘，尤其是搶救醫(yī)囑。,51,11病情交班本,按電子版的規(guī)范要求實(shí)施。,52,,護(hù)理記錄書寫要求DOC海軍總醫(yī)院PDA規(guī)范20080317DOC,53,,提示病歷資料要妥善保管，病歷柜要及時(shí)加鎖，以防丟失（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中第五十六條之規(guī)定）。封存病歷時(shí)，患者、院方雙方在場。病歷必須齊全，遺留下的資料沒有法律效應(yīng)。護(hù)理文書確保嚴(yán)謹(jǐn)、客觀和完整。,54,護(hù)理文書雙重性,,55,,,謝謝大家,

簡介：護(hù)理文書書寫規(guī)范,,概述,什么是護(hù)理文書1、護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。2、病歷歸檔中的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。,護(hù)理文書的組成,體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）護(hù)理評估單手術(shù)清點(diǎn)記錄血糖監(jiān)測單血液透析治療記錄單推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔,護(hù)理文書的重要性及法律意義,1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；,護(hù)理文書的重要性及法律意義,3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；,護(hù)理文書的重要性及法律意義,5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；6、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料（注護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個(gè)案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主觀性護(hù)理文件除外）。,,因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識。,護(hù)理文書書寫的基本要求,1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；2、除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色；,護(hù)理文書書寫的基本要求,3、應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；4、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確；5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；,護(hù)理文書書寫的基本要求,6、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯(cuò)字的右上角更正，并在括號內(nèi)注明修改時(shí)間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；,護(hù)理文書書寫的基本要求,7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。沒有取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士（實(shí)習(xí)、試用、進(jìn)修等）書寫記錄后，要由帶教老師審閱、簽署二人全名（帶教老師/被帶教者；,護(hù)理文書書寫的基本要求,8、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書；9、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；,護(hù)理文書書寫的基本要求,10、各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號；11、護(hù)理文書歸檔前應(yīng)指定專人按照護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評。,護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求,,體溫單表格樣式,大便次數(shù)的填寫,每24小時(shí)記錄一次前1日的大便次數(shù)大便未解記錄符號為“0”大便失禁、腸瘺記錄符號為“※”灌腸記錄符號為“E”灌腸后大便一次記錄符號為1/E灌腸后未排大便記錄符號為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E灌腸后多次大便※/E,體重的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄公斤體重。每周至少需要測量體重1次，或根據(jù)醫(yī)囑和病情而定。因病情不允許測量體重時(shí)，在體溫單和護(hù)理記錄單上做特殊記錄（平車、臥床）,血壓的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測量血壓并以MMHG的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后每周至少記錄血壓一次，或根據(jù)醫(yī)囑和病情而定。,出入液量的填寫,醫(yī)囑要求記錄24H出入液量者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士于700進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫在體溫單的當(dāng)天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi),醫(yī)囑單書寫要求,是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。10內(nèi)容由眉欄及醫(yī)囑欄組成。11眉欄由患者姓名、科別、病案號、頁碼組成。12醫(yī)囑欄由起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名欄目組成。20書寫要求21護(hù)士準(zhǔn)確記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，精確到分鐘。22執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名。23患者有出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科時(shí)，所有醫(yī)囑全部自行停止。,表格式護(hù)理記錄單書寫要求,1、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為①危病危②重病重③急有病情變化④有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行。,入院護(hù)理評估單書寫要求,1、填寫入院護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄；2、評估單填寫應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成；3、凡欄目前有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“∨”，沒有“□”的項(xiàng)目在相應(yīng)字面上打“∨”，在有“”（橫線）地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容；4、年齡為實(shí)足年齡，入院時(shí)間具體到分鐘；,入院護(hù)理評估單書寫要求,5、診斷是門急診醫(yī)生在“住院證”上填寫的門急診診斷。6、過敏史有過敏史者應(yīng)在其后的橫線上寫明藥物、食物其他物品的具體名稱。如無過敏史的與醫(yī)生病歷里書寫內(nèi)容保持一致，如患者否認(rèn)過敏史等。7、其他評估指在入院護(hù)理護(hù)理評估單中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如無名氏，急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如無特殊情況，在橫線上以“/”表示。,護(hù)士交班報(bào)告書寫要求,1、書寫時(shí)間各班下班前完成2、書寫要求（藍(lán)黑墨水、不涂改、簽全名）3、交班內(nèi)容4、續(xù)寫格式5、交班順序（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、特殊情況等）,護(hù)理文書書寫中存在的問題,1、缺乏連續(xù)性、完整性（1）要求護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,（2）部分護(hù)理文書中缺陷例如患者高血壓病或冠心病，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性（1）要求護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,（2）部分護(hù)理文書中缺陷沒有認(rèn)真詢問病史和測量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。住院患者護(hù)理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,3、記錄缺乏個(gè)性化（1）要求臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。（2）部分護(hù)理文書中缺陷不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,4、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性1要求護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。2部分護(hù)理文書中缺陷護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性1要求護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,2部分護(hù)理文書中缺陷護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。,謝謝,

簡介：護(hù)理文書書寫指引,,一、青霉素皮試后是否需要記錄批號批號寫在哪里有過敏史如何記錄護(hù)理記錄單首頁用何種顏色的筆記錄食物過敏史是否需要寫,青霉素皮試后，青霉素皮試結(jié)果及批號寫在體溫單皮試欄內(nèi)，方法用鼠標(biāo)選擇PG后單擊輸入“批號”，顯示為“PG批號”。皮試結(jié)果陽性的，除填寫體溫單外，還需記錄在護(hù)理記錄單為“皮試（）”是否有做宣教。藥物過敏史在護(hù)理記錄單首頁用藍(lán)黑色筆記錄，食物過敏史也要記錄。,二、科室護(hù)士接到危急值報(bào)告后是否需要在護(hù)理記錄單上記錄如何記錄,需要記錄。根據(jù)危急值提供的預(yù)警信息做好病情觀察、執(zhí)行相關(guān)治療、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施（包括對病人做好針對性宣教與指導(dǎo)）并記錄，做好交接班（如果報(bào)告危急值后，護(hù)士沒有接到特殊的醫(yī)囑，記錄如“接檢驗(yàn)科報(bào)血鉀危急值，已報(bào)告醫(yī)生，繼續(xù)觀察。”）,三、護(hù)理記錄單首頁中的患者飲食如何評估,患者飲食評估為患者在入院前的飲食情況，入院后的飲食按醫(yī)囑要求向患者做好宣教，并記錄在病情觀察及措施欄，如“指導(dǎo)進(jìn)飲食”。,四、護(hù)理記錄單首頁中其他癥狀和體征，與表格中的癥狀、體征是否有重復(fù)記錄,評估部分中的其他癥狀與體征主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽性結(jié)果。如患者入院前已有聾啞、失聰、失明、肢體缺如或癱瘓等，這些癥狀和體征是不可改變的，評估時(shí)記錄是為了保障護(hù)理安全。而疼痛、胸悶、心悸、咳嗽等癥狀是可以改變的，需要通過動態(tài)記錄觀察病情變化的，因此這些癥狀和體征記錄在表格內(nèi)。,五、護(hù)理組長，護(hù)士長查房如何記錄,責(zé)任護(hù)士為一級查房，護(hù)理組長為二級查房，護(hù)士長為三級查房。上級護(hù)士、護(hù)士長查房，由責(zé)任護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”后雙方簽名。記錄如“護(hù)理組長/護(hù)長查房指導(dǎo)，請壓瘡?？谱o(hù)士會診指導(dǎo)壓瘡創(chuàng)面的處理”，并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。,六、特殊檢查治療（如胃鏡、腸鏡、MRI、腎盂靜脈造影、鋇餐檢查、血透、診刮術(shù)），需要記錄患者離開病區(qū)時(shí)間，回病區(qū)時(shí)間及生命體征，特殊檢查后記錄需要觀察和指導(dǎo)的內(nèi)容。,,七、麻醉后給予去枕平臥，在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄“予去枕平臥”；6H后記錄“指導(dǎo)用枕頭”。對于需要特殊體位或記錄翻身的患者，則在表格縱列頂格內(nèi)記錄“臥位”，各班觀察記錄“平臥”“左側(cè)臥”“右側(cè)臥”“端坐臥位”“半坐臥位”等。,,八、體溫單40℃橫線以上的內(nèi)容填寫時(shí)用紅筆，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號占一格。手術(shù)時(shí)間以送患者出病區(qū)前為準(zhǔn)，不以患者出手術(shù)室時(shí)間為準(zhǔn)。,,九、24H入、出量記錄根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄在護(hù)理記錄單上，A班和P班分別小結(jié)本班內(nèi)的入、出量，如“8∶00～15∶30小結(jié)”、“15∶30～22∶00小結(jié)”和“24H總結(jié)”。書寫時(shí)，“小結(jié)或總結(jié)”兩字分別占用T、P格各一格，時(shí)間段對應(yīng)寫在時(shí)間欄內(nèi)，統(tǒng)計(jì)量的數(shù)值下面劃雙紅線。體溫單要在“其他”的欄目更改總出量，如果醫(yī)囑有記24小時(shí)出入量及記24小時(shí)總尿量的話，體溫單要分開記錄，即總尿量只記尿量，不包括嘔吐物，大便等。,十、大便記錄每天上午1000時(shí)詢問患者24小時(shí)大便次數(shù)，（如在1000以后入院者，當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）；大便失禁者或假肛，用“”表示；3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)記錄為N/E，灌腸后無大便，記錄為0/E；灌腸后排便1次，記錄為1/E；灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E；清潔灌腸后大便多次，記錄為﹡/E。,十一、輸血記錄配發(fā)血報(bào)告單正面下方為取血者及輸血者簽名，并記錄取血時(shí)間及輸血起止時(shí)間（具體到時(shí)分）；背面記錄血袋號、輸血時(shí)間（具體到時(shí)分）、兩名護(hù)士核對簽名（其中一名為執(zhí)行護(hù)士簽名）。護(hù)理記錄單病情觀察及措施欄內(nèi)做好相關(guān)記錄，如“輸同型紅細(xì)胞2U”，在表格縱列頂格內(nèi)記錄“輸血/滴速GTT/MIN”，輸血起始速度宜慢（20GTT/MIN），觀察15分鐘后患者無不適后可根據(jù)病情調(diào)快輸血速度（一般成人40～60滴/分）。休克患者可適當(dāng)加快輸血速度，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。輸血期間每15～30分鐘巡視觀察并記錄一次，輸血完畢在“輸血/滴速GTT/MIN”欄記錄“完畢”，在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄“無不良反應(yīng)”。,十二、自理能力分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護(hù)士需寫出需協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進(jìn)食、行走、下樓梯等，使護(hù)理人員能針對性地給予患者幫助。,十三、皮膚評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等，對于入院時(shí)已發(fā)生的異常情況，如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評估并如實(shí)記錄。十四、疼痛評估患者有無疼痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。在表格縱列頂格內(nèi)記錄“疼痛”，后續(xù)有評估觀察疼痛有無緩解。,十五、壓瘡文書書寫工作指引,（一）BRADEN壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡危險(xiǎn)因素評估的時(shí)機(jī)和頻率1、入院時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)的病人。2、病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估。3、評分為12分以下的病人，第一周每天一次，長期住院患者之后每周一次，4周后每個(gè)月一次。4、13～18分的病人每周評估一次或根據(jù)實(shí)際情況可停用風(fēng)險(xiǎn)評估單。5、強(qiáng)迫體位的病人即使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估分?jǐn)?shù)比較高，也要列入重點(diǎn)交接班內(nèi)容。,護(hù)理記錄骶尾部皮膚潮紅，啟用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單。雙下肢水腫，啟用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單。左側(cè)肢體偏癱，啟用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單。,謝謝,

簡介：護(hù)理文書的書寫與管理,,一、護(hù)理文件的管理及書寫要求護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護(hù)理記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、手術(shù)病人護(hù)理記錄單、待產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班報(bào)告、健康教育記錄單等。護(hù)士在護(hù)理文件記錄和保管中，不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。1、記錄的意義溝通信息為診療及護(hù)理計(jì)劃制定提供理論依據(jù)提供質(zhì)量評價(jià)依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù),,2、記錄要求真實(shí)客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整,（一）體溫單1、用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項(xiàng)目科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時(shí)用藍(lán)墨水筆標(biāo)記現(xiàn)住房床號。,2、日期欄住院日期首頁第一日及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。（如2011、1、30）其余只填日。如在其中遇到新的月份，應(yīng)填寫月、日。（如2、1）；其余只填日。3、住院天數(shù)欄自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。,4、手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如1/8,紅色筆填寫,5、體溫符號口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。6、體溫不升時(shí)，在35℃以下相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)以黑藍(lán)墨水筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。7、每四小時(shí)記錄的體溫新入院前三日手術(shù)后三日發(fā)熱病人≥375℃以上病危及病重的患者8、8AM、4PM記錄的體溫（除上述以外）9、發(fā)熱（≥385）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫以紅“○”表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。如4小時(shí)內(nèi)不是體溫單上時(shí)間測得的最高值時(shí)，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，還須評估、記錄結(jié)果。,10、脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志，每小格為04次/分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時(shí)，心率畫紅圈“○”表示，脈搏畫紅點(diǎn)“●”表示，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填滿。,11、呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)用黑鉛筆“?”表示，畫在34℃線下。（與前次呼吸不相連）12、體溫單下方各欄均應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫。13、藥物過敏欄（藍(lán)筆）若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。,特殊項(xiàng)目欄包括血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓記錄頻次新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式及單位收縮壓/舒張壓單位MMHG,2、出入水量記錄頻次應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。單位為毫升（ML）由夜班護(hù)士填寫。3、大便記錄頻次應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。,特殊情況患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；※表示大便失禁，表示人工肛門。4、體重記錄頻次新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。5、身高記錄頻次新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。6、過敏史應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應(yīng)格內(nèi)。,▲體溫單繪制時(shí)常出現(xiàn)的問題1、眉欄缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤、診斷填寫不規(guī)范。2、描記欄數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯(cuò)誤、有涂改。3、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。4、底欄缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤，不規(guī)范。5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。6、入院時(shí)間與護(hù)理評估單入院時(shí)間不一致，與醫(yī)生首志入院時(shí)間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；死亡時(shí)間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時(shí)間三測單記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。,,（二）醫(yī)囑單1、認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，嚴(yán)格三查七對制度，臨時(shí)用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時(shí)間并具體到分鐘。3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士簽字并注明時(shí)間。,在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個(gè)問題（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實(shí)施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)囑，然后按照正確的時(shí)間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯(cuò)誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實(shí)際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯(cuò)誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。,▲醫(yī)囑單書寫時(shí)常出現(xiàn)的問題1、眉欄缺項(xiàng)。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與開出時(shí)間無時(shí)間差。5、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)。,（三）護(hù)理記錄首次評估記錄1、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)并便于書寫。2、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護(hù)士親自采集，不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理病歷應(yīng)由帶教老師修改簽字，護(hù)士長有檢查修改的責(zé)任，用紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。,3、各項(xiàng)評估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實(shí)事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括（1）患者的一般情況如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護(hù)理查體如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習(xí)慣如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。5過敏史及既往史。4、患者入院由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。,3、根據(jù)患者的病情，定期或定時(shí)評估記錄，危重?fù)尵然颊邞?yīng)隨時(shí)進(jìn)行評估記錄，并嚴(yán)格交接班；病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評估單即可，如突發(fā)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。4、記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。5、臨時(shí)給藥時(shí)要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。6、強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察”，“觀察”也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。,7、應(yīng)用護(hù)理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。8、各班護(hù)士及時(shí)記錄患者發(fā)生的護(hù)理問題、采取相應(yīng)的護(hù)理措施以及實(shí)施后的效果。要求護(hù)理問題清楚具體，護(hù)理措施有針對性，結(jié)果評價(jià)及時(shí)。,▲護(hù)理記錄單包括1、一般護(hù)理記錄入院評估單）2、危重患者護(hù)理記錄單（監(jiān)護(hù)記錄）3、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、轉(zhuǎn)科、出院記錄6、健康教育記錄單,一般護(hù)理記錄單病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護(hù)理評估單即可。危重患者護(hù)理記錄單（隨時(shí)記錄）是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，具體內(nèi)容包括1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護(hù)理等。4、各種搶救治療及護(hù)理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。5、護(hù)理效果患者接受治療搶救及護(hù)理措施后的反應(yīng)。,手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回和手術(shù)器械護(hù)士簽名、術(shù)前訪視情況等。,▲轉(zhuǎn)科、出院記錄1、患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣，病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護(hù)理記錄單上祥細(xì)記錄轉(zhuǎn)科時(shí)的生命體征及主要治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當(dāng)班完成。,2、出院記錄主要針對患者入院期間，護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理活動的概況記錄，主要包括患者入院時(shí)一般情況、住院期間的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果。書寫應(yīng)簡明準(zhǔn)確，出院指導(dǎo)應(yīng)具體并有針對性，應(yīng)在患者出院前由護(hù)理組長完成并簽字。3、護(hù)士長對轉(zhuǎn)科、出院病歷需進(jìn)行整體檢查，并簽字。,▲健康教育記錄單1、是對患者實(shí)施健康教育的記錄，按標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃針對患者個(gè)體進(jìn)行有關(guān)健康知識的教育，實(shí)施后進(jìn)行記錄并評價(jià)教育結(jié)果。2、教育內(nèi)容按條印在表中，選擇教育內(nèi)容進(jìn)行打“√”，實(shí)施后記錄日期，評價(jià)效果并簽名。,▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護(hù)理記錄單1、一頁內(nèi)出現(xiàn)錯(cuò)別字或修改達(dá)三處以上（含三處）。2、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。3、應(yīng)用純藍(lán)墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。,二、如何寫好護(hù)理記錄單1、運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊卟∏椤⑿睦頎顩r進(jìn)行全面評估，客觀真實(shí)的記錄你所做的。2、了解標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，自覺地用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我質(zhì)量控制。3、加強(qiáng)專業(yè)知識及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，拓寬知識面，掌握病情變化的規(guī)律，增強(qiáng)觀察病情的能力。4、加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常巡視病房，與病人進(jìn)行溝通，了解病人的生理及心理的變化。5、提高法律和自我保護(hù)意識，認(rèn)真對待護(hù)理記錄單的書寫。6、加強(qiáng)語言文字修養(yǎng)，提高寫作能力。,

簡介：護(hù)理文件的書寫內(nèi)容及相關(guān)要求,,主講王思涵,學(xué)習(xí)目標(biāo)體溫單的填寫說明醫(yī)囑單的填寫說明?長期醫(yī)囑?臨時(shí)醫(yī)囑3護(hù)理記錄單的填寫說明,一、體溫單填寫說明1、體溫單填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。2、入院日期的記錄格式為“年月日”（例如20100320）。日期欄每頁第一日填寫“月日”（例如1020），其余六日只需填寫日。如遇到新的月份和新的年份，則分別填寫相應(yīng)的“月日”或“年月日”,,,3住院日數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃42℃度相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在7日內(nèi)日患者行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子。,54042℃體溫欄的填寫內(nèi)容一律使用紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,6體溫的記錄（1）體溫每格為01℃，用藍(lán)筆繪畫于體溫單35℃42℃，口溫為“●”、肛溫為“○”、腋溫為“X”。（2）相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆相連。（3）物理降溫后的體溫繪制對高溫患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄上（4）體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示?！啊闭?3小格。（5）患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。,7脈搏的記錄每小格為2次脈搏以紅點(diǎn)“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“X”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心律（心尖搏動），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。,8呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者的呼吸以””表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。9空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑筆記錄，只填數(shù)字不寫單位。,10記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。?小便已解用表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，若需記錄尿量時(shí)用數(shù)字記錄單位ML?大便填寫次數(shù)。如未解大便記“0”。大便失禁或腸瘺者用“※”表示，人工肛門用“”表示。?清潔灌腸用“E”表示?！?/E”表示灌腸后大便一次；“0/E”表示灌腸后無大便?！?,2/E”表示灌腸前排便一次，灌腸后排便2次。“※/E”表示灌腸后大便多次。,11、出入水量記錄出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次，醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記出入量，需標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。12、血壓、體重入院時(shí)或住院期間因病情特殊不能測量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。13、藥物過敏欄患者如有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。,二、“醫(yī)囑單”填寫說明,1“長期醫(yī)囑單”填寫說明長期醫(yī)囑單是有醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間需要反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑1長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上（2）醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。,（3）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。（4）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名欄”。（5）護(hù)士每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名不歸入病歷。,2“臨時(shí)醫(yī)囑單”填寫說明臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)囑。（1）醫(yī)囑由醫(yī)師書寫到醫(yī)囑單上，“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名。（2）要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。,（3）臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅筆在執(zhí)行欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。（4）各種藥物過敏實(shí)驗(yàn)執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間，執(zhí)行者需要雙簽名，皮試結(jié)果陽性用紅筆記錄為（），并在三測單上標(biāo)記，陰性用藍(lán)黑筆記錄為（5）輸血及血制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均應(yīng)簽名。,三、“護(hù)理記錄單”書寫說明,1、適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）的患者，病情發(fā)生變化、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。病危患者至少每班記錄一次，病重至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔。,2、相關(guān)欄目填寫說明（1）病情根據(jù)實(shí)際情況填寫“危”或“重”（2）體溫單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。（3）脈搏單位為“次/MIN”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。（4）呼吸單位為“次/MIN”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。（5）血壓單位為“毫米汞柱MMHG”,直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)目不寫單位。,（6）血氧飽和度直接在相應(yīng)欄內(nèi)填寫測得數(shù)值（7）意識根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（8）瞳孔觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“MM”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用“”,遲鈍用“±”，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○”表示。,（9）出入量①入量單位為ML，入量項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。因故停止或更換液體時(shí)，因在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”如（100，），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。②出量單位為ML，出量項(xiàng)目包括小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。③出入水量總結(jié)在入量項(xiàng)目欄注明“日間小結(jié)”（7001900的出入水量）；或“24小時(shí)總結(jié)”（700至次日700的出入水量）?？?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，在其總數(shù)下用紅筆標(biāo)識雙橫線，將總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。,（10）皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。（11）管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。,謝謝,