簡(jiǎn)介：胸心外科,原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理查房,一、肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺解剖生理概要,支氣管一級(jí)左、右支氣管二級(jí)肺葉支氣管三級(jí)肺段支氣管,二、概述原發(fā)性支氣管肺癌PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMA，簡(jiǎn)稱肺癌LUNGCANCER，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。近50年，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。男、女發(fā)病率之比為351，發(fā)病年齡大多在40歲以上，右肺多于左肺，上葉多于下葉。,三病因,吸煙空氣污染職業(yè)因素肺部慢性疾病人體內(nèi)在因素,四、病理和分類解剖學(xué)部位分類中央型周圍型2組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種,,鱗狀上皮細(xì)胞癌多見(jiàn)，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等,,五、臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)1早期特別是周圍型肺癌多無(wú)癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)（1）刺激性咳嗽。當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大且繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿性痰液，痰量也較前增多。（2）血性痰，痰中可帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血?jiǎng)t很少見(jiàn)。（3）部分肺癌病人，由于肺癌造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。2晚期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹、聲音嘶啞。,（3）壓迫上腔靜脈面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。（4）侵犯胸膜胸膜腔積液，常為血性大量積液可引起氣促。（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁有時(shí)可引起持續(xù)性劇烈胸痛。（6）侵入縱膈，壓迫食管，引起吞咽困難。（7）上葉頂部肺癌可侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征（HORNER征等。肺癌血性轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同的癥狀。少數(shù)病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。,六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查2影像學(xué)檢查①X線檢查（胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一）②CT檢查③磁共振（MRI）3纖維支氣管鏡檢查可獲取組織供組織學(xué)診斷4其他縱膈鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸壁積液檢查檢查等,七、治療要點(diǎn)肺癌的治療根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。1手術(shù)治療非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療。2化學(xué)治療小細(xì)胞癌以化療為主。3放射治療4中醫(yī)中藥治療5免疫治療特異性免疫療法和非特異性免疫療法,治療中醫(yī)診斷肺陰虛痰熱癥西醫(yī)診斷原發(fā)性支氣管肺癌術(shù)前穩(wěn)定情緒，給予心理支持；指導(dǎo)病人戒煙；伴有支氣管炎、肺部感染、肺氣腫的病人應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、袪痰劑等藥物；練習(xí)腹式呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽排痰。術(shù)后按中西醫(yī)結(jié)合胸外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，普食。中藥以滋陰化痰為主可輔以清肺潤(rùn)肺、清熱涼血的食物，如銀耳燉冰糖等；忌煙酒、辛辣、海腥發(fā)物等。西醫(yī)給予靜脈輸入抗生素，給予霧化吸入，達(dá)到抗炎解痙，稀釋痰液的目的。做好傷口的護(hù)理及各種管路的護(hù)理。,病例介紹,基本資料姓名楊先建性別男年齡51歲床號(hào)6住院號(hào)247825入院日期2014年5月31日主訴刺激性咳嗽2個(gè)月診斷右肺下葉鱗癌病史半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，為刺激性干咳，無(wú)痰，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，無(wú)咯血、聲嘶、吸煙史。完善各項(xiàng)輔助檢查，于6月15日在全麻下行右肺下葉切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，持續(xù)吸氧，胸腔閉式引流，留置尿管。術(shù)后第3天生命體征平穩(wěn)后停用氧氣，心電監(jiān)護(hù)，尿管已拔出，食欲好，能下床活動(dòng)，無(wú)頭暈、心悸、雙下肢無(wú)力感。夜間睡眠可。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理于2014年6月28日康復(fù)出院。,查體術(shù)前T371℃，P70次/分，R19次/分，BP130/76MMHG。意識(shí)清醒，老年男性，精神好，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，術(shù)后T358℃，P95次/分，R26次/分，BP132/75MMHG。神清，左肺呼吸音粗，有少許痰鳴音，右肺呼吸音無(wú)，心電監(jiān)護(hù)竇性心律，節(jié)律規(guī)整，右胸部傷口敷料清潔，無(wú)滲血，腹軟，肝脾未觸及，胸引管固定，通暢實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查術(shù)前血RT示W(wǎng)BC692Ⅹ109/LRBC4351012/L,PLT246109/L,HGB133G/L,BG54MMOL/L,血型B型，RH（），肝腎功能正常。凝血酶原時(shí)間127SEC,CT示右肺門及右肺下葉改變，右肺上葉上舌段感染性病變。纖維支氣管鏡檢查病理結(jié)果右肺下葉鱗狀上皮癌。術(shù)后血RT示W(wǎng)BC105109/L,RBC3281012/L,RLT253109/L,HGB99G/LCT示右肺下葉切除術(shù)后，右肺感染性病變。,護(hù)理診斷一．低效型呼吸形態(tài)①手術(shù)創(chuàng)傷；②全身麻醉；二．清理呼吸道無(wú)效①刀口疼痛，懼怕咳嗽；②呼吸道分泌物增加；三．疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；四．焦慮①咳血性痰；②對(duì)手術(shù)及治療效果擔(dān)心；③懷疑患肺癌；五知識(shí)缺乏（疾病、圍手術(shù)期）與信息來(lái)源受限有關(guān),六．自理缺陷①手術(shù)創(chuàng)傷；②虛弱無(wú)力；③帶有多根引流管道；七活動(dòng)無(wú)耐力①手術(shù)創(chuàng)傷；②疼痛不適；③氧的供需失調(diào)；④虛弱無(wú)力；八有感染的危險(xiǎn)①手術(shù)創(chuàng)傷；②呼吸道分泌物增加；③使用侵入性插管；④抵抗力降低；九潛在并發(fā)癥①支氣管殘瘺；②出血；③心律失常,護(hù)理計(jì)劃及目標(biāo)一、低效性呼吸型態(tài)定義由于呼吁型態(tài)的改變,使個(gè)體處于換氣不足的狀態(tài)診斷依據(jù)呼吸頻率27次/分,節(jié)律及深度異常呼吸音粗,胸廓?jiǎng)佣刃∶}搏108次/分。原因及促發(fā)因素呼吸道分泌物增加刀口疼痛,懼怕深呼吸應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑麻醉藥后呼吸肌肌力減弱。護(hù)理目標(biāo)病人1224小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行有效的呼吸病人2448小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)缺氧癥狀。,護(hù)理措施A評(píng)估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況。B向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的呼吸。C持續(xù)吸氧，3L/MIN。D給予有效的胸帶外固定，減輕胸部疼痛，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或止痛藥。E血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。F指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。G嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼吸音的變化及有無(wú)缺氧癥狀。效果評(píng)價(jià)通過(guò)溝通及耐心的指導(dǎo)病人能正確咳嗽排痰，并明確有效排痰的意義，疼痛明顯減輕，能平穩(wěn)呼吸。,二、清理呼吸道無(wú)效呼吸音有改變；呼吸頻率27次/分。節(jié)律和深度異常；護(hù)理措施1評(píng)估病人清理呼吸道的能力；2防止墜積性肺炎發(fā)生；3指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽，咳痰；4霧化吸入；5胸帶外固定；6嚴(yán)密觀察呼吸音變化。效果評(píng)價(jià)清理呼吸道有效，未發(fā)生墜積性肺炎。,,三、疼痛定義個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安或不舒適的感覺(jué)狀態(tài)診斷依據(jù)（1）主訴胸部疼痛（2）表情痛苦，睡眠欠佳原因及促發(fā)因素（1）癌腫壓迫神經(jīng)及鄰近組織，引起周圍組織的缺血性壞死（2）手術(shù)切口深，創(chuàng)面大護(hù)理目標(biāo)（1）病人能敘述疼痛的原因及減輕疼痛的方法（2）疼痛逐日減輕、消失措施（1）評(píng)估病人疼痛的原因、性質(zhì)及程度。向病人說(shuō)明藥物止痛的理想效果（2）按病人需要適當(dāng)給予止痛藥物，使藥物產(chǎn)生最佳療效（3）給病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；協(xié)助取舒適體位輔以按摩，轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛（4）激發(fā)患者承受痛苦的最大潛力（5）為避免藥物成癮和依賴，必要時(shí)采用語(yǔ)言暗示或替代藥物暗示法,,四、焦慮定義為無(wú)明確對(duì)象和具體內(nèi)容的緊張、恐懼或過(guò)分擔(dān)心自身安全及其他不良后果的心境診斷依據(jù)（1）失眠和虛弱感不愿活動(dòng)（2）情緒緊張難以放松原因及促發(fā)因素（1）咳血性痰（2）懷疑是肺癌（3）家庭經(jīng)濟(jì)困難（4）擔(dān)心手術(shù)治療效果目標(biāo)（1）能在術(shù)后3天內(nèi)穩(wěn)定情緒（2）焦慮能在術(shù)前得帶有效控制（3）病人能正確使用減輕焦慮的調(diào)節(jié)方法護(hù)理措施（1）鼓勵(lì)病人敘述自己焦慮的心里感受，幫助病人分析原因，評(píng)價(jià)焦慮的程度（2）耐心解釋手術(shù)治療的必要性及其意義，以取得病人理解和合作（3）與社會(huì)及家庭配合，從多方面給病人以關(guān)心和心里支持（4）盡量為患者節(jié)省費(fèi)用，幫助解決經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題（5）請(qǐng)治愈的同類病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，互相交流內(nèi)心感受，積極主動(dòng)配合治療護(hù)理效果評(píng)價(jià)病人焦慮、恐懼減輕至消失,,五、知識(shí)缺乏定義個(gè)體缺乏某種特定的信息，而出現(xiàn)認(rèn)知或心理活動(dòng)能力不足的狀態(tài)診斷依據(jù)（1）焦慮（2）沒(méi)有正確執(zhí)行醫(yī)生護(hù)士的遺囑要求原因及促發(fā)因素（1）對(duì)治療方案不了解，沒(méi)有引起病人的重視（2）對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的潛在危險(xiǎn)因素，病人存在僥幸心理護(hù)理措施根據(jù)病人文化程度及接受能力告知肺癌相關(guān)知識(shí)，術(shù)前讓病人了解手術(shù)、麻醉方式及效果，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等效果評(píng)價(jià)病人了解肺癌常識(shí)，知道各種療法的重要性，主動(dòng)配合治療護(hù)理。,,六、自理缺陷定義指?jìng)€(gè)體不能自己完成沐浴、穿著/修飾、入廁等活動(dòng)診斷依據(jù)1、自我進(jìn)食缺陷2、沐浴自理缺陷3、穿衣自理缺陷4、入廁自理缺陷5、使用便器自理缺陷原因及促發(fā)因素由于病情的影響護(hù)理措施1、幫助病人接受必要的輔助2、與病人一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗3、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理，必要時(shí)給予輔助4、對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理6、將病人的食物放在易拿的地方7、信號(hào)燈放在病人手邊，隨時(shí)給以協(xié)助8、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)9、提供病人選擇的機(jī)會(huì)，并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理，以減輕無(wú)用感10、對(duì)進(jìn)食自理缺陷,七、活動(dòng)無(wú)耐力定義由于病理/生理/心理的因素使個(gè)體對(duì)所希望或所需要求的日?；顒?dòng)的能力下降診斷依據(jù)病人疲乏、無(wú)力護(hù)理目標(biāo)①病人能夠按照護(hù)士制定的活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉；②術(shù)后12天床上活動(dòng)；③術(shù)后36天床邊活動(dòng)；④術(shù)后710天病區(qū)內(nèi)活動(dòng)；⑤兩周左右基本恢復(fù)日常活動(dòng)措施①根據(jù)病人具體情況制定合適的活動(dòng)計(jì)劃；②向病人和家屬解釋早期活動(dòng)對(duì)其康復(fù)的重要意義（促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防腸粘連、促進(jìn)血液循環(huán)、有利于切口生長(zhǎng)，并能防止靜脈血栓形成）八、有感染的危險(xiǎn)定義個(gè)體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài),診斷依據(jù)1、有利于感染的情況存在，并有明確的原因2、有促成因素和危險(xiǎn)因素存在護(hù)理目標(biāo)1、病人住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無(wú)感染表現(xiàn)2、病人能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣,護(hù)理措施1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交感染。9、給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）,胸腔閉式引流管護(hù)理1保持引流管道密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落。②水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)在液面以下34CM，并始終保持直立。③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動(dòng)病人或更換引流管時(shí)，需雙鉗夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉靠近胸壁處的引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。⑥若引流管從胸壁滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。,2嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換。②引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口60100CM，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。③引流瓶每24小時(shí)更換一次。④更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并做好液面標(biāo)記。3有效體位；血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸及引流4妥善固定；①引流管長(zhǎng)度為100CM,應(yīng)妥善固定于床旁。②下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持其密閉。,5、觀察和記錄；①注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)，一般情況下水柱上下波動(dòng)46CM。②觀察引流液的量、性質(zhì)，并記錄。6、拔管指征；①一般置引流4872小時(shí)后，觀察無(wú)氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流液＜50ML。②X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，及可拔管。7、拔管方法；囑病人先深吸一口氣，在吸氣未屏氣迅速拔管，并立即用凡士林和厚敷料封閉胸壁傷口，胸帶包扎固定。拔管后護(hù)理拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。,健康教育一飲食；①指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食。②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚(yú)和豆類）。③少量多餐，戒煙酒。④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。⑤有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位。⑥因化療引起胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。,二休息與活動(dòng)術(shù)后第1日應(yīng)鼓勵(lì)及協(xié)助病人床上活動(dòng)。術(shù)后2日起，可扶持病人在室內(nèi)行走35分鐘，帶引流管者引流瓶不應(yīng)高于膝關(guān)節(jié)。如病人出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過(guò)速、心悸及出汗等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)。術(shù)后第3日，可扶持病人在室內(nèi)行走1015分鐘，每日2次，以后根據(jù)病人情況逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，增加活動(dòng)量，活動(dòng)量以病人不感覺(jué)心慌、疲勞為度，避免過(guò)度勞累。三體位帶胸腔閉式引流管時(shí)取半臥位。四功能鍛煉練習(xí)腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量。練習(xí)吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行抬肩、抬臂，手達(dá)對(duì)側(cè)肩部，舉手過(guò)頭或拉床帶活動(dòng)，可預(yù)防側(cè)肩強(qiáng)直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。,五拍背、咳嗽鼓勵(lì)病人咳嗽，霧化吸入后協(xié)助病人拍背、咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣匙狀，以脊柱為中線，避開(kāi)脊柱及刀口，由下而上，由外向內(nèi)拍擊背部35次，用力要適度，通過(guò)振動(dòng)作用，使痰液排出。咳嗽時(shí)幫助病人按壓固定刀口，減輕刀口疼痛，囑病人先行深呼吸35次，然后輕咳23次將痰咳至咽部后，在用力將痰咳出。六復(fù)查出院1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，若有發(fā)熱、胸悶、憋氣等不適，及時(shí)來(lái)院檢查。七定期進(jìn)行化療、放療,出院指導(dǎo)1告訴病人回家后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽2保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境3保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，注意每天保持充分休息與活動(dòng)4若有傷口疼痛，劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)返院復(fù)診5接受化學(xué)藥物治療者，在治療過(guò)程中應(yīng)注意血象的變化，定期返院復(fù)查血細(xì)胞和肝功能6保持良好的心態(tài),祝早日康復(fù),護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者了解了疾病的相關(guān)知識(shí)。2、能以樂(lè)觀態(tài)度配合治療、護(hù)理。3、知曉疾病的飲食原則。4、知曉肺功能和術(shù)側(cè)上肢的功能鍛煉方法。5、知曉放化療的時(shí)間及注意事項(xiàng)。,

簡(jiǎn)介：2016精品醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件,,理療,南京醫(yī)科大學(xué),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療,南京醫(yī)科大學(xué),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療定義,利用各種物理因子如光、電、聲、熱、冷、磁、機(jī)械能等作用于人體，引起一定反應(yīng)，以防病治病，促進(jìn)病體康復(fù)的治療學(xué)科,,1）電療低頻直流電療、低頻脈沖電療、電離子導(dǎo)入、感應(yīng)電、電興奮、超刺激電療、間動(dòng)電療、電睡眠治療等中頻干擾電、脈沖中頻電療、音頻電療等高頻共鳴火花電療、中波、短波、超短波、微波（分米波、厘米波、毫米波）靜電及離子空氣療法2）光療紅外、紫外、激光、紅光、藍(lán)光、血管內(nèi)照射,理療的種類,,3）超聲單純、超聲間動(dòng)電、超聲藥物透入、超聲霧化4）磁療靜磁、脈動(dòng)磁、低頻交變磁、中頻磁、高頻磁、磁化水、脈沖磁、磁性治療用具5）傳導(dǎo)熱療蠟療、泥療、沙療、蒸汽療、熱敷6）冷療冰敷、冷水敷、冷凍7）水療淋浴、盆浴、藥浴、渦流浴、水中運(yùn)動(dòng)8）生物反饋療法,理療的種類,,應(yīng)用原則,理療方法要有針對(duì)性個(gè)體化原則考慮個(gè)體差異適宜劑量注意理療刺激的時(shí)間、強(qiáng)度特征小劑量興奮加強(qiáng)作用；大劑量抑制破壞性作用；短時(shí)間刺激機(jī)體功能；長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)注意治療部位不同理療因素作用于同一部位發(fā)生共有的非特異反應(yīng)；同一理療因素作用于不同部位回引起不同的反應(yīng)需要一定療程“后作用”重迭積累，使痕跡反射加強(qiáng)并持久。急性期療程短，慢性期療程長(zhǎng)；強(qiáng)刺激療程短，弱刺激療程長(zhǎng),,,,,,,,,,,,消炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、安眠興奮作用改善血液循環(huán)調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及內(nèi)臟功能松解粘連及軟化瘢痕殺菌治療癌癥,理療的治療作用,,,,消炎,急性炎癥紫外線、微波、超短波亞急性/慢性炎癥短波、紅外線部位較深者采用高頻部位較淺者采用紅外線、藥物離子導(dǎo)入,,,,,,鎮(zhèn)痛,幾乎所有的物理因子經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）國(guó)外比較強(qiáng)調(diào)冷療國(guó)內(nèi)比較強(qiáng)調(diào)熱療內(nèi)臟痛有效,,,,,,,癌癥,腫瘤細(xì)胞不能耐受高溫420450C射頻、微波、熱療、激光、冷凍、強(qiáng)磁場(chǎng)有抗癌作用光敏療法表現(xiàn)出前景,,各種物理因子→體內(nèi)各種感受器→傳入神經(jīng)→脊髓節(jié)段→后索、側(cè)索（感覺(jué)傳導(dǎo)束）→腦干、皮層→傳出神經(jīng)→身體各部位效應(yīng)器→產(chǎn)生各種反射或應(yīng)答性反應(yīng)→肌肉收縮應(yīng)答、肌張力變化應(yīng)答、血管舒縮應(yīng)答、內(nèi)臟平滑肌應(yīng)答通過(guò)神經(jīng)反射，保持肌體生理平衡，消除病理過(guò)程,作用機(jī)理反射作用,,軸突反射神經(jīng)沖動(dòng)繞過(guò)中樞神經(jīng)，從感受器直接傳到效應(yīng)器節(jié)段反射刺激皮膚引起的神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)脊髓影響到同一節(jié)段范圍的臟器組織發(fā)生反應(yīng)，反之刺激某些內(nèi)臟也可引起同節(jié)段的皮膚反應(yīng)全身反射強(qiáng)度大、范圍廣的刺激可直接影響到皮層的機(jī)能狀態(tài)，引起全身反應(yīng),作用機(jī)理反射作用,,改善代謝，減少滲出、酶效應(yīng)、免疫功能改1）激素分泌增加ACTH、腎上腺皮質(zhì)激素抗過(guò)敏、消炎（高頻）2）組織代謝改變ATP、乳酸擴(kuò)血管、改善缺氧（低中頻）3）酶釋放增加組織酶釋放擴(kuò)血管效應(yīng)（直流電）4）組織活性物質(zhì)釋放增加組織胺、前列腺素細(xì)胞和體液免疫（紫外線）,作用機(jī)理體液作用,,作用機(jī)理直接作用,對(duì)組織器官的直接作用組織中離子移動(dòng)（直流電）、偶極子震蕩（高頻）、肌肉收縮（低中頻）、燒灼（激光）對(duì)致病因子的直接作用殺滅細(xì)菌（紫外線、微波超、短波、超聲波）殺滅霉菌、病毒（紫外線）,,治療熱的生理效應(yīng),,電療直流電,定義使用80100伏的直流電作用于肌體，以達(dá)到治療疾病的方法。作用擴(kuò)張血管、改變組織含水量、改善局部營(yíng)養(yǎng)代謝、神精系統(tǒng)影響、溶解靜脈血栓、促進(jìn)骨折愈合注意易引起灼傷,,,,,,直流電離子導(dǎo)入將藥物置于極性相同的電極下導(dǎo)入適應(yīng)證神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)官能癥、高血壓、慢性疼痛、慢性炎癥、角膜炎、骨折、腦血管意外后。,電療直流電,,,,,低頻脈沖電流按一定規(guī)律從零或某一電位水平上瞬間出現(xiàn)或消失的電流。頻率10,000HZ種類長(zhǎng)波、中波、短波、超短波、微波、射頻特點(diǎn)對(duì)神經(jīng)肌肉無(wú)興奮作用，產(chǎn)熱作用明顯、治療時(shí)電極可以離開(kāi)皮膚，無(wú)電解作用作用人體內(nèi)電荷在高頻電場(chǎng)中發(fā)生快速振蕩，產(chǎn)生內(nèi)生熱效應(yīng)和熱外效應(yīng),電療高頻,,高頻電療的波長(zhǎng)分類,,,短波波長(zhǎng)10100M，頻率330MHZ。又稱感應(yīng)透熱電療法。特點(diǎn)內(nèi)生熱作用。促進(jìn)深部組織血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；同時(shí)可以降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，并降低肌肉張力，增強(qiáng)免疫功能大功率短波（與大功率微波統(tǒng)稱為射頻）可能應(yīng)用于癌癥治療。,電療高頻,,超短波波長(zhǎng)110M，頻率30300MHZ。又稱高頻電場(chǎng)療法。內(nèi)生熱及熱外效應(yīng)是治療基礎(chǔ)。超短波頻率高，非熱效應(yīng)明顯；脈沖超短波以熱外效應(yīng)為主作用對(duì)于炎癥過(guò)程的各個(gè)階段均有效小劑量使炎癥部位神經(jīng)興奮性下降，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；促進(jìn)局部血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；結(jié)締組織再生增強(qiáng)，促進(jìn)愈合；抑制細(xì)菌生長(zhǎng)中、大劑量使深部組織加熱，血管擴(kuò)張、血液循環(huán)改善、毛細(xì)血管通透性增加,電療高頻,,,,,,,,,,微波波長(zhǎng)1MM1M，頻率300300，000MHZ種類米波、厘米波、毫米波。位于超聲和長(zhǎng)波紅外線之間。特點(diǎn)內(nèi)生熱及熱外效應(yīng)是治療基礎(chǔ)。作用類似于超短波,電療高頻,,射頻應(yīng)用無(wú)線電波對(duì)人體的熱作用以治療疾病的方法，實(shí)際上是一種大功率短波與微波治療癌瘤的方法作用機(jī)制,電療高頻,溫?zé)?增加溶酶體活性,癌瘤細(xì)胞破壞,抑制呼吸,相對(duì)增加無(wú)氧糖酵解,增加酸度（乳酸）,加強(qiáng)溶酶體酶活性,,,,,,,,,低中高頻生物物理特征比較,,,紅外線波長(zhǎng)760NM400?M，近紅外、遠(yuǎn)紅外、頻譜，熱效應(yīng)紫外線長(zhǎng)波、中波、短波紫外線，醫(yī)療主要用中波。光化學(xué)作用消炎、鎮(zhèn)痛、加速組織再生、脫敏、提高免疫功能。光量子療法激光氦氖激光、半導(dǎo)體激光、YAG激光、二氧化碳激光。作用熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、電磁效應(yīng),光療,,遠(yuǎn)紅外線和近紅外線熱效應(yīng)比較,,光療紫外線,波長(zhǎng)劃分A段（長(zhǎng)波）400320NM生物學(xué)作用弱，明顯色素沉著作用，可與熒光素或某些微生物產(chǎn)生熒光反應(yīng)B段（中波）320275NM使維生素D原轉(zhuǎn)化為維生素D，加速再生，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，刺激黑色素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素作用C段（短波）275180NM引起蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變，酶滅活，對(duì)細(xì)菌和病毒有殺滅作用陽(yáng)光中短于290NM的紫外線大部分被大氣層吸收,,光療紫外線,紫外線照射充氧自體血回輸療法（UBIO，光量子療法）1）HB氧合能力增強(qiáng)，細(xì)胞供氧增多，缺氧減少2）血液粘滯性降低，纖維蛋白原含量降低，血小板凝集力降低3）激活抗凝血酶，改善微循環(huán)4）減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),,,,,,,,頻率5002500NHZ，國(guó)內(nèi)臨床使用800MHZ。作用1）機(jī)械作用細(xì)胞振動(dòng)，細(xì)胞膜按摩，功能改善，組織營(yíng)養(yǎng)代謝改善，加速新陳代謝，提高組織再生能力。對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊的作用2）溫?zé)嶙饔媒M織交界處明顯3）化學(xué)作用可引起化學(xué)反應(yīng)，活化酶蛋白質(zhì)分解等4）反射作用作用于神經(jīng)感受器和深部本體感受器需要耦合劑,超聲,,,,,,,,,,,,,,,,,石蠟穩(wěn)定，熱容量大，導(dǎo)熱系數(shù)小，石蠟在皮膚和靠近皮膚的石蠟之間形成薄空氣層，提高皮膚耐受性。作用1）溫?zé)嶙饔茫钊氤志?）機(jī)械壓迫作用，柔和持續(xù)種類包蠟、浸蠟,蠟療,,,,,,,,,作用皮膚、神經(jīng)、血液、肌肉、代謝、其它方法冰塊按摩肌肉疼痛冷敷用于慢性疼痛和痙攣，溫度比皮膚低5度左右冰袋用于急性損傷疼痛氯乙烷噴射運(yùn)動(dòng)員賽場(chǎng)使用冷療機(jī)冷風(fēng)冷凍體表腫瘤、贅生物,冷療,,,,,,,,,作用機(jī)制磁場(chǎng)產(chǎn)生的微電流發(fā)生熱效應(yīng)、提高體內(nèi)酶的活性、疏通經(jīng)絡(luò)、增加免役功能、使組織細(xì)胞生化反應(yīng)治療作用消炎、止痛、修復(fù)肌肉損傷、消腫、鎮(zhèn)靜、降壓、降脂、免疫功能方法恒定磁場(chǎng)、交變磁場(chǎng)、脈動(dòng)磁場(chǎng)、脈沖磁場(chǎng)、貼磁、磁枕、磁床磁療劑量表面磁場(chǎng)強(qiáng)度1000GS（大）、10002000GS（中）、2000GS（?。?磁療,,水療,,復(fù)習(xí)要點(diǎn),物理因子的生物學(xué)作用物理因子治療的種類功能性電刺激的定義高頻的生物學(xué)作用低頻的生物學(xué)作用,,

簡(jiǎn)介：,,2019,醫(yī)學(xué)醫(yī)療PPT,,,,,,,,,,,,,,,適用于年終總結(jié)/工作匯報(bào)/匯報(bào)總結(jié)/新年計(jì)劃等,CONTENTS,01,02,03,04,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,ONE,年度工作概述,,,,,,,,,,,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,01,02,03,04,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,2,TWO,工作完成情況,,,,,,,,,,,,,,,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,01,03,05,02,04,06,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,,3,THR,成功項(xiàng)目展示,,,,,,,,,,,,,,,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,用戶可以在投影儀或者計(jì)算機(jī)上進(jìn)行演示，也可以將演示文稿打印出來(lái)，制作成膠片，以便應(yīng)用到更廣泛的領(lǐng)域中用戶可以在投影儀或者計(jì)算機(jī)上進(jìn)行演示，也可以將演示文稿打印出來(lái)，制作成膠片，以便應(yīng)用到更廣泛的領(lǐng)域中,,,,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,4,FOU,明年工作計(jì)劃,,,,,,,,,,,,,,,,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,,2019,醫(yī)學(xué)醫(yī)療PPT,,,,,,,,,,,,,,,適用于年終總結(jié)/工作匯報(bào)/匯報(bào)總結(jié)/新年計(jì)劃等,

簡(jiǎn)介：,1,骨肉瘤的影像學(xué)診斷,,2,概述,骨肉瘤（OSTEOSARCOMA）亦稱為成骨肉瘤（CSTEOGENICSARCOMA）或骨生肉瘤，起源于原始成骨性結(jié)締組織骨肉瘤是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的446，是軟骨肉瘤3倍，纖維肉瘤7倍；男性多于女性，231；好發(fā)年齡15～25歲（占75），50歲以上好發(fā)于扁骨；好發(fā)于長(zhǎng)骨（96）干骺端，股骨下段和脛骨上段占7080；扁骨及不規(guī)則骨中以髂骨多見(jiàn)；骨肉瘤惡性度高，平均病程05～1年。早期就發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶有成骨,,3,WHO2013骨腫瘤分類,骨源性腫瘤惡性低級(jí)別中心型骨肉瘤普通型骨肉瘤成軟骨型骨肉瘤成纖維型骨肉瘤成骨型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤小細(xì)胞骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤表面高級(jí)別骨肉瘤,,4,其他分類方法,發(fā)生部位髓內(nèi)性、皮質(zhì)內(nèi)性、表面性、骨膜性、骨旁性分化程度高度惡性、低度惡性組織成分成骨細(xì)胞性、成軟骨細(xì)胞性、成纖維細(xì)胞性、纖維組織細(xì)胞性、毛細(xì)血管擴(kuò)張性、小細(xì)胞性病灶數(shù)目單發(fā)性、多中心性病程原發(fā)性、繼發(fā)性,,5,常用分型,普通型骨肉瘤溶骨型、成骨型、混合型骨旁骨肉瘤骨膜型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤小細(xì)胞性骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤多中心性骨肉瘤骨外骨肉瘤,,6,一、普通型骨肉瘤,原發(fā)于髓內(nèi)的高度惡性的骨肉瘤1030歲男女發(fā)病率21股骨、脛骨、肱骨等。5070位于膝關(guān)節(jié)附近；骨盆骨肉瘤老年人多見(jiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、局部發(fā)熱血清堿性磷酸酶升高。,,7,病理,大體腫瘤大體形態(tài)和質(zhì)地取決于軟骨、纖維和骨組織所占的比例，可成粉紅色魚(yú)肉樣，或藍(lán)灰色、紫紅色；鏡下腫瘤的基本成分為肉瘤樣間質(zhì)細(xì)胞，伴有腫瘤性骨樣組織形成。傳統(tǒng)分為成骨性、成軟骨性和成纖維性。,,8,大體標(biāo)本,,9,大體標(biāo)本,,10,影像學(xué)表現(xiàn),骨質(zhì)破壞①斑狀或大片狀圓或不規(guī)則透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)瘤區(qū)中心部，細(xì)胞分化較差，惡性度較高②蟲(chóng)蝕狀米粒大小透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)腫瘤邊緣部，瘤細(xì)胞分化差，惡性度高③篩孔及發(fā)絲狀透明區(qū)，邊較模糊，瘤細(xì)胞分化較差，惡性度高；病理骨折少見(jiàn)。,,11,瘤骨,①象牙質(zhì)樣密度特高，邊界較清或模糊，無(wú)骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，腫瘤中心區(qū)，細(xì)胞分化較成熟，惡性較低；②云絮狀或斑片狀密度淺淡，邊界不清，亦無(wú)骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，瘤邊緣部，細(xì)分化差，惡性度高；③針狀呈粗細(xì)不均，密度較高，垂直狀、放射狀或蜷曲交叉狀，邊界可辨，位于骨皮質(zhì)，伸向軟組織腫塊內(nèi)，細(xì)胞分化較差，惡性度高,,12,骨膜增生,①平行型或蔥皮型前者為單層鈣化骨膜，位于早期病變或腫瘤鄰近的骨干。后者為多層鈣化骨膜，位于腫瘤中心部位表面；②三角型（CODMAN三角）腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化；③放射或垂直狀粗細(xì)大小相似的骨膜鈣化，與骨干垂直或呈輻輳狀,,13,軟組織腫塊,邊界常模糊，其內(nèi)可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等巨大軟組織腫塊內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死或囊變，呈局限膨突，無(wú)瘤骨，但周圍有瘤骨包繞,,14,CT的價(jià)值,可評(píng)價(jià)腫瘤在髓內(nèi)和軟組織的侵犯范圍對(duì)顯示骨皮質(zhì)的破壞優(yōu)于平片增強(qiáng)掃描瘤組織不均勻強(qiáng)化，中心部位可顯示無(wú)強(qiáng)化的壞死液化區(qū),,15,MRI的價(jià)值,MRI顯示腫瘤在骨內(nèi)、外的侵犯優(yōu)于CT，可進(jìn)行某些組織成分定性可評(píng)價(jià)腫瘤在髓內(nèi)和軟組織侵犯范圍骨肉瘤典型的表現(xiàn)T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊GDDTPA增強(qiáng)早期邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心進(jìn)展；軟組織腫塊強(qiáng)化程度高于髓腔內(nèi)腫瘤。增強(qiáng)MRI可用于判斷腫瘤向關(guān)節(jié)內(nèi)的侵犯和關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)滲液,,16,MRI,瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)瘤周水腫區(qū)、非骨化的瘤組織和液化區(qū)在T1WI呈低信號(hào)，T2WI和脂肪抑制序列呈高信號(hào)瘤血管呈點(diǎn)、條或放射狀排列的低信號(hào)流空區(qū)亞急性出血在T1WI和T2WI均呈高信號(hào)區(qū)骨皮質(zhì)破壞與瘤組織信號(hào)相等,,17,動(dòng)脈造影及DSA,腫瘤局部血循環(huán)增加，約占792新生毛細(xì)血管網(wǎng)及瘤血管形成可明確周圍血管移位和侵蝕的程度可明確供血血管并進(jìn)行栓塞，為手術(shù)做好準(zhǔn)備,,18,核素骨掃描,原發(fā)腫瘤處一致性的放射性濃聚可提供腫瘤向骨外侵犯范圍核素濃聚的范圍超出了骨肉瘤的真實(shí)邊界,,19,男，15歲，發(fā)現(xiàn)右脛骨腫物2月,,20,男15歲，脛骨近端腫脹3月，伴間歇性疼痛，活動(dòng)后加重,,21,MRI,,22,,,23,二、骨旁骨肉瘤,骨表面骨肉瘤中最常見(jiàn)的類型,起自于骨表面成骨性結(jié)締組織1050歲，男女發(fā)病率為115長(zhǎng)骨。股骨、肱骨、脛骨等；最常于股骨遠(yuǎn)端后方（5070）低度惡性生長(zhǎng)緩慢；圍繞骨干生長(zhǎng)的瘤骨瘤骨與骨干之間15MM間隙癥狀和體征隱匿，具有疼痛、腫脹，可觸及腫塊,,24,病理,大體突出于骨表面，分葉狀、寬基底腫塊。骨皮質(zhì)增厚，無(wú)骨膜反應(yīng)，髓腔正常；鏡下類似骨內(nèi)低度惡性骨肉瘤。,,25,影像學(xué)表現(xiàn),大的高密度卵圓或圓形腫塊，邊緣光滑、分葉或不規(guī)則狀，以寬基底附著于皮質(zhì)外腫瘤內(nèi)的骨化由腫瘤基底向周圍發(fā)展CT可明確腫瘤范圍，可顯示高密度腫瘤內(nèi)的低密度區(qū),,26,女，35歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛三年余，繼而出現(xiàn)腫物,,27,女，38歲,,28,女，61歲，發(fā)現(xiàn)左股部腫物一個(gè)多月，伴腫脹，輕度疼痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不便,,29,三、骨膜骨肉瘤,不常見(jiàn)，僅為骨旁骨肉瘤的1/31030歲，男女無(wú)差別長(zhǎng)骨骨干。股骨、脛骨常于股骨遠(yuǎn)端前側(cè)或內(nèi)側(cè)局部腫脹，疼痛，觸痛，病史長(zhǎng),,30,病理,大體骨表面可見(jiàn)軟的分葉狀病灶。軟骨樣外觀，灰色，中央?yún)^(qū)可見(jiàn)鈣化鏡下相對(duì)分化不良，以軟骨母細(xì)胞為主,,31,影像學(xué)表現(xiàn),骨內(nèi)病變局限在皮質(zhì)內(nèi)，皮質(zhì)增厚腫瘤外形不規(guī)則，通常伴隨不均勻的放射狀骨針?biāo)枨灰话悴皇芾?,32,女，22歲，二十天前發(fā)現(xiàn)右大腿中段內(nèi)前側(cè)腫物，質(zhì)硬，有壓痛,,33,,,34,,,35,女，16歲，左腿疼痛半年，加重十天,,36,四、毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤,又稱出血性骨肉瘤腫瘤內(nèi)存在大的囊腔，囊腔內(nèi)充滿新鮮血或凝血塊占所有骨肉瘤的11左右大多發(fā)生在10～30歲，男女比例約為21股骨、脛骨、肱骨可發(fā)生病理骨折,,37,病理,大體腫瘤切開(kāi)時(shí)易碎，包含充滿血的囊性區(qū)和軟的壞死的實(shí)性組織區(qū)，可有鈣化，無(wú)硬化的瘤骨鏡下囊狀血腔，由纖維間隔所分隔，呈海綿狀；骨樣組織量少,,38,大體標(biāo)本,,39,影像學(xué)表現(xiàn),溶骨性破壞，可出現(xiàn)輕微、少見(jiàn)的鈣化大的多房或假囊性膨脹性病灶，骨膜反應(yīng)少見(jiàn)，可見(jiàn)病理骨折和軟組織腫塊T1WI可顯示出血的高信號(hào)和液液平面，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化,,40,女，43歲,,41,,,42,五、低級(jí)別中心型骨肉瘤,類似于良性骨腫瘤少見(jiàn)，122040歲，老年人也可，男女無(wú)差別膝關(guān)節(jié)周圍臨床癥狀輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)月至數(shù)年的疼痛，無(wú)腫脹,,43,病理,大體砂粒狀，灰色，可呈纖維性及魚(yú)肉狀，皮質(zhì)破壞，髓內(nèi)腫瘤可侵犯骨的全長(zhǎng)鏡下交織排列成束狀的梭形細(xì)胞組成，核異型少見(jiàn),,44,影像學(xué)表現(xiàn),可硬化，可溶骨性破壞可向骨骺骨干擴(kuò)展，侵犯骨皮質(zhì)，髓腔膨脹，形成軟組織腫塊，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)類似良性腫瘤纖維結(jié)構(gòu)不良、非骨化性纖維瘤和軟骨粘液樣纖維瘤,,45,男，47歲，右股骨遠(yuǎn)端腫物一年，漸增大，質(zhì)硬，時(shí)感疼痛,,46,男，40歲，外傷發(fā)現(xiàn),,47,女，23歲,,48,六、小細(xì)胞性骨肉瘤,腫瘤細(xì)胞小，類似EWING肉瘤細(xì)胞少見(jiàn)，約151040歲，無(wú)年齡性別區(qū)分股骨、肱骨、脛骨和髂骨短期疼痛和腫脹預(yù)后差,,49,病理,大體同普通型骨肉瘤鏡下小細(xì)胞組成，排列為實(shí)性片狀或由纖維間隔分成小葉，含有成骨樣組織，呈灶性、花邊樣分布,,50,影像學(xué)表現(xiàn),溶骨性破壞，侵犯髓腔和皮質(zhì)，可有骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊伴有浸潤(rùn)性骨破壞,,51,男，14歲，高處摔傷右小腿致病理骨折,,52,,,53,七、繼發(fā)性骨肉瘤,繼發(fā)于良性骨腫瘤、腫瘤樣病變畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥、成骨不全、巨細(xì)胞瘤、骨梗塞等惡性變的征象局部持續(xù)性疼痛堿性磷酸酶增高骨破壞范圍增大，出現(xiàn)骨膜反應(yīng)腫瘤骨出現(xiàn)腫塊增大,,54,,,55,八、多灶性骨肉瘤,又稱骨肉瘤病可多中心病灶同時(shí)起源，多中心病灶不同時(shí)起源各骨骼均可發(fā)生疼痛，分布彌散病灶呈均一硬化，一般不超越骨皮質(zhì)病程迅速，預(yù)后差,,56,病理,大體呈分葉狀，其下方骨皮質(zhì)受侵。腫瘤質(zhì)地取決于以成骨、成軟骨還是成纖維為主，但所有腫瘤均具有“軟”的區(qū)域鏡下同普通骨肉瘤,,57,分型,1型18歲以下，多發(fā)病灶同時(shí)出現(xiàn)，惡性度高，預(yù)后差2型18歲以上，相繼6月內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)病灶3型年齡不限，6月以上出現(xiàn)多發(fā)病灶,,58,男，8歲,,59,男，16歲,,60,男，8歲，右小腿腫物切除術(shù)后復(fù)發(fā)七個(gè)月，明顯增大、質(zhì)硬、皮溫高，靜脈怒張,,61,,,62,九、表面高度惡性骨肉瘤,涉及骨表面的骨肉瘤包括骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、表面高度惡性普通骨肉瘤罕見(jiàn)年齡性別無(wú)特異性管狀骨多見(jiàn)，尤其是股骨干局部包塊，伴或不伴局部疼痛,,63,病理,大體呈分葉狀，其下方骨皮質(zhì)受侵。腫瘤質(zhì)地取決于以成骨、成軟骨還是成纖維為主，但所有腫瘤均具有“軟”的區(qū)域鏡下同普通骨肉瘤,,64,影像學(xué)表現(xiàn),位于皮質(zhì)外表面突入軟組織的寬基底腫塊，部分鈣化或骨化，骨皮質(zhì)可破壞，有骨膜反應(yīng)CT可顯示髓腔受侵，軟組織邊界清楚,,65,十、骨外骨肉瘤,發(fā)病年齡大乳腺、臀部、甲狀腺、大腿軟組織內(nèi)出現(xiàn)瘤骨、瘤軟骨預(yù)后好,,66,,

簡(jiǎn)介：超聲影像學(xué)概述（2）ULTRASONAGRAPHY,泰山醫(yī)學(xué)院放射學(xué)院影像診斷學(xué)教研室盧川電話13581139827,學(xué)習(xí)目的,超聲診斷儀基本顯示模式超聲掃查的方法超聲圖像方位的識(shí)別人體正常組織的回聲特點(diǎn)超聲圖像分析超聲影像學(xué)的臨床應(yīng)用范圍新技術(shù),超聲診斷儀基本顯示模式,A（AMPLITUDEMODULATION）型超聲診斷儀M（MOTION）型超聲心動(dòng)儀B（BRIGHTNESSMODULATION型（輝度調(diào)制型）超聲診斷儀,超聲儀器顯示模式,超聲的類型,D（DOPPLER）型超聲診斷儀頻譜多普勒PWPULESDWAVE脈沖多普勒CWCONTINEOUSWAVE連續(xù)多普勒CDFICOLORDOPPLERFLOWIMAGING彩色多普勒血流成像TDITISSUEDOPPLERIMAGING組織多普勒成像三維超聲四維超聲超聲造影,M型超聲,M型超聲顯示實(shí)際上屬于輝度調(diào)制型，以單聲束取樣獲得活動(dòng)界面發(fā)射波，再以慢掃描方式將某一取樣線上的活動(dòng)界面展開(kāi)獲得“距離－時(shí)間”曲線,M型活動(dòng)顯示型,M超和實(shí)時(shí)顯示超聲的聯(lián)合應(yīng)用在心臟檢查中要早于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的超聲心動(dòng)圖，并成為心臟超聲檢查的基本形式,,B型超聲BRIGHTNESSMODULATION輝度調(diào)制顯示二維超聲,探頭發(fā)射脈沖超聲進(jìn)入人體，然后接收各層組織界面的回聲和內(nèi)部散射回聲信號(hào)，以輝度的方式在熒光屏上構(gòu)成二維切面聲像圖是超聲診斷的主要方法TWODIMENSIONALULTRASOUND二維超聲REALTIMEGRAYSCALEULTRASOUND實(shí)時(shí)灰階超聲REALTIMESECTORULTRASOUND實(shí)時(shí)切面超聲,B型輝度調(diào)制型,B型超聲通過(guò)光點(diǎn)亮度的大小反映組織回聲的強(qiáng)弱對(duì)于不同幅度的回聲將給定一個(gè)特定的灰階值灰階具有良好的輝度變調(diào)和廣泛的動(dòng)態(tài)范圍,D型DOPPLER,利用多普勒效應(yīng)原理，對(duì)運(yùn)動(dòng)臟器和血流進(jìn)行檢測(cè)，使用彩色圖象或頻譜等方式顯示發(fā)射聲波和反射聲波頻率的差異,頻譜多普勒SPECTRALDOPPLER連續(xù)CWCONTINUOUSWAVEDOPPLER脈沖PWPULSEDWAVEDOPPLER彩色多普勒血流顯像CDFICOLORDOPPLERFLOWIMAGING能量多普勒POWERDOPPLER組織多普勒,目前常用的超聲多普勒,頻譜多普勒SPECTRALDOPPLER,脈沖波多普勒PW,由同一個(gè)或一組晶片發(fā)射并接受超聲波用較少的時(shí)間發(fā)射,較多的時(shí)間接受優(yōu)點(diǎn)采用深度選通或距離技術(shù),可進(jìn)行定點(diǎn)血流測(cè)定,因此具有很高的距離分辨力,也可對(duì)定點(diǎn)血流的性質(zhì)做出準(zhǔn)確的分析缺點(diǎn)由于脈沖波多普勒的最大顯示頻率受到脈沖重復(fù)頻率的限制,不宜進(jìn)行高速血流的檢測(cè),連續(xù)波多普勒CW,采用兩個(gè)或多組晶片,由一組連續(xù)發(fā)射超聲,而另一組連續(xù)地接受回波優(yōu)點(diǎn)具有很高的速度分辨力,能夠檢測(cè)到很高速的血流不足缺乏距離分辨力,無(wú)法了解異常血流產(chǎn)生的準(zhǔn)確部位,彩色多普勒血流顯像CDFI）,主要是利用血液中的紅細(xì)胞對(duì)聲波的散射，產(chǎn)生多普勒效應(yīng)，經(jīng)偽彩色編碼技術(shù)，在二維圖像上顯示彩色血流影像彩色多普勒超聲診斷儀同時(shí)具備頻譜多普勒功能，可在彩色圖像上定點(diǎn)取樣，顯示多普勒頻譜圖，并聽(tīng)取多普勒信號(hào)音,CDFI,血流方向與彩色類別偽彩色編碼技術(shù)是由紅,藍(lán),綠三種顏色組成,不同方向的血流以不同顏色表示,流向探頭的血流為紅色,背離探頭的血流為蘭色,CDFI,,,血流速度與彩色輝度色飽和度紅藍(lán)兩種不同方向的血流顏色的輝度水平與血流的速度呈正比,即速度愈快,輝度愈亮速度愈慢,輝度愈暗淡當(dāng)流速快至一定程度時(shí)，可以顯示為黃色或是白色,CDFI,血流離散度的顯示綠色常表示有湍流,綠色的成分隨著湍流的比例增加而增多,前向湍流的顏色接近黃色紅色與綠色的混和逆向湍流的顏色接近紫色藍(lán)色與綠色的混和層流的顏色顯示為單純的紅色或藍(lán)色,“五彩鑲嵌COLORMOSAIC”的血流圖像,在有顯著血流紊亂的區(qū)域,紅,黃,綠,藍(lán),紫,五彩繽紛,多色混雜,交互出現(xiàn),錯(cuò)綜分布,構(gòu)成“五彩鑲嵌COLORMOSAIC”的血流圖像,能量多普勒POWERDOPPLER方向能量多普勒,又稱超聲血管造影ULTRASONICANGIOGRAPHY是彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，以其不受探測(cè)角度的影響,能顯示CDI所不能顯示的低流量和低流速血流為主要特點(diǎn)。用于腫瘤內(nèi)血管的檢測(cè)、實(shí)質(zhì)臟器的血流灌注的檢測(cè)、實(shí)質(zhì)臟器梗死的判定、胎盤血流及周圍血管病變的檢查等,彩色能量多普勒POWERDOPPLER,血流能量圖的色彩亮度不代表速度，而代表多普勒頻移信號(hào)的能量大小，與產(chǎn)生多普勒信號(hào)的紅細(xì)胞數(shù)目有關(guān)無(wú)血流速度及方向信息與角度無(wú)關(guān)高靈敏度改善了信噪比，提高了檢測(cè)低速血流的靈敏度,COLORDOPPLER,POWERDOPPLER,TISSUEDOPPLORIMAGING，TDI,心臟大血管腔內(nèi)的紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)較快，故其產(chǎn)生的多普勒頻移較高且振幅低瓣膜心壁和大血管壁的運(yùn)動(dòng)速度相對(duì)較慢，產(chǎn)生的頻移低振幅較高傳統(tǒng)的多普勒現(xiàn)象技術(shù)通過(guò)高通濾過(guò)器，將室壁等結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的低頻高振幅多普勒信號(hào)濾除，只顯示心腔內(nèi)紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的高頻移低振幅多普勒頻移信號(hào)傳統(tǒng)的多普勒用于觀察心腔內(nèi)大血管內(nèi)的血流情況，稱為多普勒血流成像,多普勒組織成像TDI,1992年MCDICKEN等人率先提出采用低濾通器，將心腔內(nèi)紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的高頻移低振幅多普勒頻移信號(hào)去除，只提取心肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的低頻高振幅多普勒信號(hào)，將其輸送到自相關(guān)系統(tǒng)和速度計(jì)算單元進(jìn)行彩色編碼，通過(guò)數(shù)模轉(zhuǎn)換器以彩色或脈沖多普勒的方式實(shí)時(shí)顯示被廣泛用于分析心肌活動(dòng)和無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心臟整體和局部功能等方面,組織多普勒成像,三維超聲THREEDIMENSIONALRECONSTRUCTION,在超聲切面檢查的基礎(chǔ)上利用計(jì)算機(jī)處理技術(shù)進(jìn)行圖像重建，重現(xiàn)器官或病變的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和比鄰關(guān)系，并顯示其活動(dòng)規(guī)律和血流狀況、血管分布等，此即三維超聲成像THREEDIMENSIONALULTRASONICIMAGING,三維超聲成像技術(shù)所獲取和存儲(chǔ)的是一種體積參數(shù)獲得立體三維圖像,從而達(dá)到更好地顯示組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系的目的對(duì)二維超聲的一種補(bǔ)充主要應(yīng)用于產(chǎn)科和心臟,三維超聲,LIVE3DECHO,超聲造影（CONTRASTENHANCEDULTRASONOGRAPHY，CEUS）,常用的造影劑為意大利BRACCO公司生產(chǎn)的SONOVUE（司諾維），它由磷脂及聚乙烯二醇外殼包裹的六氟化硫（SF6）微氣泡，平均直徑為25ΜM采用外周靜脈注射，微氣泡能安全通過(guò)肺毛細(xì)血管床并進(jìn)入體循環(huán)，隨血流分布到身體各器官團(tuán)注后立即使用造影專用軟件對(duì)局部病灶進(jìn)行掃查至5分鐘?？捎糜诹紣盒阅[瘤的鑒別診斷,HCC增強(qiáng),聲學(xué)造影,,超聲掃查的方法,超聲檢查方法SCANNINGTECHNIQUE,病人準(zhǔn)備體位仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位選擇合適的探頭不同部位用不同形狀和頻率的探頭,掃查的斷面,長(zhǎng)軸掃查橫斷面掃查斜向掃查冠狀面掃查,,,超聲圖像方位的識(shí)別,圖像方位的識(shí)別橫斷面掃描,,,圖像方位的識(shí)別長(zhǎng)軸掃描（矢狀位）,,,圖像方位的識(shí)別斜切,,,圖像方位的識(shí)別冠狀面掃描,,心臟的檢查方位的識(shí)別胸骨旁左心室長(zhǎng)軸,,人體正常組織回聲類型,人體正常組織回聲類型看圖說(shuō)話,無(wú)回聲低回聲強(qiáng)回聲均勻回聲全反射,體內(nèi)的液性物質(zhì),內(nèi)部不存在聲阻抗,是均質(zhì)性介質(zhì)超聲在液性組織內(nèi)傳播時(shí),由于缺少聲阻差別也就缺乏引起反射的界面,聲學(xué)表現(xiàn)為無(wú)回聲如血液、尿液、膽汁、體腔積液、羊水、囊液等,無(wú)回聲型ANECHOIC,含液體臟器如膽囊、膀胱、血管、心臟等內(nèi)部的液體為均勻無(wú)回聲區(qū),低回聲HYPOECHIOC,人體實(shí)質(zhì)性器官中，有許多臟器內(nèi)部是均質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)部界面少，聲阻差小，反射也少回聲弱，呈現(xiàn)出均勻的低回聲圖像如肝臟、脾臟、腎臟的皮質(zhì)、淋巴結(jié)以及肌性為主的組織結(jié)構(gòu),實(shí)質(zhì)性軟組織臟器如肝、脾、腎、胰腺等臟器內(nèi)部、淋巴結(jié)以及肌性為主的組織結(jié)構(gòu)為均勻的低回聲,高回聲HYPERECHIOC,某些組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成分不一排列欠規(guī)律，相互間存在明顯的聲阻差，超聲波的反射多而強(qiáng)，顯示出多反射的強(qiáng)回聲，如乳腺、腎包膜、腎集合系統(tǒng)、心內(nèi)膜、心瓣膜、骨骼、結(jié)石等,,全反射型,含氣組織與鄰近組織間的聲阻抗相差幾百倍，超聲波遇到它們形成的界面時(shí)，其聲能幾乎全部被反射，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的含氣型或全反射型聲像，如正常的肺組織合胃腸道氣體回聲,人體病變組織回聲類型,無(wú)回聲低回聲強(qiáng)回聲等回聲混合回聲不均勻回聲,等回聲ISOECHOIC與周圍組織的回聲強(qiáng)度相等,但其實(shí)質(zhì)不一定相同,混合型回聲,組織或病變部位內(nèi)部既含有實(shí)性組織又有液性組織表現(xiàn)為液性和實(shí)質(zhì)性交雜在一起的混合回聲。如肝膿腫、畸胎瘤,聲影,聲束遇有強(qiáng)反射或聲衰減很大的物體時(shí),其后方出現(xiàn)超聲不能達(dá)到的區(qū)域，形成與聲束方向一致的條狀無(wú)回聲區(qū)，稱為聲影常見(jiàn)于結(jié)石、骨骼及鈣化灶后方,2024/4/3,58,盧川在加拿大MCGILLUNIVERSITY,MENTREAL,CANADA,盧川在美國(guó)紐約,,超聲圖像分析與診斷,USG分析與診斷,1外形2邊界和邊緣回聲3內(nèi)部結(jié)構(gòu)4后壁及后方回聲5周圍回聲強(qiáng)度6毗鄰關(guān)系7量化分析8功能性檢測(cè),超聲圖像分析,邊界邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則、境界清楚與否回聲高回聲、等回聲、低回聲等后部情況聲影、后方回聲增強(qiáng),囊性、實(shí)性和混合性占位病變的超聲特點(diǎn),囊性內(nèi)部無(wú)回聲、界限清楚、邊緣光滑、后方透聲增強(qiáng)實(shí)性內(nèi)部有回聲、界限可以清楚或不清楚、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則、后方透聲性差混合性具有囊性和實(shí)性占位的特點(diǎn),囊性、實(shí)性和混合性占位病變的超聲特點(diǎn),良惡性病變的鑒別診斷,良惡性損害的影像學(xué)特點(diǎn),,新技術(shù),組織彈性成像的定義,將人體不同組織受壓后變形的差別用不同的色彩顯示出來(lái)。彈性系數(shù)小、受壓后位移變化大的組織顯示為紅色，彈性系數(shù)大、受壓后位移變化小的組織顯示為藍(lán)色，彈性系數(shù)中等的組織則顯示為綠色，從而用圖像色彩反映出所檢組織的硬度。,超聲彈性成像原理,根據(jù)壓迫前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化,計(jì)算出不同組織的彈性差別根據(jù)彈性差別完成彩色成像,在體表用探頭施壓,,探頭,壓迫板,,,,REALTIMETISSUEELASTOGRAPHY,軟硬,軟,硬,組織彈性差別的彩色顯示方法,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,UE評(píng)分4分SR738,目前主要臨床應(yīng)用范圍,乳腺甲狀腺,臨床應(yīng)用范圍,臨床應(yīng)用范圍,腹部ABDOMINAL消化系統(tǒng)肝膽胰脾泌尿系統(tǒng)腎、膀胱、前列腺婦科GYNECOLOGY子宮、卵巢產(chǎn)科OBSTETRICS胎兒發(fā)育、胎兒畸形心臟CARDIC風(fēng)心、先心、心肌病、冠心、心包積液血管VASCULAR狹窄、血栓、靜脈曲張、動(dòng)脈瘤,,表淺器官SMALLPARTS如甲狀腺、乳腺、皮下腫物、睪丸、精囊消化系統(tǒng)闌尾炎、小兒腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)腫大眼科網(wǎng)脫、玻璃體出血、機(jī)化、球后腫瘤骨骼肌肉肩、肘、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍肌腱撕裂超聲介入治療疾病,超聲引導(dǎo)的介入,超聲導(dǎo)向下的活組織檢查超聲導(dǎo)向下的引流術(shù)囊腫、膿腫、阻塞性黃疸、腎積水超聲導(dǎo)向下的消融術(shù)酒精、射頻、微波超聲導(dǎo)向下的粒子置入術(shù),超聲引導(dǎo)下的活組織檢查,超聲引導(dǎo)引流肝囊腫穿刺引流,,,超聲的優(yōu)點(diǎn),無(wú)創(chuàng)檢查、無(wú)輻射損傷實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察心臟，胎兒等設(shè)備輕便易操作可進(jìn)行床邊檢查信息量豐富多方位多角度，層次清楚不需對(duì)比劑體內(nèi)液體是天然對(duì)比劑可多次重復(fù)觀察,及時(shí)顯示結(jié)果價(jià)格低廉,超聲的局限性,對(duì)骨骼、肺和腸管的檢查受到限制超聲成像重的偽影較多顯示范圍較小，圖像的整體性差,偽像形成原因,聲像圖偽像（偽差，ARTIFACT）是指超聲顯示的斷層圖像與其相應(yīng)解剖斷面圖像之間存在的差異。這種差異表現(xiàn)為聲像圖中回聲信息特殊的增添、減少或失真?zhèn)蜗瘢▊尾睿┰诼曄駡D中十分常見(jiàn)。理論上講幾乎任何聲像圖上都存在一定的偽像（偽差）。而且，任何先進(jìn)的現(xiàn)代超聲診斷儀均無(wú)例外，只是偽像在聲像圖上表現(xiàn)的形式和程度上有差別而已,識(shí)別超聲偽像是很重要的可以避免偽像可能引起的誤診和漏診還可以利用某些特征的偽像幫助診斷，提高我們對(duì)于某些特殊病變成分或結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力不僅善于識(shí)別超聲偽像的種種表現(xiàn)，還有必要了解這些偽像產(chǎn)生的物理基礎(chǔ),原因,超聲圖像形狀與位置的失真超聲圖像亮度的失真,偽像（ARTIFACT）的識(shí)別和利用,混響REVERBERATIONS多次內(nèi)部混響MULTIPLEINTERNALREVERBERATIONS部分容積效應(yīng)PARTIALVOLUMEEFFECT旁瓣偽像SIDELOBEARTIFACT聲影ACOUSTICSHADOW）后方回聲增強(qiáng)ENHANCEMENTOFBEHINDECHO折射聲影REFRACTIVESHADOW鏡面?zhèn)蜗馦IRRORARTIFACT聲速偽像ACOUSTICVELOCITYARTIFACT閃爍偽像TWINKLINGARTIFACT,混響偽像REVERBERATIONS,產(chǎn)生的條件超聲垂直照射到平整的界面如胸壁、腹壁上，超聲波在探頭和界面之間來(lái)回反射，引起多次反射?；祉懙男螒B(tài)呈等距離多條回聲，回聲強(qiáng)度依深度遞減。較弱的混響，可使膽囊、膀胱、肝、腎等器官的表淺部位出現(xiàn)假回聲；強(qiáng)烈的混響多見(jiàn)于含氣的肺和腸腔表面，產(chǎn)生強(qiáng)烈的多次反射伴有后方聲影，俗稱“氣體反射”。識(shí)別混響偽像的方法是1、適當(dāng)側(cè)動(dòng)探頭，使聲束勿垂直于胸壁或腹壁，可減少這種偽像；2、加壓探測(cè)，可見(jiàn)多次反射的間距縮小，減壓探測(cè)又可見(jiàn)間距加大?？傊?，將探頭適當(dāng)側(cè)動(dòng)，并適當(dāng)加壓，可觀察到反射的變化，從而識(shí)別混響偽像。,切片（斷層）厚度偽像部分容積效應(yīng)PARTIALVOLUMEEFFECT,原因是超聲束較寬，即超聲斷層掃描時(shí)斷層較厚引起例如，肝的小囊腫內(nèi)可能出現(xiàn)一些點(diǎn)狀回聲（來(lái)自小囊腫旁的部分肝實(shí)質(zhì)）例如膽囊內(nèi)出現(xiàn)假膽泥偽像,旁瓣偽像SIDELOBEARTIFACT,由主聲束以外的旁瓣反射造成。在結(jié)石、腸氣等強(qiáng)回聲兩側(cè)出現(xiàn)“披紗征”或“狗耳樣”圖形，即屬旁瓣偽像旁瓣現(xiàn)象在有些低檔的超聲儀器和探頭比較嚴(yán)重，使圖象的清晰度較差,聲影（SHADOW）,在超聲掃描成象中，當(dāng)聲束遇到強(qiáng)反射（如含氣肺）或聲衰減程度很高的物質(zhì)（如瘢痕、結(jié)石、鈣化）時(shí)，在其后方出現(xiàn)條帶狀無(wú)回聲區(qū)即聲影。邊界清晰的聲影（CLEARSHADOW）對(duì)識(shí)別瘢痕、結(jié)石、鈣化灶和骨骼時(shí)很有幫肋；邊緣模糊的聲影（DIRTYSHADOW）常是氣體反射或彗星尾征的伴隨現(xiàn)象。,后方回聲增強(qiáng),在超聲掃描成像中，當(dāng)聲速通過(guò)聲衰減甚小的器官或病變（如膽囊、膀胱、囊腫）時(shí)其后方回聲增強(qiáng)。利用后方回聲增強(qiáng)，通?？梢澡b別液性與實(shí)性病變。,,,折射聲影（邊緣聲影）REFRACTIVESHADOW,聲束通過(guò)囊腫邊緣或腎上、下級(jí)側(cè)邊時(shí)，可以由于折射（入射角度超過(guò)臨界角）而產(chǎn)生邊緣聲影或側(cè)邊“回聲失落”。不可誤為結(jié)石或鈣化改變掃查角度有助于識(shí)別這種偽像。邊緣聲影也見(jiàn)于細(xì)小的血管和主胰管的橫斷面，呈小等號(hào)“”而非小圓形。,鏡面?zhèn)蜗?當(dāng)肋緣下向上掃查右肝和橫膈時(shí)，聲束遇到膈肺界面會(huì)發(fā)生全反射和鏡面?zhèn)蜗?。通常聲像圖上，膈下出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲（實(shí)象），膈上出現(xiàn)對(duì)稱性的肝實(shí)質(zhì)回聲（虛象或偽像）；若膈下的肝內(nèi)有一腫瘤或囊腫回聲（實(shí)象），膈上對(duì)稱部位也會(huì)出現(xiàn)一個(gè)相應(yīng)的腫瘤或囊腫回聲（虛象或偽像）聲像圖上虛象總是位于實(shí)象深方,右側(cè)胸腔積液時(shí)，膈肺界面被膈胸水界面取代，只能顯示膈下肝臟和膈上胸水，上述鏡面反射消失，鏡面?zhèn)蜗癫豢赡艽嬖凇?鏡面?zhèn)蜗?多次內(nèi)部混響MULTIPLEINTERNALREVERBERATIONS,超聲在靶TARGET內(nèi)部來(lái)回反射，形成彗尾征COMETTAILSIGN，利用子宮內(nèi)彗尾征可以識(shí)別金屬節(jié)育環(huán)的存在。,超聲偽像,混響多重反射偽影旁瓣效應(yīng)切片厚度偽像聲影后方回聲增強(qiáng),,,,,,膀胱偽像,多重反射偽影,,,,旁瓣效應(yīng),切片厚度偽像部分容積效應(yīng),閃爍偽像TWINKLINGARTIFACT,彩色超聲在毛糙結(jié)石等后方聲影區(qū)出現(xiàn)閃爍彩色偽像,聲速失真,超聲診斷儀示屏上的厘米標(biāo)志（電子尺）是按人體平均軟組織聲速1540M/S來(lái)設(shè)定的。通常，對(duì)肝、脾、子宮、囊腫及膿腫等進(jìn)行測(cè)量，不會(huì)產(chǎn)生明顯的誤差。但是對(duì)于聲速過(guò)低的組織（如大的脂肪瘤），就會(huì)測(cè)值過(guò)大（誤差）；對(duì)于聲速很高的組織（如胎兒股骨長(zhǎng)徑測(cè)量），必須注意正確的超聲測(cè)量技術(shù)（使聲束垂直于胎兒股骨，不可使聲束平行地穿過(guò)股骨長(zhǎng)軸測(cè)量），否則引測(cè)值過(guò)大的誤差。,棱鏡偽像,僅在腹部橫斷面掃查時(shí)（靠近正中線才出現(xiàn)。例如下腹部子宮橫斷面，可能使宮內(nèi)的單胎囊出現(xiàn)重復(fù)圖象，從而誤診為“雙胎妊娠”。將探頭方向改為矢狀斷面掃查，上述胎囊重復(fù)偽像消失。棱鏡偽像產(chǎn)生機(jī)理比較復(fù)雜，再此從略。,多途徑反射偽像,聲束非垂直入射到組織，并反射偏離然后再反射回來(lái)接收，多次反射，位置偏差大,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：,胸部損傷的急救與護(hù)理,1、掌握肋骨骨折的治療原則及護(hù)理要點(diǎn)。2、掌握氣胸的分類，血胸的臨床表現(xiàn)，治療原則。3、掌握胸腔閉式引流的護(hù)理。4、掌握氣胸、血胸行胸腔閉式引流的置管位置。5、掌握胸發(fā)腔閉式引流拔管指征。6、熟悉創(chuàng)傷性血胸的急救護(hù)理。,教學(xué)目標(biāo)及要求,胸部損傷的急救與護(hù)理,嚴(yán)重的胸部損傷包括肋骨或胸骨骨折、氣胸、血胸、心包腔內(nèi)出血、肺或支氣管損傷，食管、橫膈或胸導(dǎo)管的損傷等胸部損傷無(wú)論戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)均較常見(jiàn)。,1、平時(shí)以車禍、高處墜落、塌方擠壓及鈍器擊打?yàn)橹?，常為閉合性損傷。2、戰(zhàn)時(shí)由于火器彈片等貫穿胸壁所致常為開(kāi)放性損傷。3、在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見(jiàn)，可為單根或多根肋骨骨折，同一根肋骨又可有一處或多處骨折，第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少發(fā)生骨折，第47肋骨較長(zhǎng)且固定，最易折斷，第810肋骨較長(zhǎng)，但前端與胸骨連成肋公，彈性較大，也不易折斷；第1112肋骨前端游離不固定，故也不易折斷，兒童肋骨富有彈性，不易折斷；中老年人的肋骨骨質(zhì)疏松，脆性較大，容易發(fā)生骨折。肋骨骨折時(shí)，骨折斷端刺破胸膜,肺或血管，可引起氣胸或血胸。,主要致傷原因,（一）癥狀局部疼痛，尤以深呼吸，咳漱或變動(dòng)體位時(shí)加重，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺、休克。（二）體格檢查胸壁在肋骨骨折部位有壓痛，或有骨折摩擦音。多根多處肋骨骨折可見(jiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)并發(fā)肺、胸膜及血管損傷，可有氣胸、血胸或皮下氣腫表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),閉合性肋骨骨折治療1、單處肋骨骨折或肋骨骨折范圍較小者，斷端因被肋間肌固定較少移位多能自行愈合，為減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，在局部用膠布固定或用多頭胸帶包扎，口服或肌肉注射止痛劑，亦可用12普魯卡因作局部封閉。2、多根多處肋骨骨折，必須緊急處理，常用方法用厚敷料蓋于傷處，加壓包扎固定或用牽引固定法等，若病人出現(xiàn)反常呼吸，有呼吸循環(huán)衰竭及休克現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)首先去除呼吸道分泌物或行加壓呼吸，控制胸壁反常運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常呼吸功能，處理休克，對(duì)咳嗽無(wú)力不能有效排痰或呼吸衰竭者行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。開(kāi)放性肋骨骨折治療胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，修齊骨折端予以固定，胸壁刺破者須作胸腔引流。,治療原則,1、減輕病人疼痛，首先給予心理安慰，穩(wěn)定情緒，遵醫(yī)囑給予口服，肌肉注射止痛藥，閉合性肋骨骨折可局部冷敷以減輕疼痛。2、保持呼吸通暢給氧，指導(dǎo)病人臥位時(shí)盡量臥向胸壁有反常運(yùn)動(dòng)的一側(cè)，能更好控制反常呼吸，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。3、密切觀察血氧飽和度，維持SAO2在97以上。4、備好吸引器及吸引痰盤，必要時(shí)經(jīng)口鼻咽吸痰。5、保持大便通暢,囑病人多飲水,多食含纖維素的食物。,護(hù)理要點(diǎn),,氣胸,因利器或肋骨骨折斷端刺破胸膜、肺后，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸。閉合性氣胸分類張力性氣胸開(kāi)放性氣胸,氣胸的概念及分類,,氣胸形成后,胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之迅速封閉,胸膜腔與外界不相通。閉合性氣胸對(duì)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大,僅使傷側(cè)肺部萎縮。肺萎縮在30以下者,多無(wú)明顯癥狀,不需特殊治療,可于傷后12周內(nèi)自行吸收,但需嚴(yán)密觀察及預(yù)防感染。如肺萎陷超過(guò)50以上,病人可出現(xiàn)胸悶,胸痛和氣促癥狀,傷側(cè)叩診呈鼓音,聽(tīng)診呼吸減弱或消失。X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。,閉合性氣胸,胸壁有開(kāi)放性傷口,呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔,稱為開(kāi)放性氣胸。由于胸膜腔與外界相通,胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失,壓力與大氣壓相同。不僅患側(cè)肺萎縮,健側(cè)肺也部分壓縮,肺內(nèi)氣體交換大量減少。病人有呼吸困難、面色蒼白、血壓降低、脈搏細(xì)而速、休克等癥狀。叩診呈鼓音,聽(tīng)診呼吸音消失。X線檢查示傷側(cè)肺明顯萎陷。,開(kāi)放性氣胸,,張力性氣胸又稱高壓性氣胸,其裂口或傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣。此病多見(jiàn)于較大的肺大泡破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂。由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體只進(jìn)不出，進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺?？v隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、煩躁不安、甚至昏迷。叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。Ｘ線檢查示胸膜腔大量積氣，肺部完全萎陷，氣管和心影移至健側(cè)。,張力性氣胸,1、閉合性氣胸的治療原則小量氣胸不需治療，大量氣胸可作胸膜穿刺排盡積氣，或行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2、開(kāi)放性氣胸的急救方法首先就地用無(wú)菌敷料封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其變?yōu)殚]合性氣胸，然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓以消除呼吸困難，如疑有胸膜腔的損傷或活動(dòng)性出血，則須剖胸探查、止血、修補(bǔ)損傷，或摘除異物。3、張力性氣胸的急救原則是分秒必爭(zhēng)，立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力，用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，立即能收到排氣減壓的效果。如有條件則應(yīng)在積氣最高部位，通常是鎖骨中線第2肋間放置胸腔引流管，連接水封瓶，經(jīng)閉式引流后，一般肺裂口在一周內(nèi)閉合，,治療原則,胸部損傷引起的胸膜積血稱為血胸病因胸腔出血的來(lái)源有三種1、心臟和大血管破裂常發(fā)生于穿通傷及彈片傷，有大量失血，往往于極短期內(nèi)死亡。2、肺組織裂傷出血一般出血量少而緩慢，大多數(shù)病例出血可逐漸自行停止。3、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及橫膈動(dòng)脈出血，常為持續(xù)性，不易自行停止，可造成失血性休克和死亡。,血胸,損傷性血胸依其出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。小量血胸（成人500ML以下）可無(wú)明顯癥狀，X線檢查表現(xiàn)為肋膈角消失。中等量血胸（5001000ML）和大量血胸（1500ML）以上可出現(xiàn)脈搏快、弱，血壓下降等失血性休克癥狀。,血胸臨床表現(xiàn),1、小量血胸可自行吸收，不須穿刺抽吸。2、中、大量血胸以早期施行閉式胸腔引流術(shù)為宜，盡快排除胸腔內(nèi)積血促使肺膨脹。動(dòng)態(tài)觀察出血量，判斷是否為進(jìn)行性血胸。如為凝固性血胸，應(yīng)作開(kāi)胸手術(shù)，取出血塊，機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)，血胸感染，按膿胸處理。,血胸治療原則,隨著社會(huì)交通工具的發(fā)展，交通事故不斷增加，而創(chuàng)傷性血?dú)庑厥俏覀兣R床上最常見(jiàn)的病種之一，這種患者病情急，發(fā)展快，隨時(shí)可危及生命，我們應(yīng)采取積極的搶救和護(hù)理，使病人的生命得到保障。,創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本茸o(hù)理,創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝厍粌?nèi)大量積血積氣壓迫傷側(cè)肺及縱隔移位或縱隔擺動(dòng)，病人感胸悶，憋氣，呼吸困難，同時(shí)由于大量出血，造成有效循環(huán)血量銳減，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快而弱，血壓下降等到失血性休克表現(xiàn)。,一、病情觀察,1、立即備好搶救器械，包括胸部固定帶，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧管，吸痰器，氣管切開(kāi)包，靜脈切開(kāi)包。2、備好各種搶救藥品，如呼吸興奮劑，強(qiáng)興劑，止血藥物等。3、搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)雙手平托患者的軀干部，保護(hù)受傷部位，動(dòng)作要輕柔，勿牽拉，扭曲，避免再損傷。4、去掉污衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部。,二、做好急救的準(zhǔn)備工作,1、保持呼吸道通知暢，改善通氣功能，首先清除口腔及呼吸道分泌物，給予氧氣吸入。2、立即建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)加壓輸血輸液及應(yīng)用止血藥物。3、迅速排盡胸腔內(nèi)積血積氣，在搶救休克的同時(shí)立即行胸腔閉式引流。4、觀察胸腔內(nèi)氣體排氣情況，如24小時(shí)后，平靜呼吸時(shí)有大量氣體溢出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時(shí)有大量氣泡逸出，且水柱波動(dòng)大，應(yīng)考慮肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，必要時(shí)可以從第2肋間再置胸腔引流管。,三、病人的護(hù)理?yè)尵?5、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、經(jīng)常變換體位，按時(shí)輕叩背部，以利咳痰，促進(jìn)肺腹張，可輕壓患者氣管，反射性的促進(jìn)患者用力咳嗽，咳嗽時(shí)可用雙手按住患者的胸部?jī)蓚?cè)，使傷處固定，減輕咳嗽時(shí)的疼痛。6、為保持呼吸道通暢，常規(guī)給予霧化吸入，每日23次。7、減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸，咳嗽及咳痰，可用0、251、普魯卡因做肋間神經(jīng)阻滯或骨折處封閉。,病人的護(hù)理?yè)尵?胸腔閉式引流的目的及置管位置,目的排除胸腔內(nèi)液體，氣體，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。置管位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管。引流液體一般選在腋中線和腋后線之間的第68肋間。,1、引流管應(yīng)妥善固定，銜接緊密，嚴(yán)防接錯(cuò)。2、保持引流液通暢，防止感染。3、血壓平衡的術(shù)后病人，應(yīng)采取半臥位。4、定時(shí)擠捏引流管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏一次，防止血凝塊堵塞。5、防止引流管折疊，扭曲，受壓和滑脫。6、水封瓶不可倒置式傾斜，不可高于胸部。7、每日更換水封瓶，先用雙鉗或卵圓鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)以免造成污染或挫傷。,胸腔閉式引流管的護(hù)理,在插管4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流量小于50ML，X線胸片示肺膨脹良好，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管，拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶，呼吸困難及傷口漏氣，滲血，皮下氣腫等。,胸腔閉式引流拔管指征,1、由于病情急，病人精神緊張，恐懼擔(dān)心疾病愈后情況，要及時(shí)向病人介紹病情及治療情況，講解疾病的愈合，使病人解除心理負(fù)擔(dān)，以配合治療及護(hù)理。2、指導(dǎo)病人戒煙戒酒。3、飲食合理，增加營(yíng)養(yǎng)，少食刺激性食物，保持適量的水分?jǐn)z入。4、增加體育鍛煉，增強(qiáng)疾病的抗病能力5、盡量少去公共場(chǎng)所，避免受涼感冒。6、堅(jiān)持進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)肺功能進(jìn)一步恢復(fù)。7如出現(xiàn)傷口疼痛，劇烈咳嗽，咯血等癥狀，應(yīng)及時(shí)返院就診。,健康宣教,謝謝,

簡(jiǎn)介：胃癌術(shù)后吻合口瘺的影像表現(xiàn),翟亞楠蘭大一院放射科,放射科,,胃癌我國(guó)第二大惡性高發(fā)腫瘤手術(shù)最有效吻合口瘺國(guó)外49國(guó)內(nèi)22處理不當(dāng)嚴(yán)重并發(fā)癥威脅生命,吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn),吻合口附近引流管可見(jiàn)異常引流物出現(xiàn)與手術(shù)恢復(fù)過(guò)程不符合的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心率增快、白細(xì)胞升高等口服泛影葡胺后進(jìn)行殘胃造影證實(shí)，或口服亞甲藍(lán)溶液后引流管流出藍(lán)色液體,,,胃癌術(shù)后吻合口瘺影響因素分析，吳冠楠（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）,影像學(xué)方法,數(shù)字胃腸造影（直接征像）敏感性40CT平掃和/或增強(qiáng)掃描（間接征象）口服含碘造影劑后CT掃描（直接間接征象）ECT99M锝二異丙基二乙酸（99MTCDISIDA掃描）造影劑不推薦鋇劑（不吸收）,吻合口瘺影像表現(xiàn),X線透視造影劑外漏常規(guī)CT直接征象壁不連續(xù)、中斷間接征象大量氣液潴留（注感染亦可）間接征象吻合口處壁增厚（炎性）CT造影直接征象壁不連續(xù)造影劑外漏間接征象（同常規(guī)CT）,,透視作用1明確診斷2治療監(jiān)測(cè),女性，78歲胃癌畢I式次全切除術(shù)CT及X線均明確診斷術(shù)后第6天A壁中斷（白箭）B吻合口壁增厚（黑箭頭）C吻合口區(qū)及肝下區(qū)積氣積液（白箭頭）術(shù)后第8天D吻合口區(qū)腔外造影劑泄露（黑箭），吻合口區(qū)寬大氣液平面形成（黑箭頭）恢復(fù)23天，住院39天,64歲，全胃切除術(shù)后CT提示吻合口瘺可疑，X線未見(jiàn)明確吻合口瘺術(shù)后第7天A,B壁不連續(xù)白箭吻合口區(qū)及肝下區(qū)積氣積液白箭頭吻合口壁增厚黑箭頭C冠狀面CT重建左膈下積氣積液白色箭頭?可能吻合的泄漏。D術(shù)后第10天，X線造影沒(méi)有明確的腔外造影劑泄漏。恢復(fù)期13天（禁食期）住院期23天,畢II式術(shù)后，門靜脈期軸位CT提示（文獻(xiàn)中箭頭標(biāo)記錯(cuò)誤）十二指腸盲端造影劑泄露至肝前緣并小氣泡（游離氣體）顯示，明確診斷吻合口瘺。,,A圖畢I術(shù)后造影劑“線樣”外漏B圖畢II術(shù)后胃空腸吻合口區(qū)寬大氣液平面C圖畢II術(shù)后吻合口缺損，造影劑漏入腹腔,門脈期,,口服造影劑CT掃描漏診十二指腸盲端瘺一例A圖門脈期軸位CT畢II式術(shù)后十二指腸盲端旁積氣積液，但未見(jiàn)造影劑外漏（造影劑未能填入瘺口）B圖99M锝二異丙基二乙酸（99MTCDISIDA掃描）成像延遲8小時(shí)后肝區(qū)核素濃聚，提示吻合口瘺C圖ECT檢查后行內(nèi)鏡檢查，明確十二指腸盲端吻合口瘺,總結(jié),非特異性表現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增多，術(shù)后腹痛口服造影劑后透視被廣泛應(yīng)用口服造影劑后CT可提高診斷率首選水溶性造影劑，易吸收沒(méi)有造影劑外漏不一定沒(méi)有瘺消化道內(nèi)鏡可以明確診斷（難耐受）,其他并發(fā)癥的CT診斷,積液或膿腫定位腹腔血腫定量定位胰腺炎網(wǎng)膜脂肪壞死腸梗阻定位、程度（腸壞死）切口并發(fā)癥（切口膿腫，腹壁疝）肝脾梗死（需增強(qiáng)）胸腔積液,思考,,XXXXXX內(nèi)科學(xué)術(shù)研討會(huì)XXXX方案,PPT內(nèi)容,請(qǐng)各位專家批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：缺血性腦血管病影像應(yīng)用,麗水市人民醫(yī)院湯亞男,腦成像技術(shù)血管成像技術(shù)腦灌注成像技術(shù)其他MRI成像技術(shù),影像技術(shù)在缺血性腦血管病的診斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷中具有不可取代的地位。,（一）腦成像技術(shù),CT和MRI均可通過(guò)密度或信號(hào)強(qiáng)度對(duì)腦實(shí)質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像。在急性腦血管病應(yīng)用時(shí)主要滿足以下需求（１）判斷是否有腦出血；（２）發(fā)現(xiàn)腦缺血；（３）排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病一、CT、增強(qiáng)二、常規(guī)MRI、DWI、FLAIR,CT,,一、CT在缺血性腦卒中診療中的作用,是急性缺血性腦卒中的最常規(guī)和首選檢查手段，主要作用是排除腦出血。CT檢查是RTPA溶栓前排除顱內(nèi)出血最簡(jiǎn)便快捷有效方法。缺血性腦血管病CT檢查可提示缺血區(qū)的邊界低密度影，病灶局部出現(xiàn)腦溝、腦裂變淺，大面積梗死致腦水腫而出現(xiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)的移位等表現(xiàn)；CT的腦梗死早期征象（EICS）對(duì)溶栓治療有指導(dǎo)意義。Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù),ＥＩＣＳ包括以下幾點(diǎn)（１）高密度的大腦中動(dòng)脈／基底動(dòng)脈征；（２）腦溝消失；（３）基底節(jié)／皮質(zhì)下低信號(hào)；（４）皮質(zhì)灰質(zhì)白質(zhì)界限消失。大腦中動(dòng)脈高密度影（HMCAS）可作為CT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積大，預(yù)后不佳。,如圖所示即為高密度征,二、CT對(duì)缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的診斷,是上述兩者隨訪最佳的影像方式。惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常為缺血性卒中不良預(yù)后的主要原因之一。影像學(xué)表現(xiàn)為起?。禜以內(nèi)出現(xiàn)明顯的低密度影≥1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)，以及起病12Ｄ內(nèi)出現(xiàn)HMCAS、中線移位大于5MM，常提示惡性腦水腫以及預(yù)后不良。Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù),大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化,三、CT對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷,不能直接診斷TIA，主要作用是排除顱內(nèi)出血和腦梗死，CT對(duì)TIA的診斷是起間接作用的。,四、CT對(duì)腦靜脈竇血栓形成CVST的診斷,分直接征象和間接征象直接征象指血栓本身征象，靜脈竇內(nèi)三角形或條樣高密度。間接征象指血栓形成后的繼發(fā)征象，包括腦水腫、腦梗死、腦出血、腦靜脈擴(kuò)張以及大腦鐮、小腦幕異常強(qiáng)化等。Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ級(jí)證據(jù),直接征象間接征象,MRI,,缺血組織在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)表面擴(kuò)散系數(shù)下降，從而在DWI上表現(xiàn)出高信號(hào)。T1WI圖像對(duì)不同軟組織結(jié)構(gòu)有良好的對(duì)比度，適于觀察軟組織的解剖結(jié)構(gòu)；T2WI對(duì)顯示病變的信號(hào)變化比較敏感，利于觀察病理變化。二者結(jié)合有助于病變的定位、定量和定性診斷。FLAIR可顯示腦脊液邊緣易重疊的腦梗死,被廣泛應(yīng)用于顱腦各類疾病包括缺血性病變、外傷、出血、腫瘤、白質(zhì)病變的診斷。,一、MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的應(yīng)用,DWI在缺血數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)異常高信號(hào)，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術(shù)。DWI可區(qū)分缺血性腦卒中的新鮮病灶和陳舊病灶。T2WI一般在6H后出現(xiàn)病灶的高信號(hào)，T1WI出現(xiàn)病灶的低信號(hào)時(shí)間與CT相近。（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù)）,,后循環(huán)梗死，MRI常規(guī)序列（T1WI、T2WI）敏感度較低，假陰性率高。DWI敏感度高達(dá)8095，DWI成像被認(rèn)為是疑似后循環(huán)缺血性卒中最敏感的影像方法。,DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI序列又被稱為中風(fēng)序列,后循環(huán)梗死,男性，53歲，頭暈8小時(shí)入院。入院的頭顱CT和MRI的對(duì)比圖。,DWIADC,二、MRI在TIA診斷中的應(yīng)用,DWI對(duì)梗死灶高度敏感度，TIA患者的診斷需行MRIDWI掃描，以排除腦梗死。臨床中50TIA患者在DWI圖像上可見(jiàn)高信號(hào)改變，這一結(jié)果與組織缺血壞死程度有關(guān)。DWI作為TIA急診首要推薦檢查，以排除腦梗死。,三、MRI在靜脈竇血栓形成診斷中的應(yīng)用,血栓內(nèi)的血紅蛋白不斷代謝，靜脈竇血栓的信號(hào)特點(diǎn)復(fù)雜多變，診斷有一定困難，聯(lián)合FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。早期血栓以氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白為主,T1WI呈現(xiàn)等信號(hào)，而T2WI及FLAIR為高信號(hào)，但敏感度不高，多數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)與正常的靜脈血流信號(hào)相似；12周血栓成分轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，診斷的敏感度及特異度提高，MRI上表現(xiàn)為T1WI、T2WI及FLAIR的高信號(hào)；2周～2個(gè)月靜脈竇血栓出現(xiàn)再通，T1WI、T2WI及FLAIR再次還原成等信號(hào)。,,（二）血管成像技術(shù),腦卒中和TIA與腦血管病變密切相關(guān)。血管影像可幫助我們了解血管閉塞部位、有無(wú)斑塊及其性質(zhì)、有無(wú)血管畸形、動(dòng)脈瘤等。對(duì)確診臨床病因、制定精準(zhǔn)化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。一、CT血管成像（CTA和CTV）二、MR血管成像（MRA和MRV）三、數(shù)字減影血管造影（DSA）四、高分辨磁共振成像（HRMRI）,一、CT血管成像（CTA和CTV）,CTA的空間分辨率較MRA高，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性更高。CTA在診斷無(wú)癥狀性血管異常方面具有95以上的敏感度和接近100的特異度，CTA影像在瞬時(shí)血管成像方面較差，在顯示重要的供血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)時(shí)效果不如DSA。,,東芝320排科研型高端CT,（一）CTA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及斑塊的評(píng)估,顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞,CTA檢出的敏感度和特異度均為100；7099的重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，CTA敏感度和特異度90以上。血管狹窄大于50，其敏感度和特異度分別為90。超聲顯示血管狹窄程度大于50無(wú)臨床癥狀或小于50伴有癥狀的患者，建議使用CTA和MRA來(lái)確診和準(zhǔn)確地檢測(cè)血管的狹窄程度。CTA根據(jù)斑塊形態(tài)及CT值，判斷斑塊性質(zhì)，鑒別軟、硬斑塊以及混合斑塊，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床診療提供重要的幫助。,（二）CTA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的診斷,CTA原始圖像可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的狹窄管腔，軸位半月形的壁間出血呈高密度影，可以看到血管的逐漸閉塞。重建圖像可以清楚看到狹窄的位置長(zhǎng)度，甚至可以看到夾層掀起的內(nèi)膜，可見(jiàn)鼠尾狀狹窄。,,（三）CTV對(duì)靜脈竇血栓的診斷,對(duì)上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的敏感度可達(dá)100；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的敏感度在90以上。,,二、MRA和MRV,原理是利用流動(dòng)血液的MR信號(hào)與周圍靜止組織的MR信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比的一種技術(shù)。目前的MRA序列技術(shù)包括三維TOF序列、多塊重疊薄層采集和增強(qiáng)MRA（CEMRA）等。TOF序列能準(zhǔn)確地評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄程度，敏感度為6085，特異度為8090。MRA對(duì)閉塞血管診斷的準(zhǔn)確性高于CTA，但是對(duì)末梢血管的評(píng)估準(zhǔn)確性不如CTA及DSA。,動(dòng)脈夾層,,（一）MRA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷,MRA對(duì)血管壁內(nèi)血腫敏感度很高，而血管壁內(nèi)血腫是動(dòng)脈夾層診斷的重要判斷依據(jù)，所以MRA幾乎取代了DSA成為診斷頸動(dòng)脈夾層的重要影像學(xué)檢查。MRA和MRI目前是歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)推薦的動(dòng)脈夾層首選影像學(xué)檢查。,（二）MRV對(duì)顱內(nèi)靜脈血栓的診斷,MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對(duì)血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準(zhǔn)確。但MRV無(wú)輻射和無(wú)需注射造影劑，臨床應(yīng)用方便，常規(guī)應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者。CEMRV能夠彌補(bǔ)信號(hào)缺失的缺點(diǎn)，對(duì)靜脈竇血栓的診斷價(jià)值更大。,ＤＳＡ,,對(duì)腦側(cè)枝循環(huán)的評(píng)價(jià),通過(guò)對(duì)血管造影進(jìn)行數(shù)字化處理，保留血管影像，可以清晰觀察血管病變情況，提供真實(shí)的立體圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無(wú)創(chuàng)性檢查手段高。,（一）DSA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤的診斷,DSA真實(shí)顯現(xiàn)腦血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)和循環(huán)時(shí)間，可清楚顯影動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞以及側(cè)支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化斑塊表面是否有潰瘍形成，以及各種動(dòng)脈瘤，對(duì)缺血性腦血管病患者以及動(dòng)脈瘤是否采取介入治療起著重要的指導(dǎo)作用。目前ＤＳＡ仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，以及動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,,,（二）DSA對(duì)腦靜脈竇血栓形成的診斷,經(jīng)動(dòng)脈順行性造影，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過(guò)對(duì)比劑測(cè)定靜脈竇顯影時(shí)間，一般超過(guò)6S為靜脈竇顯影延遲。,（三）DSA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷,DSA一直被認(rèn)為是診斷和隨訪動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這種技術(shù)有時(shí)也不能給出動(dòng)脈夾層的確切診斷，因?yàn)樗荒茱@影動(dòng)脈壁和管壁內(nèi)血腫的形態(tài)。DSA是診斷頸動(dòng)脈夾層的可靠手段。影像學(xué)所顯示的夾層部位和形態(tài)特征與患者的臨床表現(xiàn)的關(guān)系具有一定的規(guī)律。DSA有其局限性，即動(dòng)脈壁的厚度及外形不可見(jiàn)。,四、HRMRI,,,30THRMRI不僅可以進(jìn)行管腔成像，而且能夠直觀顯示管壁結(jié)構(gòu)。主要用來(lái)觀察血管壁斑塊內(nèi)出血，可通過(guò)提高動(dòng)脈斑塊出血、管壁及管腔的對(duì)比，以及增加血流抑制的效果，提高出血的檢出率。目前已成熟應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈，可以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度、血管夾層、動(dòng)脈斑塊的診斷。,,GEDISCOVRYMR75030T科研型,GEDISCOVRYMR75030T科研型,GEDISCOVRYMR75030T科研型,,HRMRI前壁狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化,（三）腦灌注成像技術(shù),利用CTP和MRP進(jìn)行的灌注影像，量化反應(yīng)病灶的血流灌注量的改變，已經(jīng)成為檢查腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。目前廣泛利用灌注影像篩選患者進(jìn)行血管重建。,一、CTP,指靜脈注射造影劑時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個(gè)像素的時(shí)間密度曲線。再利用計(jì)算機(jī)的模型分析計(jì)算出腦循環(huán)的相關(guān)參數(shù)的評(píng)估方法，包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間MTT）、峰值時(shí)間（TTP）等。通過(guò)比較這些參數(shù)可將梗死灶和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶區(qū)分開(kāi)來(lái)，從而選擇更合適的治療方案，使獲益最大化且再灌注損傷最小化。,（一）CTP對(duì)TIA的診斷,CTPCTA為基礎(chǔ)的多模式CT在TIA診斷中可進(jìn)一步明確病灶血液灌注的評(píng)估。聯(lián)合應(yīng)用CTA檢查，還可以顯示頭頸動(dòng)脈的狹窄或閉塞病變，發(fā)現(xiàn)TIA的病因。,（二）CTP檢測(cè)缺血半暗帶,在檢測(cè)缺血性腦損傷及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶上準(zhǔn)確性很高。CTP檢測(cè)腦缺血和梗死灶的敏感度最低為67。根據(jù)梗死和缺血區(qū)域的匹配情況，分為兩種模式一是有利的“小梗死核心/大半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式，這些患者有可能受益于溶栓治療；另外一個(gè)是不利的“大梗死核心/小半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式,（三）CTP在側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的應(yīng)用,側(cè)支循環(huán)與卒中的復(fù)發(fā)、預(yù)后、溶栓療效以及出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。CTP能定量反映側(cè)支循環(huán)的情況。由于側(cè)支循環(huán)其代償血流回程路線較長(zhǎng)，血流緩慢，峰值時(shí)間、MTT則表現(xiàn)出時(shí)間延長(zhǎng)的特點(diǎn)，其中以TTP延長(zhǎng)具有較高的敏感度。我們醫(yī)院CTA及CTP同時(shí)完成，CTA能夠發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反映缺血區(qū)域，對(duì)指導(dǎo)缺血性卒中的治療價(jià)值很大。,高灌注,CBV,MTT,CBF,TTP,二、ＭＲＰ,是一種通過(guò)注入造影劑來(lái)檢查受損組織從而評(píng)估大腦微循環(huán)灌注的磁共振半定量方法，與CT灌注不同的是T2WI效應(yīng)可導(dǎo)致信號(hào)強(qiáng)度的減弱因而無(wú)法提供定量數(shù)據(jù)，這些參數(shù)主要在MTT、腦血容量的腦血流量中呈現(xiàn)。相比多模式CT技術(shù),MR需要更長(zhǎng)的時(shí)間去操作，并且很多急診情況下無(wú)法使用（如沒(méi)有可用的儀器或有禁忌證），但沒(méi)有輻射是其優(yōu)點(diǎn)。,（一）MRP對(duì)TIA的診斷,能判斷缺血區(qū)域及程度，對(duì)識(shí)別低血流動(dòng)力學(xué)TIA價(jià)值很大。,（二）ＭＲＰ對(duì)缺血半暗帶的診斷,彌散與灌注錯(cuò)配的區(qū)域被考慮為缺血半暗帶的MRI的表現(xiàn)，并且為醫(yī)生提供了有關(guān)梗死灶進(jìn)展的預(yù)測(cè)信息。在檢測(cè)缺血半暗帶時(shí)，MRP和DWI之間的區(qū)別可提供值得信賴的信息。,,中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,（四）其他MRI成像技術(shù)的應(yīng)用,利用質(zhì)子共振頻率不同（即化學(xué)位移現(xiàn)象），來(lái)測(cè)定物質(zhì)的組分及含量，是目前唯一無(wú)損傷探測(cè)活體組織代謝物的影像學(xué)方法。通過(guò)測(cè)定腦組織代謝產(chǎn)物的濃度，直接反映腦組織的代謝狀況。可檢測(cè)氮乙酰天冬氨酸（NAA）、乳酸、膽堿、肌酸等。,三、ＭＲＳ,,正常腦組織無(wú)乳酸峰，腦缺血缺氧引起線粒體功能障礙，糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸，即可檢測(cè)到乳酸峰。在超急性期乳酸即達(dá)高峰，乳酸升高程度與組織的缺血壞死程度呈正相關(guān)，NAA是神經(jīng)元存活的標(biāo)志物，NAA峰值越低，神經(jīng)元壞死越嚴(yán)重，預(yù)后越差。,,,NA,對(duì)組織磁化率差異及血氧水平依賴效應(yīng)敏感的對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，SWI序列可早期診斷腦出血、發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化及微出血，靜脈血栓形成都能有很好的檢出率。,四、SWI,中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,中國(guó)腦血管中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南病影像應(yīng)用指南中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,,中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南,

簡(jiǎn)介：海綿竇腫瘤性病變影像學(xué)表現(xiàn),西安市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科惠志強(qiáng),海綿竇解剖概要海綿竇腫瘤性病變?cè)l(fā)性腫瘤繼發(fā)性腫瘤,海綿竇腫瘤性病變影像學(xué)表現(xiàn),海綿竇解剖概要概念,一對(duì)硬腦膜靜脈竇位于蝶竇和垂體兩側(cè),前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部后至顳骨巖部尖端,海綿竇解剖概要海綿間竇,依海綿竇與垂體的位置關(guān)系分為前、后、下三個(gè)海綿間竇另外還有位于斜坡背后方的基底海綿間竇（最大的間竇聯(lián)系,它連接兩側(cè)海綿竇的后部）,海綿竇解剖概要內(nèi)容,血管頸內(nèi)動(dòng)脈海綿狀小靜脈脈腦神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)眼神經(jīng)上頜神經(jīng)展神經(jīng),海綿竇發(fā)生病變，可出現(xiàn)海綿竇綜合征表現(xiàn)為上述的神經(jīng)麻痹與神經(jīng)痛，結(jié)膜充血及水腫等癥狀,海綿竇解剖概要內(nèi)容,顱內(nèi)靜脈竇引流,腦靜脈上矢狀竇竇匯橫竇乙狀竇下矢狀竇直竇頸內(nèi)靜脈眼靜脈海綿竇巖上竇巖下竇,,,,,,,,,,海綿竇解剖概要引流,眼上靜脈眼下靜脈蝶頂竇靜脈外側(cè)裂靜脈基底靜脈,,異常海綿竇征象大小不等形狀不對(duì)稱竇內(nèi)局限性異常密度區(qū),海綿竇解剖概要斷層影像,MECKEL腔,海綿竇解剖概要斷層影像,海綿竇解剖概要斷層影像,海綿竇腫瘤性病變眶內(nèi)惡性腦膜瘤侵犯顱內(nèi)海綿竇,眶內(nèi)扁平狀軟組織腫物，邊界欠清眶骨質(zhì)增生肥厚、密度增高，骨質(zhì)表面呈毛刺樣或蟲(chóng)噬樣破壞,海綿竇腫瘤性病變眶內(nèi)惡性腦膜瘤侵犯顱內(nèi)海綿竇,海綿竇腫瘤性病變腦膜瘤,海綿竇腫瘤性病變眶內(nèi)橫紋肌肉瘤侵犯顱內(nèi)及海綿竇,海綿竇腫瘤性病變鼻咽癌侵犯海綿竇,途徑巖枕聯(lián)合、破裂孔、CT鼻咽部及鞍旁等密度腫塊破裂孔及圓孔擴(kuò)大顱底骨折破壞,海綿增大、外凸MECKEL腔被軟組織影代替中度強(qiáng)化,海綿竇腫瘤性病變鼻咽癌侵犯顱內(nèi)海綿竇及眶尖部,海綿竇腫瘤性病變鼻咽癌侵犯顱內(nèi)海綿竇及眶尖部,CTC,MRIT1WIC,海綿竇腫瘤性病變左上頜竇癌侵犯顱內(nèi)海綿竇,海綿竇腫瘤性病變視神經(jīng)及視交叉膠質(zhì)瘤侵及海綿竇,海綿竇腫瘤性病變神經(jīng)鞘瘤,眶上部?jī)?nèi)側(cè)后段串珠狀、梭形眶上裂擴(kuò)大海綿竇增寬、膨隆,瘤內(nèi)囊性變,眶上部?jī)?nèi)側(cè)后段串珠狀、梭形眶上裂擴(kuò)大海綿竇增寬、膨隆,海綿竇腫瘤性病變神經(jīng)鞘瘤,海綿竇腫瘤性病變神經(jīng)鞘瘤,海綿竇腫瘤性病變?nèi)嫔窠?jīng)鞘瘤,啞鈴狀實(shí)性或囊實(shí)性等密度或混雜密度（信號(hào)）顯著不均勻強(qiáng)化,海綿竇腫瘤性病變?nèi)嫔窠?jīng)鞘瘤侵犯海綿竇,啞鈴狀實(shí)性或囊實(shí)性等密度或混雜密度（信號(hào)）顯著不均勻強(qiáng)化,海綿竇腫瘤性病變侵襲性垂體瘤,垂體大腺瘤可侵襲海綿竇鞍內(nèi)及鞍旁等密度腫塊,海綿竇腫瘤性病變侵襲性垂體瘤,CTC,MRIT1WIC,垂體瘤侵犯兩側(cè)海綿竇,海綿竇腫瘤性病變侵襲性垂體瘤,MRIT1WI,,MRIT2WI,海綿竇腫瘤性病變侵襲性垂體瘤,海綿竇腫瘤性病變咽部及咽旁間隙腺樣囊性癌侵犯海綿竇,途徑翼腭窩眶上裂翼腭窩翼上頜裂顳下窩三叉神經(jīng)周圍,CT口咽鼻咽旁間隙軟組織腫塊鞍旁及眶尖部軟組織腫塊眶尖及顱底骨質(zhì)破壞顯著強(qiáng)化,海綿竇腫瘤性病變咽部及咽旁間隙腺樣囊性癌侵犯海綿竇,左側(cè)腮腺腺樣囊性癌侵犯海綿竇,海綿竇腫瘤性病變咽部及咽旁間隙腺樣囊性癌侵犯海綿竇,右側(cè)咽旁間隙腺樣囊性癌侵犯海綿竇,海綿竇腫瘤性病變鼻咽纖維血管瘤侵犯海綿竇,途徑經(jīng)圓孔、翼管及破裂孔海綿竇,好發(fā)于青年男性富血供的良性腫瘤臨床特征鼻咽部出血性腫塊,CT等高密度腫塊圓孔、翼管及破裂孔擴(kuò)大單側(cè)海綿竇腫塊顯著均勻強(qiáng)化,海綿竇腫瘤性病變鼻咽纖維血管瘤侵犯海綿竇,海綿竇腫瘤性病變脊索瘤侵犯海綿竇,海綿竇腫瘤性病變脊索瘤侵犯海綿竇,海綿竇腫瘤性病變蝶骨軟骨肉瘤侵犯海綿竇,海綿竇腫瘤性病變蝶骨軟骨肉瘤侵犯海綿竇,THANKS,

簡(jiǎn)介：1,題目1、如何正確開(kāi)具放射科影像檢查單；2、如何正確選擇放射影像有效檢查。,2,如何正確開(kāi)具放射科影像檢查單正確開(kāi)具放射科影像檢查單的意義方便患者得到有效準(zhǔn)確的放射影像檢查手段應(yīng)用，從而獲得有效的診斷依據(jù)，為患者提供有效的臨床診斷、治療措施；為放射科醫(yī)師明確檢查方向、目的，使放射科出具有效的診斷報(bào)告；減少患者接受不必要X線照射的機(jī)會(huì)，減低罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)；避免過(guò)度醫(yī)療，減少不必要的醫(yī)患糾紛、矛盾。,3,正確開(kāi)具放射科檢查申請(qǐng)單注意事項(xiàng)申請(qǐng)單一般項(xiàng)目清楚填寫，尤其姓名、性別、年齡等要特別清晰；患者病史敘述清晰，體檢基本完整，尤其陽(yáng)性體征如包塊應(yīng)注明解剖位置，若不能描述清楚，最好在體表做出標(biāo)記等；患者檢查部位清楚，檢查目的、檢查手段清晰四肢關(guān)節(jié)位置申請(qǐng)單上應(yīng)清楚注明，椎體、椎間盤分清楚，檢查目的、意義明確等；檢查注意事項(xiàng)明確如對(duì)腹部平片位置、腹部檢查注意事項(xiàng)，盆腔注意事項(xiàng)、特殊檢查準(zhǔn)備等各注意事項(xiàng)、要求等，只有嚴(yán)格按要求執(zhí)行的檢查才可能是有效的檢查，最終才有可能出具有效的診斷報(bào)告報(bào)告。了解放射科所有影像檢查方法的診斷限度、優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而優(yōu)化、節(jié)約為患者選擇有效、經(jīng)濟(jì)、并具有優(yōu)化防護(hù)的放射影像檢查手段。復(fù)診患者寫明老片號(hào)或上次檢查時(shí)間，外院確診病例寫清楚診斷、最好要求患者提供外院影像資料，方便對(duì)比。,4,一、放射影像檢查技術(shù)內(nèi)容、特點(diǎn)及用途（一）X線檢查技術(shù),5,1、普通X線檢查透視普通線攝影優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)軟X線攝影40KV以下的管電壓所產(chǎn)生的X線，因其能量低穿透力弱，故稱“軟X線”多用于乳腺攝影，有時(shí)也用于對(duì)陰莖和咽喉側(cè)位進(jìn)行檢查。,6,2、數(shù)字X線成像檢查CRDRDSA是將造影前的圖像和造影圖像分別通過(guò)影響增強(qiáng)器增強(qiáng)，經(jīng)攝像機(jī)掃描而矩陣化，再經(jīng)模/數(shù)轉(zhuǎn)換數(shù)字化，兩者相減獲得數(shù)字減影影像數(shù)據(jù)，最后經(jīng)模/數(shù)轉(zhuǎn)換成減影影像的檢查技術(shù)。最大的優(yōu)勢(shì)是，影像中減除了骨骼和軟組織結(jié)構(gòu)，即便是濃度較低的對(duì)比劑充盈的血管在減影影像中也有較強(qiáng)的對(duì)比度。不足之處是空間分辨力不如傳統(tǒng)的X線血管造影高。,7,3、造影檢查是將對(duì)比劑引入器官內(nèi)或其周圍，人為地密度差別而形成影像對(duì)比檢查技術(shù)。,8,（二）CT檢查技術(shù)平掃，特殊掃描、增強(qiáng)掃描、造影CT以及CT容積掃描和三維重建。,9,（三）MRI檢查技術(shù)是通過(guò)對(duì)靜磁場(chǎng)中的人體施加某種特定頻率的射頻脈沖（RF），是人體中的氫質(zhì)子受到激勵(lì)而發(fā)生核磁共振現(xiàn)象，并利用氫質(zhì)子在弛豫過(guò)程中發(fā)射出射頻信號(hào)MR而成像的。,10,1、特點(diǎn)無(wú)電離輻射，安全、無(wú)創(chuàng)；對(duì)腦和軟組織分辨力極佳，能清楚顯示腦灰質(zhì)、腦白質(zhì)、肌肉、肌腱、脂肪等軟組織以及軟骨結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清楚、逼真；多方位成像；多參數(shù)成像，T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、質(zhì)子密度加權(quán)像等；除了進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究外，還能進(jìn)行功能、組織化學(xué)和生物化學(xué)方面的研究。,11,2、主要用途中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其顱頸交界區(qū)、顱底、后顱窩及椎管內(nèi)病變和脊髓病變?yōu)槭走x檢查方法；頭頸部肌肉骨骼系統(tǒng)心血管系統(tǒng)縱膈、乳腺、腹腔及盆腔器官各檢查技術(shù)的診斷限度X線檢查,12,13,14,15,16,2、CT檢查技術(shù),17,1）空間分辨力不如普通X線；2）病變密度與周圍正常組織密度相近或相等時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)；3）由于部分容積效應(yīng)和周圍間隙現(xiàn)象的作用，一些微小病變CT掃描可能會(huì)遺漏，兩種組織間密度差異較大時(shí)，小于掃描層厚的病變密度和邊緣失真；4）CT增強(qiáng)掃描使用的是碘對(duì)比劑，會(huì)引起對(duì)比劑副反應(yīng)、甚至過(guò)敏反應(yīng)。,18,3、MRI檢查技術(shù),19,1）帶有心臟起搏器或體內(nèi)帶有鐵磁性質(zhì)的患者檢查受限；2）危重患者不宜進(jìn)行檢查；3）對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CT，以病理鈣化為特征的病變?cè)\斷困難；3）常規(guī)掃描信號(hào)采集時(shí)間長(zhǎng)，使胸腹檢查受到限制；4）對(duì)質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)如肺、致密骨顯示不佳；5）設(shè)備昂貴，檢查費(fèi)用高。,20,三、各種檢查技術(shù)的綜合選擇應(yīng)用1、檢查技術(shù)繁簡(jiǎn)的選擇2、檢查技術(shù)的損傷性1）電離損傷；2）損傷操作中的損傷；3）使用藥物的損傷。3、影像檢查費(fèi)用的考慮附圖影像檢查技術(shù)綜合應(yīng)用流程,21,,

簡(jiǎn)介：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試影像學(xué)習(xí)與練習(xí),,ENTER,,整理吳劍弟搜集小小刀,醫(yī)學(xué)全在線WWWMED126COM,范例學(xué)習(xí),?異常部分,報(bào)告格式,醫(yī)學(xué)全在線WWWMED126COM,異常部分,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng),,,,,,自我測(cè)試,范例首頁(yè),正常部分,呼吸系統(tǒng),支氣管肺炎大葉性肺炎浸潤(rùn)型肺結(jié)核周圍型肺癌中央型肺癌胸腔積液液氣胸,,,,,,,,異常部分,支氣管肺炎,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部后前位照片1號(hào)影像所見(jiàn)兩肺紋理增強(qiáng)，兩下肺野可見(jiàn)散在的小點(diǎn)片狀模糊陰影沿紋理分布，以右下肺為主。兩肺門影未見(jiàn)異常。兩側(cè)膈肌輪廓尚清晰，位置正常。兩側(cè)肋膈角銳利。心臟形態(tài)和大小未見(jiàn)異常。意見(jiàn)支氣管肺炎,示范結(jié)束,大葉性肺炎,,,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,大葉性肺炎,,,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,全胸正、右側(cè)位照片１２號(hào)影像所見(jiàn)右心緣旁見(jiàn)一大片密度增高較均勻一致的三角形陰影?；踪N右心緣，尖端向外。上緣止于右水平裂。右肺各葉間裂形態(tài)、位置未見(jiàn)異常。左側(cè)肺野未見(jiàn)異常。兩側(cè)肺門位置、大小、形態(tài)均未見(jiàn)異常。縱隔居中，氣管、氣管隆突顯影未見(jiàn)異常。心影為斜位心型，邊緣輪廓清晰，形態(tài)、大小未見(jiàn)異常。兩側(cè)膈肌位置形態(tài)正常，肋膈角銳利。胸廓無(wú)異常，兩側(cè)肋骨對(duì)稱，肋間隙均勻，未見(jiàn)明顯增寬或變窄。胸部周圍軟組織影未見(jiàn)異常。診斷意見(jiàn)右肺中葉大葉性肺炎,示范結(jié)束,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部后前位片，左側(cè)位照片1～2號(hào)片影像所見(jiàn)兩上肺可見(jiàn)不均勻的高密度片狀影；邊緣模糊、周圍尚見(jiàn)更高密度的結(jié)節(jié)狀和索條狀陰影，邊緣清晰。左上肺鎖骨下區(qū)可見(jiàn)一邊緣清晰的圓形透光區(qū)，環(huán)以薄壁，內(nèi)壁光滑，之中未見(jiàn)積液。兩下肺野透亮度增高，左下肺尤甚。兩肺門影上提。心影大小形態(tài)未見(jiàn)異常。意見(jiàn)兩肺空洞、滲出、纖維增殖鈣化性肺結(jié)核，兩肺氣腫，左下肺大泡。,示范結(jié)束,周圍型肺癌,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,周圍型肺癌,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部正側(cè)位右下肺葉外基底段可見(jiàn)一4CM2類圓形塊影，邊緣呈分葉狀、并可見(jiàn)長(zhǎng)短不一的毛刺。密度較均勻，中央未見(jiàn)密度減低區(qū)或高密度影（無(wú)空洞和鈣化灶）。向外側(cè)胸壁方向顯示一淡薄的喇叭口樣陰影、尖端引向塊影（胸膜凹陷征）。周圍無(wú)衛(wèi)星病灶（與結(jié)核鑒別）。右上肺野和左肺野清晰。右肺門、左肺門和上縱隔未見(jiàn)增大加寬。心影大小形態(tài)正常。兩側(cè)肋膈角銳利。所見(jiàn)胸部的骨性結(jié)構(gòu)未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。印象擬右下肺周圍型肺癌。,示范結(jié)束,中央型肺癌,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,點(diǎn)擊放大,,,中央型肺癌,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部后前位、右側(cè)位片12號(hào)右中上肺野呈大片致密陰影，下緣止于水平裂和斜裂上段。右肺門區(qū)增大，正側(cè)位相顯示右肺門有一6?6?7CM3的分葉狀腫塊。與上移的水平裂形成一橫置的“S”形。右下肺野透亮度較左側(cè)增高。左肺野及左肺門未見(jiàn)異常。氣管稍向右移，心影大小、形態(tài)、位置正常；雙膈光滑，肋膈角銳利。胸廓骨性結(jié)構(gòu)和軟組織未見(jiàn)異常。印象右上肺葉中央型肺癌并右肺上葉阻塞性肺不張。,示范結(jié)束,胸腔積液,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部正位片1號(hào)右中下肺野呈大片的致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形，高達(dá)第三前肋間隙。中下肺野紋理，右心緣、右膈被完全遮蓋。心影稍向左移位。余肺清晰。兩側(cè)肺門影和上縱隔影無(wú)加寬和增密。印象右側(cè)胸腔積液（中量）。,示范結(jié)束,液氣胸,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,液氣胸,點(diǎn)擊放大,,,,呼吸系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部正側(cè)位片12號(hào)左側(cè)肺野外帶肺紋理消失，可見(jiàn)肺臟層胸膜向內(nèi)壓縮。左側(cè)肋膈角消失，左下肺野見(jiàn)一短液平。印象左側(cè)液氣胸，肺組織壓縮50。,示范結(jié)束,循環(huán)系統(tǒng),風(fēng)濕性心臟病高血壓性心臟病慢性肺源性心臟病心包積液,,,,,心血管疾病X線描述的順序1心臟增大的類型二尖瓣型主動(dòng)脈型普大型2增大的程度輕、中、重3左房、左室增大的表現(xiàn)4右房、右室增大的表現(xiàn)5肺動(dòng)脈段的表現(xiàn)6主動(dòng)脈結(jié)的表現(xiàn)7肺循環(huán)的改變肺淤血肺充血肺血減少肺循環(huán)高壓8有否心衰的表現(xiàn)急性肺泡性水腫間質(zhì)性肺水腫胸膜腔積液9胸部的其它改變,,,,,異常部分,二尖瓣狹窄＋關(guān)閉不全,,,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,右前斜位,,,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,左前斜位,,,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部后前位，右前斜位吞鋇、左前斜位照片13號(hào),心臟呈二尖瓣型，中度增大。心尖向左下移位，圓隆并向左擴(kuò)展。左心緣可見(jiàn)左心耳突出，形成第三弓。心底部可見(jiàn)雙心房影。右前斜位食道吞鋇可見(jiàn)食道左房段明顯的局限性受壓向后移位。左前斜位顯示左室和右室增大。肺動(dòng)脈段突出。主動(dòng)脈結(jié)大致正常。兩肺淤血征。兩肺未見(jiàn)病灶。氣管居中，兩側(cè)肋膈角清晰。印象綜上所述，心臟以左心室、左心房、右心室增大為主，肺循環(huán)淤血，符合風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全。,,示范結(jié)束,高血壓性心臟病,,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,右前斜位,,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,左前斜位,,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部正位、左右前斜位,兩肺血未見(jiàn)異常。心臟呈主動(dòng)脈型中度增大。左心緣左心室段明顯圓隆并向左側(cè)擴(kuò)大，心尖向左延伸。左前斜位顯示左心室向后下增大與脊柱重疊。余右心房、右心室、左心房未見(jiàn)增大。肺動(dòng)脈未見(jiàn)異常。主動(dòng)脈弓增寬，迂曲延長(zhǎng)。兩肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。兩側(cè)肺門正常。兩側(cè)肋膈角清晰。印象結(jié)合臨床符合高血壓性心臟病。,示范結(jié)束,慢性肺源性心臟病,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,示范結(jié)束,心包積液,立位,臥位,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,心包積液,立位,臥位,,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胸部立位、臥位照片12號(hào),心臟增大如燒瓶狀。兩側(cè)心緣各弓消失，臥位顯示心底加寬。兩肺血無(wú)明確異常改變。兩肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。右側(cè)肋膈角模糊不清。（如能結(jié)合透視觀察則可見(jiàn)心臟博動(dòng)消失，但主動(dòng)脈博動(dòng)正常。印象心包積液。右側(cè)胸膜腔積液,擊點(diǎn)這里觀看治療后情況,,,示范結(jié)束,心包抽液后可見(jiàn)氣液平面,心包積液完全吸收,返回,,骨骼系統(tǒng),骨折急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎骨肉瘤,,,,,,,,,異常部分,醫(yī)學(xué)全在線WWWMED126COM,各類骨折,骨骼系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,新鮮骨折X線報(bào)告常規(guī)影像所見(jiàn)1軟組織情況腫脹、破裂、缺損、氣體、異物等。2骨質(zhì)密度3骨折所見(jiàn)⑴骨折部位。⑵骨折線走向、類型（橫、斜、粉碎等）。⑶骨折端錯(cuò)位情況側(cè)方、重疊縮短、成角、旋轉(zhuǎn)等4關(guān)節(jié)情況骨折線有否累及骨性關(guān)節(jié)面、腫脹、脫位等。5整復(fù)后情況對(duì)位對(duì)線如何，畸形矯正程度。印象包括骨折的名稱、類型、對(duì)位對(duì)線情況以及整復(fù)后畸形矯正情度。,示范結(jié)束,右脛腓骨正側(cè)位，12號(hào)片（起病后約45天照片）脛骨中上段可見(jiàn)多數(shù)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊消失。破壞區(qū)與正常骨分界不清，部分已經(jīng)融合。骨干皮質(zhì)外可見(jiàn)與之平行的骨膜反應(yīng)。位于上端的壞死腔內(nèi)可見(jiàn)小條狀死骨影。軟組織腫脹。印象急性化膿性骨髓炎,觀看死骨,,骨骼系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,,死骨,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,右脛腓骨正側(cè)位，12號(hào)片（起病后約45天照片）脛骨中上段可見(jiàn)多數(shù)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊消失。破壞區(qū)與正常骨分界不清，部分已經(jīng)融合。骨干皮質(zhì)外可見(jiàn)與之平行的骨膜反應(yīng)。位于上端的壞死腔內(nèi)可見(jiàn)小條狀死骨影。軟組織腫脹。印象急性化膿性骨髓炎,,右脛骨正側(cè)位片照片質(zhì)量?jī)?yōu)影像表現(xiàn)右脛骨普遍骨質(zhì)增生，骨干增粗，皮質(zhì)增厚，髓腔變窄；骨質(zhì)增生區(qū)內(nèi)見(jiàn)斑片狀骨質(zhì)破壞和長(zhǎng)條狀大塊骨壞死，破壞區(qū)邊界部分清楚，部分模糊；右脛骨骨中下段見(jiàn)層狀骨膜增生，周圍軟組織輕度腫脹，未見(jiàn)軟組織腫塊；印象右脛骨慢性化膿性骨髓炎。,循環(huán)系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,骨肉瘤,,文字說(shuō)明,,骨骼系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,骨肉瘤,,骨骼系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,左股骨正側(cè)位片12號(hào)影像所見(jiàn)左股骨下段干骺部骨質(zhì)破壞，邊界不清，破壞區(qū)見(jiàn)棉絮狀瘤骨增生；左股骨中下段見(jiàn)層狀、多層狀及垂直針狀骨膜增生，部分增生骨膜殘缺不全呈“袖口征”。病骨周圍見(jiàn)軟組織上腫塊，邊界清楚，腫塊內(nèi)有云絮狀瘤骨。左股骨遠(yuǎn)段骺板、骨骺終板未見(jiàn)破壞，左股骨近段及左膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。印象左股骨中下段成骨肉瘤（混合型）。,示范結(jié)束,消化系統(tǒng),食道癌胃潰瘍結(jié)腸癌腸梗阻,,,,異常部分,,,,,食道癌,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,食道癌,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,食道癌,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,食道吞鋇檢查13號(hào)食道中下段圍管性狹窄，僵硬。粘膜破壞消失，代之以形態(tài)不一的結(jié)節(jié)狀隆起。局部蠕動(dòng)消失。狹窄長(zhǎng)約7CM。狹窄與正常段分界清楚、截然。狹窄以上段擴(kuò)張。余上、下段未見(jiàn)異常征相，賁門形態(tài)正常，開(kāi)閉良好。印象食道中段癌（浸潤(rùn)型）,示范結(jié)束,胃潰瘍,,,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胃潰瘍,俯臥位點(diǎn)片,,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胃潰瘍,俯臥位點(diǎn)片,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,胃潰瘍,仰臥位點(diǎn)片,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,仰臥位點(diǎn)片,胃潰瘍,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,上消化道鋇餐檢查14號(hào)食道蠕動(dòng)、粘膜紋、管壁、動(dòng)力以及排空皆在正常范圍內(nèi)。胃小彎顯示一鋇劑充盈的龕影突出于胃小彎輪廓之外。龕影最大徑線為23CM，邊緣光滑，并且與胃小彎以狹頸相連，頸周可見(jiàn)“項(xiàng)圈征”。胃竇部粘膜皺襞增粗，稍亂。胃余部未見(jiàn)異常。十二指腸球部和降、橫、升段未見(jiàn)異常。印象胃小彎消化性潰瘍,示范結(jié)束,結(jié)腸癌,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,結(jié)腸癌,,,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,結(jié)腸癌,,,,,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,大腸氣、鋇雙對(duì)比造影（第13號(hào)）肛管插入順利，鋇、氣依次充盈大腸各段。乙狀結(jié)腸下段見(jiàn)一長(zhǎng)約4CM向心性狹窄，其中最窄處僅1CM，局部固定、僵硬，鋇流通過(guò)略受阻，該處腸壁輪廓線中斷，粘膜破壞、消失，與相對(duì)正常之腸段交界部界限清楚，附近可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀隆起及小斑片狀鋇影。余各段大及回盲部未見(jiàn)異常。診斷意見(jiàn)乙狀結(jié)腸下段浸潤(rùn)型癌,示范結(jié)束,腸梗阻,站立位,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,腸梗阻,臥位,,消化系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,立位、臥位腹部平片12號(hào)在仰臥前后位片上可見(jiàn)數(shù)個(gè)充氣、擴(kuò)張的腸襻。擴(kuò)張腸曲的橫徑達(dá)3～4CM。腸曲內(nèi)可見(jiàn)多數(shù)橫行貫通腸腔的弧線影，排列如魚(yú)肋狀，為空腸擴(kuò)張改變。立位顯示腸襻內(nèi)有短小液平，回腸、結(jié)腸內(nèi)未見(jiàn)氣體顯示。印象急性單純性完全性小腸低位腸梗阻診斷腸梗阻要點(diǎn)1觀察擴(kuò)張腸道的粘膜形態(tài)，判斷梗阻部位；2注意根據(jù)結(jié)腸是否有氣體區(qū)別完全性和非完全性；3注意觀察有否狡窄性征相。,示范結(jié)束,泌尿系統(tǒng),腎結(jié)石輸尿管結(jié)石腎結(jié)核,,,,,,異常部分,,腎結(jié)石,,,放大,,左側(cè)腎區(qū)下部可見(jiàn)一楔形致密影，邊緣光滑，右腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管行程、膀胱區(qū)未見(jiàn)不透X線的陰影。印象左腎陽(yáng)性結(jié)石。,下例圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,,腎結(jié)石,,,關(guān)閉,,左側(cè)腎區(qū)下部可見(jiàn)一楔形致密影，邊緣光滑，右腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管行程、膀胱區(qū)未見(jiàn)不透X線的陰影。印象左腎陽(yáng)性結(jié)石。,下例圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,輸尿管結(jié)石,5分鐘,20分鐘,30分鐘解壓,,,,,點(diǎn)擊放大圖像較多請(qǐng)耐心等待,,放大,,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,平片,20分鐘,30分鐘解壓,輸尿管結(jié)石,,,,,點(diǎn)擊放大圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,平片,30分鐘解壓,5分鐘,輸尿管結(jié)石,,,,,放大,,,點(diǎn)擊放大圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,平片,5分鐘,輸尿管結(jié)石,20分鐘,,,,,點(diǎn)擊放大圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,,平片,30分鐘解壓,5分鐘,輸尿管結(jié)石,,,,關(guān)閉,,,點(diǎn)擊放大圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,輸尿管結(jié)石,5分鐘,20分鐘,30分鐘解壓,,,,,關(guān)閉,,,點(diǎn)擊放大圖像較多請(qǐng)耐心等待,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,腎結(jié)核,,泌尿系統(tǒng),上一例,示范報(bào)告,下一例,逆行腎盂造影逆行右側(cè)輸尿管插管，注入造影劑后顯示右腎上組腎盞之小腎盞邊緣破壞，模糊。周圍顯示腎實(shí)質(zhì)破壞，有造影劑進(jìn)入顯影呈不規(guī)則的小囊狀。下組腎盞未見(jiàn)異常。印象右腎結(jié)核,示范結(jié)束,靜脈腎盂造影14號(hào)平片顯示左側(cè)輸尿管行程第四腰椎下緣旁開(kāi)有一黃豆大小的致密陰影。靜脈注射76泛影葡胺20ML后5分鐘后雙側(cè)腎盂顯影。20分鐘攝片顯影更濃。左側(cè)腎盂腎盞輕度擴(kuò)張。左側(cè)輸尿管顯影，平片所見(jiàn)致密影處呈痙攣性改變，造影劑通過(guò)較慢。右側(cè)輸尿管通暢。膀胱可見(jiàn)造影劑進(jìn)入。印象左輸尿管中段結(jié)石。,示范結(jié)束,

簡(jiǎn)介：流行病學(xué),上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院施榕,隊(duì)列研究COHORTSTUDY,一、概念及設(shè)計(jì)原理將特定的人群中按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分成幾個(gè)隊(duì)列，追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組或多組間的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該暴露因素與某病聯(lián)系的假設(shè)。,第一節(jié)概述,如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯(lián)系。,隊(duì)列研究示意圖,若A/ABC/CD,并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則疾病與暴露有聯(lián)系,病例非病例合計(jì)發(fā)病率,,暴露組ABABA/AB,,非暴露組CDCDC/CD,,ACBD,,,,,,,,,,二、特點(diǎn)1、屬于觀察性研究方法2、設(shè)立對(duì)照3、觀察方向由“因”至果4、能確切證實(shí)暴露與疾病的因果關(guān)系,三、分類1．前瞻性隊(duì)列研究PROSPECTIVECOHORTSTUDY以因素分組，開(kāi)始觀察時(shí)病例未出現(xiàn)，需追蹤觀察一段時(shí)期，方可得到分析結(jié)果，性質(zhì)是前瞻性的，從現(xiàn)在追蹤到將來(lái)，是隊(duì)列調(diào)查的一般形式。,2．歷史性隊(duì)列研究（又稱回顧性隊(duì)列研究）HISTORIEALCOHORTSTUDY追溯到過(guò)去某個(gè)時(shí)期人群對(duì)某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開(kāi)始時(shí)，病例已發(fā)生，性質(zhì)是“回顧性”的。時(shí)間是從過(guò)去追查到現(xiàn)在。,必須具備的資料確切的暴露資料，開(kāi)始與停止暴露時(shí)期，群組每一成員的出生日期，成員死亡的日期和死因，發(fā)?。ㄋ劳觯┰\斷日期、依據(jù)。,（二）與前瞻性隊(duì)列研究區(qū)別1．從過(guò)去追蹤到現(xiàn)在，研究時(shí)間短2．只能依靠一些歷史的記錄資料、檢查數(shù)據(jù)，其實(shí)是較為有限。3．收集過(guò)去的暴露史，而前瞻性隊(duì)列研究收集現(xiàn)在暴露資料4．研究開(kāi)始時(shí)，疾?。ㄋ劳觯┮寻l(fā)生，而前瞻性隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)，尚無(wú)結(jié)果,（三）雙向性隊(duì)列研究,歷史性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究↑暴露因素發(fā)病死亡暴露因素發(fā)病死亡病例對(duì)照研究現(xiàn)況暴露史病例對(duì)照調(diào)查過(guò)去現(xiàn)在將來(lái),,,,,,四、用途1檢驗(yàn)病因假設(shè)2描述疾病的自然史3評(píng)價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果,三、混雜偏倚（CONFOUNDINGBIAS）（一）概念由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，使兩者的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤的估計(jì)。1正混雜偏倚2負(fù)混雜偏倚,第二節(jié)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施一、研究因素的確定二、結(jié)局的確定,三、研究方法的選擇1選擇前瞻性隊(duì)列研究的指征①有明確的病因概論②待研究的疾病發(fā)病率不低于5‰③明確規(guī)定了暴露因素④明確規(guī)定了結(jié)局變量⑤有足夠的觀察了解可以劃分為暴露和非暴露組⑥觀察人群相對(duì)穩(wěn)定，易于隨訪⑦有足夠人力、物力和時(shí)間,2選擇歷史性隊(duì)列研究的指征除具各上述一至五點(diǎn)外，還要求具備各真實(shí)性和可靠性的完整的記錄。,（一）暴露組選擇1．特殊暴露人群選擇由于職業(yè)人群或其他特殊原因暴露于某危險(xiǎn)因素特殊的人群。,四、研究對(duì)象的選擇,2．一個(gè)地區(qū)的全部人群選擇一個(gè)地區(qū)的全部人群或其無(wú)偏樣本的暴露者中進(jìn)行，若研究目的是人群防治，且可疑病因人群暴露率較高，發(fā)病率或死亡率也較高，且便于研究。,3．有組織的人群團(tuán)體選擇有組織的人群如學(xué)生、士兵、會(huì)員等有利于醫(yī)療就診和隨訪觀察結(jié)果，節(jié)省人力、物力，提高隨訪質(zhì)量和結(jié)果得到的可靠程度。,（二）對(duì)照組選擇對(duì)照組與暴露組應(yīng)具有可比性，即人群除暴露因素外，其它各種因素或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相似。均衡性分析考核兩組的可比性,1．內(nèi)對(duì)照以人群中暴露級(jí)別最低的一組作為對(duì)照組，不需另外設(shè)立對(duì)照組。,2、外對(duì)照1特設(shè)對(duì)照組選擇一個(gè)與暴露組在年齡、性別、種族等方面相似的非暴露組為對(duì)照組2總?cè)丝趯?duì)照不另設(shè)對(duì)照，以一般人群作為對(duì)照。在職業(yè)流行病學(xué)中常用。3．多重對(duì)照,五、樣本量估計(jì)影響樣本大小的因素1．非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实墓烙?jì)值P02．暴露組與非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞蔇P1–P03．第一類錯(cuò)誤概率Α4．效力POWER為1－Β，Β為第二類錯(cuò)誤概率,,與病例對(duì)照研究的不同之處，僅為符號(hào)P0與P1分別代表非暴露組與暴露組的發(fā)病率或死亡率。Q11–P1，Q01–P0,（UΑ2PQUΒP0Q0P1Q12,Ｎ＝,,,,（P1－P02,UΑ、UΒ為正態(tài)分布值P0一般人群發(fā)病水平代替，P1較難計(jì)算，用相對(duì)危險(xiǎn)度RR估計(jì)P1RRP0,例擬用隊(duì)列研究方法研究暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯(lián)系，假設(shè)已知非暴露組發(fā)病率為P00008,估計(jì)RR2,當(dāng)Α005，Β01時(shí),估計(jì)需要的樣本量UΑ196，UΒ1282,P1RRP0200080016,,Q00992Q10984,Q1－P0988,,,PP0P1/200080016/20012,,,每組樣本量為3894,用簡(jiǎn)化公式,N,19620012098812820016098400809922,0016－00082,,,,,,,,,,≈3894,N,0016－00082,20012098819612822,,≈3894,查表法失訪率通常按最大失訪率為10，將計(jì)算樣本量再10作為實(shí)際需要的樣本量。,六、資料的收集1收集人口學(xué)統(tǒng)計(jì)收集年齡、性別、婚姻、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等。2．查閱記錄和檔案特殊暴露人群的職業(yè)史或醫(yī)療記錄，了解暴露的性質(zhì)和劑量，客觀性指標(biāo)較好,3．調(diào)查詢問(wèn)詢問(wèn)暴露史，如煙、酒、生活習(xí)慣，常采用調(diào)查員直接詢問(wèn)或通信調(diào)查。,4．醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn)調(diào)查對(duì)象的生理特征或生化指標(biāo)5．收集環(huán)境資料包括家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境、區(qū)域環(huán)境等,6．隨訪1觀察終點(diǎn)和終止時(shí)間2追蹤結(jié)局直接法函件調(diào)查、定期檢查等隨訪間接法醫(yī)院病例、疾病報(bào)告等判斷標(biāo)準(zhǔn)在隨訪開(kāi)始時(shí)規(guī)定，保持穩(wěn)定。隨訪時(shí)間的確定，根據(jù)疾病的潛伏期、自然史、暴露時(shí)間等。,,研究實(shí)例例1．二硫化碳與心肌梗塞TOLONEN等在芬蘭某粘膠纖維廠選擇19421969年間具有五年以上二硫化碳接觸史的工人343名為暴露組，在附近紙漿廠選擇343名無(wú)二硫化碳接觸史的工人為非暴露組。在選擇時(shí)注意到年齡、出生地點(diǎn)以及對(duì)冠心病有影響的因素（如吸煙、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、血脂量）的均衡性，然后追蹤觀察二人群在19671972年的發(fā)病情況，結(jié)果如下,表1CS2與心肌梗塞關(guān)系的定群研究結(jié)果,表2接觸CS2與心肌梗塞發(fā)病關(guān)系,,,,,,,,X2＝95DF1PX20011＝663,4聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量1相對(duì)危險(xiǎn)度RELATIVERISK也叫危險(xiǎn)比RISKRATIO或率比RATERATIO。是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡(jiǎn)稱RR。,,RR,IEIO,,A/ABC/CD,,RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數(shù)。RR1說(shuō)明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露可能是危險(xiǎn)因素；RR1說(shuō)明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露可能具有保護(hù)意義。,相對(duì)危險(xiǎn)度與聯(lián)系強(qiáng)度,例2RR331/012276聯(lián)系很強(qiáng),06,16,05,17,25,0,≥26,,2特異危險(xiǎn)度ATTRIBUTIVERISK簡(jiǎn)稱AR，也稱歸因危險(xiǎn)度，或稱率差RATEDIFFERENCE,RD，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全由暴露因素所致的危險(xiǎn)度。,例2AR331012319,AR－,IE－IO,AAB,,CCD,,,RR與AR同為估計(jì)暴露與疾病有關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，但其公共衛(wèi)生學(xué)意義不同。RR與AR的意義RR說(shuō)明個(gè)體在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的危險(xiǎn)程度的倍數(shù)，說(shuō)明暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度,具有病因?qū)W意義。,AR則是對(duì)于人群來(lái)說(shuō)，暴露于某因素對(duì)疾病的超額危險(xiǎn),具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。,例吸煙對(duì)不同疾病的AR和RR,,結(jié)果說(shuō)明吸煙對(duì)每個(gè)受害者來(lái)說(shuō)，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管病的危險(xiǎn)大得多。但就整個(gè)人群來(lái)看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌的高。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。,4特異危險(xiǎn)度百分比ARP（ATTRIBUTABLERISKPERCENT）又稱病因分值ETIOLOGICFRACTION,EF，指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。,ARP100,IE－IOIE,,ARP100,RR－1RR,,例暴露組肺癌發(fā)病率IE為096‰,非暴露組肺癌發(fā)病率IO為007‰RR為137AR096007089‰ARP096007/096100927或ARP1371/137100927,3人群歸因危險(xiǎn)度POPULATIONATTRIBUTIVERISK，PARPARITIOIT為全人群的發(fā)病率或死亡率，IO為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。說(shuō)明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。而AR未考慮人群暴露于危險(xiǎn)因素的比例,,,人群特異危險(xiǎn)度百分比PARP,PARP100,IT－IOIT,,例吸煙引起肺癌IT056‰,IU007‰,RR137PE055PAR056007049‰PARP056007/056100875,,5）標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比（STANDARDIZEDMORTALITYRATIO）,,以全人群資料作為對(duì)照時(shí)，以全人口死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出該觀察人群的理論死亡人數(shù)（預(yù)期死亡數(shù)）以實(shí)際死亡人數(shù)與現(xiàn)期死亡人數(shù)之比，作為衡量發(fā)病的強(qiáng)度。,＝,100,AI第I層年齡組的觀察死亡數(shù)EAI按標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率計(jì)算第I層年齡組的預(yù)期死亡數(shù),例,SMR15/129116,第四節(jié)隊(duì)列研究中的偏倚及控制一、選擇偏倚任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯(cuò)誤。往往高估或低估聯(lián)系強(qiáng)度。,二、失訪偏倚研究對(duì)象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。,影響研究真實(shí)性，其程度取決于1）失訪人群的質(zhì)，即失訪人群與未失訪人群在某些主要特征區(qū)別2）失訪人群的量，小于觀察人群總數(shù)的5，偏倚不大,三、信息偏倚對(duì)疾病診斷缺乏正確標(biāo)準(zhǔn)，或測(cè)量?jī)x器精確性差，造成漏診或誤診四、混雜偏倚如性別、年齡等,五、偏倚控制加強(qiáng)對(duì)調(diào)查員的培訓(xùn)，注意調(diào)查方法和調(diào)查技巧,1．失訪偏倚控制加強(qiáng)隨訪調(diào)查，建立制度保證減少人數(shù)，失訪率52選擇偏倚控制選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)縮小其特征范圍,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選,,,3信息偏倚控制改進(jìn)測(cè)量手段,選用精確性強(qiáng)的儀器,加強(qiáng)特異性診斷和客觀的標(biāo)準(zhǔn)4混雜偏倚控制采用標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算發(fā)病率死亡率,按混雜因素年齡、性別進(jìn)行分層，多元分析,六、隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)（一）隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn)1．適用于常見(jiàn)病2．能計(jì)算發(fā)病率及RR、AR，能直接估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，結(jié)果真實(shí)可靠,3．由“因”至“果”觀察，看到暴露與疾病的時(shí)間先后4．信息偏倚較小5．因素可分等級(jí)，便于計(jì)算劑量反應(yīng)關(guān)系6．一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局，能了解疾病的自然史,（二）隊(duì)列研究的缺點(diǎn)1．研究罕見(jiàn)病，需大量樣本；不易收集完整可靠的資料2．觀察時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高3．暴露人年計(jì)算工作量繁重4．每次只能調(diào)查一個(gè)因素，有多種病因的疾病不適用此法。5．失訪,

簡(jiǎn)介：老年循環(huán)系統(tǒng)疾病,,第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化,,心臟解剖學(xué)特征,心肌左室后壁及室間隔厚度增加心肌細(xì)胞老化。表現(xiàn)為脂褐素沉著心肌間質(zhì)易發(fā)生結(jié)締組織增生，脂肪浸潤(rùn)及淀粉樣變,,病理生理變化,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,,心包、心內(nèi)膜及心瓣膜的變化心內(nèi)膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內(nèi)膜進(jìn)行性增厚鈣化,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化細(xì)胞成分減少脂肪浸潤(rùn)及纖維組織增生（40歲前竇房結(jié)起搏細(xì)胞占70，70歲后減至1030，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等的重要原因）房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導(dǎo)阻滯。,,血管解剖學(xué)變化,主動(dòng)脈周徑隨增齡而增大主動(dòng)脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長(zhǎng)屈曲下垂主動(dòng)脈中層細(xì)胞數(shù)減少，平滑肌變性間質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物增加硬化的血管內(nèi)壁所承受的負(fù)荷增加,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,動(dòng)脈老化的解剖學(xué)特點(diǎn),,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,靜脈系統(tǒng)的變化,靜脈內(nèi)膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動(dòng)脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時(shí)由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張,血管解剖學(xué)變化,單位面積有功能的毛細(xì)血管數(shù)目逐漸減少。部分毛細(xì)血管完全閉塞，可出現(xiàn)毛細(xì)血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細(xì)血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導(dǎo)致血流緩慢、組織供氧不足,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,毛細(xì)血管的變化,血管解剖學(xué)變化,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結(jié)功能減退,心臟老化的生理改變,,,老年人血管生理變化,,血壓及其調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,老年人的血壓變化靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢(shì)，尤其是收縮壓。多數(shù)人動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加。表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓增大。,,1、血壓及其調(diào)節(jié)的變化,老年人血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高,老年人血管生理變化,2、中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化,中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對(duì)血容量和血流的分布做出及時(shí)的代償性調(diào)整。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導(dǎo)致心輸出量急劇降低,,老年人血管生理變化,老年人血管生理變化,正常冠脈循環(huán)的特點(diǎn)左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張?jiān)缙谶_(dá)高峰心內(nèi)膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動(dòng)脈灌注。,,3、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn),冠脈循環(huán)的增齡性變化冠狀動(dòng)脈流量減少冠狀動(dòng)脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管床減少因此，當(dāng)機(jī)體增加活動(dòng)量時(shí)，在短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，就會(huì)產(chǎn)生明顯的心肌缺血,老年人血管生理變化,,第二節(jié)老年人心力衰竭,,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭,年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一,定義心力衰竭是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征。,概況,發(fā)生機(jī)制與病理生理,心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。心衰的基本機(jī)制是心臟重塑（心臟肥大和擴(kuò)張）。心衰是一種進(jìn)行性病變，在發(fā)生過(guò)程中，有許多因素參與。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是十分重要的因素,老年人心力衰竭,發(fā)生機(jī)制,明顯的心力衰竭,心室重構(gòu)及功能不全,鈉潴留,血管收縮,神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活,無(wú)癥狀性左心室功能不全,心臟重構(gòu),心肌損傷,,,,,,,,,,,老年人心力衰竭,心力衰竭的進(jìn)程,,,老年人心力衰竭,病理生理特點(diǎn),心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下,病因與誘因,病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見(jiàn)病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見(jiàn)。,冠狀動(dòng)脈疾病心室負(fù)荷過(guò)重心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰,老年人心力衰竭,老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對(duì)心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復(fù)雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）,誘因1、感染尤其是呼吸道感染2、心肌缺血由于冠脈儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常尤其是快速心律失常4、藥物影響如負(fù)性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物,老年人心力衰竭,臨床表現(xiàn),1、無(wú)癥狀老年人即使處于中度心衰也可完全無(wú)癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。,,老年人心力衰竭,2、常有的非特異性癥狀疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺(jué)異常夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出,癥狀不典型,,心濁音界扣診常比實(shí)際小心尖搏動(dòng)常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率常表現(xiàn)為心律不快甚至心動(dòng)過(guò)緩,肺部啰音不一定是心衰的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水腫心衰時(shí)可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征,體征,老年人心力衰竭,基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。,,心律失常竇緩、房顫、傳導(dǎo)阻滯等。腎功能不全腎灌注不足引起尿少、氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),并發(fā)癥,老年人心力衰竭,診斷與鑒別診斷,主要指標(biāo)次要指標(biāo)夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16CMH2O心動(dòng)過(guò)速（心率＞120/MIN）循環(huán)時(shí)間＞25S主要或次要指標(biāo)肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞45KG5天內(nèi)診斷心力衰竭＝2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)＋2個(gè)次要指標(biāo),老年人心力衰竭,診斷,近年來(lái)檢測(cè)血腦鈉肽對(duì)臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經(jīng)激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時(shí)，心室表達(dá)分泌增加。一般認(rèn)為腦鈉肽400PG/ML,則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據(jù)情況判斷。,,1、根據(jù)時(shí)間分類急性心力衰竭慢性心力衰竭,,,老年人心力衰竭,2、根據(jù)部位分類左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰,3、根據(jù)功能障礙分類收縮功能障礙舒張功能障礙,4、無(wú)癥狀的左室功能不全無(wú)典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據(jù)（射血分?jǐn)?shù)降低，第三心音、雜音，心臟增大和/或肺淤血）,分類,夜間陣發(fā)性呼吸困難需與慢支、痰堵鑒別肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血與肺部感染鑒別,鑒別診斷,老年人心力衰竭,（1）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)2005年ACC/AHA心衰新指南，根據(jù)心衰發(fā)展過(guò)程，從危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A有危險(xiǎn)因素，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無(wú)功能障礙C有結(jié)構(gòu)改變，有過(guò)或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙,心功能不全程度評(píng)估,老年人心力衰竭,（2）運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（3）六分鐘步行試驗(yàn)六分鐘內(nèi)若步行距離100PG/ML可作為心功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù),治療,心衰治療的模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)70年代前強(qiáng)心、利尿、限鹽、休息20世紀(jì)70年代后開(kāi)始用血管擴(kuò)張藥20世紀(jì)80年代后開(kāi)始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀(jì)90年代確立了Β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動(dòng)力學(xué)生物學(xué)調(diào)整短期藥理學(xué)措施長(zhǎng)期、修復(fù)性的策略,老年人心力衰竭,,1）去除或減緩基礎(chǔ)病因冠脈缺血抗缺血藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯正瓣膜病瓣膜修補(bǔ)、換瓣其他控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療,老年人心力衰竭,治療原則防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)到降低死亡率和改善預(yù)后。,2）去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂,3改善生活方式飲食及液體攝入、休息與鍛煉,,,1、利尿藥基本原則劑量適當(dāng)小量開(kāi)始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)聯(lián)合用藥可與ACEI、Β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時(shí)用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,老年人心力衰竭,藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）,ACEI作為心力衰竭治療的基石適應(yīng)癥和用藥原則（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應(yīng)以最小劑量開(kāi)始，逐步加大到最大耐受量或目標(biāo)劑量。（3）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，也能防止疾病的進(jìn)展。禁忌癥血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。,老年人心力衰竭,,Β受體阻斷藥,4）應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上加用5）目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，可長(zhǎng)期維持。6）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期。7）用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心衰有無(wú)惡化、液體潴留情況、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。,老年人心力衰竭,應(yīng)用原則,1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者（LVEF45％），均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2）不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開(kāi)始，每2－4周劑量加倍。,老年人心力衰竭,禁忌癥支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。老年人應(yīng)用Β受體阻斷藥尤需注意因腎上腺能受體功能降低，使Β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時(shí)存在其他疾病，應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整。,洋地黃制劑,老年人心力衰竭,應(yīng)用原則1）可應(yīng)用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不用于NYHAⅠ級(jí)及單純舒張功能障礙性心衰。3）應(yīng)與利尿劑、ACEI和Β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。,老年人心力衰竭,其他藥物血管緊張素受體阻斷藥（ARB）效應(yīng)相當(dāng)于ACEI，對(duì)不能耐受ACEI的患者可以應(yīng)用。可聯(lián)合應(yīng)用ARB和ACEI。鈣拮抗藥對(duì)心衰的治療無(wú)有效證據(jù)。血管擴(kuò)張藥適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用僅適用于難治性心力衰竭的短期應(yīng)用,老年人心力衰竭,心衰合并心房顫動(dòng)的治療快速房顫時(shí)可誘發(fā)心衰。聯(lián)合應(yīng)用洋地黃及Β受體阻斷藥，對(duì)近期出現(xiàn)的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。,,朱洪才患者男性，56歲，主因“反復(fù)胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸痛、胸悶、無(wú)大汗，無(wú)惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示房顫、STT改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴(kuò)心病，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動(dòng)耐力下降，遂就診我科。,,,,張慶生患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)憋喘、無(wú)胸痛及大漢，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無(wú)痰，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院。,,,

簡(jiǎn)介：臨床免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量保證,2,,,,第一節(jié)概述一、與質(zhì)量保證相關(guān)的定義二、實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià)第二節(jié)免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則一、標(biāo)本的正確收集及處理二、標(biāo)準(zhǔn)化操作及流程三、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的應(yīng)用四、實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備第三節(jié)質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系,,3,,,,,第四節(jié)常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇二、定性免疫檢驗(yàn)三、定量免疫檢驗(yàn)第五節(jié)免疫檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)處理一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量保證的意義思考題小結(jié),4,第一節(jié)概述,為保證病人臨床診療或臨床實(shí)驗(yàn)研究的有效性，臨床實(shí)驗(yàn)室采取一系列有效的措施證明其測(cè)定數(shù)據(jù)能夠達(dá)到所確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這就是質(zhì)量保證的內(nèi)容。,5,質(zhì)量保證QUALITYASSURANCE,QA為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定質(zhì)量要求提供充分可信性所必要的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。室內(nèi)質(zhì)量控制（INTERNALQUALITYCONTROL,IQC由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度。,一、與質(zhì)量保證相關(guān)的定義,6,,室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EXTERNALQUALITYASSESSMENT,EQA）為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果與靶值的差異，由外單位機(jī)構(gòu)客觀地評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果,7,,準(zhǔn)確度ACCURACY待測(cè)物的測(cè)定值與其真值的一致性程度。偏倚BIAS待測(cè)物的測(cè)定值與一可接受參考值之間的差異。,8,,精密度PRECISION在一定條件下所獲得的獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果之間的一致性程度。,9,,準(zhǔn)確度好的實(shí)驗(yàn)，其精密度不一定好；準(zhǔn)確度差的實(shí)驗(yàn)，其精密度則不一定差；反之亦然。,測(cè)定的精密度與準(zhǔn)確度之間的關(guān)系,10,,重復(fù)性條件REPEATABILITYCONDITIONS是指在短的間隔時(shí)間內(nèi)，在同一實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同的測(cè)定項(xiàng)目使用同一方法和同一儀器設(shè)備，由相同的操作者獲得獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果的條件。,11,,批RUN在相同條件下所獲得的一組測(cè)定。均值（MEAN）標(biāo)準(zhǔn)差（STANDARDDEVIATION,SD變異系數(shù)（COEFFICIENTOFVARIATION,CV）,12,,正態(tài)分布GAUSSIANDISTRIBUTION當(dāng)一質(zhì)控物用同一方法在不同的時(shí)間重復(fù)多次測(cè)定，得到一個(gè)兩頭低，中間高，中為所有測(cè)定值的均值，左右對(duì)稱的“鐘形”曲線，又稱高斯分布。,13,,正態(tài)分布的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)含義可用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（S）和概率來(lái)說(shuō)明。,14,,診斷敏感性（SENSITIVITYOFDIAGNOSIS）是指將實(shí)際患病者正確地判斷為陽(yáng)性（真陽(yáng)性）的百分率。診斷特異性（SPECIFICITYOFDIAGNOSIS）是指將實(shí)際無(wú)病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率。,二、實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià),15,,診斷效率（EFFICIENCYOFDIAGNOSIS）是指能準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力。,16,,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（（POSITIVEPREDICTIVEVALUE,PPV）是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性的比率。陰性預(yù)示值NEGATIVEPREDICTIVEVALUE,NPV是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陰性結(jié)果中真陰性的比率。,17,第二節(jié)免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則,18,,標(biāo)本類型及采集容器標(biāo)本采集時(shí)間及患者準(zhǔn)備內(nèi)源性干擾因素外源性干擾因素,一、標(biāo)本的正確收集及處理,19,,最常用的標(biāo)本血液，包括血清、血漿和全血。唾液或尿液。建議采用真空采血管及蝶形針具，以免直接接觸血液。采集容器最好為一次性無(wú)菌密閉容器。,標(biāo)本類型及采集容器,20,,,標(biāo)本采集時(shí)間及患者準(zhǔn)備,激素和治療藥物感染性病原體抗原、抗體腫瘤標(biāo)志物特定蛋白,21,內(nèi)源性干擾因素,,,類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等,22,,稀釋標(biāo)本改變標(biāo)記抗體用變性IGG預(yù)先封閉標(biāo)本中RF測(cè)抗原,可加入還原劑如2巰基乙醇去除RF使用特異的雞抗體IGY作為標(biāo)記或固相抗體,類風(fēng)濕因子干擾的排除,23,,補(bǔ)體干擾,固相抗體和標(biāo)記二抗可抗體分子發(fā)生變構(gòu)，從而其FC段的補(bǔ)體C1Q結(jié)合位點(diǎn)被暴露出來(lái)，這樣C1Q就成為一個(gè)中介物將二者交聯(lián)起來(lái)，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。固相抗體也會(huì)因?yàn)榛罨a(bǔ)體的結(jié)合，封閉抗體的抗原表位結(jié)合能力，而引起假陰性結(jié)果或結(jié)果偏低。,24,,補(bǔ)體干擾的排除,56℃30MIN加熱可使標(biāo)本中補(bǔ)體C1Q滅活使用特異的雞抗體IGY作為標(biāo)記或固相抗體,25,,異嗜性抗體的干擾,天然的異嗜性抗體（IGG）可分為兩類可結(jié)合于山羊、小鼠、大鼠、馬和牛IGG的FAB區(qū)域可結(jié)合于小鼠、馬、牛和兔IGG的FC區(qū)表位，通過(guò)交聯(lián)固相和標(biāo)記的單抗或多抗而出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。,26,,異嗜性抗體干擾的排除,使用特異的兔FAB’2片段作為固相或標(biāo)記抗體。在標(biāo)本或標(biāo)本稀釋液中加入過(guò)量的動(dòng)物IG，封閉可能存在的異嗜性抗體。但加入量不足或亞類不同時(shí)無(wú)效。使用靶特異的非IG親和蛋白（AFFIBODY）替代固相或標(biāo)記抗體之一。采用噬菌體展示技術(shù)展示來(lái)自單個(gè)金黃色葡萄球菌A蛋白（SPA）聯(lián)合文庫(kù)的人IGA結(jié)合親和蛋白，用于IGA的測(cè)定，不受異嗜性抗體的影響。使用特異的雞抗體作為固相和測(cè)定抗體。,27,,抗鼠IG抗體的干擾,抗鼠抗體對(duì)使用鼠源性單克隆抗體的免疫測(cè)定，可產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果,28,,使用特異的抗體FAB’2片段作為固相或測(cè)定標(biāo)記抗體。在標(biāo)本或標(biāo)本稀釋液中加入過(guò)量的鼠IG，封閉可能存在的抗鼠抗體。使用特異的雞抗體IGG作為固相和測(cè)定抗體。雞IGG不與人抗鼠抗體反應(yīng)。,干擾排除可采用下述方法,29,,自身抗體干擾,自身抗體如抗甲狀腺球蛋白、抗胰島素等，能與其相應(yīng)靶抗原結(jié)合形成復(fù)合物，在免疫測(cè)定方法中可干擾相應(yīng)抗原抗體的測(cè)定。為避免以上情況出現(xiàn)，可在測(cè)定前用理化方法將其解離。,30,,溶菌酶干擾,雙抗體夾心法ELISA測(cè)定中，溶菌酶可在包被的IGG和標(biāo)記的IGG間形成橋接，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性。去除溶菌酶或?qū)⑵浞忾]，CU2離子和卵白蛋白可有效地封閉溶菌酶，防止其聯(lián)接IGG。,31,外源性干擾因素,溶血、細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、凝固不全、反復(fù)凍融,32,,標(biāo)本溶血,注意避免出現(xiàn)嚴(yán)重溶血。血紅蛋白類似過(guò)氧化物的活性，使反應(yīng)顯色。,33,,標(biāo)本被細(xì)菌污染,細(xì)菌的生長(zhǎng)，其所分泌的一些酶可能會(huì)對(duì)抗原抗體等蛋白產(chǎn)生分解作用細(xì)菌的內(nèi)源性酶如大腸桿菌的Β半乳糖苷酶本身會(huì)對(duì)用相應(yīng)酶作標(biāo)記的測(cè)定方法產(chǎn)生非特異性干擾。,34,,標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng),標(biāo)本在28℃下保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，IGG可聚合成多聚體，在間接法免疫測(cè)定中會(huì)導(dǎo)致本底過(guò)深、甚至造成假陽(yáng)性。血清標(biāo)本如是以無(wú)菌操作分離，則可以在2～8℃下保存一周，如為有菌操作，則建議冰凍保存。樣本的長(zhǎng)時(shí)間保存，應(yīng)在－70℃以下。,35,,標(biāo)本凝固不全,血液采集后，離心分離血清沒(méi)有完全凝固，離出的“血清”并非為完全的血清，其中仍殘留部分纖維蛋白原，易造成假陽(yáng)性結(jié)果血液標(biāo)本采集后，應(yīng)使其充分凝固后再分離血清，或標(biāo)本采集時(shí)用帶分離膠的采血管或于采血管中加入適當(dāng)?shù)拇倌齽?36,,冰凍保存標(biāo)本避免反復(fù)凍融,反復(fù)凍融所產(chǎn)生的機(jī)械剪切力將對(duì)標(biāo)本中的蛋白等分子產(chǎn)生破壞作用，從而引起假陰性結(jié)果。,37,,,試劑準(zhǔn)備、標(biāo)本收集、測(cè)定方法和儀器操作寫出“標(biāo)準(zhǔn)操作程序”SOP,二、標(biāo)準(zhǔn)化操作及流程,38,,標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的基本條件,三、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的應(yīng)用,39,,,標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類,標(biāo)準(zhǔn)品即含量確定的處于一定基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)品分級(jí)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為商品校準(zhǔn)品,40,,臨床免疫檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有充分合理的空間、良好的照明、空調(diào)及濕度維持設(shè)備實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好，實(shí)驗(yàn)用品要達(dá)到相應(yīng)的要求。,四、實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備,41,,第三節(jié)質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系,42,,IQC僅覆蓋標(biāo)本收集、實(shí)驗(yàn)室測(cè)定過(guò)程和結(jié)果報(bào)告及其解釋分析步驟；而EQA還包括一個(gè)較大范圍的實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)，諸如在標(biāo)本接收中樣本處理的可靠性，以及測(cè)定結(jié)果的報(bào)告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動(dòng)，最為重要的是標(biāo)本收集、結(jié)果報(bào)告和解釋階段。QA還應(yīng)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的發(fā)出周期（及時(shí)性）、完整性和簡(jiǎn)潔性。實(shí)驗(yàn)室工作的質(zhì)量保證在確保患者治療質(zhì)量上有重要意義。,43,,,第四節(jié)常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇定性免疫檢驗(yàn)定量免疫檢驗(yàn),44,,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制使用室內(nèi)質(zhì)控物與臨床常規(guī)標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)，然后根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理方法判斷所進(jìn)行的臨床常規(guī)標(biāo)本測(cè)定是否在控的一種質(zhì)量控制措施。,一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇,45,,,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn),檢驗(yàn)誤差有兩類一是系統(tǒng)誤差，一是隨機(jī)誤差。系統(tǒng)誤差通常表現(xiàn)為質(zhì)控物測(cè)定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)物出現(xiàn)問(wèn)題而造成的，這種誤差可以通過(guò)前述的措施方法加以控制，是可以排除的。隨機(jī)誤差則表現(xiàn)為測(cè)定SD的增大，主要是由實(shí)驗(yàn)操作人員的操作等隨機(jī)因素所致，其出現(xiàn)難以完全避免和控制。,46,,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。開(kāi)展統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制前，應(yīng)將可以控制的誤差產(chǎn)生因素盡可能地加以控制，這不但是做好室內(nèi)質(zhì)控的前提，也是保證常規(guī)檢驗(yàn)工作質(zhì)量的先決條件。,47,,,基線測(cè)定,最佳條件下的變異（OPTIMALCONDITIONSVARIANCE,OCV）和常規(guī)條件下的變異（ROUTINECONDITIONSVARIANCE,RCV）；當(dāng)RCV與OCV接近，或小于2OCV時(shí)，則RCV是可以接受的。以上為批間變異。批內(nèi)變異的測(cè)定；室內(nèi)質(zhì)控物的測(cè)定準(zhǔn)確度的評(píng)價(jià)。,48,臨床免疫檢測(cè)質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控結(jié)果判斷,,LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法,也稱SHEWHART質(zhì)控圖，是由美國(guó)的SHEWHART于1924年首先提出，并用于工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量控制。二十世紀(jì)五十年代初，LEVEYJENNINGS將其引入臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。經(jīng)HENRY和SEGALOVE的改良，即為目前常用的LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖。,49,,50,,1統(tǒng)計(jì)學(xué)含義穩(wěn)定條件下，在20個(gè)IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個(gè)結(jié)果超過(guò)2SD（955可信限）限度；在1000個(gè)測(cè)定結(jié)果中超過(guò)3SD（997可信限）的結(jié)果不多于3個(gè)。如以±3S為失控限，假失控的概率為03。,51,,2對(duì)待質(zhì)控品應(yīng)如對(duì)待病人標(biāo)本一樣同等對(duì)待，不能進(jìn)行特殊處理，在每批病人標(biāo)本測(cè)定的同時(shí)測(cè)定質(zhì)控品，將所得結(jié)果標(biāo)在質(zhì)控圖上，質(zhì)控品在控時(shí)，方能報(bào)告該批病人標(biāo)本的測(cè)定結(jié)果，質(zhì)控品失控時(shí)，說(shuō)明測(cè)定過(guò)程存在問(wèn)題，不能報(bào)告病人標(biāo)本結(jié)果，應(yīng)解決存在的問(wèn)題，并重新測(cè)定在控后方能報(bào)告；,52,,（3）當(dāng)使用一個(gè)以上濃度的質(zhì)控品想在同一張質(zhì)控圖描點(diǎn)時(shí)，則質(zhì)控圖上均值和S可不標(biāo)具體數(shù)據(jù)，而僅以和S表示；（4）若以均值±2S為失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以均值±3S為失控限，假失控的概率低，但誤差檢出能力不強(qiáng)。,53,質(zhì)控圖的記錄,,質(zhì)控結(jié)果日期試劑質(zhì)控物批號(hào)和含量測(cè)定者姓名等。,54,,通常質(zhì)控規(guī)則以符號(hào)AL來(lái)表示，其中A為質(zhì)控測(cè)定中超出質(zhì)量控制限的測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L為控制限，通常用均值或均值±1～3SD來(lái)表示。當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值超出控制限L時(shí)，即該批測(cè)定判為失控。常用的13S質(zhì)控規(guī)則，其中1為原式中的A，3S為原式中的L，表示均值±3S，其確切的含義為在質(zhì)控測(cè)定值中，如果有一個(gè)測(cè)定值超出均值±3S范圍，即可將該批測(cè)定判為失控。,質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式,55,,符號(hào)定義12S一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超出±2S控制限。13S一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超出±3S控制限。22S兩個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出2S或－2S控制限。R4S同一批測(cè)定中，兩個(gè)不同濃度質(zhì)控物的測(cè)定值之間的差值超出4S控制限。41S四個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出1S或－1S控制限。7T七個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值呈現(xiàn)一個(gè)向上或向下的趨勢(shì)變化。10X十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)處于均值（X）的同一側(cè)。,常用質(zhì)控規(guī)則的符號(hào)及定義,56,,LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖結(jié)合WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法,WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法即是將前述的多個(gè)質(zhì)控規(guī)則同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行質(zhì)控判斷的方法。最初常用的有六個(gè)質(zhì)控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為告警規(guī)則。13S和R4S規(guī)則反映的是隨機(jī)誤差。22S、41S和10X反映的是系統(tǒng)誤差，系統(tǒng)誤差超出一定的程度，也可從13S和R4S規(guī)則反映出來(lái)。,57,,在LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，具有LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)相似的質(zhì)控圖來(lái)進(jìn)行分析。假失控和假告警概率低。誤差檢出能力增強(qiáng)。,58,,累積和CUSUM質(zhì)控方法,累積和CUSUM質(zhì)控方法于1977年由WESTGARD等提出,對(duì)系統(tǒng)誤差有較好的測(cè)出能力。,59,60,,“即刻法”質(zhì)控方法,“即刻法”的實(shí)質(zhì)是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,即GRUBS異常值取舍法。只要有3個(gè)以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值的存在。,61,,已知的弱陽(yáng)性質(zhì)控每次測(cè)定都應(yīng)至少帶一個(gè)已知的弱陽(yáng)性對(duì)照，從而有助于判斷臨床標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果是否有效。陰性質(zhì)控必需,二、定性免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制,62,,定量免疫檢驗(yàn)方法通常需要使用全自動(dòng)免疫分析儀，由于其對(duì)測(cè)定結(jié)果要求有準(zhǔn)確的量值，因此在測(cè)定時(shí)須用校準(zhǔn)品對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)控則應(yīng)選擇特定試劑盒或方法的測(cè)定范圍內(nèi)的高、中和低三種濃度的質(zhì)控品，以監(jiān)測(cè)對(duì)不同濃度標(biāo)本的測(cè)定變化。,三、定量免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制,63,,第五節(jié)免疫檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)處理,64,,IQC可確保每次測(cè)定與確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一致。EQA的實(shí)施，將有力地促進(jìn)臨床免疫檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化。,一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量保證的意義,65,,1與質(zhì)量保證相關(guān)的定義有哪些，各自的含義是什么2免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則是什么3作為標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的基本條件是什么兩者有哪些聯(lián)系和區(qū)別4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的概念及意義。5OCV和RCV的概念。6常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制方法有哪些7質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)之間的關(guān)系。8臨床免疫學(xué)檢測(cè)中常見(jiàn)的干擾因素有哪些9免疫檢驗(yàn)質(zhì)量保證的意義。10實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià)的指標(biāo)有哪些各自的含義是什么,思考題,66,,與質(zhì)量保證相關(guān)的定義主要有質(zhì)量保證，室內(nèi)質(zhì)量控制，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確度，偏倚，精密度，重復(fù)性條件，批，均值，標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)，正態(tài)分布；與實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià)相關(guān)的定義有診斷敏感性，診斷特異性，診斷效率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)示值。在免疫測(cè)定中，試劑準(zhǔn)備、加樣、溫育、洗板、顯色（或測(cè)定信號(hào)激發(fā)）和測(cè)定等每一步驟均對(duì)測(cè)定結(jié)果都可能會(huì)產(chǎn)生較大的影響，所有的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員在進(jìn)行相關(guān)測(cè)定時(shí)，必須嚴(yán)格按相應(yīng)的SOP進(jìn)行操作。,小結(jié),67,,,標(biāo)準(zhǔn)品定值的測(cè)定方法可使用參考方法，標(biāo)準(zhǔn)品值的溯源從一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的值傳遞到最終試驗(yàn)所使用的校準(zhǔn)物的過(guò)程通常由幾個(gè)校準(zhǔn)步驟組成，包括標(biāo)準(zhǔn)品和測(cè)定方法、緩沖液及其基質(zhì)、稀釋的控制、最終結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制等。臨床免疫檢測(cè)質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控結(jié)果判斷包括LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法，LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖結(jié)合WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法，累積和質(zhì)控方法，“即刻法”質(zhì)控方法。,68,,IQC僅覆蓋上述各步中的測(cè)定分析步驟；而EQA則除了監(jiān)測(cè)測(cè)定分析步驟外，還包括一個(gè)較大范圍的實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)，諸如在標(biāo)本接收中樣本處理的可靠性，以及測(cè)定結(jié)果的報(bào)告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動(dòng)，最為重要的是標(biāo)本收集、結(jié)果報(bào)告和解釋階段。,,69,,謝謝,,70,,謝謝,,71,,謝謝,,72,,謝謝,,73,,謝謝,,74,,謝謝,,75,,謝謝,,76,,謝謝,,77,,謝謝,,78,,謝謝,

簡(jiǎn)介：新生兒病房醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè),貴州省醫(yī)院感染管理培訓(xùn)基地貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科牟霞,201155,我國(guó)歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件,1991年，某醫(yī)院新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。2008年，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2009年，山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；2009年，天津薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。,,,,為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行,?新生兒免疫功能低－對(duì)病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機(jī)會(huì)多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)；?流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒,,NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系,什么是目標(biāo)性監(jiān)測(cè),目標(biāo)性監(jiān)測(cè)TARGETEDSURVEILLANCE針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。,監(jiān)測(cè)人群或部門的定位,重點(diǎn)為具有高感染危險(xiǎn)的病人病人的護(hù)理病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房,心胸外科，腫瘤病房特殊人群新生兒,移植病人,血液透析病人操作/設(shè)備CT外科,中央靜脈插管,呼吸機(jī)特殊的病原體–MRSA,VRSA,,,,,,如何選擇目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,感染控制計(jì)劃的目的感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)頻度或水平病區(qū)患者人群操作發(fā)病率；死亡率；費(fèi)用預(yù)防的可能性,基于以下一個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目,為什么做新生兒目標(biāo)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)目的,監(jiān)測(cè)高危新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率；建立高危新生兒醫(yī)院感染數(shù)據(jù)比較體系；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；評(píng)價(jià)控制效果。,,,住進(jìn)新生兒病房的所有新生兒；,,,,監(jiān)測(cè)人群,入新生兒病房超過(guò)48小時(shí)發(fā)生的感染；轉(zhuǎn)出到其他病房后48小時(shí)內(nèi)確定的感染。,監(jiān)測(cè)對(duì)象,新生兒按出生體重分類,正常體重兒≥2500G～＜4000G低出生體重兒＜2500G極低出生體重兒＜1500G超低出生體重兒＜1000G巨大兒體重＞4000G,監(jiān)測(cè)指標(biāo),將新生兒按出生體重分為四組＞2500克、15012500克、10011500克、≤1000克。監(jiān)測(cè)總體醫(yī)院感染率，不同出生體重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍/中心靜脈插管、呼吸機(jī)的使用率及其相關(guān)感染率。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP,監(jiān)測(cè)定義感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。,,器械相關(guān)性感染定義,臍/中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染,監(jiān)測(cè)定義感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)臍/中心靜脈導(dǎo)管，留置血管內(nèi)導(dǎo)管新生兒發(fā)生細(xì)菌血癥真菌血癥和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，且除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。,,器械相關(guān)性感染定義,CRBSI感染標(biāo)本的采集方法,保留導(dǎo)管至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，另一套則從導(dǎo)管采集。導(dǎo)管拔除從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)，同時(shí)無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)或剪下導(dǎo)管尖端或近心端的5CM交進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)。填寫申請(qǐng)單時(shí)，要標(biāo)明病人的基本相關(guān)信息，并注明每瓶標(biāo)本采血時(shí)間、來(lái)源和抗菌藥物的使用情況，兩個(gè)部位采血時(shí)間必須≤5分鐘。,合格標(biāo)本,前期準(zhǔn)備工作醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)明確人員職責(zé)成立項(xiàng)目小組，制定方案,如何做好新生兒醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)呢,只有與人良好的溝通，才能為他人所理解；只有與人良好的溝通，才能得到必要的信息；只有與人良好的溝通，才能獲得他人的盡力相助。,研究表明，我們工作中70的錯(cuò)誤是由于不善于溝通，或者說(shuō)是不善于談話造成的。,1有效溝通,這是溝通嗎有效嗎,我已經(jīng)跟他講了，聽(tīng)不聽(tīng)我怎么知道我們開(kāi)會(huì)轉(zhuǎn)達(dá)了，文件也發(fā)了，落實(shí)沒(méi)問(wèn)題的這個(gè)人沒(méi)法交，什么事兒都是他對(duì)。沒(méi)有合理用藥是醫(yī)生開(kāi)方的毛病，為什么不找他我看不上他，懶得搭理。什么檢查，不就是挑毛病嘛,這是溝通障礙,宣傳教育；掌握器械相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理，確保新生兒病房護(hù)理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。,,2組織培訓(xùn),3各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),醫(yī)師護(hù)士微生物室工作人員院感專職人員,醫(yī)師,嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確的置管的方法。當(dāng)發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)送標(biāo)本做細(xì)菌微生物培養(yǎng)。正確填寫檢驗(yàn)報(bào)告申請(qǐng)單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌治療。,護(hù)士,每日定時(shí)登記新生兒日志表。觀察新生兒生命體征及插管部位變化。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間以及操作者。加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時(shí)，按要求正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。,微生物室工作人員,在檢測(cè)標(biāo)本時(shí)應(yīng)確認(rèn)標(biāo)本合格后才進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程，如靜脈導(dǎo)管的定量和半定量培養(yǎng)，在進(jìn)行靜脈導(dǎo)管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)記錄報(bào)陽(yáng)時(shí)間。3級(jí)報(bào)告。用計(jì)算機(jī)打印結(jié)果報(bào)告單時(shí)，標(biāo)本名稱應(yīng)嚴(yán)格按照送檢單填寫。,院感專職人員,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。觀察每個(gè)新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表。持續(xù)觀察新生兒病房新生兒，在新生兒轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)。檢查護(hù)士填寫的新生兒日志，并做協(xié)調(diào)工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析總結(jié)。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測(cè)科室，不斷改進(jìn)質(zhì)量。,4成立項(xiàng)目小組，制定方案,有效溝通領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)務(wù)人員配合組織培訓(xùn)先進(jìn)的知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)實(shí)踐明確職責(zé)扮演好自己的角色項(xiàng)目小組團(tuán)隊(duì)合作,,感染病例發(fā)現(xiàn)的方法,院感專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)被調(diào)查的新生兒新生兒轉(zhuǎn)出新生兒病室后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況等。重點(diǎn)需關(guān)注有留置臍/中心靜脈導(dǎo)管和使用呼吸機(jī)的新生兒。新生兒出現(xiàn)臍/中心靜脈插管局部紅腫，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)該去掉敷料，檢查插管部位。通過(guò)以上各項(xiàng)指征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等確定相關(guān)部位的感染診斷。,“新住進(jìn)新生兒數(shù)”指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房的病人數(shù)?！白≡谛律鷥簲?shù)”指當(dāng)日住在新生兒病房的病人數(shù)，包括新住進(jìn)和已經(jīng)住進(jìn)新生兒病房的病人?！澳?中心靜脈導(dǎo)管插管數(shù)”指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次?！笆褂煤粑鼨C(jī)數(shù)”指當(dāng)日使用該器械的病人數(shù)。,“本月1日新生兒病房病人數(shù)”指監(jiān)測(cè)月份的第一天已住在新生兒病房病人數(shù),即上月未轉(zhuǎn)出新生兒病房的病人數(shù)。本例中分別為3、1、6、6人?！氨驹滦伦∵M(jìn)病人數(shù)”指在本月新住進(jìn)新生兒病房的病人數(shù)。本例中分別為7、15、17、15人?！氨驹履?中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數(shù)。本例中分別為118、139、345、264人?！氨驹率褂煤粑鼨C(jī)病人日數(shù)”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數(shù)。本例中分別為110、127、331、237人?！氨驹伦≡谛律鷥翰》坎∪颂鞌?shù)”指本月的病人住在新生兒病房總天數(shù)。本例分別為120、151、345、265天。,不同體重組別平均住院日數(shù)D/CA/2B/2,日感染率,A指當(dāng)月第一日新生兒病房的新生兒數(shù)B指次月第一日新生兒病房的新生兒數(shù)C指當(dāng)月內(nèi)入新生兒病房的新生兒數(shù)，也就是“新住進(jìn)新生兒數(shù)”一欄的總和；D指當(dāng)月內(nèi)所有新生兒住院日數(shù)，也就是“住在新生兒數(shù)”一欄的總和。,例出生體重≤1000G組的平均住院日數(shù)120/73/23/2171,例出生體重≤1000G組的調(diào)整日感染率5/1711000‰29240‰,例出生體重≤1000G組的日感染率5/1201000‰4167‰,器械使用率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導(dǎo)管使用率118/1201009833,例出生體重≤1000G組的呼吸機(jī)使用率110/1201009167,,器械相關(guān)醫(yī)院感染率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率2/1181000‰169‰,例出生體重≤1000G組的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率3/1101000‰2727‰,注意事項(xiàng),登記感染病人時(shí)，需與臨床醫(yī)生溝通，確診感染病人。（例次）感染率為％，日（例次）感染率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、臍/中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染均‰。例次感染人數(shù)、率，均大于或等于感染人數(shù)、率。,監(jiān)測(cè)結(jié)果,制定有意義的干預(yù)措施做減少感染的工作改善患者的醫(yī)療護(hù)理邊監(jiān)測(cè)邊反饋邊干預(yù),謝謝,,EMAILMUMUD117163COMTEL085156230201398405419,