簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)全卷共40題剩余0題未作答得分195返回單選題1傷寒雜病論這一著作是哪個(gè)時(shí)代哪個(gè)醫(yī)家所撰寫的。A唐代孫思邈B清代費(fèi)伯雄C明代李時(shí)珍D漢代張仲景本題答案正確ABCD2西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的奠基人是。A希波克拉底B妙聞C邁蒙尼提斯D羅迦本題答案正確ABCD3我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專著醫(yī)業(yè)倫理學(xué)是由誰(shuí)撰寫的。A張仲景B孫思邈C宋國(guó)賓D丘祥興本題答案正確ABCD本題答案正確ABCD8醫(yī)德評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)是。A增強(qiáng)醫(yī)患和諧B維護(hù)病人身心健康C提高醫(yī)療質(zhì)量D保護(hù)人類生存環(huán)境本題答案正確ABCD9醫(yī)德監(jiān)督中，依靠?jī)?nèi)在的力量對(duì)醫(yī)德行為進(jìn)行監(jiān)督的是。A自我監(jiān)督B制度監(jiān)督C輿論監(jiān)督D法律監(jiān)督本題答案正確ABCD10現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的基本模型是。A主動(dòng)－被動(dòng)型B指導(dǎo)－合作型C合理－公正型D共同參與型本題答案正確AB

簡(jiǎn)介：頸部CERVICALPART,三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院,第一節(jié)概述,頸部位于頭部、胸部和上肢之間。以脊柱頸部為支柱，前方正中有呼吸道和消化道的頸段。兩側(cè)有縱向排列的大血管和神經(jīng)。頸根部有胸膜頂、肺尖以及斜行的血管、神經(jīng)。形成筋膜鞘和筋膜間隙。頸部淋巴結(jié)豐富。,一、境界與分區(qū),（一）境界上界下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項(xiàng)線和枕外隆凸下界胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第7頸椎棘突,,（二）分區(qū)分為固有頸部和項(xiàng)部固有頸部分為頸前區(qū)胸鎖乳突肌區(qū)頸外側(cè)區(qū),,,,表面解剖體表標(biāo)志,舌骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)胸鎖乳突肌胸骨上窩鎖骨上大窩,表面解剖體表標(biāo)志,舌骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)胸鎖乳突肌胸骨上窩鎖骨上大窩,表面解剖體表投影,頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈頸外靜脈副神經(jīng)臂叢神經(jīng)點(diǎn)胸膜頂,第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),皮膚薄而富有彈性淺筋膜頸闊肌淺靜脈頸前靜脈、頸外靜脈神經(jīng)1、頸叢皮支2、面神經(jīng)頸支深筋膜,1、頸闊肌為菲薄的皮肌頸部手術(shù)切口應(yīng)注意縫合該肌以免形成較大的疤痕,第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),淺筋膜,2、頸部的淺靜脈頸前靜脈頸外靜脈,第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),淺筋膜,2、頸部的淺靜脈頸前靜脈頸外靜脈,第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),淺筋膜,右心衰患者可見(jiàn)頸外靜脈怒張?jiān)撿o脈損傷易導(dǎo)致空氣栓塞,臨床意義,3、頸部的淺神經(jīng)面神經(jīng)頸支頸叢皮支耳大神經(jīng)枕小神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng),第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),淺筋膜,,神經(jīng)點(diǎn),深筋膜（頸筋膜及筋膜間隙）,頸筋膜淺層即封套筋膜兩個(gè)肌鞘（斜方肌鞘、胸鎖乳突肌鞘）兩個(gè)腺鞘（下頜下腺鞘、腮腺鞘）一個(gè)間隙（胸骨上間隙）中層又稱氣管前筋膜或內(nèi)臟筋膜貼于舌骨下肌群后面、甲狀腺與氣管頸部的前方形成的結(jié)構(gòu)有甲狀腺鞘、頸動(dòng)脈鞘深層又稱椎前筋膜貼于椎前肌、斜角肌、頸交感干等前方形成腋鞘頸動(dòng)脈鞘頸筋膜包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)形成的筋膜鞘。,第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),,頸深筋膜及筋膜間隙,頸深筋膜及筋膜間隙,深筋膜（頸筋膜及筋膜間隙）,第二節(jié)頸部的層次結(jié)構(gòu),頸筋膜及筋膜間隙頸筋膜間隙胸骨上間隙內(nèi)有頸靜脈弓、頸前靜脈下段、胸鎖乳突肌胸骨頭、淋巴結(jié)及脂肪組織等。氣管前間隙位于氣管前筋膜與氣管頸部之間。內(nèi)有甲狀腺最下動(dòng)脈、甲狀腺靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、頭臂干及左頭臂靜脈。咽后間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間。椎前間隙位于脊柱頸部、頸深肌群與椎前筋膜之間。,筋膜間隙,胸骨上間隙,氣管前間隙,咽后間隙,椎前間隙,以舌骨為界，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)包括頦下三角、下頜下三角舌骨下區(qū)包括頸動(dòng)脈三角、肌三角,第三節(jié)頸前區(qū),頦下三角境界左、右二腹肌前腹與舌骨體圍成的三角區(qū)。內(nèi)容此三角內(nèi)有1～3個(gè)頦下淋巴結(jié)。,舌骨上區(qū),下頜下三角境界由二腹肌前、后腹和下頜骨體下緣圍成內(nèi)容下頜下腺、面動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)及下頜下淋巴結(jié)。,,,,舌骨下區(qū),頸動(dòng)脈三角境界由胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹圍成。內(nèi)容頸內(nèi)靜脈及其屬支，頸總動(dòng)脈及其分支，舌下神經(jīng)及其降支，迷走神經(jīng)及其分支，副神經(jīng)以及部分頸深淋巴結(jié),舌骨下區(qū),頸動(dòng)脈三角內(nèi)容頸內(nèi)靜脈及其屬支，頸總動(dòng)脈及其分支，舌下神經(jīng)及其降支，迷走神經(jīng)及其分支，副神經(jīng)頸袢以及部分頸深淋巴結(jié),,神經(jīng),動(dòng)脈,靜脈,,,二腹肌后腹是頸動(dòng)脈三角與下頜下三角的分界標(biāo)志，也是頸部與面部手術(shù)的主要標(biāo)志。表面有耳大神經(jīng)、下頜后靜脈及面神經(jīng)頰支深面有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈，頸外動(dòng)脈，末三對(duì)腦神經(jīng)及頸交感干上緣有耳后靜脈和面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)等下緣有枕動(dòng)脈和舌下神經(jīng),二腹肌后腹的毗鄰,頸前區(qū),肌三角境界位于頸前正中線、胸鎖乳突肌前緣和肩胛舌骨肌上腹之間。淺面依次為皮膚、淺筋膜、頸闊肌、頸前靜脈與皮神經(jīng)和頸深筋膜淺層，深面為椎前筋膜。內(nèi)容舌骨下肌群、甲狀腺、甲狀旁腺、氣管頸部、食管頸部等。,,,,,,甲狀腺1形態(tài)與被膜呈“H”形，分左、右側(cè)葉及甲狀腺峽。氣管前筋膜甲狀腺假被膜（甲狀腺鞘）甲狀腺懸韌帶真被膜（纖維囊）二者之間為囊鞘間隙2位置與毗鄰位置側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上端達(dá)甲狀軟骨中部，下至第6氣管軟骨，峽位于第2－4氣管軟骨前方。毗鄰前面由淺入深有皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜；側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰喉與氣管、咽與食管及喉返神經(jīng)，后外側(cè)鄰頸動(dòng)脈鞘及頸交感干。,當(dāng)甲狀腺腫大時(shí)，若向后內(nèi)側(cè)壓迫，可出現(xiàn)呼吸與吞咽困難、聲音嘶?。蝗粝蚝笸鈧?cè)壓迫，可出現(xiàn)HORNER綜合征。,HORNER綜合征,HORNER綜合征神經(jīng)內(nèi)科，頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。癥狀表現(xiàn)1瞳孔縮小。2眼瞼下垂及眼裂狹小。3眼球內(nèi)陷。4患側(cè)額部無(wú)汗。,,3甲狀腺的動(dòng)脈和喉的神經(jīng)甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)甲狀腺最下動(dòng)脈（出現(xiàn)率10％）4甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈,甲狀腺手術(shù)中應(yīng)注意靠近上級(jí)（極）遠(yuǎn)離下級(jí)（極）,思考甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng),①結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，應(yīng)緊貼側(cè)葉上極，以免損傷喉上神經(jīng)外支，導(dǎo)致聲音低鈍、嗆咳。②結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺側(cè)葉下極，以免損傷喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。③注意可能存在的甲狀腺最下動(dòng)脈,如有,一并結(jié)扎。④應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎甲狀腺的靜脈，尤其是甲狀腺中靜脈,并嚴(yán)格止血。⑤必須保留甲狀旁腺。,氣管頸部毗鄰前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、胸骨上間隙及其內(nèi)的靜脈弓、舌骨下肌群、氣管前筋膜和氣管前間隙。平第24氣管軟骨前由甲狀腺峽，峽的下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢及甲狀腺最下靜脈。兩側(cè)甲狀腺側(cè)葉后方食管。二者的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)后外側(cè)頸交感干、頸動(dòng)脈鞘食管頸部毗鄰前方氣管頸部后方頸長(zhǎng)肌和脊柱后外側(cè)頸交感干兩側(cè)甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容物,境界內(nèi)容及毗鄰1、頸袢2、頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容3、頸叢4、頸交感干,第四節(jié)胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部,頸根部境界前界胸骨柄，后界第1胸椎，兩側(cè)為第1肋。內(nèi)容及毗鄰1、胸膜頂2、鎖骨下動(dòng)脈3、胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管4、鎖骨下靜脈5、迷走神經(jīng)6、膈神經(jīng)7、椎動(dòng)脈三角,第四節(jié)胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部,椎動(dòng)脈三角境界內(nèi)側(cè)界為頸長(zhǎng)肌外側(cè)界為前斜角肌下界為鎖骨下動(dòng)脈第1段尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)毗鄰前方有頸動(dòng)脈鞘、膈神經(jīng)及胸導(dǎo)管弓（左側(cè)）后方有胸膜頂、第7頸椎橫突、第8頸神經(jīng)前支及第1肋頸內(nèi)容椎A(chǔ)、V，甲狀腺下A，頸交感干及頸胸神經(jīng)節(jié),,枕三角境界斜方肌前緣，肩胛舌骨肌下腹，胸鎖乳突肌后緣上部?jī)?nèi)容副神經(jīng)，頸叢和臂叢的分支,第五節(jié)頸外側(cè)區(qū),鎖骨上三角境界鎖骨，肩胛舌骨肌下腹，胸鎖乳突肌后緣下部?jī)?nèi)容鎖骨下靜脈，鎖骨下動(dòng)脈，臂叢,第五節(jié)頸外側(cè)區(qū),頸部淋巴結(jié)數(shù)目較多，除收納頭、頸部淋巴之外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。按部位可分為一、頸上部淋巴結(jié)二、頸前區(qū)淋巴結(jié)三、頸外側(cè)區(qū)的淋巴結(jié),第六節(jié)頸部淋巴,頸上部淋巴結(jié)沿前、頸交界處排列，位置表淺分為5組（一）下頜下淋巴結(jié)（二）頦下淋巴結(jié)（三）枕淋巴結(jié)（四）乳突淋巴結(jié)（五）腮腺淋巴結(jié),一、頸上部淋巴結(jié),位于頸前正中部，舌骨下方，兩側(cè)胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈鞘之間，分為（一）頸前淺淋巴結(jié)（二）頸前深淋巴結(jié),二、頸前區(qū)淋巴結(jié),三、頸外側(cè)區(qū)的淋巴結(jié),以頸筋膜淺層為界，分為淺、深兩組（一）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)（二）頸外側(cè)深淋巴結(jié)頸外側(cè)上深淋巴結(jié)頸外側(cè)下深淋巴結(jié),

簡(jiǎn)介：2024/4/1,1,,肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)EXAMINATIONOFLIVERFUNCTION,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室賴銘裕教授臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）,2024/4/1,2,個(gè)人簡(jiǎn)介,賴銘裕，合浦人，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教務(wù)部副部長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)碩士，消化病學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，廣西消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員，廣西抗衰老科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)常務(wù)委員，衛(wèi)生廳住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師基地評(píng)審專家,區(qū)科技廳項(xiàng)目咨詢專家。從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20年，擅長(zhǎng)各種消化系統(tǒng)疾病診治。研究方向消化道腫瘤的發(fā)病機(jī)制及急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，主持省級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)、衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題1項(xiàng)、廳級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，主持省級(jí)教改課題1項(xiàng)、校級(jí)教改課題一項(xiàng)，參與國(guó)家級(jí)、省級(jí)等多個(gè)科研項(xiàng)目，在SCI收錄雜志、中華系列雜志等刊物發(fā)表論文近30多篇，2008年獲廣西科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。,2024/4/1,3,蛋白質(zhì)代謝檢測(cè)脂類代謝功能檢測(cè)膽紅素代謝檢測(cè)膽汁酸代謝檢測(cè)血清酶及同工酶檢驗(yàn)病毒性肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)（P452）肝癌標(biāo)志物檢驗(yàn)（P418）肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則P409,肝臟病常用檢測(cè),2024/4/1,4,第一節(jié)肝臟的基本功能,2024/4/1,5,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)（一）血清總蛋白SEUMTOTALPROTEIN和白蛋白ALBUMIN、球蛋白GLOBULIN比值測(cè)定1血清蛋白質(zhì)的合成部位,,,肝細(xì)胞合成90以上的血清總蛋白和全部血清清蛋白（清蛋白的半衰期1921天,分子量66000）B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞合成免疫球蛋白Γ球蛋白）,第二節(jié)蛋白質(zhì)代謝功能檢查,2024/4/1,6,2血清蛋白質(zhì)的種類及檢測(cè),（雙縮脲法）血清總蛋白STP清蛋白＋球蛋白（溴甲酚綠法）血清白蛋白（A）清蛋白球蛋白（G）總蛋白－清蛋白,2024/4/1,7,,STP60～80G/LA40～55G/LG20～30G/LA/G15～251（血清白蛋白占總蛋白量至少達(dá)60，球蛋白不超過(guò)40）,正常參考值,2024/4/1,8,年齡新生兒↓老年↓（2G/L）運(yùn)動(dòng)激烈運(yùn)動(dòng)后↑（4～8G/L）體位臥位↓立位↑（3～5G/L）溶血溶血1G/L血紅蛋白，總蛋白↑3）脂血結(jié)果不穩(wěn)定，需進(jìn)行預(yù)處理,影響因素,2024/4/1,9,,1急性或局灶性肝損害STP、A、G及A/G多為正常2血清總蛋白及清蛋白增高①血液濃縮（嚴(yán)重脫水、休克、飲水量不足②腎上腺皮質(zhì)功能減退等。,臨床意義,2024/4/1,10,3血清總蛋白及清蛋白降低①肝臟疾病亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等,A下降，G升高A/G下降或倒置。清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，清蛋白持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良,治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效。,,2024/4/1,11,②營(yíng)養(yǎng)不良攝入不足或消化吸收不良③蛋白丟失過(guò)多腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙源笫а取＂芟脑黾勇韵男约膊。ńY(jié)核、甲亢、惡性腫瘤）⑤血清水分增加水鈉潴留、靜脈補(bǔ)充過(guò)多晶體溶液。,2024/4/1,12,,4血清總蛋白及球蛋白增高（以Γ球蛋白增高為主）見(jiàn)于①慢性肝臟疾病慢性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等（球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)）,2024/4/1,13,②M球蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥等。③自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。④慢性炎癥、慢性感染結(jié)核、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病、血吸蟲病等。,2024/4/1,14,5血清球蛋白濃度降低①生理性減少小于3歲的嬰幼兒②免疫功能抑制如長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。③先天性低Γ球蛋白血癥,2024/4/1,15,6A/G倒置慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等A、G、A/G比值與病情及病程有關(guān)低蛋白血癥，高蛋白血癥、高球蛋白血癥,,,2024/4/1,16,（二）血清蛋白電泳（醋酸纖維膜法）,參考值A(chǔ)062～07162～71Α1003～0043～4Α2006～0106～10Β007～0117～11Γ009～0189～18,,陽(yáng)極（＋）,陰極（－）,,,,,AΑ1、Α2、ΒΓ,,,,2024/4/1,17,1、肝臟疾病疾病AΑ1Α2ΒΓ急性肝炎輕無(wú)變化慢性肝炎↓↓↓↑重癥肝炎↓↓↓↓↓↓↑↑肝硬化（癌）↓↓↑↓↓↓↑↑↑,,,,,AFP,Ⅰ,臨床意義,2024/4/1,18,2、肝外疾病,疾病AΑ1Α2ΒΓM蛋白血癥↓＋－↑↑↑腎病綜合癥↓↓↑↑↑↓↓結(jié)締組織病↓↓↓↓↓↓↑↑,,,,M,臨床意義,2024/4/1,19,（三）血清前清蛋白（PREALBUMINPAB）,〔合成部位〕肝細(xì)胞合成，分子量62000，電泳較白蛋白快,因半衰期短（2天），比白蛋白更能早期反應(yīng)肝細(xì)胞損害。〔參考值〕280360MG/L成人,2024/4/1,20,〔臨床意義〕1降低見(jiàn)于①營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤②肝膽系統(tǒng)疾病肝炎、肝硬化、肝癌膽汁淤積性黃疸（對(duì)早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價(jià)值）2增高見(jiàn)于HODGKIN病,2024/4/1,21,（四）血漿凝血因子,大多數(shù)血漿凝血因子、部分凝血抑制因子在肝臟合成，凝血因子半衰期比清蛋白短，尤其是維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測(cè)完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過(guò)篩試驗(yàn)。,,2024/4/1,22,暴發(fā)性肝功能衰竭，凝血抑制因子合成減少，激活的凝血因子清除減少，或組織促凝血酶原激酶的釋放，導(dǎo)致DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。,,2024/4/1,23,膽汁淤積，腸道膽鹽缺乏，影響腸腔對(duì)脂溶性維生素K的吸收，維生素K依賴因子不能被激活，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，可通過(guò)給予維生素K而被糾正。大部分纖維蛋白原在肝臟合成，合成潛力很大，嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損害，才引起纖維蛋白原降低。,,,2024/4/1,24,〔參考值〕血漿纖維蛋白原（FG）24G/L血漿凝血酶原時(shí)間（PT）1114秒〔臨床意義〕1急性肝炎FG、PT可正?；蛏越档?重癥肝炎或肝硬化FG降低，PT延長(zhǎng),2024/4/1,25,（五）血氨測(cè)定,血氨來(lái)源腸道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白質(zhì)、血液中的尿素滲入腸道在大腸桿菌作用下生成氨，經(jīng)腸道吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。血氨去路大部分氨在肝內(nèi)通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)生成尿素，經(jīng)腎臟排泄。,2024/4/1,26,肝性腦病（氨中毒學(xué)說(shuō)）肝臟利用氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴(yán)重肝損害時(shí)，如果80以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。,2024/4/1,27,參考值1872MMOL/L臨床意義升高①生理性進(jìn)食高蛋白、運(yùn)動(dòng)后②病理性嚴(yán)重肝損害（如肝硬化、肝癌、重癥肝炎等）、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流。降低①低蛋白飲食②貧血,2024/4/1,28,二、脂類代謝功能檢測(cè),血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯、游離脂肪酸肝臟合成膽固醇、脂肪酸、甘油三酯、磷脂、卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）,2024/4/1,29,膽固醇降解排泄的主要途徑,1氧化為膽汁酸和磷脂、膽固醇→膽道→腸腔2轉(zhuǎn)變?yōu)轭惞檀碱愇镔|(zhì)如雌、雄激素，嚴(yán)重肝病時(shí)膽固醇酯化（合成）↓，血膽固醇↓卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）↓膽固醇脂肪酸膽固醇酯↓↓脂肪肝肝臟合成磷脂發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)造成脂肪運(yùn)輸障礙而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，形成脂肪肝。,,,2024/4/1,30,（一）血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定,參考值總膽固醇29～60MMOL/L膽固醇酯234～338MMOL/L膽固醇酯游離膽固醇＝31,2024/4/1,31,血清總膽固醇和膽固醇酯增高1肝內(nèi)、外阻塞性黃疸肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，以游離膽固醇增加為主，膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。2肝內(nèi)淤膽藥物性、原發(fā)性膽汁性肝硬化3肝外疾病動(dòng)脈粥樣硬化等,臨床意義,,2024/4/1,32,血清總膽固醇和膽固醇酯減少1病毒性或藥物性肝炎2肝硬化、重癥肝病輕者LCAT合成減少膽固醇酯減少；重者總膽固醇也降低（3）營(yíng)養(yǎng)不良和甲亢,,2024/4/1,33,（二）阻塞性脂蛋白X測(cè)定,膽道阻塞、膽汁淤積時(shí)，膽汁排泄受阻，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)大顆粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白－X（LPX），它是一種異常的低密度脂蛋白。參考值正常血清阻塞性脂蛋白X（LPX）陰性,2024/4/1,34,（1）血清阻塞性脂蛋白X（LPX）陽(yáng)性有助于膽汁淤積性黃疸的診斷（2）肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷肝外阻塞比肝內(nèi)阻塞引起膽汁淤積程度嚴(yán)重，通常血清阻塞性脂蛋白X＞2000MG/L時(shí)提示肝外膽道阻塞。,臨床意義,2024/4/1,35,三、膽紅素代謝的檢測(cè)膽紅素產(chǎn)生1．主要來(lái)源衰老紅細(xì)胞破壞釋放出HB，通過(guò)代謝、氧化、還原生成膽紅素（占總膽紅素8085）2．旁路膽紅素肌紅蛋白、過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞色素酶、骨髓中無(wú)效造血的血紅蛋白（占總膽紅素1520）膽紅素的正常代謝及肝腸循環(huán)（見(jiàn)圖）,,2024/4/1,36,,2024/4/1,37,當(dāng)紅細(xì)胞破壞過(guò)多（溶血性貧血）、肝細(xì)胞對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷（GILBERT綜合征）、結(jié)合缺陷（CRIGLERNAJJAR綜合征）、排泄障礙（DUBINJOHNSON綜合征）、膽道阻塞（各種肝炎、膽管炎癥等）均可引起膽紅素代謝障礙，通過(guò)檢測(cè)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿膽紅素、尿膽原可幫助診斷有無(wú)溶血及判斷肝膽系統(tǒng)疾病。,2024/4/1,38,（一）血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測(cè)定,1非結(jié)合膽紅素（游離膽紅素、間接膽紅素）1脂溶性，難溶于水2不能通過(guò)半透膜3定性試驗(yàn)呈間接反應(yīng)2結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）1水溶性2能通過(guò)半透膜3定性試驗(yàn)呈直接即刻反應(yīng),膽紅素的分類及特點(diǎn),2024/4/1,39,1總膽紅素（STB）34～171MMOL/L2結(jié)合膽紅素（CB）0～68MMOL/L3非結(jié)合膽紅素（UCB）17～102MMOL/L1．判斷有無(wú)黃疸及黃疸的程度（STB）隱性黃疸171～342MMOL/L輕度黃疸342～171MMOL/L中度黃疸171～342MMOL/L高度黃疸342MMOL/L,參考值,臨床意義,2024/4/1,40,2對(duì)黃疸類型的鑒別意義,黃疸STB結(jié)合性非結(jié)合性CB/STB溶血性↑↑↑↑50溶血性黃疸STB342MMOL/L,,,,2024/4/1,41,（二）尿膽紅素檢查,原理血液結(jié)合膽紅素濃度超過(guò)腎閾值（34MMOL/L）時(shí)即可從尿液排出。參考值正常為陰性（定性）臨床意義1膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等肝內(nèi)小膽管壓力升高門脈周圍炎癥、纖維化、肝細(xì)胞腫脹等。2肝細(xì)胞損害病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、急性酒精肝炎。,2024/4/1,42,3黃疸鑒別診斷溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸DUBINJOHNSON和ROTER綜合征GILBERT和CRIGLERNAJJAR綜合征–4堿中毒時(shí)膽紅素分泌增加,尿膽紅素試驗(yàn)呈陽(yáng)性合并腎功能損害時(shí)尿膽紅素呈陰性,,2024/4/1,43,三尿膽原檢查,酸↓尿膽原對(duì)二甲氨苯甲醛醛化物（EHRLICH）（紫紅色）定量084～42MMOL/L/24H；定性陰性或弱陽(yáng)性,尿膽原,參考值,原理,2024/4/1,44,進(jìn)食和尿液酸堿度餐后或堿性尿，尿膽原稍增加；酸性尿則減少。,尿膽原,影響因素,2024/4/1,45,1尿膽原增多見(jiàn)于1肝細(xì)胞受損病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、某些門脈性肝硬化2紅細(xì)胞及紅細(xì)胞前體細(xì)胞破壞增加溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血，肝腸循環(huán)↑尿膽原排出↑,臨床意義,2024/4/1,46,3內(nèi)出血膽紅素生成增加，尿膽原排出增加；肝淤血膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌受影響，進(jìn)入血中的尿膽原增加。4其他腸梗阻、便秘、排泄下降，重吸收增多。,尿膽原,2024/4/1,47,2、尿膽原減少或缺如（1）膽道梗阻膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、VATER壺腹癌等，不完全性梗阻則減少，完全性梗阻則缺如。（2）重癥肝炎、肝壞死等代謝下降，尿膽原減少（3）新生兒及長(zhǎng)期服用抗生素細(xì)菌缺乏或受藥物抑制，尿膽原生成減少。,尿膽原,2024/4/1,48,膽汁的主要成分之一膽汁酸的作用乳化脂肪，促進(jìn)脂類食物及脂溶性維生素在腸道的消化吸收，維持膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)。膽汁酸的合成部位肝細(xì)胞膽汁酸的排泄腸肝循環(huán)膽汁酸的正常參考值總膽汁酸010MMOL/L,（四）膽汁酸代謝檢測(cè),膽汁酸,2024/4/1,49,增高見(jiàn)于（1）肝細(xì)胞損害急、慢性肝炎，肝硬化，肝癌，乙醇肝，中毒性肝病。（2）膽道梗阻（3）門脈分流（4）進(jìn)食后可一過(guò)性增高,臨床意義,2024/4/1,50,靛氰綠滯留率試驗(yàn)（ICG）靛氰綠是一種感光染料，注入血液后經(jīng)過(guò)肝臟，90以上被肝細(xì)胞攝取，再以原形從膽道排泄，不經(jīng)過(guò)肝臟外組織清除，清除率取決于肝血流量、正常肝細(xì)胞數(shù)量、膽道排泄的通暢程度。,（五）攝取、排泄功能檢測(cè),原理,2024/4/1,51,檢查前做皮試除外過(guò)敏反應(yīng)，然后5MG/KG體重的劑量靜脈快速注射，30秒內(nèi)注射完畢，每隔5分鐘采血1次，共4次，進(jìn)行分光光度計(jì)測(cè)定，算出滯留率。15MIN血內(nèi)ICG滯留率0～10％,方法,正常參考值,2024/4/1,52,1增加見(jiàn)于（1）肝功能損害慢肝15～20，慢性活動(dòng)性肝炎則更高，肝硬化，平均為35左右，肝炎恢復(fù)期較早恢復(fù)正常。（2）膽道阻塞2先天性黃疸的鑒別診斷DUBINJOHNSON綜合征ICG滯留率正常；GILBERT綜合征正常或升高；ROTER綜合征ICG滯留率＞50。,臨床意義,2024/4/1,53,肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白約占肝總蛋白量的2/3。（1）診斷肝細(xì)胞損害的酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）醛縮酶乳酸脫氫酶（LDH）（2）肝臟合成的酶如凝血酶（3）診斷膽道有無(wú)梗阻的酶（由肝膽系排泄的酶）堿性磷酸酶（ALP）Γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT/ΓGT,（六）血清酶及同工酶檢查,2024/4/1,54,（4）與肝纖維組織增生有關(guān)的酶單胺氧化酶（MAO）血清脯氨酸羥化酶（PH）血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）透明質(zhì)酸（HA）5同功酶具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶，又稱同工異構(gòu)酶。同功酶的檢測(cè)可提高酶學(xué)檢查對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷的特異性。,2024/4/1,55,主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)，半衰期47小時(shí)肝內(nèi)酶活性比血清中高100倍，是最敏感的肝損害指標(biāo)。,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）,2024/4/1,56,主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)與線粒體內(nèi)半衰期17小時(shí)，肝細(xì)胞質(zhì)（ASTS20）肝細(xì)胞線粒體（ASTM80），肝細(xì)胞大量壞死時(shí)，血清AST明顯升高。,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,2024/4/1,57,參考值,ALT10～40U/L速率法37℃AST10～40U/L速率法37℃）ALT/AST≤1血清轉(zhuǎn)氨酶檢查是肝功能試驗(yàn)最敏感的指標(biāo)之一，肝細(xì)胞受損，膜通透性增加，ALT漏出率為65，AST為4。,臨床意義,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,58,1急性病毒性肝炎升高陽(yáng)性率達(dá)80100（1）早期、潛伏期即升高，可達(dá)500U↑，ALT/AST1，病毒感染后1～2周，達(dá)高峰，3～5周逐漸下降，ALT/AST逐漸恢復(fù)正常。（2）急性重癥肝炎，初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,59,（3）“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。（4）急性肝炎恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶不能降至正常或再上升，提示轉(zhuǎn)為慢性。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,60,2慢性病毒性肝炎1轉(zhuǎn)氨酶輕度上升（100～200U）或正常，ALT/AST1。（2）若ALT/AST＜1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。3肝硬化（1）代償期轉(zhuǎn)氨酶可正常（2）肝硬化失代償期轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高，（3）終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,61,4酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，ASTALT，酒精性肝病AST顯著升高，ALT可正常（與酒精具有線粒體毒性及酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)）5肝內(nèi)、外膽汁淤積轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,62,6急性心肌梗死6～8小時(shí)AST升高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，4～5天后恢復(fù)。若再次增高提示梗死范圍擴(kuò)大或新的梗死發(fā)生。7其他骨骼肌疾?。ㄆぜ⊙住⑦M(jìn)行性肌萎縮）、肺梗死、腎梗死、胰梗死、休克、傳染性單核細(xì)胞增多癥，輕度升高（50～200U）。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,63,血清堿性磷酸酶（ALP）及其同工酶測(cè)定,ALP是一種磷酸單酯水解酶，水解磷酸單酯→磷酸主要分布肝臟、骨骼、腎、小腸、胎盤排出途徑經(jīng)膽→小腸參考值磷酸對(duì)硝基苯酚速率法（37℃）成人40～150U/L37℃兒童＜250U/L,堿性磷酸酶,2024/4/1,64,1、生理性增高新生兒、兒童、妊娠期（胎盤分泌）2、病理增高（1）肝內(nèi)或肝外阻塞性黃疸A、膽管內(nèi)壓↑，微絨毛生成↑B、膽汁排泄受阻→返流入血（2）肝內(nèi)占位原發(fā)性肝癌壓迫酶返流入血（3）急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化輕度升高（4）骨骼疾病纖維性骨炎、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤、佝僂病、骨折愈合期等。,堿性磷酸酶,臨床意義,2024/4/1,65,3、ALP與轉(zhuǎn)氨酶聯(lián)合檢測(cè)對(duì)黃疸的鑒別,黃疸ALP轉(zhuǎn)氨酶阻塞性↑↑↑↑肝細(xì)胞性正?；颉l(fā)性肝CA↑↑↑正常或稍高,,,,堿性磷酸酶,2024/4/1,66,堿性磷酸酶同工酶測(cè)定,種類（六種）（ALP1、ALP2、ALP3、ALP4、ALP5、ALP6）參考值（1）正常人血清以ALP2為主，占總ALP的90。（2）發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP的60以上。（3）妊娠晚期ALP4增多，占總ALP的40至65。（4）血型為B型和O型者可有微量ALP5。,2024/4/1,67,（1）膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時(shí)，100出現(xiàn)ALP1，且ALP1ALP2。（2）急性肝炎時(shí)，ALP2明顯增加，ALP1輕度增加，且ALP1＜ALP2。（3）80以上肝硬化，ALP5明顯增加，可達(dá)總ALP40以上，不出現(xiàn)ALP1。,臨床意義,2024/4/1,68,血清Γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT/ΓGT及其同工酶,體內(nèi)分布肝、腎、胰、脾等合成主要在肝細(xì)胞線粒體合成，移至細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管側(cè)）血清主要來(lái)源肝臟參考值硝基苯酚速率法（37℃）＜50U/L男性1150U/L女性732U/L,2024/4/1,69,1原發(fā)性或轉(zhuǎn)移肝癌GGT明顯升高，陽(yáng)性率6090，缺乏特異性。原因（1）膽汁淤積誘發(fā)肝細(xì)胞產(chǎn)生（2）癌細(xì)胞逆分化生成同功酶增多2阻塞性黃疸肝內(nèi)、外GGT升高，升高與阻塞程度成正比。原因合成亢進(jìn)、排泄障礙→逆流入血。3急、慢性病毒性肝炎、肝硬化急性肝炎，中度升高。慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。,GGT,臨床意義,2024/4/1,70,4急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎明顯或中度升高300～1000U/L，酗酒者,當(dāng)戒酒后GGT可隨之下降。5其他脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT可輕度增高。有三種，缺乏理想方法測(cè)定。GGT2對(duì)肝癌的敏感性與特異性均較高，在AFP陰性肝癌中其陽(yáng)性率為864，若與AFP聯(lián)合檢測(cè)使肝癌診斷正確率達(dá)944。,GGT同工酶,2024/4/1,71,（四）、血清肝纖維化標(biāo)志物的檢查,單胺氧化酶（MAO）脯氨酸羥化酶PHⅢ型前膠原肽PⅢP,2024/4/1,72,單胺氧化酶（MAO）,為含銅的酶。催化單胺氧化脫氨反應(yīng)。肝中的MAO源于線粒體。血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生正相關(guān)。參考值03U/L速率法，37℃臨床意義肝病1急性肝病正?；蛟龈?慢性肝病不同程度升高3重癥肝病、肝癌伴硬化升高。肝外病變慢性心衰、糖尿病、甲亢等。,2024/4/1,73,脯氨酸羥化酶PH,為膠原纖維合成酶正常值3951187MMOL/L升高原因1肝細(xì)胞壞死釋放增多2乙醇代謝產(chǎn)物刺激產(chǎn)生。3淤血低氧刺激產(chǎn)生。臨床意義1肝硬化、慢性肝病增多。2原發(fā)性肝癌伴肝硬化、肝轉(zhuǎn)移癌增多。,2024/4/1,74,Ⅲ型前膠原氨基末端肽P－Ⅲ－P,為膠原合成酶參考值100NG/L,150NG/L異常升高原因1肝細(xì)胞生成增多2KUPFFER細(xì)胞參與生成3肝竇內(nèi)皮細(xì)胞（ITO細(xì)胞）轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞、肌源性成纖維細(xì)胞臨床意義1肝炎、肝硬化升高。2用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷。,2024/4/1,75,第四節(jié)、病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)（P452）,2024/4/1,76,乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng),,,,2024/4/1,77,肝癌標(biāo)志物的檢查（P418）,甲胎蛋白（AFP）是胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白，出生后，AFP合成受到抑制，當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡變時(shí)，有關(guān)基因重新被激活，使原來(lái)已喪失合成AFP能力的細(xì)胞又重新開(kāi)始合成AFP，致血中AFP含量升高。,甲胎蛋白,2024/4/1,78,AFP來(lái)源（1）生理性A胎兒肝細(xì)胞、卵黃（11周以前最高）B妊娠（2）病理性原發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎腫瘤（3）胃癌、胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化參考值放免法成人25ΜG/L,2024/4/1,79,1、原發(fā)性肝癌AFP＞300ΜG/L，增高率75～80，約10原發(fā)性肝癌者AFP為陰性。2、生殖腺胚胎腫瘤（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）、胃癌，胰腺癌，AFP也升高。3、病毒性肝炎、肝硬化活動(dòng)期AFP不同程度的升高。4、急性肝炎、慢性肝炎300ΜG/L,呈一過(guò)性增加重癥肝炎逐漸減少示預(yù)后不良。5、孕婦34個(gè)月后↑，78月達(dá)高峰，分娩后約3周恢復(fù)正常，但多低于400ΜG/L。,臨床意義,甲胎蛋白,2024/4/1,80,1健康體檢ALT，肝炎病毒標(biāo)志物。2黃疸鑒別STB,結(jié)合膽紅素，尿膽紅素，尿膽原，ALT、ALP、GGT。3肝細(xì)胞損害ALT、AST、ALP、ΓGT、血清總蛋白、A/G等。4原發(fā)性肝細(xì)胞癌AFP、GGT、ALP。5懷疑肝纖維化或肝硬化ALT、AST、STB、A/G血清蛋白電泳、單胺氧化酶（MAO）、脯氨酸羥化酶PH、Ⅲ型前膠原肽PⅢP。,第三節(jié)肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,選擇原則,2024/4/1,81,1肝功能正常，不能否定肝臟疾病的存在2肝功能異常不能肯定為肝膽疾病引起3肝功能異常與組織病理變化可不一致性,肝功能試驗(yàn)的局限性,2024/4/1,82,病例1,患者，男性，36歲，因反復(fù)右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸3天入院。體格檢查鞏膜輕度黃染,右上腹壓痛，MURPHY’S實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能A40Ｇ/L,G30Ｇ/L,STP70Ｇ/LSTB80MMOL/L,CB60MMOL/L,UCB20MMOL/L,尿膽紅素＋GGT300U/L,ALP220U/LALT80U/L,AST45U/L,2024/4/1,83,B超,CT,ERCP,EST,2024/4/1,84,病例2,患者，女性，32歲，因乏力納差、眼黃尿黃2周入院。體檢鞏膜中度黃染，腹軟，肝臟右肋下及25ＣＭ，質(zhì)地軟，輕度壓痛,脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能A42Ｇ/L,G35Ｇ/L,STP75Ｇ/LSTB175MMOL/L,CB120MMOL/L,UCB55MMOL/L,尿膽紅素＋GGT100U/L,ALP120U/LALT580U/L,AST85U/LHBSAG,HBSAB,HBEAG,HBEAB,HBCAB,2024/4/1,85,主要參考資料,診斷學(xué)第七版，全國(guó)規(guī)劃教材，陳文彬主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年診斷學(xué)醫(yī)學(xué)英文原版改編雙語(yǔ)教材，呂卓人主編，科學(xué)出版社，2006年德高文診斷性檢查第七版，RICHARDLDEGOWEN主編，科學(xué)出版社，2001年內(nèi)科學(xué)第七版，全國(guó)規(guī)劃教材，陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年,

簡(jiǎn)介：2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,1,精神醫(yī)學(xué)總論,,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,2,目的和要求,掌握精神醫(yī)學(xué)、精神疾病的概念和精神疾病的常見(jiàn)癥狀熟悉精神活動(dòng)的生物學(xué)基礎(chǔ)、影響精神活動(dòng)的因素和精神疾病的常見(jiàn)類型了解精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展、精神疾病的診斷與分類,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,3,概述,精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史巫醫(yī)階段樸素認(rèn)識(shí)階段,精神疾病與精神障礙精神病與神經(jīng)病,神學(xué)階段科學(xué)階段全面發(fā)展階段,幾個(gè)重要的概念精神、心理與物質(zhì)、意識(shí)精神醫(yī)學(xué)與精神病學(xué)（PSYCHIATRY）,希波克拉底多血質(zhì)、粘液質(zhì)、抑郁質(zhì)（黑膽汁）、膽汁質(zhì)（黃膽汁）,是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科,是指在各種因素生物學(xué)和社會(huì)心理因素等的作用下造成大腦功能失調(diào),而出現(xiàn)感知\情感行為意志以及智力等精神運(yùn)動(dòng)方面的導(dǎo)演,需要用醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行治療的一類疾病,是一類具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題，特征為情緒、認(rèn)知、行為等方面的改變，伴有痛苦體驗(yàn)和（或）功能損害,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,4,其他相關(guān)學(xué)科,精神病學(xué)的范圍及其主要分支生物和社會(huì)精神病學(xué)；醫(yī)院、社區(qū)和會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)相關(guān)學(xué)科,哲學(xué),精神藥理學(xué),心理學(xué),神經(jīng)科學(xué),行為醫(yī)學(xué),心身醫(yī)學(xué),社會(huì)學(xué),人類學(xué),醫(yī)學(xué)心理學(xué),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,5,如何理解人的精神活動(dòng)呢,唯心論唯物論心身二元論,腦結(jié)構(gòu)與精神活動(dòng),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,12,精神障礙的病因,遺傳素質(zhì)性別年齡理化生物機(jī)體功能狀態(tài)心理社會(huì)各種因素相互作用對(duì)精神障礙的影響,生物學(xué)因素心理因素社會(huì)因素,,,,生物學(xué),社會(huì)文化,心理學(xué),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,14,精神障礙的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際疾病分類（ICD10）美國(guó)診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSMIV）中國(guó)精神障礙分類與診斷（CCMD3）,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,15,精神障礙的癥狀學(xué),精神癥狀是大腦功能紊亂的表現(xiàn),是精神疾病臨床相的基本組成部份,也精神疾病臨床診斷的主要依據(jù)疾病的性質(zhì)決定癥狀的種類,癥狀內(nèi)容與文化和及生活經(jīng)歷有關(guān)臨床精神病理學(xué)研究精神癥狀的規(guī)律的科學(xué)現(xiàn)象精神病理學(xué)KJASPERS1963動(dòng)力精神病理學(xué)實(shí)驗(yàn)精神病理學(xué),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,16,感覺(jué)障礙,感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)減退感覺(jué)到錯(cuò)內(nèi)感性不適一種不舒適的、難以忍受的，且難以描述的異樣感覺(jué),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,17,知覺(jué)障礙,錯(cuò)覺(jué)對(duì)客觀事物的不正確感知，是一種歪曲的知覺(jué)幻想性錯(cuò)覺(jué)是一種將感知到的事物形象加以改變或增添一些細(xì)節(jié)，從而產(chǎn)生歪曲的知覺(jué)兩者的主要區(qū)別,幻想性錯(cuò)覺(jué)在出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)有當(dāng)時(shí)已經(jīng)意識(shí)到本來(lái)的事物中什么；幻想性錯(cuò)覺(jué)的內(nèi)容和當(dāng)時(shí)的幻想有密切的聯(lián)系；可見(jiàn)于健康人,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,18,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,19,幻覺(jué),定義沒(méi)有客觀刺激作用于感覺(jué)器官而出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn)種類幻聽(tīng)幻視幻嗅幻味幻觸內(nèi)臟幻覺(jué)運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué),幻覺(jué)具有感知的特點(diǎn)形象的生動(dòng)性存在于客觀空間不從屬于自己不能隨自己的意愿而加以改變,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,20,幻覺(jué),真性幻覺(jué)形象生動(dòng)逼真，與真實(shí)事物完全一樣幻覺(jué)位于外在客觀空間直接通過(guò)本人的感官獲得不隨本人的意志轉(zhuǎn)移,假性幻覺(jué)形象不具有生動(dòng)鮮明性結(jié)構(gòu)往往不完整形象存在于主觀空間之內(nèi)幻覺(jué)不是通過(guò)感官獲得的,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,21,幻覺(jué),原始性幻覺(jué)缺乏一定的形態(tài)和固定的結(jié)構(gòu)，如光、聲等不完全性幻覺(jué)有感知成份也有表象的成份假性、強(qiáng)迫性、精神性幻覺(jué)成形幻覺(jué)具有具體形態(tài)及明確結(jié)構(gòu),功能性幻覺(jué)現(xiàn)實(shí)刺激引起同類感覺(jué)分析器出現(xiàn)的幻覺(jué)反射性幻覺(jué)當(dāng)現(xiàn)實(shí)刺激引起一種感官出現(xiàn)知覺(jué)體驗(yàn)時(shí)，另一感官立即出現(xiàn)幻覺(jué)體驗(yàn)入睡前和醒前幻覺(jué)心因性幻覺(jué)在強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)中產(chǎn)生，情感色彩和幻想性明顯陰性幻覺(jué)客觀環(huán)境中有某種刺激存在，但病人卻視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞的現(xiàn)象,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,22,感知綜合障礙,病人能正確認(rèn)知事物的本質(zhì)，但對(duì)它們的部分屬性，或空間、時(shí)間關(guān)系卻產(chǎn)生了歪曲的知覺(jué)視物變形癥視物變大或變小空間知覺(jué)障礙時(shí)間感知綜合障礙非真實(shí)感,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,23,思維聯(lián)想障礙,思維形式障礙思維奔逸思維遲緩思維貧乏思維散漫思維破裂病理性贅述思維中斷思維插入思維化聲思維擴(kuò)散和思維被廣播,思維邏輯障礙病理性象征性思維語(yǔ)詞新作邏輯倒錯(cuò)性思維詭辯癥,主要表現(xiàn)為聯(lián)想困難或推動(dòng)控制，思維活動(dòng)在數(shù)量、速度、主題、連貫等方面都可發(fā)生障礙,離婚犭市狼心狗肺羅晝夜男女結(jié)婚男,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,24,想到進(jìn)化時(shí)，覺(jué)得人是由動(dòng)物進(jìn)化的。所以人不應(yīng)當(dāng)吃豬肉，又想動(dòng)物是植物進(jìn)化的，因此，又覺(jué)得吃疏菜也不應(yīng)該。以后又想植物是從土里長(zhǎng)出來(lái)的，所以覺(jué)得不應(yīng)該站在地上。有時(shí)候覺(jué)得自己走了一萬(wàn)里地就比別人進(jìn)化了一些。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,25,關(guān)于辯證邏輯的若干問(wèn)題辯證邏輯的定律A范圍我們判定某事物是可知的，并能夠說(shuō)明其性質(zhì)，我們就需要了解并抓住它的主要矛盾方面。也就是說(shuō)，抓住了事物的本質(zhì)。就掌握了向?qū)α⒚娴霓D(zhuǎn)化，既看到了事物的本身，又看到了它事物的新事物的出現(xiàn)，就會(huì)在游泳中學(xué)會(huì)游泳。例如我們說(shuō)雞蛋在一定條件下變成雞子。當(dāng)我們抓住了它的主要矛盾方面，明確說(shuō)明它是雞蛋本身，是一種蛋白質(zhì)的形式，就有著變成雞子的條件，所以只要抓住雞蛋的特征，也就是抓住了主要矛盾方面。關(guān)于變成雞子的問(wèn)題上，我們了解形成雞子的一切現(xiàn)象，就可以從普遍性上找出特殊性。從一事物到它事物。所以說(shuō)它有了一切現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)了解，也就完成了由此及彼，由表及里的分析過(guò)程，也就是抓住了主要矛盾。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,26,思維內(nèi)容障礙,定義是一種病理性的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷。內(nèi)容與事實(shí)不符，沒(méi)有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但病人堅(jiān)信不移內(nèi)容均涉及病人本人，總與個(gè)人利害有關(guān)妄想具有個(gè)人獨(dú)特性內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時(shí)代色彩,,分類系統(tǒng)性妄想與非系統(tǒng)性妄想原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想原發(fā)性妄想突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷、當(dāng)前處境無(wú)關(guān)，也不是來(lái)源于其他異常心理活動(dòng)的病態(tài)信念突發(fā)妄想妄想知覺(jué)妄想心境（妄想氣氛）妄想記憶,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,27,常見(jiàn)妄想類型,被害妄想夸大妄想罪惡妄想疑病妄想虛無(wú)妄想貧困妄想影響妄想鐘情妄想嫉妒妄想關(guān)系妄想被洞悉感,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,29,超價(jià)觀念是在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤觀念，其發(fā)生一般均有事實(shí)根據(jù)。如狂熱的迷信觀念，堅(jiān)信已故子女并未死去的觀念等。與妄想的區(qū)別在于，其形成有一定的性格基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，內(nèi)容比較符合客觀實(shí)際或有強(qiáng)烈的情感需要。多見(jiàn)于人格障礙和心因性障礙。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,30,注意是指?jìng)€(gè)體的精神活動(dòng)集中地指向于一定對(duì)象的過(guò)程。注意有被動(dòng)注意和主動(dòng)注意。,1注意增強(qiáng)2注意煥散3注意減退4注意轉(zhuǎn)移5注意狹窄,注意障礙,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,31,記憶障礙記憶為既往事物經(jīng)驗(yàn)的重視。包括識(shí)記、保持、再認(rèn)或回憶三個(gè)基本過(guò)程。1記憶增強(qiáng)2記憶減退3遺忘癥包括順行性遺忘、逆行性遺忘、界限性遺忘4錯(cuò)構(gòu)5虛構(gòu),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,32,智能障礙智能是一個(gè)復(fù)雜的綜合的精神活動(dòng)功能。包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等。智能障礙可分為精神發(fā)育遲滯及癡呆兩大類型。精神發(fā)育遲滯先天或圍生期或在生長(zhǎng)發(fā)育成熟以前（18歲以前），大腦的發(fā)育由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、頭外傷、缺氧等。使大腦發(fā)育不良或受阻礙，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡增長(zhǎng)其智能明顯低于正常的同齡兒童。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,33,癡呆涉及各種高級(jí)皮質(zhì)功能損害，后天獲得的記憶、智能和人格的全面受損。具有器質(zhì)性腦病變基礎(chǔ)，病人意識(shí)清楚。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)造性思維受損，理解、判斷推理能力下降，記憶力、計(jì)算力下降，后天獲得的知識(shí)喪失，工作和學(xué)習(xí)能力下降或喪失，生活不能自理，伴有行為、精神癥狀。癡呆可分為；全面性癡呆和部分性癡呆,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,34,心因性癡呆,在強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，而大腦組織結(jié)構(gòu)無(wú)任何大器質(zhì)性損害，預(yù)后較好。可見(jiàn)于癔癥及反應(yīng)性精神障礙。剛?cè)C合癥又稱心因性假性癡呆，對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題近似而錯(cuò)誤的回答，給人以故意做作或開(kāi)玩笑的感覺(jué)童樣癡呆行為幼稚、模擬幼兒的言行抑郁性假性癡呆抑郁緩解后智能完全恢復(fù),2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,37,定向力指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物，以及對(duì)自己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。有周圍環(huán)境定向力，自我定向力。對(duì)環(huán)境或自身狀況的認(rèn)識(shí)能力喪失或認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤即稱為定向障礙，多見(jiàn)于癥狀性精神病及腦器質(zhì)性精神病有意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆時(shí)。定向障礙是意識(shí)障礙的一個(gè)重要標(biāo)志。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,38,情感障礙AFFECT和EMOTION（情感和情緒）都是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀事物的態(tài)度和相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。（一）情感性質(zhì)的改變有1情感高漲2情緒低落3焦慮4恐懼（二）情感穩(wěn)定性的改變有1情感不穩(wěn)2情感淡漠3易激惹性（三）情感協(xié)調(diào)改變有1情感倒錯(cuò)2情感幼稚,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,43,意志障礙意志是指人們自覺(jué)地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過(guò)程。在意志過(guò)程中，受意志支配和控制的行為稱作意志行為。1意志增強(qiáng)2意志減弱3意志缺乏4矛盾意向,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,45,行為障礙,精神運(yùn)動(dòng)性興奮（1）協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮（2）不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮精神運(yùn)動(dòng)性抑制（1）木僵（2）蠟樣屈曲（3）緘默證（4）違拗癥刻板動(dòng)作模仿動(dòng)作作態(tài),,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,46,意識(shí)障礙意識(shí)是指患者對(duì)周圍環(huán)境及自身的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力。意識(shí)障礙時(shí)精神活動(dòng)普遍抑制。1嗜睡2意識(shí)混濁3昏睡4昏迷5朦朧狀態(tài)意識(shí)清晰度降低有意識(shí)范圍的縮小或狹窄，可有相對(duì)正常的感知覺(jué)，協(xié)調(diào)連貫的復(fù)雜行為，有定向障礙，片斷的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想，突然發(fā)生，突然中止，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，事后遺忘或部分遺忘。見(jiàn)于癲癇性精神障礙。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,47,譫妄狀態(tài)意識(shí)清晰度降低，大量的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、幻視多見(jiàn)，幻覺(jué)的內(nèi)容多為生動(dòng)而鮮明的形象性的情境，病人常產(chǎn)生緊張、恐懼，興奮不安，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，片斷妄想。定向力障礙，自我定向力、環(huán)境定向力喪失。癥狀晝輕夜重，持續(xù)時(shí)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)日，部分遺忘或全部遺忘。軀體疾病所致精神障礙多見(jiàn)。夢(mèng)樣狀態(tài)意識(shí)清晰度降低的同時(shí)伴有夢(mèng)樣體驗(yàn)。處于夢(mèng)境與幻想中，與外界失去聯(lián)系，但外表好象清醒。對(duì)其幻想內(nèi)容過(guò)后并不完全遺忘，持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。常見(jiàn)于感染中毒性精神障礙和癲癇性精神障礙。,2024/4/1,武漢精神衛(wèi)生中心,48,自知力,自知力（INSIGHT）又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對(duì)自已精神疾病的認(rèn)識(shí)和判斷能力。作為判定病情輕重和疾病好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標(biāo)之一。,

簡(jiǎn)介：瀘州醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室羅興林,癥狀學(xué)檢查,發(fā)熱（FEVER）,在體溫中樞調(diào)節(jié)下產(chǎn)熱和散熱動(dòng)態(tài)的相對(duì)平衡，使正常人的體溫保持在36～37℃。在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞、產(chǎn)熱過(guò)程、散熱過(guò)程這三者之一出現(xiàn)障礙，體溫將超過(guò)正常，即稱為發(fā)熱,正常成人體溫如下,腋溫36～37℃口溫363～372℃（比腋溫高0203℃）肛溫365～377℃（比腋溫高05～07℃）生理情況下體溫波動(dòng)不超過(guò)1℃。在運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、餐后、下午、婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫均稍高于正常。,二、病因與分類,（一）感染性發(fā)熱各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲侵入機(jī)體均可引起發(fā)熱稱為感染性發(fā)熱。占發(fā)熱病因的50～60，其中細(xì)菌占43，病毒占6。,（二）非感染性發(fā)熱,除病原體以外的的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。1、無(wú)菌性壞死組織吸收由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無(wú)菌性炎癥性發(fā)熱，亦稱吸收熱。見(jiàn)于①理化因素或機(jī)械性損傷；②組織壞死或細(xì)胞破壞；③血管栓塞或血栓形成。,2、變態(tài)反應(yīng)如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。3、內(nèi)分泌與代謝疾病甲亢產(chǎn)熱增多脫水散熱減少。4、心力衰竭或某些皮膚病心衰→水腫的隔熱、周圍循環(huán)差皮膚散熱少,5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常,一些致熱因素直接損害體溫中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)放調(diào)節(jié)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫增高，稱為中樞性發(fā)熱。見(jiàn)于①物理因素如中暑②化學(xué)因素如重度安眠中毒③機(jī)械因素如腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內(nèi)壓升高等）。,6、植物神經(jīng)功能紊亂,植物神經(jīng)功能紊亂，影響體溫調(diào)節(jié)過(guò)程使產(chǎn)熱大于散熱為功能性低熱，伴有植物神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)。①原發(fā)生低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)小（〈05℃）②感染后低熱細(xì)菌等致熱，經(jīng)治療原感染已愈，但仍低熱，為體溫中樞功能紊亂③夏季低熱發(fā)于夏季，秋涼自退，見(jiàn)于幼兒因體溫中樞功能不完善④生理性低熱精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、經(jīng)前及妊娠初期可有低熱。,三、、發(fā)熱機(jī)制,1、外源性致熱（EXOGENOUSPYROGEN）各種微生物病原體及產(chǎn)物；炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；抗原抗體復(fù)合物；某些類固醇物質(zhì)（如腎上腺皮質(zhì)代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮）；多糖體成份及多核苷酸、淋巴因子等。外源性致熱原多為大分子,尤其是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大,不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。,2、內(nèi)源性致熱原（ENDOGENOUSPYROGEN）,血中的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞等白細(xì)胞在外源性致熱原的作用下，形成并釋放內(nèi)源性致熱原（又稱白細(xì)胞致熱原或白細(xì)胞介素Ⅰ）。內(nèi)源性致熱原，分子量小，含少量糖和脂肪蛋白質(zhì)，可被蛋白酶類（如胰蛋白酶、胃蛋白酶等所破壞，可通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫中樞，引起發(fā)熱。,內(nèi)源性致熱原→體溫中樞調(diào)定點(diǎn)溫閾→溫閾上升→重新調(diào)節(jié)人體溫度→①垂體內(nèi)分泌使代謝增加或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮寒戰(zhàn)→產(chǎn)熱增多②交感神經(jīng)→皮膚血管及豎毛肌收縮→排汗停止→散熱減少→產(chǎn)熱〉散熱→發(fā)熱。,,四、臨床表現(xiàn),（一）發(fā)熱的分度低熱373～38℃中熱381～39℃高熱391～41℃超高熱41℃以上,（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn),1、體溫上升期①驟升型體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高溫39～40℃以上,常伴寒戰(zhàn)，小兒伴驚厥。見(jiàn)于瘧疾、大葉肺炎、敗血癥、流感、急性腎盂腎炎、輸液或藥物反應(yīng)等②緩升型體溫在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。見(jiàn)于傷寒、結(jié)核、布魯菌病等。,2、持續(xù)期體溫達(dá)高峰后的一段時(shí)間。此期體溫已達(dá)到體溫調(diào)定點(diǎn)，中樞不再發(fā)放寒戰(zhàn)沖動(dòng)，皮膚血管轉(zhuǎn)為舒張→皮膚發(fā)紅發(fā)熱、呼吸急促、出汗增多→散熱增加→產(chǎn)熱與散熱保持相對(duì)平衡。3、體溫下降期病因消除→致熱源減弱→體溫中樞調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少→體溫降至正常臨床表現(xiàn)出汗多，皮膚潮濕。,五、熱型及臨床意義,1、稽留熱體溫在39℃以上，24H波動(dòng)〈1℃。見(jiàn)于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒2、弛張熱體溫39℃，波大，24H波動(dòng)〉2℃見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。3、間歇熱體溫驟升達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時(shí)后，又迅速降至正常，間歇期持續(xù)1天～數(shù)天如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等,4、波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃以上，數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見(jiàn)于布魯菌病。5、回歸熱體溫急驟上升至39℃以上持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后，規(guī)律交替一次，見(jiàn)于加歸熱、霍奇金病、周期熱等。6、不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)規(guī)律。見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,六、診斷步驟,1、誘因2、發(fā)熱特點(diǎn)熱型3、伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)（2）皮疹（3）淋巴結(jié)腫大（4）肝脾腫大（5）出血（6）關(guān)節(jié)腫痛（7）昏迷,THANKYOUVERYMUCH,

簡(jiǎn)介：天津權(quán)健自然醫(yī)學(xué)東方虹膜自然醫(yī)學(xué)HTTP//WWWZIRANYIXUECOM,歡迎您使用虹視康虹膜全息檢測(cè)系統(tǒng),為了您能更好的使用本系統(tǒng)請(qǐng)仔細(xì)閱讀此說(shuō)明；此說(shuō)明將引導(dǎo)您安裝和使用本軟件；本軟件為留存客戶信息、對(duì)比分析虹膜影像及學(xué)習(xí)虹膜學(xué)初級(jí)知識(shí)之所用，非自動(dòng)分析系統(tǒng)，請(qǐng)您不要誤解，虹膜學(xué)的深?yuàn)W不是任何軟件能完成的，想要更好的使用虹膜檢測(cè)技術(shù)，請(qǐng)學(xué)好虹膜診斷學(xué)；此說(shuō)明如有不詳之處，敬請(qǐng)您的指正；如您遇到此說(shuō)明無(wú)法解答之問(wèn)題，您可以聯(lián)系013570880178咨詢；此說(shuō)明第一部分為安裝說(shuō)明，第二部分為使用說(shuō)明。,第一部分軟件安裝及儀器驅(qū)動(dòng)安裝,完成軟件安裝您需要完成以下步驟1、運(yùn)行儀器驅(qū)動(dòng)程序；2、運(yùn)行軟件安裝程序；3、將儀器USB接頭插入電腦的USB接口，完成找到新硬件向?qū)В?、軟件注冊(cè)。完成以上步驟后，您的電腦可以正常使用虹膜全息檢測(cè)系統(tǒng)。,把光碟放入電腦光驅(qū)中，會(huì)彈出以下界面,,點(diǎn)擊可打開(kāi)光盤文件,,,,,安裝儀器驅(qū)動(dòng),安裝軟件,點(diǎn)擊訪問(wèn)東方虹膜自然醫(yī)學(xué)會(huì),軟件安裝操作說(shuō)明,,包含虹膜教育及新聞,,,電腦專用虹膜儀驅(qū)動(dòng)，點(diǎn)擊直接安裝。,電視、電腦雙用虹膜儀驅(qū)動(dòng)，點(diǎn)擊直接安裝。,,虹視康虹膜全息檢測(cè)系統(tǒng)20版點(diǎn)擊直接安裝。,,虹視康虹膜全息檢測(cè)系統(tǒng)20版點(diǎn)擊打開(kāi)安裝及操作說(shuō)明。,,,點(diǎn)擊觀看虹膜相關(guān)新聞。,點(diǎn)擊觀看虹膜視頻教育。,為了您能使用虹膜檢測(cè)儀器，您必須在您的電腦上安裝儀器驅(qū)動(dòng)和軟件。,按系統(tǒng)提示進(jìn)行操作可完成安裝。,安裝虹膜全息檢測(cè)系統(tǒng)。按系統(tǒng)提示進(jìn)行操作可完成安裝。注意安裝本軟件，建議安裝在非系統(tǒng)盤（默認(rèn)系統(tǒng)盤盤符為“C”，常說(shuō)的C盤），以備系統(tǒng)還原后可以正常使用。如需重裝系統(tǒng)請(qǐng)備份軟件數(shù)據(jù)。,1、安裝儀器驅(qū)動(dòng)；,2、安裝虹膜全息檢測(cè)系統(tǒng)；,3、將儀器USB接頭插入電腦的USB接口，完成找到新的硬件向?qū)?；完成以上步驟后，將儀器插入電腦的USB接口，電腦將自動(dòng)彈出以下界面，請(qǐng)按照提示完成操作。,,,選擇此項(xiàng)，點(diǎn)擊下一步，根據(jù)提示操作。,,安裝完成后您可以在桌面上找到如下兩個(gè)圖標(biāo)（常說(shuō)的快捷方式）。,運(yùn)行此程序可進(jìn)入虹膜判讀系統(tǒng)。在軟件安裝完成后，第一次運(yùn)行此程序，會(huì)提示您剩余4次試用的機(jī)會(huì)，當(dāng)試用結(jié)束后，您需要注冊(cè)才可以繼續(xù)使用。,運(yùn)行此程序可進(jìn)入虹膜分析系統(tǒng),4、軟件注冊(cè)。,,請(qǐng)將您的電腦系統(tǒng)編號(hào)發(fā)給我們。發(fā)送到QQ517238985（請(qǐng)注明軟件注冊(cè)）或郵箱HSK360163COM注意最好采用復(fù)制粘貼的方式輸入。如采用鍵盤輸入,一定要注意大小寫及數(shù)字和字母的區(qū)分（因區(qū)分的難度較大，不建議使用）當(dāng)您收到注冊(cè)信息后采用復(fù)制粘貼的方式輸入，注冊(cè)碼25個(gè)字符，依次分成5組。如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢13570880178，不接受短信注冊(cè)。,,復(fù)制您電腦上此界面上的字符，發(fā)送給我們。,運(yùn)行此程序出現(xiàn)如圖界面，詳細(xì)介紹在后面會(huì)有敘述。,,運(yùn)行此程序出現(xiàn)如下圖界面，下圖界面出現(xiàn)在電腦屏幕的最上方。,,狀態(tài)1,狀態(tài)2,請(qǐng)注意以上兩種狀態(tài)，詳細(xì)介紹請(qǐng)仔細(xì)閱讀后面的游絲使用說(shuō)明。,,第二部分軟件操作使用說(shuō)明,,點(diǎn)擊虹膜分析系統(tǒng)進(jìn)入,在桌面上點(diǎn)軟件圖標(biāo)出現(xiàn)以下界面,,此軟件包含學(xué)習(xí)資料,,,HSK為默認(rèn)用戶無(wú)須密碼即可直接進(jìn)入系統(tǒng),,,下拉鍵可選擇用戶姓名,管理員默認(rèn)密碼123456,點(diǎn)擊系統(tǒng)設(shè)定按鈕可修改公司信息和添加用戶信息,,選中用戶點(diǎn)擊編輯可修改用戶信息和密碼,點(diǎn)擊刪除可刪除該用戶,點(diǎn)擊新增可增加新的用戶,點(diǎn)擊診斷資料按鈕可對(duì)診斷資料和指導(dǎo)建議進(jìn)行添加和修改,,,,,,,在管理員模式點(diǎn)擊用戶切換可切換到用戶模式,,,,,,,,如有新客戶進(jìn)行檢測(cè),可點(diǎn)擊客戶管理增加新客戶信息。注意新增客戶資料時(shí)，編號(hào)為6位數(shù)字，不允許重復(fù)。,,,,選擇您要拍攝的眼睛進(jìn)行拍攝。注意選左眼拍左眼，選右眼拍右眼，否則，在后面的游絲定位時(shí)會(huì)出錯(cuò)。,在拍照模式下才可以點(diǎn)擊色彩設(shè)置可以調(diào)節(jié)拍攝效果,如不了解如何設(shè)置,建議按圖中的參數(shù)設(shè)置為最佳（此步驟設(shè)置只需在首次使用時(shí)調(diào)節(jié)）,注一定要在拍照模式下才可以設(shè)置,曝光項(xiàng)根據(jù)您儀器的具體情況調(diào)節(jié)，一般調(diào)節(jié)范圍在645之間，數(shù)值越大，圖象越亮。參考值7、13、21、35、45。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況設(shè)置。其它項(xiàng)數(shù)值建議按圖上數(shù)值設(shè)置。,,,,,,白平衡項(xiàng)可選擇三個(gè)滑標(biāo)處于中間的位置（圖象為棕色），或按圖設(shè)置（圖象為偏紅色）。,,設(shè)置完成后，調(diào)節(jié)儀器焦距微調(diào)，使圖象為最清楚，按下拍照按鈕獲取圖片。,,拍照完成后，可重復(fù)上面步驟，拍攝另一個(gè)虹膜影象。兩眼拍攝完成進(jìn)入下一步。,點(diǎn)擊顯示游絲可出現(xiàn)如圖游絲定位。注意對(duì)應(yīng)您所要分析的虹膜影象選擇游絲上左眼或右眼虹膜。詳細(xì)操作請(qǐng)仔細(xì)閱讀游絲使用說(shuō)明。,,,游絲使用說(shuō)明為了方便虹膜的定位，在系統(tǒng)中提供了游絲定位器。該定位器由5個(gè)圓環(huán)組成，在最外圈的圓環(huán)上標(biāo)示了時(shí)鐘刻度（112），每個(gè)鐘點(diǎn)十等分，一個(gè)等分代表的數(shù)值是6。在系統(tǒng)中支持游絲的上下左右移動(dòng)，以及對(duì)各個(gè)圓環(huán)的放大縮小等操作，另外還支持整個(gè)游絲的順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。通過(guò)這些操作，可以讓游絲定位器與實(shí)際拍攝的虹膜圖像很好吻合，從而方便虹膜的分析解讀。下文對(duì)游絲的各個(gè)操作逐一介紹。1、向左移動(dòng)方法1用鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作條上的向左移動(dòng)按鈕，游絲會(huì)整個(gè)向左移動(dòng)一段預(yù)定的距離。方法2按下鍵盤上的左方向鍵，也可以完成同樣的功能。方法3按下鼠標(biāo)左鍵，向左拖動(dòng)游絲。2、向右移動(dòng)方法1用鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作條上的向右移動(dòng)按鈕，游絲會(huì)整個(gè)向右移動(dòng)一段預(yù)定的距離。方法2按下鍵盤上的右方向鍵，也可以完成同樣的功能。方法3按下鼠標(biāo)左鍵，向右拖動(dòng)游絲。,3、向上移動(dòng)方法1用鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作條上的向上移動(dòng)按鈕，游絲會(huì)整個(gè)向上移動(dòng)一段預(yù)定的距離。方法2按下鍵盤上的上方向鍵，也可以完成同樣的功能。方法3按下鼠標(biāo)左鍵，向上拖動(dòng)游絲。4、向下移動(dòng)方法1用鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作條上的向下移動(dòng)按鈕，游絲會(huì)整個(gè)向下移動(dòng)一段預(yù)定的距離。方法2按下鍵盤上的下方向鍵，也可以完成同樣的功能。方法3按下鼠標(biāo)左鍵，向下拖動(dòng)游絲。5、放大縮小把鼠標(biāo)移動(dòng)到需要調(diào)整大小的圓環(huán)上，當(dāng)光標(biāo)變成手的形狀時(shí)，按下鼠標(biāo)左鍵，向內(nèi)或向外移動(dòng)光標(biāo)，圓環(huán)會(huì)相應(yīng)的縮小或放大，當(dāng)圓環(huán)的大小調(diào)整合適后，松開(kāi)鼠標(biāo)左鍵。圓環(huán)的大小只能在內(nèi)圈圓環(huán)與外圈圓環(huán)之間變化，不能比內(nèi)圈圓環(huán)更小或比外圈圓環(huán)更大。上面所講的操作方法只是調(diào)整單個(gè)圓環(huán)的大小，如果在按下鼠標(biāo)左鍵的同時(shí)，按下鍵盤上的CTRL鍵，則在圓環(huán)內(nèi)部的其它圓環(huán)也會(huì)按照統(tǒng)一的比例變化大小。,6、順時(shí)針旋轉(zhuǎn)用鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作條上的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)按鈕，游絲會(huì)整個(gè)向順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)一個(gè)預(yù)定的角度。7、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)用鼠標(biāo)點(diǎn)擊操作條上逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)按鈕，游絲會(huì)整個(gè)向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)一個(gè)預(yù)定的角度。8、選擇虹膜點(diǎn)擊操作條上左方的小黑三角按鈕，可以指定當(dāng)前匹配的是左眼虹膜或右眼虹膜。在小黑三角按鈕左邊的按鈕上顯示了當(dāng)前匹配的虹膜名稱。如果匹配的是左眼，顯示的是“左眼虹膜”，如果匹配的右眼，顯示的是“右眼虹膜”。虹膜判讀程序啟動(dòng)時(shí)，缺省匹配的是左眼虹膜。9、虹膜判讀方法1在操作條右邊的顯示燈亮著的情況下，按下鍵盤上的F1鍵或鼠標(biāo)右鍵，可以顯示光標(biāo)處的虹膜對(duì)應(yīng)的身體器官名稱，方便用戶分析解讀虹膜影像。注如果操作條右邊的顯示燈滅了，用戶可以用鼠標(biāo)點(diǎn)擊顯示燈，重新點(diǎn)亮顯示燈。方法2在顯示的游絲上按下鼠標(biāo)右鍵，可以顯示光標(biāo)處的虹膜對(duì)應(yīng)的身體器官名稱。方法3在操作條右邊的顯示燈亮著的情況下，按下鍵盤上的F2鍵，可以顯示光標(biāo)處的虹膜對(duì)應(yīng)的身體器官名稱和病變信息。,10、顯示游絲/隱藏游絲虹膜判讀程序啟動(dòng)時(shí)，自動(dòng)顯示游絲定位器在屏幕的中央，用戶可以按照上面介紹的操作方法調(diào)整游絲的方位和大小。如果需要，用戶可以點(diǎn)擊操作條上的隱藏游絲按鈕，關(guān)閉游絲的顯示，此時(shí)原先的隱藏游絲按鈕變?yōu)轱@示游絲按鈕，且向左移動(dòng)按鈕、向右移動(dòng)按鈕、向上移動(dòng)按鈕、向下移動(dòng)按鈕、順時(shí)針移動(dòng)按鈕及逆時(shí)針移動(dòng)按鈕都變?yōu)榛疑?，不能?duì)這些按鈕進(jìn)行鼠標(biāo)點(diǎn)擊。用鼠標(biāo)點(diǎn)擊顯示游絲按鈕，可以恢復(fù)游絲的顯示。,隱藏游絲后按住鍵盤上F1鍵，移動(dòng)鼠標(biāo)將顯示鼠標(biāo)所指部位對(duì)應(yīng)的器官。,按住鍵盤上F2鍵，移動(dòng)鼠標(biāo)將顯示鼠標(biāo)所指部位對(duì)應(yīng)的器官可能出現(xiàn)的癥狀，此功能僅供參考。,,點(diǎn)擊選擇圖片按鈕選取需要比較的圖片,被選中后圖片顯示紅色光圈,沒(méi)被選中為灰色,,在選擇14張圖片后,可進(jìn)行影象對(duì)比,,,在選擇14張圖片后,可進(jìn)行影象對(duì)比,可看出改善前和改善后的虹膜變化,,選中12張圖片后,點(diǎn)擊按例對(duì)比,可與典型案例進(jìn)行對(duì)比,選中12張圖片后,點(diǎn)擊按例對(duì)比,,可選擇典型的案例與客戶虹膜對(duì)比,,典型對(duì)比圖象,,,點(diǎn)擊虹膜分析按鈕可編輯虹膜分析報(bào)告,對(duì)客人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估提出建議并保存結(jié)果,點(diǎn)擊打印可打印結(jié)果,,打印結(jié)果樣本,虹膜學(xué)培訓(xùn)學(xué)會(huì)不定期舉行虹膜培訓(xùn)課程，歡迎來(lái)電咨詢，13570880178（王先生）。學(xué)會(huì)首席講師丁娟老師畢業(yè)于甘肅中醫(yī)大學(xué)，2000年正式開(kāi)始研究虹膜直至今日，有一定的從醫(yī)經(jīng)歷，5年的醫(yī)藥保健品經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)。曾多次接受亞洲虹膜學(xué)之父、虹膜學(xué)引進(jìn)亞洲的第一人鐘杰教授親臨指導(dǎo)、探討。在國(guó)內(nèi)虹膜研討會(huì)上與國(guó)內(nèi)、外多個(gè)著名虹膜學(xué)家交流與探討虹膜學(xué)。曾多次受邀請(qǐng)主講大型虹膜學(xué)，人數(shù)高達(dá)數(shù)千人。香港多家直銷機(jī)構(gòu)多次特邀主講虹膜學(xué)。,

簡(jiǎn)介：兒科疾病診治原則,,兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，與成人有一定差別。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開(kāi)展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。,兒科病史采集和體格檢查,醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、整體診療水平的提高，對(duì)醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的要求、熟練而規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷，對(duì)培養(yǎng)臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。,臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準(zhǔn)確的病史資料采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。,病史采集和記錄,病史采集要準(zhǔn)確要點(diǎn)認(rèn)真聽(tīng),重點(diǎn)問(wèn)關(guān)鍵從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診有用的線索。態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言要通俗易懂，注重與家長(zhǎng)的溝通，醫(yī)護(hù)人員對(duì)孩子的關(guān)愛(ài)，取得家長(zhǎng)和孩子的信任，尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私，不用暗示得語(yǔ)言不用誘導(dǎo)的語(yǔ)氣,病史采集內(nèi)容,1．一般內(nèi)容正確記錄姓名性別年齡采用實(shí)際年齡）新生兒記錄小時(shí)、天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月種族父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式如電話病史敘述者與病兒的關(guān)系病史的可靠程度。,2．主訴,病史提供者的語(yǔ)言概括（1）癥狀、體征（2）時(shí)間例如“間歇腹痛3天”“持續(xù)發(fā)熱5天”“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”,3．現(xiàn)病史,現(xiàn)病史病歷的主要部分詳細(xì)描述此次患病的情況，包括圍繞主訴，對(duì)主要癥狀描述；輕重程度；病情發(fā)展；診治經(jīng)過(guò)；起病后全身情況的改變等,①起病的原因或誘因；②主要癥狀緊扣主訴，仔細(xì)詢問(wèn)，問(wèn)出癥狀的特征；咳嗽持續(xù)性、間斷性劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣吼聲、有無(wú)痰及其性狀，有無(wú)伴隨癥狀等；,③有鑒別意義的陰性癥狀，大便稀，無(wú)膿血；嘔吐，非噴射性；④已經(jīng)做過(guò)的檢查和結(jié)果；血球分析、肝臟,⑤治療效果（已經(jīng)進(jìn)行治療的病人）詢問(wèn)用藥的情況藥物名稱劑量給藥方法時(shí)間治療的效果有無(wú)不良反應(yīng)等。,⑥病后小兒的一般情況精神狀態(tài)；吃奶或食欲情況；大小便；睡眠其他系統(tǒng)的癥狀；,兒科應(yīng)注意以下特點(diǎn),（1）起病時(shí)間往往不易問(wèn)準(zhǔn)確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而難以肯定起病日期，故家長(zhǎng)陳述的起病時(shí)間可能和實(shí)際情況出入很大，需加以注意。,（2）嬰幼兒不會(huì)訴說(shuō)自覺(jué)癥狀，須問(wèn)家長(zhǎng)患兒有無(wú)相應(yīng)的客觀表現(xiàn)。如要了解有無(wú)頭痛，可問(wèn)“是否用手打頭或搖頭”；如要了解有無(wú)劇烈腹痛，可問(wèn)“有無(wú)喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。,（3）小兒常見(jiàn)的癥狀往往成組出現(xiàn)，一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀。詢問(wèn)時(shí)要善于分清主次，把主要癥狀問(wèn)清，把伴隨癥狀問(wèn)全。一般根據(jù)主訴先問(wèn)清一個(gè)系統(tǒng)的癥狀，再問(wèn)其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。,如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時(shí)也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)昏迷、抽風(fēng)等神經(jīng)系癥狀。詢問(wèn)內(nèi)容既要有重點(diǎn)，又要全面，凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問(wèn)和記錄。,4小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況食欲、睡眠、精神狀況、體力活動(dòng)等，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。對(duì)任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄這些情況。,（5）小兒常同時(shí)患有幾種疾病，且互相影響，需同時(shí)或先后加以治療。如患感染性疾病肺炎的嬰幼兒可同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)缺乏癥佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性貧血等，而這些慢性疾病常被家長(zhǎng)忽視，因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時(shí)，還應(yīng)追問(wèn)有關(guān)病史。,（6）與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問(wèn)。如血小板減少性紫癜患兒?jiǎn)柍霭l(fā)病前1～3周有前驅(qū)病毒性感染史，則有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。如對(duì)癲癇患兒?jiǎn)柍鲞^(guò)去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。,（7）小兒時(shí)期易患各種急性傳染病，應(yīng)問(wèn)清近期內(nèi)何時(shí)、何地接觸過(guò)何種傳染病人，以及接觸的密切程度。這有助于及時(shí)診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。,4．個(gè)人史,（1）出生史（2）喂養(yǎng)史（3）生長(zhǎng)發(fā)育史根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問(wèn)時(shí)各有側(cè)重詳略。,4．個(gè)人史,（1）出生史胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、初生體重、生后情況如有無(wú)窒息、青紫等。新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)母親妊娠、分娩時(shí)的情況。,（1）出生史,新生兒或小嬰兒應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)。母孕期的情況病毒感染等；孕產(chǎn)史G1P1出生體重低體重、極低體重等；孕周足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)；生產(chǎn)方式陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；出生時(shí)情況窒息、產(chǎn)傷；APGAR評(píng)分情況等。如顱內(nèi)出血常有產(chǎn)傷或窒息史；新生兒破傷風(fēng)則有不消毒結(jié)扎臍帶等情況。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)情況。,（2）喂養(yǎng)史,了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。母乳喂養(yǎng)喂哺次數(shù)及量；人工喂養(yǎng)乳品、配制方法；混合喂養(yǎng)斷奶時(shí)間，添加輔食的時(shí)間、品種及數(shù)量；進(jìn)食及大、小便情況；年長(zhǎng)兒挑食、偏食及貪吃零食的習(xí)慣；,（3）生長(zhǎng)發(fā)育史,生長(zhǎng)發(fā)育史重點(diǎn)詢問(wèn)有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項(xiàng)重要指標(biāo)，常用的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)有會(huì)笑、抬頭、認(rèn)人、獨(dú)坐、爬、站、走、說(shuō)話、控制大小便等體重身高前囟乳牙萌出體格發(fā)育抬頭、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立和走路；精神神經(jīng)發(fā)育叫爸爸、媽媽學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問(wèn)在校學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)等。,5．既往史,（1）既往患病史（2）預(yù)防接種史,（1）既往患病史,詳細(xì)詢問(wèn)既往患過(guò)的疾??；患病時(shí)間；治療結(jié)果；應(yīng)著重了解傳染病史，發(fā)熱、高熱驚厥史皮疹，考慮出疹性疾??；藥物或食物過(guò)敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時(shí)參考。年長(zhǎng)兒或病程較長(zhǎng)的疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。,（2）預(yù)防接種史,對(duì)常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問(wèn)。何時(shí)接受過(guò)何種預(yù)防接種，具體次數(shù)，有無(wú)反應(yīng)。接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。,6．家族史,家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急、慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡。必要時(shí)要詢問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境和條件，密切接觸者、父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。、,7．傳染病接觸史,疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等。了解父母對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和基本知識(shí)也有助于診斷。,二、體格檢查,（一）體格檢查的注意事項(xiàng)1、詢問(wèn)病史建立良好的關(guān)系；微笑、呼患兒的名字或小名、乳名，用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒；消除緊張心理；消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作；觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智能情況。,2、增加患兒的安全感檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。,3．檢查的順序,靈活掌握要點(diǎn)（1）容易觀察的部位隨時(shí)查四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；（2）安靜時(shí)檢查心、肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)（3）腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；（4）對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。,（二）檢查方法,1、一般狀況小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況神志表情對(duì)周圍事物的反應(yīng)皮膚顏色體位行走姿勢(shì)語(yǔ)言能力等，,2．一般測(cè)量,體溫呼吸脈搏血壓身長(zhǎng)體重頭圍胸圍,（1）體溫,①腋下測(cè)溫法常用，安全、方便，保持5～10分鐘，36～37℃為正常。②口腔測(cè)溫法準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37℃為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測(cè)溫法測(cè)溫時(shí)間短，準(zhǔn)確。365～375℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。,小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏，觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏年長(zhǎng)兒選擇較淺的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈來(lái)檢查，嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)對(duì)比檢測(cè)。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。,（2）呼吸、脈搏,年齡呼吸脈搏呼吸脈搏新生兒40～45120～14013A2，,8．腹部,視診腸型或腸蠕動(dòng)波，新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2CM處捫及，柔軟無(wú)壓痛；6～7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，聽(tīng)診可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音的性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。,9．脊柱和四肢,畸形、軀干與四肢的比例；佝僂病體征“O”形或“X’’形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等；手、足指趾有無(wú)杵狀指、多指趾畸形等。10．會(huì)陰、肛門和外生殖器畸形如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形肛裂；女孩有無(wú)陰道分泌物、畸形；男孩有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。．,11．神經(jīng)系統(tǒng),1一般檢查神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作語(yǔ)言能力、有無(wú)異常行為等。2神經(jīng)反射新生兒期特有的反射吸吮反射、擁抱反射、握持發(fā)射神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn)新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或能引出，跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣；2歲以下的小兒BABINSKI征可呈陽(yáng)性，一側(cè)陽(yáng)性，另一側(cè)陰性則有臨床意義。,3腦膜刺激征頸部有抵抗KERNIG征陽(yáng)性BRUDZINSKI征陽(yáng)性小嬰兒KERNIG征和BRUDZINSKI征也可陽(yáng)性。（屈肌占優(yōu)勢(shì)），解釋檢查結(jié)果的意義時(shí)要根據(jù)病情、結(jié)合年齡特點(diǎn)全面考慮。,歡迎批評(píng)指導(dǎo),

簡(jiǎn)介：1,,東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市笫二醫(yī)院姚文虎,麻疹診斷與治療,2,概述,麻疹MEASLES，RUBEOLA是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹黏膜斑KOPLIK’SSPOTS及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為其特征。,3,病原學(xué),麻疹病毒屬副粘病毒科，直徑100一150NM。病毒核心為由負(fù)股單鏈RNA和三種核衣殼蛋白L、P、N蛋白組成的核殼體，外層為一含脂質(zhì)雙層的包膜，表面有細(xì)小的糖蛋白突起。麻疹病毒主要蛋白質(zhì)的抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型。有6個(gè)結(jié)構(gòu)基因，編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白，分別為核蛋白N、磷酸蛋白P、膜蛋白M、血溶素F、血凝素蛋白H和依賴于RNA的RNA聚合酶大蛋白L。麻疹病毒感染后，人體產(chǎn)生對(duì)M、H、F3種包膜復(fù)合蛋白的抗體，F(xiàn)蛋白和H蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)、引起機(jī)體產(chǎn)生抗體應(yīng)答的主要病毒抗原。,4,流行病學(xué),一傳染源病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前2D潛伏期末至出疹后5D內(nèi)，眼結(jié)膜分泌物、鼻、口咽、氣管的分泌物中都含有病毒，具傳染性，恢復(fù)期不帶病毒．二傳播途徑主要通過(guò)飛沫直接傳播。三人群易感性人群普遍易感。易感者接觸病人后90％以上發(fā)病。病后有持久免疫力。成人多因兒童時(shí)患過(guò)麻疹或接種麻疹疫苗獲免疫力。6個(gè)月內(nèi)嬰兒可受到母體抗體的保護(hù)，但由于麻疹疫苗接種后，麻疹的自然感染率下降，育齡婦女抗體水平降低，對(duì)嬰兒的保護(hù)能力也下降。,5,,四流行特征發(fā)病季節(jié)以冬春季為多，但全年均可有病例發(fā)生。我國(guó)發(fā)病年齡１歲內(nèi)小兒及成人發(fā)病率高。流動(dòng)人口或免疫空白點(diǎn)易造成城鎮(zhèn)局部易感人群累積，導(dǎo)致局部或點(diǎn)狀麻疹爆發(fā)流行。多為顯性感染流行情況１４６８３１／２００８年，死亡９１例,6,臨床表現(xiàn),潛伏期約10D6一18D，曾接受被動(dòng)或主動(dòng)免疫者可延至34周。典型麻疹的臨床經(jīng)過(guò)可分為三期,7,一前驅(qū)期,從發(fā)熱到出疹一般34D。發(fā)熱一般逐漸升高，小兒也可驟發(fā)高熱伴驚厥。上呼吸道炎在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等卡他癥狀。眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚、眼險(xiǎn)浮腫。麻疹黏膜斑見(jiàn)于90％以上的病人，具早期診斷價(jià)值，發(fā)生在病程23D，出現(xiàn)于雙側(cè)近第一臼齒頰粘膜上，為０５１ＭＭ針尖大小白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，逐漸增多，互相融合，最初可只有數(shù)個(gè)，在12D內(nèi)迅速增多，有時(shí)融合擴(kuò)大成片，似鵝口瘡，23日內(nèi)消失。,8,,,9,,,10,二出疹期,皮疹于發(fā)熱第34D開(kāi)始出現(xiàn)。出疹順序先見(jiàn)于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后達(dá)手掌與足底，25D出齊。皮疹特點(diǎn)初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，部分融合成暗紅色，少數(shù)病例可呈現(xiàn)出血性皮疹，疹間皮膚正常。全身毒血癥狀加重高熱可達(dá)40℃，伴嗜睡，重者有譫妄、抽搐，咳嗽頻繁。結(jié)膜紅腫，畏光，舌乳頭紅腫。肺部可聞濕性哆音，X線胸片可有輕重不等彌漫性肺部浸潤(rùn)改變或肺紋理增多。出疹期約為35D,11,,,12,三恢復(fù)期,出疹35D后，發(fā)熱開(kāi)始減退，全身癥狀明顯減輕，皮疹按出疹的先后順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠款樣脫屑，歷時(shí)約L一2周。無(wú)并發(fā)癥者病程為10一14D。成人麻疹全身癥狀多較小兒重，但并發(fā)癥較少。,13,麻疹的近況,由于疫苗的接種，目前麻疹出現(xiàn)了以下變化,㈠成年人麻疹發(fā)病率增高,14,1病毒基因型變異,麻疹病毒在近幾十年中逐漸發(fā)生基因型的改變，病毒基因的變異是麻疹成人化的重要原因之一,根據(jù)H或N蛋白的基因序列同源性的差異，WHO將麻疹病毒劃分為8個(gè)基因組，共23個(gè)基因型。,15,,20世紀(jì)80年代初以后的麻疹野毒株在H蛋白基因和N蛋白基因上出現(xiàn)基因漂移。1954、1977、1989年以后分離的野毒株與疫苗株相比，H蛋白基因分別有2、27、56個(gè)核苷酸變異，N蛋白基因分別有9個(gè)和76個(gè)核苷酸變異?；蛐偷母淖儗?dǎo)致20世紀(jì)70年代末至90年代一些國(guó)家分離到的麻疹野毒株在抗原性、細(xì)胞培養(yǎng)敏感性和血凝等生物學(xué)特性上出現(xiàn)差異。,16,,現(xiàn)有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因型，說(shuō)明現(xiàn)在的疫苗仍然對(duì)所有流行株有保護(hù)作用，但是中國(guó)株基因組H的免疫血清滴度低于中和EDM株和CHI株的滴度的25倍。近年來(lái)分離的毒株與實(shí)驗(yàn)室傳代減毒的疫苗株MORATEN相比，H基因的變化有加速趨勢(shì)。糖基化位點(diǎn)的改變將導(dǎo)致H蛋白相對(duì)分子質(zhì)量的改變，有可能影響其免疫原性。在一些國(guó)家和地區(qū)，新的基因型已經(jīng)取代傳統(tǒng)的基因型成為優(yōu)勢(shì)基因型，所以繼續(xù)監(jiān)測(cè)H蛋白的變異趨勢(shì)是非常有必要的。,17,2人群抗體水平的不足,①計(jì)免后大多得到保護(hù)但仍有230％的人群接種后仍是易感者，這也是發(fā)達(dá)國(guó)家麻疹控而不止的原因。麻疹疫苗在減毒過(guò)程中F蛋白明顯減弱所激發(fā)的免疫持久性較自然感染者差，15歲后免疫力基本消失，故成人時(shí)接觸麻疹野毒株仍可發(fā)病②接種年齡過(guò)幼，免疫機(jī)能不足，應(yīng)答力低下。,18,③童年首次發(fā)病，未能激發(fā)足夠持久免疫力或發(fā)病時(shí)注射了丙球削弱了免疫力。④機(jī)體幼年未曾有住何自然感染,始終處于未免疫狀態(tài),成年一旦接觸則引起個(gè)人或集體發(fā)病。⑤原發(fā)疾病或免疫抑制劑致機(jī)體免疫功能低下，既使計(jì)免后也不能產(chǎn)生足夠的抗體。,19,3外來(lái)輸入型造成新的傳染源,隨著國(guó)際交流和人口流動(dòng)的不斷增加，許多國(guó)家在控制本土優(yōu)勢(shì)基因型以后出現(xiàn)輸入型的病例，并成為傳染病流行的主要源頭。OLIVEIRA等通過(guò)RTPCR鑒定了1例D5基因型巴西病例，根據(jù)麻疹基因型在全球的分布以及患者在日本的旅行史，確定為來(lái)源于日本的優(yōu)勢(shì)基因型輸入病例。,20,①前驅(qū)期參差不齊第34日出疹者僅占半數(shù)，第59日出疹者占40％以上，少數(shù)可于發(fā)熱第2日出疹②出疹過(guò)程大多較重顏色深，大片融合。皮疹和KOP1IK斑存在時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)7天者約占15％；硬、軟腭粘膜疹出現(xiàn)率為563％一100％；羞明等眼卡他癥狀多不明顯，而常表現(xiàn)為眼痛,,成人麻疹臨床特點(diǎn),21,,,22,,,23,,③肝損害發(fā)生率較高，31％一86％肝脾腫大，肝臟酶活性增高，5％一8％伴有黃疽。肝損害多發(fā)生在第5一L0病日，大多在24周內(nèi)恢復(fù)，亦有長(zhǎng)達(dá)8周以上者，預(yù)后良好；④并發(fā)急性腦炎較小兒麻疹患者高34倍；⑤合并肺炎喉炎較嬰幼兒少,,成人麻疹,24,由于麻疹疫苗的廣泛應(yīng)用，麻疹發(fā)病年齡推遲，使得妊娠期婦女患麻疹機(jī)會(huì)增多，如果母親在妊娠晚期感染，則嬰兒出生后不久發(fā)病，曾見(jiàn)到1例母親臨近產(chǎn)期患麻疹，嬰兒出生后4日發(fā)病的先天性麻疹。此外，由于母親未曾患麻疹，疫苗接種后抗體水平較低，她們所生嬰兒就不可能受到母?jìng)髀檎羁贵w的保護(hù)，使幼小嬰兒發(fā)生麻疹的機(jī)會(huì)增多。國(guó)內(nèi)已有多起報(bào)道。,,二）先天性麻疹和6個(gè)月以下小嬰兒發(fā)病增多,25,,1異形麻疹皮疹不典型，多形性，臨床易誤診。異形麻疹發(fā)生于滅活疫苗接種后115年，再感染野毒株者，其機(jī)理認(rèn)為系全身遲發(fā)性超敏反應(yīng)及ARTHUS反應(yīng)所致。一般在接觸野毒株后12周，病人出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、肌痛、體溫較高，多達(dá)40℃以上。熱程長(zhǎng)約半月左右，起病12天出疹，皮疹從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始漸向軀干、面部蔓延。,,（三）特殊臨床類型,26,2無(wú)皮疹麻疹細(xì)胞免疫缺陷者或注射過(guò)減毒活疫苗者，患麻疹后可無(wú)典型的科氏斑和皮疹，甚至有9天仍不出疹者。無(wú)疹性麻疹診斷不易，只有根據(jù)前驅(qū)癥狀及麻疹抗體增高才能確診。,,,（三）特殊臨床類型,27,3出血性麻疹臨床表現(xiàn)為鼻出血、出血性皮疹、血尿、嘔血、咯血、粘膜下出血、陰道出血、頰粘膜出血等，可多處同時(shí)出血。原因是急性期血管的完整性受到暫時(shí)損害，也有血小板下降（占29）所致。,,（三）特殊臨床類型,28,并發(fā)癥,29,麻疹肺炎,以出疹期一周內(nèi)常見(jiàn)，占麻疹患兒死因的90％以上。多見(jiàn)于5歲以下小兒原發(fā)肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多發(fā)生于前驅(qū)期和出疹期。原發(fā)性肺炎不必預(yù)防性使用抗生素。繼發(fā)性肺炎易發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良、體弱兒童，病原菌以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌、流感桿菌多見(jiàn)，表現(xiàn)為皮疹出齊后體溫不退或體溫下降后復(fù)升，咳膿性痰、呼吸急促、紫紺、肺部羅音增多，重者出現(xiàn)昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭。金葡萄易致膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎，病死率較高。病人血WBC及N均增高。,,30,心肌炎與喉炎,心肌炎多見(jiàn)于2歲以下患重型麻疹或并發(fā)肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的小兒，致心肌缺氧，心力衰竭。喉炎并發(fā)率為1％一4％。小兒多見(jiàn)，因小兒喉腔狹小，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)喉部組織水腫，分泌物增多，極易造成喉梗阻。如不及時(shí)搶救可因窒息致死。,31,麻疹腦炎,發(fā)病率00105，即使在無(wú)明顯神經(jīng)癥狀的病人中50腦電圖異常。目前大多認(rèn)為系麻疹病毒直接侵犯腦組織所致，但免疫機(jī)制不能完全除外。大多發(fā)生于出疹期，偶見(jiàn)于出疹前或疹退后。臨床常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥及強(qiáng)直性癱瘓等。腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增加，蛋白增加，糖不低。大多痊愈，但可遺有智力障礙、癱瘓、癲癇、失明、耳聾等后遺癥。,32,亞急性硬化性全腦炎SSPE,本病少見(jiàn)1/10萬(wàn)，病人多數(shù)在2歲前有麻疹病史，或有麻疹疫苗接種史。麻疹患者約為26/100萬(wàn)，疫苗接種者中約為048113/100萬(wàn)。男性略高于女性。其發(fā)病機(jī)制與麻疹病毒基因定點(diǎn)高突變致病毒持續(xù)感染有關(guān)。突變改變了病毒M蛋白結(jié)構(gòu)，使之喪失了結(jié)構(gòu)特異抗原決定簇，結(jié)果此缺陷病毒不能為機(jī)體免疫器官識(shí)別和清除，從而在腦組織造成慢性病變。,33,SSPE,從患麻疹到本病發(fā)病的潛伏期217年。發(fā)病初期學(xué)習(xí)下降，性格異常，數(shù)周或數(shù)月后智力障礙、嗜睡、言語(yǔ)不清、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)及癲癇樣發(fā)作，最后癡呆失明、昏迷、去大腦強(qiáng)直。血液及腦脊液除缺乏抗M抗體外，其他結(jié)構(gòu)蛋白抗體均明顯升高，腦電圖呈慢波節(jié)律，每秒23次，多數(shù)病人發(fā)病數(shù)月至數(shù)年后死亡，偶有自行緩解者。,34,診斷與鑒別診斷,35,（一）臨床診斷參考,1形態(tài)如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，傷寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。2出疹病期一水（風(fēng)）二猩三天花，四麻五斑六傷寒；,36,３皮疹的演變麻疹出疹順序是先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。風(fēng)疹可在病程第一天出疹，先見(jiàn)于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無(wú)疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。,37,,４疹退情況如麻疹皮疹消退后可出現(xiàn)細(xì)糠狀脫屑和色素沉著斑（疹痕），猩紅熱皮疹消退后可出現(xiàn)脫皮，部分可呈膜狀或片狀脫皮５前驅(qū)期麻疹前驅(qū)期可見(jiàn)科氏斑。,38,7經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律如猩紅熱病程規(guī)律為“2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹出疹規(guī)律為“1、4、7、10”，即病程第一天發(fā)熱，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。風(fēng)疹疹子表現(xiàn)為“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。麻疹和幼兒急疹均在病程的第四天出疹，但兩者之間一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)是兩句話，即“麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消”。,39,（二）疾病鑒別,１麻苗注射后偶合麻苗反應(yīng)麻苗相關(guān)性麻疹,40,,2輕癥麻疹與風(fēng)疹的鑒別由于被動(dòng)免疫的衰減，輕型麻疹增多。接種麻疹疫苗數(shù)年后失去對(duì)野毒株的保護(hù)稱“繼發(fā)性免疫失敗”而感染麻疹者，可能發(fā)生隱性感染或輕型麻疹或典型麻疹，三者之比大約為321。輕型麻疹約占1／3。,41,輕癥麻疹與風(fēng)疹的鑒別,輕型麻疹由于KOPLIK斑數(shù)目甚少或無(wú)，出疹過(guò)程輕，難以與風(fēng)疹鑒別。經(jīng)血清學(xué)證實(shí)，輕型麻疹的臨床誤診率高達(dá)567％。對(duì)住院病例中經(jīng)血清學(xué)證實(shí)為輕型麻疹和風(fēng)疹的主要臨床所見(jiàn)的對(duì)比分析結(jié)果表明，輕型麻疹和風(fēng)疹的發(fā)熱高度＞39℃和持續(xù)天數(shù)和開(kāi)始出疹時(shí)間均有顯著差異，而皮疹持續(xù)時(shí)間則無(wú)明顯差異。在病程第L一2D出疹無(wú)科氏斑者95％為風(fēng)疹。,42,表血清學(xué)證實(shí)的風(fēng)疹和輕型麻疹主要臨床指標(biāo)的比較,臨床指標(biāo)風(fēng)疹％輕型麻疹％P最高體溫＜37．211．603944．273．3＜005熱程日X土SE284士O18377士O21＜0051376．336．7＜0014623．763．3＜001出疹時(shí)間第L、2病日95．235．7＜001第3病日后4．864．3疹程日1381．085．7＞419．014．3＞005耳后，枕后淋巴結(jié)腫大79．126．7＜001,43,,麻疹,風(fēng)疹,44,３猩紅熱,,45,４瘀點(diǎn)瘀斑,46,５藥疹,為藥物過(guò)敏反應(yīng)或中毒反應(yīng)，多在用藥后610天發(fā)生，常見(jiàn)紅斑、蕁麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈對(duì)稱性分布。其特點(diǎn)為①皮疹與藥物劑量大小無(wú)正相關(guān)；②有潛伏期，首次反應(yīng)約425天，平均78天，過(guò)敏后再用藥潛伏期可縮短到1日內(nèi)，平均為10小時(shí)，并可立即出現(xiàn)；③皮疹表現(xiàn)為多形性；④化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物可引起交叉過(guò)敏；⑤抗過(guò)敏藥物如皮質(zhì)激素有效；⑥典型病例白細(xì)胞下降，酸球可增高。,47,,,,,48,多形紅斑,剝脫性皮炎,,,49,６皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征,凡具備以下6個(gè)癥狀中5個(gè)以上者其中發(fā)熱為必備條件可以作出診斷①對(duì)抗生素?zé)o效的、持續(xù)5D以上的發(fā)熱；②眼球結(jié)膜充血；③口腔粘膜改變；④肢端改變；⑤多形性皮疹；⑥淋巴結(jié)腫大。,,,50,草霉舌,手足硬腫,膜樣脫屑,淋巴結(jié)腫大,51,實(shí)驗(yàn)室檢查,一血象白細(xì)胞總數(shù)減低，為4．06．0109/L，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。二病原學(xué)診斷取前驅(qū)期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接種原代人胚腎或羊膜細(xì)胞，分離麻疹病毒或通過(guò)間接免疫熒光法檢測(cè)涂片中細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒抗原；也可采用標(biāo)記的麻疹病毒CDNA探針，用核酸雜交方法測(cè)定病人細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒RNA。,52,,（三血清抗體測(cè)定于病程早期及恢復(fù)期各采血一次作血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)?？贵w效價(jià)增高4倍以上才為陽(yáng)性。ELISA法測(cè)血中特異性IGM，疹后3DIGM多呈陽(yáng)性，2周時(shí)IGM達(dá)高峰。但成人麻疹約7．9％IGM抗體始終陰性。,53,治療,一抗病毒治療利巴韋林等二一般治療臥床休息，保持室內(nèi)安靜，通風(fēng)，溫度適宜。眼、鼻、口腔保持清潔，鼓勵(lì)多飲水，給易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。三）對(duì)癥治療高熱可酌用小劑量退熱劑，應(yīng)避免急驟退熱致虛脫?？人杂渺钐抵箍人?。體弱病重患兒可早期肌注丙種球蛋白。,54,發(fā)熱是對(duì)感染的一種防御反應(yīng)，通過(guò)發(fā)熱刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用、抗體形成和增加白細(xì)胞內(nèi)酶活力及肝臟解毒作用，以抵抗疾病對(duì)人體的侵襲。未使用組患兒淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯增加，從免疫角度，淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答過(guò)程中起核心作用，人為降溫使淋巴細(xì)胞下降，對(duì)機(jī)體免疫不利。建議，一般情況下，患兒狀況良好，395C以下不必使用退熱劑，有以下特殊情況例外體溫超過(guò)395C或患兒體弱，心衰或既往有高熱驚厥史。,,麻疹與退熱劑,55,（四并發(fā)癥治療,1．支氣管肺炎主要為抗菌治療，選用有效抗菌藥物治療，靜脈注射，可參考痰菌藥敏選用。高熱中毒癥狀嚴(yán)重者可短期用氫化可的松每日5一10MG/KG靜滴，23D好轉(zhuǎn)后即可停用。嚴(yán)重者要注意ＡＲＤＳ。2．心肌炎有心衰者宜及早靜注毒毛旋花子苷K或西地蘭。重癥者同時(shí)用腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)心肌。有循環(huán)衰竭按休克處理。注意補(bǔ)液總量和電解質(zhì)平衡。,56,,3．腦炎參考病毒性腦炎治療。4．急性喉炎應(yīng)盡量使患兒安靜，霧化吸入稀釋痰液，選用抗菌藥物，重癥者用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解喉部水腫。出現(xiàn)喉梗阻者應(yīng)及早行氣管切開(kāi)術(shù)或氣管插管。,57,近幾年麻疹發(fā)病率有增高趨勢(shì)，以幼兒和成人發(fā)病率最高，母親接種疫苗后抗體水平逐年下降，使所生嬰兒成為易感兒。據(jù)1993年世界衛(wèi)生組織WHO統(tǒng)計(jì)，每年約有1百萬(wàn)嬰幼兒死于麻疹，為降低麻疹的發(fā)病率和病死率，對(duì)麻疹疫苗的使用提出下列建議WHO要求發(fā)展中國(guó)家常規(guī)接種為出生后9個(gè)月，發(fā)達(dá)國(guó)家可不遲于生后12一L5個(gè)月。我國(guó)為出生后８?jìng)€(gè)月,預(yù)防接種,58,,目前，廣泛使用的麻疹減毒活疫苗由于破壞了F蛋白抗原，毒力較野生株大大減弱，中和性抗體在隨后的十幾年中開(kāi)始逐漸下降。另外運(yùn)輸過(guò)程中冷鏈保存失敗，也易導(dǎo)致接種失敗。,59,專家建議調(diào)整麻疹疫苗的接種程序，所有兒童應(yīng)給予第2次麻疹疫苗接種；疫苗應(yīng)接觸前使用；在禁忌麻疹疫苗接種的情況下，可疑接觸3～5D內(nèi)注射免疫球蛋白；青年特別是高危人群都須要接種麻疹疫苗；常規(guī)給有可能易感的無(wú)癥狀HIV感染兒童和成人接種麻疹疫苗；甚至按照常規(guī)定義對(duì)無(wú)嚴(yán)重免疫抑制的有癥狀HIV感染者考慮接種麻疹疫苗,60,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：PETPOSITRONEMISSIONTOMOGRAPHY，正電子發(fā)射斷層掃描,磁共振技術(shù)在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用,PET/CT腫瘤臨床應(yīng)用,,臨床應(yīng)用PET＆PET/CT＆SPECT/CT,臨床分期療效評(píng)價(jià)腫瘤診斷指導(dǎo)靶向治療臟器功能評(píng)價(jià),代謝顯像,腫瘤,是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生，形成新生物。分子病,腫瘤生化代謝,分子病基因蛋白代謝異常糖代謝異常，氨基酸代謝異常，核苷酸代謝異常鈣磷代謝異常等功能異常,,,代謝顯像,反映組織細(xì)胞病理生理學(xué)、生化代謝變化成像參數(shù)是生物分子或分子探針，顯示其分布與代謝。又稱分子影像。研究癌癥等分子病的重要方法,代謝顯像,從根源上說(shuō)，代謝改變是基因功能異常，引起代謝酶（表達(dá)多少）的異常所致對(duì)于腫瘤的代謝來(lái)講，不同部位的腫瘤，可以有相同的異常代謝，這也是一種藥物對(duì)多種腫瘤治療有效的原因。,圖像分析方法,一、生物分布二、SUV分析與應(yīng)用三、CT解剖定位輔助診斷,SUV值,SUV,DECAYCORRECTEDDOSE/MLOFTUMOR,,,INJECTEDDOSE/PATIENTWEIGHTINGRAMS,影響SUV值因素病人因素（血糖水平、活動(dòng)狀態(tài)）掃描條件（2D/3D、掃描時(shí)間、）醫(yī)生因素（ROI）,關(guān)于SUV值,PETSCANSSHOULDBEINTERPRETEDVISUALLYSUVVALUESAREATBESTONLYCONFIRMATORYFORIMAGESWITHINTENSEUPTAKE,DICHIROG,BROOKSRAPETQUANTITATIONBLESSINGANDCURSEJNUCLMED19882916031604KEYES,JWSUVSTANDARDUPTAKEORSILLYUSELESSVALUEJNUCLMED19953618361839,一、葡萄糖代謝顯像及臨床應(yīng)用,糖代謝異常（CELLPROLIFERATION,1、INCREASEDNUMBEROFGLUCOSETRANSPORTERPROTEIN（GLU1、3）2、INCREASEDINTRACELLULARENZYMELEVELS（HEXOKINASE、PHOSPHOFRUCTOKINASE）3、DECREASEDPHOSPHORYLASEMOSTSIGNIFICANTWHETHERFDGPOSITIVEORNEGATIVE,18FFLUORODEOXYGLUCOSEF18FDG,腫瘤細(xì)胞葡萄糖代謝過(guò)程與顯像原理,（GLU1、3，≤3MMOL/L；≥3MMOL/L）,FASTINGATLEAST6HRSDIABETICSFOLLOWNORMALREGIMEWELLHYDRATEDNOEXERCISE3DAYSPRIERTOSCANFDG,WAIT60MINUTESBLADDERCATHETEROPTIONAL,準(zhǔn)備PATIENTPREPARATIONFDG,FDG正常生物分布,47/F,腮腺區(qū)腫物2月,,,,,CTC,CTC,,,,,,,CTC,CTC,,,PET/CT診斷T1N1M0鼻咽頂壁、頂后壁及左側(cè)壁代謝活躍，考慮鼻咽癌。雙側(cè)腮腺內(nèi)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移,淋巴瘤,FDG顯像臨床價(jià)值,臨床TNM分期指導(dǎo)靶向治療療效評(píng)價(jià)腫瘤診斷,臨床應(yīng)用范圍,腫瘤PET/CT顯像占所有PET/CT工作95。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍肺癌、頭頸腫瘤、胃腸癌、食管癌、肝癌、淋巴瘤、黑色素瘤、乳腺癌等。,FDG不足之處,陽(yáng)性率與組織病理類型有關(guān)（鱗癌、部分腺癌、神經(jīng)節(jié)腫瘤陽(yáng)性率高）印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌等陽(yáng)性率低與組織分化水平有關(guān)（分化高，陽(yáng)性率低）與腫瘤細(xì)胞數(shù)多少有關(guān)（前列腺癌等）與腫瘤類型有關(guān)（骨髓瘤、白血病、部分胃癌、分化型肝癌等）,二、氨基酸代謝顯像及應(yīng)用,11CMET,氨基酸代謝顯像劑,,MET陽(yáng)性反映腫瘤細(xì)胞氨基酸轉(zhuǎn)動(dòng)狀態(tài)的上調(diào),腫瘤氨基酸代謝特點(diǎn),腫瘤細(xì)胞氨基酸代謝增強(qiáng)，原理類似于FDG、FLT，具體表現(xiàn)為1、反映腫瘤細(xì)胞氨基酸轉(zhuǎn)動(dòng)狀態(tài)的上調(diào)2、細(xì)胞增殖加快，對(duì)參與蛋白質(zhì)合成氨基酸利用增加,50/F，右乳腫塊來(lái)診11CMET乳腺癌伴縱隔轉(zhuǎn)移,三、核苷酸代謝顯像及應(yīng)用,,,,,FLT,FLT,,,FLTMP,,FLTDP,,FLTTP,,DNA,,,POLYMA,TK1,DNT,TMPK,NDPK,,,,ENT1TRANSPORTER,TRANSPORTER,FLT代謝過(guò)程與成像原理,TUMORPROLIFERATINGCELL,THYMIDINESALVAGEPATHWAY,,,,,18FFDG,18FFLT,71/F，咳嗽伴消瘦2月。病理為鱗癌,11CCHOLINE,,磷脂代謝顯像劑,11CCH全身顯像正常分布）,小結(jié),葡萄糖代謝顯像原理、臨床價(jià)值、圖像分析方法、對(duì)診療的影響MET、FLT顯像是FDG顯像的有效補(bǔ)充，二線代謝顯像診斷方法,五、其它ECT代謝顯像,99MTCMIBI、201TL顯像99MTCMDP顯像99MTCⅤDMSA顯像,201TL腫瘤顯像,201TL為正一價(jià)陽(yáng)離子，通過(guò)細(xì)胞膜上NAKATP酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)入腫瘤細(xì)胞；壞死組織細(xì)胞不攝取腫瘤細(xì)胞攝取201TL與下列因素有關(guān)腫瘤細(xì)胞代謝活躍，NAKATP酶系統(tǒng)活性強(qiáng)，轉(zhuǎn)入細(xì)胞量增加腫瘤組織局部血供豐富腫瘤類型與其他同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、鈣離子通道等,顯像原理,201TL腫瘤顯像,201TLCL注射劑量為3MCI，10到20分鐘開(kāi)紿顯像（平面和斷層掃描），必要24H行延遲顯像,顯像方法,臨床應(yīng)用,適用于甲狀腺癌、乳腺癌、腦瘤及骨與軟組織腫瘤等鑒別良惡性增生、預(yù)測(cè)療效和預(yù)后等,99MTCMIBI腫瘤顯像,99MTCMIBI脂溶性正價(jià)離子化合物，被動(dòng)彌散入細(xì)胞可被細(xì)胞內(nèi)線粒體負(fù)電位吸引而濃集于其內(nèi)，約90可能與胞漿內(nèi)蛋白結(jié)合（P170蛋白，與P170糖蛋白所涉及的多藥抗藥性有關(guān)）與NAKATP酶系統(tǒng)無(wú)關(guān)腫瘤細(xì)胞攝取與下列因素有關(guān)局部血流量腫瘤細(xì)胞活性腫瘤細(xì)胞類型等有關(guān),顯像原理,99MTCMLBI腫瘤顯像,臨床應(yīng)用,適用于甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌等鑒別腫瘤良惡性、預(yù)測(cè)療效和預(yù)后；尋找復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶等,腫瘤受體顯像,靶向顯像原理,標(biāo)記物,配基,單抗,堿基,,腫瘤組織,受體配體結(jié)合,抗原抗體結(jié)合,堿基互補(bǔ)作用,,受體顯像,免疫顯像,基因顯像,臨床應(yīng)用,轉(zhuǎn)鐵蛋白受體碘轉(zhuǎn)動(dòng)體（NIS）雌激素受體生長(zhǎng)抑制素受體,,,,二、雌激素受體顯像,顯像原理,1、腫瘤組織攝取雌激素機(jī)制18FES與ER（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）結(jié)合，介導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞2、影響因素腫瘤血管通透性增加,16?氟17?雌二醇18FFES16?18F17?ESTRADIOL,,18FFES（16?18F17?ESTRADIOL）,臨床價(jià)值,了解ER分布與腫瘤組織表達(dá)密度，指導(dǎo)乳腺癌內(nèi)分泌治療,四、其它,雄激素受體顯像生長(zhǎng)因子受體顯像生長(zhǎng)激素受體顯像,靶向顯像臨床應(yīng)用影響因素,靶點(diǎn)表達(dá)密度抗體、配基標(biāo)記方法與可行性體內(nèi)抗體的運(yùn)輸與靶向結(jié)合比例顯像方法可行性效價(jià)比前提探測(cè)靈敏度高,靶點(diǎn)顯像小結(jié),受體顯像、免疫顯像概念臨床常見(jiàn)的受體顯像類型原理及臨床意義淋巴瘤免疫顯像的原理及臨床意義,淋巴顯像,一、顯像原理,將放射性膠體或大分子物質(zhì)經(jīng)皮下或組織間隙注射后，借助淋巴管壁的通透性和內(nèi)皮細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，引流至淋巴結(jié)，一部分在竇狀隙內(nèi)被攝取或吞噬，一部分繼續(xù)向前引流從淋巴顯像圖上可以觀察到淋巴結(jié)及淋巴管分布、形態(tài)、大小、功能狀態(tài)及淋巴液流通情況當(dāng)淋巴結(jié)病變或淋巴管不通暢時(shí)，就會(huì)阻止顯像劑引流，出現(xiàn)淋巴鏈中斷、淋巴結(jié)顯像劑攝取減少或缺損等,顯像劑,下站淋巴結(jié),毛細(xì)淋巴管,淋巴結(jié),肝脾、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除,血循環(huán),,,,,,二、顯像劑,目前用于淋巴顯像的顯像劑有三類第一類放射性膠體，如99MTC硫膠體、99MTC硫化銻膠體等；第二類蛋白質(zhì)類，如99MTCHSA、131IMCAB；第三類高分子聚合物，如99MTC脂質(zhì)體、99MTC右旋糖酐（99MTCDX）等；99MTC硫化銻膠體和99MTCDX是目前比較常用的淋巴顯像劑,顯像方法學(xué),適應(yīng)證,1、輔助診斷與鑒別腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移2、術(shù)前、中探測(cè)前哨淋巴結(jié)3、探測(cè)淋巴水腫部位和程度，鑒別淋巴水腫類型4、輔助診斷與鑒別惡性淋巴瘤5、乳糜外漏的定位診斷,,一、前哨淋巴結(jié)顯像及探測(cè),前哨淋巴結(jié)尋找前哨淋巴結(jié)的意義,1993年KRAGDM1994年GIULIANOAE首先應(yīng)用核素顯像的方法檢測(cè)乳腺癌的前哨淋巴結(jié)（SENTINELNODE〕,核素顯像，確定SN的位置，皮膚標(biāo)記。,SPECT,術(shù)中定位,核素和/或藍(lán)染料法，確定SN的位置。,小型探測(cè)型,術(shù)前定位,,,,,,,舌癌，淋巴顯像右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,30MIN,60MIN,90MIN,前哨淋巴結(jié)顯像,前哨LN準(zhǔn)確定位后活檢陰性不必進(jìn)行區(qū)域性淋巴清掃；陽(yáng)性則要進(jìn)行清掃,腫瘤臨床價(jià)值,前哨淋巴結(jié)顯像是目前腫瘤臨床應(yīng)用最多的項(xiàng)目了解淋巴引流方向和淋巴結(jié)侵犯范圍，有助于明確N分期幫助制定乳腺癌、舌癌、宮頸癌、陰莖癌等治療方案（確定能否保功能）,精品課件,精品課件,小結(jié),FDG顯像的原理FDGPET/CT顯像的臨床意義131INIS顯像的原理與臨床價(jià)值131I美羅華放射免疫顯像的原理與價(jià)值前哨淋巴結(jié)顯像的意義,

簡(jiǎn)介：糖碳水化合物（CARBOHYDRATE原因CNH2OM，碳元素與水成比例。不合理有些糖并不符合CNH2OM。如鼠李糖C6H12O5，脫氧核糖C5H10O4。有些符合CNH2OM的化合物卻不是糖。如醋酸C2H4O2，乳酸（Α羥基丙酸）C3H6O3定義多羥基的醛或多羥基的酮。,糖類的概念,分類單糖不能再被水解的簡(jiǎn)單的糖。如葡萄糖，果糖，核糖等。寡糖（低聚糖）完全水解后產(chǎn)生210個(gè)單糖的糖。如蔗糖，麥芽糖，棉子糖等。多糖完全水解后產(chǎn)生10個(gè)以上單糖的糖。如淀粉，纖維素等。命名多用俗名。一般根據(jù)來(lái)源命名。如葡萄糖，蔗糖，麥芽糖等。,分類,第一節(jié)單糖,根據(jù)碳原子數(shù)分三碳糖丙糖四碳糖丁糖五碳糖戊糖六碳糖己糖,一、糖的開(kāi)鏈結(jié)構(gòu)及構(gòu)型1、糖的開(kāi)鏈結(jié)構(gòu)式及寫法。如葡萄糖分子式是C6H12O6（更廣泛地說(shuō)是己糖的分子式），實(shí)驗(yàn)證明其分子中含有1個(gè)醛基和5個(gè)羥基，且6個(gè)碳原子連成直鏈。其結(jié)構(gòu)式是,2、糖的構(gòu)型常用D/L表示。D型結(jié)構(gòu)式中編號(hào)最大的手性碳原子的構(gòu)型與D甘油醛的構(gòu)型一致。L型結(jié)構(gòu)式中編號(hào)最大的手性碳原子的構(gòu)型與L甘油醛的構(gòu)型一致。,自然界存在的單糖多為D型糖,注意D和L表示構(gòu)型；“”和“”表示旋光方向，由實(shí)驗(yàn)測(cè)得，與D和L無(wú)關(guān)。由于己酮糖比己醛糖少一個(gè)手性碳原子，所以己酮糖只有8個(gè)對(duì)映體。,二、單糖的環(huán)狀結(jié)構(gòu)和變旋光現(xiàn)象1、變旋光現(xiàn)象比旋光度發(fā)生變化的現(xiàn)象。,ΑD葡萄糖,D葡萄糖,ΒD葡萄糖,端基異構(gòu)體因半縮醛（酮）碳原子的構(gòu)型不同而產(chǎn)生的非對(duì)映異構(gòu)體。Β型半縮醛羥基在環(huán)上方與C6羥甲基在同側(cè)。Α型半縮醛羥基在環(huán)下方與C6羥甲基在異側(cè)。,ΑD吡喃葡萄糖（36）（00026）ΒD吡喃葡萄糖（64）（ΑD112°）（ΑD187°）,ΑD呋喃果糖D果糖ΒD呋喃果糖,變旋光現(xiàn)象一種構(gòu)型的糖其旋光度在溶液中會(huì)發(fā)生改變，最終達(dá)到一恒定值的現(xiàn)象。其化學(xué)本質(zhì)是一種環(huán)狀結(jié)構(gòu)可通過(guò)開(kāi)鏈結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N環(huán)狀結(jié)構(gòu)。,（一）酸性條件下的脫水反應(yīng),三、化學(xué)性質(zhì),糠醛及其衍生物可以與某些酚類試劑縮合成有色化物，可用于糖類的鑒別,（二）氧化反應(yīng),醛糖的氧化,1、托倫（TOLLENS）試劑硝酸銀的氨溶液即AGNH32斐林FEHLING試劑CUSO4溶液和酒石酸鉀鈉的氫氧化鈉溶液班尼迪BENEDICT試劑檸檬酸鈉、硫酸銅和碳酸鈉的混合溶液,在堿性條件下，可以于D葡萄糖和D甘露糖可通過(guò)烯醇式互變,還原性糖凡是能被上述弱氧化劑氧化的糖，單糖都是還原性糖。非還原性糖凡是不能被上述弱氧化劑氧化的糖。,差向異構(gòu)體含有多個(gè)手性碳原子的分子中，只有一個(gè)相應(yīng)手性碳原子的構(gòu)型不同，其余手性碳原子的構(gòu)型都相同的化合物互稱差向異構(gòu)體。如葡萄糖和甘露糖為C2差向異構(gòu)體；葡萄糖和半乳糖為C4差向異構(gòu)體。差向異構(gòu)化差向異構(gòu)體間的轉(zhuǎn)化。（如葡萄糖和甘露糖間的轉(zhuǎn)化）,2、與溴水的反應(yīng),由于在酸性條件下，糖不發(fā)生差向異構(gòu)化，因此溴水不氧化酮糖?？捎糜阼b別酮糖和醛糖。,3、與稀硝酸的反應(yīng),（三）、成苷（甙）反應(yīng)苷（甙）糖的環(huán)狀半縮醛（酮）羥基與一分子含活潑氫的化合物（如醇、酚、胺等）反應(yīng)，脫去一分子水而生成的化合物。如,ΑD甲基葡萄糖苷ΒD甲基葡萄糖苷,苷的組成糖苷基配基糖苷基糖去掉半縮醛羥基后的部分。配基糖和非糖（提供活潑氫的化合物）苷鍵連接糖苷基和配基的原子。如上面連接葡萄糖和甲基的氧原子，叫氧苷鍵；另外還有氮苷鍵、硫苷鍵、碳苷鍵等。,,苷的特點(diǎn)糖苷分子中無(wú)半縮醛（酮）羥基，不能通過(guò)互變異構(gòu)轉(zhuǎn)成開(kāi)鏈結(jié)構(gòu)，無(wú)變旋光現(xiàn)象，無(wú)還原性。,磷酸變位酶,（四）成酯反應(yīng),酶,1磷酸葡萄糖是人體內(nèi)合成糖原的原料，也是糖原在人體內(nèi)分解的最初產(chǎn)品,（五）成脎反應(yīng),不同的糖形成糖脎的時(shí)間不等、熔點(diǎn)也不同用途定性鑒別,第二節(jié)雙糖和多糖,一、雙糖㈠、定義完全水解后生成兩分子單糖的糖或兩分子單糖通過(guò)苷鍵連接成的化合物。㈡、結(jié)構(gòu)兩分子單糖（相同或不相同）通過(guò)苷鍵結(jié)合而成的苷。苷鍵分為Α苷鍵由Α型的半縮醛（酮）羥基形成的苷鍵。Β苷鍵由Β型的半縮醛（酮）羥基形成的苷鍵。,,一種是兩個(gè)單糖分子都已其半縮醛羥基脫水形成如蔗糖（非還原性糖）,連接兩個(gè)糖單元的苷鍵有兩種情況,另一種是一個(gè)單糖分子中的半縮醛羥基與另一個(gè)單糖分中的醇型羥基脫水如麥芽糖、纖維二糖、乳糖（還原性糖）,1麥芽糖MALTOSE,?1,4,4O?D吡喃葡萄糖基D吡喃葡萄糖,1存在由淀粉在Α淀粉酶催化下水解得到,3性狀,麥芽糖有一定的甜味，易溶于水，比旋光度為136°。,還原性二糖，固麥芽糖有還原性和變旋光作用。,4用途飴糖的主要成分；微生物的培養(yǎng)基,,2結(jié)構(gòu),2纖維二糖CELLOBIOSE,1存在纖維素水解的中間產(chǎn)物,2結(jié)構(gòu),3性狀,纖維二糖無(wú)味，能溶于水，旋光度為346°。,還原性二糖，固纖維二糖有還原性和變旋光作用。,纖維二糖與麥芽糖雖只是苷鍵的構(gòu)型不同，但在生理上卻有較大差別。如麥芽糖可在人體內(nèi)分解消化，而纖維二糖卻不能被人體消化吸收草食動(dòng)物體內(nèi)存在水解Β苷鍵的酶，人體內(nèi)缺乏此酶。,3乳糖LACTOSE,1存在存在與哺乳動(dòng)物的乳汁中，人乳中約含5－8，牛乳中約含4－5。,2結(jié)構(gòu),3性狀,甜度僅為蔗糖的70，水解度小，沒(méi)有吸濕性。,還原性二糖，固乳糖有還原性和變旋光作用。,4用途,促進(jìn)嬰幼兒末鞘神經(jīng)的發(fā)育，所以提倡母乳喂養(yǎng)。,4蔗糖SUCROSE,Α1，Β2苷鍵,1存在主要存在于甘蔗和甜菜中，植物的果實(shí)中也含有。,2結(jié)構(gòu),3性狀,蔗糖為無(wú)色晶體，熔點(diǎn)186℃，易結(jié)晶，易溶于水，比旋光度為66．5°。,蔗糖無(wú)還原性和變旋光作用，為非還原性二糖,轉(zhuǎn)化反應(yīng)轉(zhuǎn)化糖,二、多糖,直鏈多糖一般以?1,4和Β1,4苷鍵連接，支鏈多糖以?1,6苷鍵連接。多糖沒(méi)有還原性和變旋光現(xiàn)象。大多數(shù)不溶于水，個(gè)別多糖能與水形成膠體溶液。,1淀粉STARCH直鏈和支鏈,直鏈淀粉具有螺旋狀結(jié)構(gòu)，每一個(gè)螺旋含6個(gè)D葡萄糖。遇碘變藍(lán)，是淀粉的定性鑒定反應(yīng)。,支鏈淀粉可與碘生成紫紅色的配合物。,2糖原GLYCOGEN糖原是無(wú)色粉末，易溶于水，遇碘呈紫紅色。由大量葡萄糖連接而成，結(jié)構(gòu)與支鏈淀粉相似，但分支更密。,精品課件,精品課件,3纖維素CELLULOSE,纖維素是由D葡萄糖以?1,4苷鍵結(jié)合的鏈狀聚合物，不存在支鏈，由于分子鏈間氫鍵的作用而扭成繩索狀。,

簡(jiǎn)介：2024/3/31,1,有機(jī)化學(xué)的重要性,2024/3/31,2,有機(jī)化學(xué)的學(xué)習(xí)方法,2024/3/31,3,第一章緒論,2024/3/31,4,一、有機(jī)化合物和有機(jī)化學(xué),有機(jī)化合物（ORGANICCOMPOUND）碳?xì)浠衔锛捌溲苌?。有機(jī)化學(xué)（ORGANICCHEMISTRY）是研究有機(jī)化合物的來(lái)源、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、制備、應(yīng)用、反應(yīng)理論等的一門科學(xué)。,2024/3/31,5,1、數(shù)目眾多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜2、易燃3、熔沸點(diǎn)較低4、難溶于水、易溶于有機(jī)溶劑5、反應(yīng)慢、副反應(yīng)多,二、有機(jī)化合物的性質(zhì),2024/3/31,6,三、有機(jī)化合物的結(jié)構(gòu),有機(jī)化合物中C原子與其它元素以共價(jià)鍵相結(jié)合,C與C原子單鍵相連,C、C間雙鍵相連,C、C間三鍵相連,C、C間首尾相連成環(huán),2024/3/31,7,1）成鍵的兩個(gè)電子必須自旋方向相反。2）共價(jià)鍵有飽和性，元素原子的共價(jià)數(shù)等于該原子的未成對(duì)電子數(shù)。3）最大重疊原理，原子軌道重疊的愈多，形成的鍵愈穩(wěn)定。,1、現(xiàn)代價(jià)鍵理論,2024/3/31,8,2、碳原子的雜化理論,,S軌道,P軌道,在成鍵過(guò)程中，由于原子間相互影響，幾個(gè)能量相近的原子軌道重新組合成新的原子軌道,這個(gè)過(guò)程稱為軌道的雜化。,2024/3/31,9,,1碳原子的SP3雜化,碳原子在基態(tài)時(shí)的電子構(gòu)型為,2024/3/31,10,每個(gè)軌道由1/4S和3/4P軌道雜化組成，C原子位于正四面體的中心，4個(gè)SP3雜化軌道的方向都指向正四面體的頂點(diǎn)，軌道間的夾角為109°28′，當(dāng)一個(gè)碳原子與其它四個(gè)原子直接鍵合，該碳原子為SP3雜化。,2024/3/31,11,（2）碳原子的SP2雜化,SP2雜化軌道,乙烯的分子模型,每個(gè)SP2軌道由1/3S和2/3P軌道雜化組成，3個(gè)SP2軌道在同一平面，軌道間的夾角為120°，沒(méi)有參與雜化的P軌道垂直于SP2雜化軌道所在的平面，當(dāng)一個(gè)碳原子與其它三個(gè)原子直接鍵合，該碳原子為SP2雜化。,2024/3/31,12,（3）碳原子的SP雜化,SP雜化軌道,乙炔的分子模型,SP雜化軌道由1/2S和1/2P軌道雜化組成，2個(gè)SP軌道間的夾角為180°，余下的兩個(gè)相互垂直的P軌道又都與呈直線的雜化軌道垂直，當(dāng)一個(gè)碳原子與其它兩個(gè)原子直接鍵合，該碳原子為SP雜化。,2024/3/31,13,1、有幾個(gè)原子軌道參加雜化，就形成幾個(gè)雜化軌道，雜化軌道中未成對(duì)電子都形成Σ鍵。2、雜化軌道的成鍵能力增強(qiáng)。3、雜化軌道有一定的空間構(gòu)型SP3、SP2、SP雜化軌道的空間構(gòu)型分別為正四面體、正三角形、和直線形。4、雜化只發(fā)生在分子的形成過(guò)程中。,小結(jié),2024/3/31,14,例題,判斷CH3CHO的結(jié)構(gòu)式、各鍵角的近似值,畫出分子形狀示意圖。,由于C1、C2分別連接4個(gè)和3個(gè)其它原子，從而C1采取SP3，C2采取SP2雜化。,,因此可以確定C1周圍的鍵角接近109°28′，C2周圍的鍵角接近120°。分子形狀如圖所示,2024/3/31,15,CH3游離基的雜化軌道,CH3負(fù)離子的雜化軌道,,1,CH3正離子的雜化軌道,2024/3/31,16,Σ鍵成鍵原子軌道沿鍵軸以“頭碰頭”的方式發(fā)生軌道重疊所形成的共價(jià)鍵。Π鍵若有兩個(gè)相互平行的P軌道以“肩并肩”的方式發(fā)生重疊。,3、共價(jià)鍵的類型,2024/3/31,17,?鍵和?鍵的主要特點(diǎn),CC鍵1S鍵CC鍵1S鍵1P鍵C≡C鍵1S鍵2P鍵,2024/3/31,18,4、共價(jià)鍵的參數(shù),1鍵的極性取決于成鍵原子電負(fù)性的差值。差值越大，極性越大；差值為零，則是非極性共價(jià)鍵。電負(fù)性元素的原子在分子中吸引電子的能力。,2024/3/31,19,在外界電場(chǎng)（如溶劑、試劑、極性容器）影響下，引起共價(jià)鍵極性改變的現(xiàn)象稱為鍵的極化性。極化度表示成鍵兩原子的核電荷對(duì)成鍵電子云約束的相對(duì)程度。核對(duì)成鍵電子云的約束越小，鍵的極化度就越大，越易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。注1共價(jià)鍵的極化性是一種暫時(shí)現(xiàn)象，當(dāng)除去外界電場(chǎng)時(shí)就會(huì)恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)。注2極化度的大小與成鍵原子的體積、電負(fù)性、鍵的種類有關(guān)。,2鍵的極化性,2024/3/31,20,四、有機(jī)化合物的反應(yīng),1、共價(jià)鍵的斷裂方式,（1）均裂共價(jià)鍵斷裂時(shí)，成鍵的一對(duì)電子由鍵合的兩個(gè)原子各留一個(gè)，生成帶單電子的原子或基團(tuán)（稱為自由基或游離基），此過(guò)程為均裂。,自由基（或游離基），是電中性的。,2024/3/31,21,（2）異裂共價(jià)鍵斷裂時(shí)，成鍵的一對(duì)電子保留在一個(gè)原子上，產(chǎn)生正負(fù)離子。,異裂的特點(diǎn)生成有機(jī)離子。共價(jià)鍵斷裂時(shí)共用電子對(duì)完全歸屬于其中的一個(gè)原子所有。,2024/3/31,22,①自由基反應(yīng)（游離基反應(yīng)）按共價(jià)鍵均裂進(jìn)行的反應(yīng)。反應(yīng)條件過(guò)氧化物（ROOR），光照（HV），高溫。②離子型反應(yīng)按共價(jià)鍵異裂進(jìn)行的反應(yīng)。離子型反應(yīng)可分為親電反應(yīng)和親核反應(yīng)兩種類型由親電試劑（正離子或能接受電子對(duì)的分子，如H、CL、BR、NO2、BF3和ALCL3等）進(jìn)攻負(fù)離子或富電子的原子而引起的反應(yīng)稱為親電反應(yīng)。親電反應(yīng)又分為親電取代和親電加成反應(yīng)。,2、反應(yīng)類型,2024/3/31,23,由親核試劑（負(fù)離子或能提供電子對(duì)的分子，如OH、CN、H2O、ROH、NH3和RNH2等）進(jìn)攻正離子或缺電子的原子而引起的反應(yīng)稱為親核反應(yīng)。親核反應(yīng)又分為親核取代和親核加成反應(yīng)。綜上所述有機(jī)反應(yīng)的類型歸納如下,2024/3/31,24,（一）按基本骨架分類1、鏈狀化合物（又叫脂肪族化合物）2、環(huán)狀化合物（1）碳環(huán)化合物（包括脂環(huán)族化合物，芳香族化合物）（2）雜環(huán)化合物（二）按官能團(tuán)分類,五、有機(jī)化合物的分類,2024/3/31,25,練習(xí)填空題1、有機(jī)化合物分子中的化學(xué)鍵主要是共價(jià)鍵，共價(jià)鍵分為（）鍵和（）鍵2、有機(jī)化學(xué)反應(yīng)的基本類型是（）和離子型反應(yīng)，其中離子型反應(yīng)包括（）和（）3、有機(jī)化合物中碳原子的雜化方式有以下三種分別是（）（）（）4、在有機(jī)化學(xué)反應(yīng)中，鍵的斷裂方式有以下兩種（）（）5、按均裂進(jìn)行的反應(yīng)叫（），按異裂進(jìn)行的反應(yīng)叫（）,答案1、Σ，Π2、自由基反應(yīng)，親電反應(yīng)，親核反應(yīng)3、SP3,SP2,SP4、均裂，異裂5、自由基反應(yīng)，離子型反應(yīng),2024/3/31,26,下列試劑那些是親電試劑那些是親核試劑OH、CL、CN、ROH、NH3、RNH2、H、BR、NO2、BF3、H2O、ALCL3指出下列各化合物分子中碳原子的雜化狀態(tài),,,,,,精品課件,精品課件,2024/3/31,29,本章要點(diǎn),1、有機(jī)化合物和有機(jī)化學(xué)的概念2、鍵的極性和極化性3、碳原子的雜化類型、幾何構(gòu)型及其代表物4、有機(jī)化學(xué)反應(yīng)的類型,

簡(jiǎn)介：200200,劉鈺高級(jí)講師東莞衛(wèi)生學(xué)校,醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德,200200,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論和觀點(diǎn),構(gòu)建醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系的基石,第一講,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論后果論義務(wù)論美德論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本觀點(diǎn)生命神圣觀醫(yī)學(xué)人道主義生命價(jià)值觀和質(zhì)量觀,本次要解決的兩個(gè)問(wèn)題,有一艘航船在海上遇險(xiǎn)，很快就要沉沒(méi)，船上載有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。這12人是72歲的醫(yī)生、患絕癥的小女孩、船長(zhǎng)、妓女、精通航海的勞改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、貪污的國(guó)家干部、企業(yè)經(jīng)理、新近暴發(fā)的個(gè)體戶、你自己?，F(xiàn)在請(qǐng)你選擇能上艇逃生的6人，并說(shuō)明你的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么。,一個(gè)道德選擇的例證,72歲的醫(yī)生患絕癥的小女孩船長(zhǎng)妓女精通航海的勞改犯弱智的小男孩,青年模范工人天主教神父貪污的國(guó)家干部企業(yè)經(jīng)理新近暴發(fā)的個(gè)體戶你自己,可供選擇的結(jié)果,以“好”（GOOD）”價(jià)值”（VALUE）為出發(fā)點(diǎn)的功利論（后果論、結(jié)果論、目的論）以應(yīng)“當(dāng)”（OUGHT）”義務(wù)“DUTY“正當(dāng)”RIGHT為出發(fā)點(diǎn)的義務(wù)論（道義論）以“品質(zhì)”為核心和衡量標(biāo)準(zhǔn)的美德論,涉及三種基本道德選擇和道德判斷的根據(jù),200200,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論,后果論義務(wù)論美德論,200200,第一節(jié)醫(yī)學(xué)美德論,醫(yī)學(xué)倫理的理想境界,一、醫(yī)學(xué)美德論概述,（一）什么是美德論美德論，又稱德性論或品德論，重點(diǎn)研究做人應(yīng)該具備的品格、品德。換句話說(shuō)，美德論告訴人們什么是道德上的完人以及如何成為道德上的完人。（二）醫(yī)學(xué)美德論醫(yī)學(xué)美德論研究做為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的醫(yī)務(wù)人員以及如何成為這種醫(yī)務(wù)人員。,一個(gè)人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說(shuō)他就是有德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時(shí)，他才可以說(shuō)是有德的。黑格爾,二、醫(yī)德品質(zhì),（一）什么是醫(yī)德品質(zhì)定義醫(yī)德品質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期的醫(yī)德行為中形成和表現(xiàn)出來(lái)的比較穩(wěn)定的心理特征和行為傾向。1、醫(yī)德品質(zhì)的內(nèi)容是醫(yī)德規(guī)范。2、醫(yī)德品質(zhì)與醫(yī)德行為互為一體。（二）醫(yī)德品質(zhì)的構(gòu)成要素1、醫(yī)德認(rèn)識(shí)（知）2、醫(yī)德情感（情）3、醫(yī)德意志（意）4、醫(yī)德信念（信）5、醫(yī)德行為（行）,諾爾曼白求恩,（三）醫(yī)德品質(zhì)的內(nèi)容1、仁慈。即仁愛(ài)慈善，就是對(duì)病人同情、關(guān)心、愛(ài)護(hù)的人格品質(zhì)。2、誠(chéng)摯。即醫(yī)務(wù)人員忠誠(chéng)于醫(yī)學(xué)科學(xué)，堅(jiān)持真理，忠誠(chéng)于服務(wù)對(duì)象，不說(shuō)假話。3、嚴(yán)謹(jǐn)。即嚴(yán)肅謹(jǐn)慎，指行為之前的周密思考和行為過(guò)程中的小心謹(jǐn)慎。4、公正。指醫(yī)務(wù)人員一視同仁地對(duì)待服務(wù)對(duì)象，合情合理地處理公私關(guān)系和分配衛(wèi)生資源。5、節(jié)操。指醫(yī)務(wù)人員楊善抑惡，堅(jiān)持一定醫(yī)德原則和醫(yī)德規(guī)范的堅(jiān)定性。,三、醫(yī)學(xué)美德論的意義與局限性,一醫(yī)學(xué)美德論的意義是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分有利于醫(yī)務(wù)人員塑造完美人格（二）醫(yī)學(xué)美德論的局限性未能提供醫(yī)務(wù)人員行為道德合理性的依據(jù)討論有美德就幸福嗎人格的卓越和德性的優(yōu)美雖然暫時(shí)不能在社會(huì)倫理的領(lǐng)域內(nèi)起支配作用，卻完全可以在我們的個(gè)人道德生活中發(fā)揮作用。我們不能夠選擇自己是什么樣子，但可以選擇自己要成為一個(gè)什么樣的人，可以充分地去發(fā)展和完善自己的德性潛能，展示自己可以達(dá)到什么和超越什么，讓人性在自己身上綻放光輝。,200200,第二節(jié)醫(yī)學(xué)義務(wù)論,論證醫(yī)務(wù)人員的天職,一、醫(yī)學(xué)義務(wù)論概述,（一）什么是義務(wù)論典型的義務(wù)論認(rèn)為，道德標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立于功利目的而存在，一個(gè)行為只有符合義務(wù)原則的要求才是正確的。義務(wù)論的核心在于強(qiáng)調(diào)對(duì)義務(wù)的敬重和無(wú)條件的服從,蘇格拉底（公元前470399年）因不敬神和蠱惑青年罪被判死刑。克里托勸蘇格拉底逃走，但蘇格拉底認(rèn)為不管判決是否公正，擅自逃離都是不應(yīng)該的。既然是雅典的公民，就必須服從雅典的判決。不管名譽(yù)是否受損，能否為社會(huì)帶來(lái)好處，都不應(yīng)該逃離。,蘇格拉底赴死案例,（二）醫(yī)學(xué)義務(wù)論以醫(yī)德義務(wù)和責(zé)任為中心，研究醫(yī)務(wù)人員行為應(yīng)該與不應(yīng)該的理論。醫(yī)德義務(wù)什么是醫(yī)德義務(wù)是醫(yī)方對(duì)患者、對(duì)社會(huì)所應(yīng)承擔(dān)的道德責(zé)任。內(nèi)容基本內(nèi)容防病治病，維護(hù)健康，減輕痛苦，延長(zhǎng)壽命。一般內(nèi)容一般醫(yī)德廣泛所規(guī)定的內(nèi)容。,誰(shuí)擋住了,吉林省遼源市中心醫(yī)院，在接到病人打來(lái)的120求救電話后，派一名主治醫(yī)師、一名護(hù)士、一名司機(jī)火速趕往10公里以外的病人住處，途經(jīng)高速公路友誼收費(fèi)站時(shí)，120救護(hù)車被收費(fèi)站攔下，要求交10元錢過(guò)路費(fèi)，否則不予放行。由于急促出車，三人沒(méi)有帶現(xiàn)金，任憑怎樣解釋，收費(fèi)員王宏偉就是不放行。主治醫(yī)師趙醫(yī)生提出把自己的手機(jī)押在收費(fèi)站，先放行救人，可這個(gè)要求也被王宏偉拒絕，理由是不能以物抵費(fèi)。王宏偉要求他們提供身份證、行車證、駕駛證等有效證件，三人無(wú)法提供。三人與王宏偉在收費(fèi)站展開(kāi)了一場(chǎng)辯論賽，5分鐘過(guò)去了。無(wú)奈，趙醫(yī)生只好撥打了病人家的電話，讓他們趕緊送錢來(lái)。家屬乘出租車火速趕往收費(fèi)站，交上10元過(guò)路費(fèi)后，救護(hù)車才得以放行。病人被抬上救護(hù)車時(shí)，時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了整整10分鐘。當(dāng)120救護(hù)車載著病人胡鳳英進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，她已經(jīng)停止了呼吸。,120,200200,第三節(jié)醫(yī)學(xué)后果論,你行為的后果就是你行為正當(dāng)與否的依據(jù),一、醫(yī)學(xué)后果論概述,（一）什么是后果論又被稱為目的論或效果論，是以道德行為的后果作為確定道德規(guī)范最終依據(jù)的倫理學(xué)理論。（二）醫(yī)學(xué)后果論以醫(yī)學(xué)道德行為后果作為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最終依據(jù)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。醫(yī)學(xué)后果論認(rèn)為確定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的目的是調(diào)整人們的利益關(guān)系，以使醫(yī)學(xué)道德行為取得最好的行為結(jié)果。,二、醫(yī)學(xué)后果論中的利益內(nèi)容,（一）服務(wù)對(duì)象的利益1、病人利益“醫(yī)師不是為了自己，而是為了別人，這是由職業(yè)性質(zhì)決定的。”胡弗蘭德醫(yī)德十二箴“一心赴救，無(wú)作工夫行跡之心”孫思邈大醫(yī)精誠(chéng)2、相關(guān)者的利益如病人親屬等3、醫(yī)學(xué)公益如人體實(shí)驗(yàn)中的醫(yī)學(xué)利益等（二）醫(yī)學(xué)從業(yè)者的利益醫(yī)務(wù)人員的利益醫(yī)療衛(wèi)生單位的利益,幾種后果論,利己主義是根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。討論利己主義是不道德的嗎功利主義是根據(jù)行為是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。代表人物有休謨、邊沁、密爾、西季維克“最大多數(shù)人的最大幸?！痹瓌t。公益論是根據(jù)行為是否以社會(huì)公共利益為直接目的而確定道德規(guī)范的倫理思想。,三、醫(yī)學(xué)后果論的意義與局限性,意義（一）在制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用是制定醫(yī)學(xué)道德規(guī)范之重要依據(jù)（二）在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用檢驗(yàn)道德規(guī)范之優(yōu)劣（三）在協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范中的作用處理困境，解決沖突局限性從醫(yī)學(xué)終極道德標(biāo)準(zhǔn)的角度建構(gòu)醫(yī)學(xué)道德體系。延誤時(shí)機(jī)、角度利益沖突,醫(yī)生們的善意謊言后果論義務(wù)論美德論,200200,生命論,恰當(dāng)對(duì)待生命的依據(jù),什么是生命,對(duì)生命的認(rèn)識(shí),自然屬性泰勒斯“土”、赫拉克里特“火”、柏拉圖“理念”、亞里士多德“隱得來(lái)?！?、阿那克西美尼“氣”、恩格斯“蛋白體”、貝塔朗菲“組織體系”。社會(huì)屬性人是社會(huì)關(guān)系的總和。思維屬性自覺(jué)理性、“我思故我在”、“人是萬(wàn)物的尺度”人是自覺(jué)和理性的存在，是生物屬性和社會(huì)屬性的統(tǒng)一。,200200,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本觀點(diǎn),生命神圣觀醫(yī)學(xué)人道主義生命價(jià)值觀和質(zhì)量觀,一、生命神圣論,（一）定義生命神圣論指人的生命具有至高無(wú)上、神圣不可侵犯的道德價(jià)值的倫理觀?！疤旄驳剌d，萬(wàn)物悉備，莫貴于人?！秉S帝內(nèi)經(jīng)“圣人慮天下，莫貴于生?！眳问洗呵镏丶骸叭嗣林?，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”孫思邈千金方“生命就是人的最高的寶物。”費(fèi)爾巴哈哲學(xué)著作選集（二）生命神圣論的歷史意義珍重生命，有利于人類的生存發(fā)展。促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)職業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展。為醫(yī)學(xué)人道主義的形成和發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。（三）生命神圣論的局限性1、生命神圣論具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣論導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)倫理難題。能否對(duì)人口進(jìn)行數(shù)量和質(zhì)量控制能否對(duì)晚期絕癥患者停止治療能否對(duì)生命進(jìn)行研究,二、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論（一）生命質(zhì)量論,1、生命質(zhì)量論概述生命質(zhì)量論認(rèn)為生命質(zhì)量是生命神圣的基礎(chǔ)，應(yīng)該根據(jù)自然素質(zhì)的高低、優(yōu)劣來(lái)決定相應(yīng)的醫(yī)療措施。生命質(zhì)量就是生命自然素質(zhì)（體力和智力），在臨床實(shí)踐中，它通常指健康程度、治愈希望、預(yù)期壽智力狀況等。,2、生命質(zhì)量的種類（1）主要質(zhì)量人體的身體和智力狀態(tài)，也可稱人性素質(zhì)。這是區(qū)別正常人與不健全人的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)把無(wú)腦兒、嚴(yán)重的先天畸形視為非人素質(zhì)，對(duì)其生命不予承認(rèn)。（2）根本質(zhì)量生命的目的、意義及與其他人在社會(huì)、道德上的相互作用。如晚期的癌癥病人、植物人等，其生命的根本質(zhì)量就非常低，甚至可以說(shuō)已經(jīng)失去了根本質(zhì)量。（3）操作質(zhì)量指利用智商、診斷學(xué)范圍的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)定智能、生理方面的質(zhì)量。如有人用智商來(lái)評(píng)價(jià)人的素質(zhì)，把高于140的人看做是生命質(zhì)量的天才，把低于30的認(rèn)為其生命質(zhì)量有嚴(yán)重缺陷，而低于20的則否認(rèn)其為人。,,二、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論（二）生命價(jià)值論1、生命價(jià)值論認(rèn)為生命是有價(jià)值的，應(yīng)該根據(jù)生命對(duì)自身、他人和社會(huì)的效用，來(lái)實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。2、生命價(jià)值的種類（1）內(nèi)在價(jià)值與外在價(jià)值內(nèi)在價(jià)值是生命對(duì)自身的效用外在價(jià)值是生命對(duì)他人、社會(huì)的效用（2）現(xiàn)實(shí)價(jià)值與潛在價(jià)值現(xiàn)實(shí)價(jià)值指已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)的，生命對(duì)自身、他人和社會(huì)的效用潛在價(jià)值指目前尚未顯現(xiàn)出來(lái)的，生命對(duì)自身、他人和社會(huì)的效用,1、進(jìn)一步完善了人類對(duì)待生命的倫理理論2、具有重大現(xiàn)實(shí)意義（1）為我國(guó)人口政策提供了倫理依據(jù)（2）為臨床上對(duì)某些終末期病人放棄醫(yī)療干預(yù)提供了倫理上的辯護(hù)（3）為對(duì)生命進(jìn)行研究提供了倫理支持（4）為摘取人體器官進(jìn)行移植提供了倫理依據(jù),二、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論（三）生命質(zhì)量論與生命價(jià)值論的意義,三、醫(yī)學(xué)人道論把病人當(dāng)人看,人道主義（HUMANISM）是一種認(rèn)為人具有最高價(jià)值從而應(yīng)該善待每一個(gè)人的思想體系。廣義的人道主義則指一切維護(hù)人的尊嚴(yán)、尊重人的權(quán)利、重視人的價(jià)值、實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展的“以人為本”思想。,三、醫(yī)學(xué)人道論把病人當(dāng)人看,（一）醫(yī)學(xué)人道主義的涵義醫(yī)學(xué)人道主義是指認(rèn)為人具有最高價(jià)值，因此醫(yī)學(xué)界應(yīng)該尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對(duì)象的思想。“尊重”，是指醫(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對(duì)象的人格和權(quán)利。“同情”，指醫(yī)學(xué)界在感情上設(shè)身處地對(duì)待病人的傷病痛苦。“關(guān)心”，是指醫(yī)學(xué)界由于尊重、同情病人的疾苦而時(shí)刻注意他們的一切?！熬戎?，就是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的傷病采取切實(shí)有效的醫(yī)學(xué)措施。,三、醫(yī)學(xué)人道論把病人當(dāng)人看,（二）醫(yī)學(xué)人道主義的歷史與現(xiàn)實(shí)1、古代的醫(yī)學(xué)人道主義具有樸素性水平有限帶有宗教迷信色彩2、近、現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)人道主義崇尚科學(xué)、擺脫神學(xué)束縛實(shí)行的范圍和程度得到了擴(kuò)展3、當(dāng)代的醫(yī)學(xué)人道主義具有國(guó)際性得到更加具體細(xì)致的貫徹指導(dǎo)理論更加科學(xué),三、醫(yī)學(xué)人道論把病人當(dāng)人看,（三）醫(yī)學(xué)人道主義倫理價(jià)值的根源與意義醫(yī)學(xué)人道主義倫理價(jià)值的根源1、由人的基本需求決定2、由醫(yī)學(xué)目的決定醫(yī)學(xué)人道主義的倫理意義1、體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)的道德價(jià)值2、規(guī)定著醫(yī)學(xué)界的基本道德要求3、代表著人類的共同價(jià)值,“道德是一種手段，而且僅僅是一種手段，保證我們?cè)谡_的地方、正確的時(shí)間、以正確的方式，作出正確的判斷和正確的行動(dòng)”。麥金太爾追尋美德,200200,第二講死亡與醫(yī)學(xué)倫理,死亡,生命,正確看待生死1、對(duì)生命的看法2、死亡標(biāo)準(zhǔn)3、對(duì)安樂(lè)死的認(rèn)識(shí),各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外。意大利諺語(yǔ)EVERYDOORMAYBESHUTBUTDEATH’SDOORITALIANPROVERB,,,,,本講內(nèi)容,了解,理解,掌握,討論,死亡教育,安樂(lè)死倫理,死亡標(biāo)準(zhǔn),臨終關(guān)懷,對(duì)死亡本質(zhì)的認(rèn)識(shí)死亡到底是什么死亡的本質(zhì)是人在自我意識(shí)（SELFCONSCIOUSNESS）消失基礎(chǔ)上的自我生命的終結(jié)。死亡分期瀕死期指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止生理機(jī)能的狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始。臨床死亡期指心臟、肺臟等器官功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能完全消失，作為一個(gè)整體的人已經(jīng)不再存在。這是在器官水平上的死亡；生物學(xué)死亡期指在臨床死亡后，進(jìn)入機(jī)體細(xì)胞和組織壞死的時(shí)期，直到代謝完全停止，生命現(xiàn)象徹底消失，是細(xì)胞水平上的死亡。,死亡不能只理解為“臨終”這一生理上的結(jié)局,而應(yīng)看成是人的存在的一種方式。哲學(xué)家海德格爾,一、死亡的本質(zhì),200200,生如春花之爛漫，死如秋葉之靜美。泰戈?duì)?我們?cè)鯓涌创酪簿蜎Q定我們?nèi)绾紊?二、正確對(duì)待死亡,（一）歷史上的死亡觀1、儒家極入世的理性主義死亡觀2、道家超然物外的自然主義生死觀3、法家務(wù)實(shí)主義的死亡觀4、墨家實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)主義死亡觀5、佛家逃避現(xiàn)實(shí)出世主義死亡觀6、基督教期盼來(lái)世的死亡觀,,家的入世思想,積極參與社會(huì)生活和實(shí)踐，理性積極的人生。儒家學(xué)者著書立說(shuō)、治國(guó)平天下，以求身后留名，超越死亡?！安辉固?，不憂人，下學(xué)而上達(dá)。知我者其天乎”（孔子論語(yǔ)憲問(wèn)）“朝聞道，夕死可矣?！保ㄕ撜Z(yǔ)里仁）格物、致知、誠(chéng)意、正心、修身、齊家、治國(guó)、平天下八步驟等（中庸）?,,家的自然主義死亡觀,人的生、老、病、死都是一種自然狀態(tài)，是自然演化的一種形式，人們不應(yīng)對(duì)這種變化產(chǎn)生喜怒哀樂(lè)的感情。“故飄風(fēng)不終朝，驟雨不終日。孰為此者天地。天地尚不能久,而況于人乎”老子“莊子妻死，鼓盆而歌”?,,家的務(wù)實(shí)主義死亡觀,生死是由人的本性決定的，這無(wú)可避免，所以人應(yīng)對(duì)此采取理性主義的態(tài)度，以及如何避死免禍，以在艱險(xiǎn)無(wú)比的社會(huì)里更好地立足，更適意地生與更坦然地死。,“愛(ài)精神而鬼虛靜”（韓非子解老）；因?yàn)楦５溝嘁?，故須“行端直”、“思慮熟”、“得事理”、“盡天年”（韓非子解老）；“神不淫于外則身全”（韓非子解老）。?,法,,家的經(jīng)驗(yàn)主義死亡觀,墨家對(duì)死亡進(jìn)行了一種效用性的考察，把對(duì)死的哀痛提高到理智上的冷靜判斷。墨家學(xué)說(shuō)使其死亡觀奉死亡為最高價(jià)值，但前提是這種死必須是就義之死，即必須是為了崇高的理想而死。呂氏春秋就記載了墨家孟勝為陽(yáng)城君守城不成而引咎自裁的故事。?,,出世,出世即逃避現(xiàn)實(shí)社會(huì)佛家對(duì)“死亡”的基本看法是人不僅有一“生”，而且有無(wú)數(shù)個(gè)不同性質(zhì)的“生”。而“死”就是這種輪回的中介。由生而死，又由死而生，這是世俗人難以擺脫的命運(yùn)。只有一心向佛，從而認(rèn)識(shí)到萬(wàn)物的一切皆由因緣而成，到看破宇宙萬(wàn)物盡虛空，最后則悟解真如的永恒，超脫生死輪回，進(jìn)入佛界。?,家的,,基督教期盼來(lái)世,基督教認(rèn)為，人生來(lái)是有原罪的，人只有在世間積德行善，向上帝贖罪，才能在死后復(fù)活，獲得永生。,耶穌告訴信徒“若有人要跟從我，就當(dāng)舍己，背起他的十字架，來(lái)跟從我。因?yàn)榉彩且茸约荷?，必喪掉生命；凡為我喪掉生命的，必得著生命。”（馬太福音2427）?,1、積極充實(shí)的人生價(jià)值2、自然和諧的歸宿信念3、坦然無(wú)畏的面對(duì)生死,科學(xué)的死亡觀,死亡教育,,誰(shuí)教會(huì)人死亡，就是教會(huì)人生活。,法國(guó)作家蒙田,死亡與醫(yī)學(xué)倫理,各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外。意大利諺語(yǔ)EVERYDOORMAYBESHUTBUTDEATH’SDOORITALIANPROVERB,（一）死亡的界定,２．死亡的標(biāo)準(zhǔn)（１）傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)1951年美國(guó)布萊克法律詞典“血液循環(huán)全部停止以及由此導(dǎo)致的呼吸、脈博等動(dòng)物生命活動(dòng)的終止。”1979年我國(guó)辭海把心跳、呼吸的停止作為死亡的重要標(biāo)準(zhǔn)。即，呼吸停止、心臟停跳，瞳孔散大和對(duì)光反射消失是死亡的三個(gè)指征。,案例,案例1西南非洲卡拉哈里的沙漠中，布須曼人把心臟不再跳動(dòng)的人埋在淺墓中，卻多次發(fā)現(xiàn)這種“死人”從墓中爬出來(lái)。案例21962年蘇聯(lián)著名物理學(xué)家蘭道遭車禍，4天后心臟停止跳動(dòng)，血壓降為零，但經(jīng)醫(yī)生搶救后，心臟又開(kāi)始恢復(fù)跳動(dòng)；第二周他的心跳又停止了3次，但每次都經(jīng)搶救而復(fù)活；直至1968年，他因過(guò)量使用藥物，使消化道受損而死亡。,２．死亡的標(biāo)準(zhǔn),（２）死亡的腦死標(biāo)準(zhǔn)1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“腦死”或“不可逆性昏迷”的個(gè)體死亡標(biāo)準(zhǔn)，①不可逆的深度昏迷；②自發(fā)呼吸停止；③腦干反射消失；④腦電波消失（平直）等。要求以上四項(xiàng)在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試，結(jié)果無(wú)變化，并排除體溫低于32℃或剛服用過(guò)大量巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。,大多數(shù)人還無(wú)法接受有心跳、能呼吸的親人被醫(yī)生判為“死亡”,為什么腦已經(jīng)死亡，而心臟還在跳動(dòng)腦死亡一般發(fā)生在心臟停搏之前，這時(shí)人的大腦皮層和腦干的神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)死亡，而死亡的神經(jīng)細(xì)胞不可能復(fù)活。這是因?yàn)樾呐K雖然也受大腦的支配和調(diào)節(jié)，但它是一個(gè)自主性較強(qiáng)的臟器，擁有一套獨(dú)立的指揮心肌收縮舒張的起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)。腦死亡后，在接受人工呼吸等支持的情況下，心臟仍能跳動(dòng)，并保持全身的血液循環(huán)。但是，由于大腦無(wú)法復(fù)蘇，這種心跳不再具有生命意義。判斷“腦死亡”有一套相當(dāng)嚴(yán)格的程序。首先，要排除一部分病例，如6歲以下兒童、體溫低于32攝氏度者、臟器衰竭病人、中毒病人等。此外，確定腦死亡還要符合一系列相關(guān)指征，比如深度昏迷、無(wú)自主呼吸、瞳孔散大固定、腦干反射消失等。,2002年國(guó)家衛(wèi)生部中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）,一先決條件昏迷原因明確；排除各種原因的可逆性昏迷。二臨床診斷深昏迷；腦干反射全部消失；無(wú)自主呼吸（呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性），以上必須全部具備。三確認(rèn)實(shí)驗(yàn)?zāi)X電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超生呈死亡狀態(tài)，體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失，一項(xiàng)陽(yáng)性腦死亡觀察時(shí)間是首次確診后，觀察12小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡。診斷腦死亡時(shí)，必須有兩名以上醫(yī)生，一名主治醫(yī)生和一名神經(jīng)科醫(yī)生。同時(shí)，與臟器移植有關(guān)的醫(yī)生應(yīng)該回避。,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立的意義,其一，有利于減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。其二，有利于充分利用衛(wèi)生資源。其三，有助于解除家屬的精神負(fù)擔(dān)，捍衛(wèi)患者死的尊嚴(yán)。,案例“腦死亡”孕婦產(chǎn)子,2005年5月7日，蘇珊突然中風(fēng)，徹底失去了知覺(jué)。經(jīng)醫(yī)生診斷患有惡性黑色素瘤，并且癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到腦部，已經(jīng)喪失了全部腦功能，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷，她已經(jīng)屬于“腦死亡”?？墒谴藭r(shí)，蘇珊已經(jīng)懷孕有17周了。為了保住一個(gè)17周大的生命，醫(yī)生用各種儀器努力維持蘇珊的生命特征。8月2日，醫(yī)生們終于為“腦死亡”近3個(gè)月的蘇珊進(jìn)行了剖腹產(chǎn)手術(shù)，順利誕下了女嬰。由于讓“腦死亡”的蘇珊維持生命體征的費(fèi)用相當(dāng)高，每周治療費(fèi)用高達(dá)數(shù)萬(wàn)美元，而美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)只能承擔(dān)很小的一部分，不堪重負(fù)的丈夫詹森稱當(dāng)蘇珊生下嬰兒后，他會(huì)允許拔掉蘇珊身上的生命支持系統(tǒng)。,“植物人”與“腦死亡”,“植物人”的大腦沒(méi)有死亡，有腦干反應(yīng)，有自主呼吸，能夠消化食物，并且有蘇醒的可能。,“腦死亡”者，沒(méi)有腦干反應(yīng)，沒(méi)有自主呼吸，只有在呼吸機(jī)等儀器的幫助下才能維持心跳和呼吸，大腦萎縮、腐爛，無(wú)法復(fù)生,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)倫理問(wèn)題,其一,對(duì)傳統(tǒng)文化觀念的沖擊其二,對(duì)現(xiàn)行法律制度的沖擊其三,實(shí)施中的可操作性問(wèn)題,（二）安樂(lè)死,１．安樂(lè)死的概念廣義一切因?yàn)椤敖】怠钡脑蛑滤溃纹渌劳龊妥詺?。狹義把安樂(lè)死局限于死亡已經(jīng)開(kāi)始的病人，不再對(duì)其采取人工的方法來(lái)延長(zhǎng)痛苦的死亡過(guò)程；或?yàn)榱酥浦箘×姨弁吹恼勰?，不得不采用可能加速死亡的藥物?2、安樂(lè)死的類型,根據(jù)醫(yī)務(wù)人員“有無(wú)主動(dòng)作為”主動(dòng)安樂(lè)死ACTIVEEUTHANASIA）主動(dòng)安樂(lè)死是指通過(guò)醫(yī)生或是他人之手使用藥物或其它方式加速了結(jié)病人的生命，國(guó)外也有人稱其為“仁慈殺死”（MERCYKILLING）；被動(dòng)安樂(lè)死PASSIVEEUTHANASIA被動(dòng)安樂(lè)死一般是指撤除或不使用賴以維持患者垂危生命的人工呼吸裝置、體外循環(huán)裝置及其它輔助設(shè)施,或是放棄醫(yī)療措施,讓患者自行死亡。根據(jù)安樂(lè)死是否由病人本人提出請(qǐng)求自愿安樂(lè)死非自愿安樂(lè)死,（二）安樂(lè)死,3．安樂(lè)死的道德?tīng)?zhēng)論反對(duì)安樂(lè)死者認(rèn)為①救死扶傷是醫(yī)生的神圣天職，而賜人以死亡是和醫(yī)生的職責(zé)不相容的；②醫(yī)學(xué)科學(xué)總是在醫(yī)療實(shí)踐中不斷得到發(fā)展，認(rèn)為絕癥不可救治就不治，無(wú)益于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步；③安樂(lè)死使病人錯(cuò)過(guò)了死而復(fù)生的機(jī)會(huì)；④允許安樂(lè)死，無(wú)異于把殺人的權(quán)利交給了醫(yī)生，為借口殺人開(kāi)了方便之門。,3．安樂(lè)死的道德?tīng)?zhēng)論,贊成安樂(lè)死者認(rèn)為①對(duì)患了不治之癥的晚期病人實(shí)施安樂(lè)死是符合其自身利益和生命價(jià)值原則的；②自主自愿的安樂(lè)死亡應(yīng)該成為有意識(shí)的成年人的權(quán)利之一；③安樂(lè)死不僅符合社會(huì)公益原則，也可以使家庭成員擺脫沉重感情壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④安樂(lè)死可使個(gè)體在生命的死亡階段也能對(duì)他人及社會(huì)產(chǎn)生積極有益的作用，提高了個(gè)體生命的價(jià)值。,社會(huì)記錄“追求“死亡的女孩,燕子，28歲，從1歲起就得了一種醫(yī)學(xué)界稱之為“超級(jí)癌癥”的進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，直到6歲才確診，現(xiàn)在的她全身的肌肉萎縮，一半以上的骨骼變形，喪失全部吃、喝、拉、撒、睡的自理能力。這名身患重病28年的寧夏女子，想通過(guò)全國(guó)兩會(huì)代表幫她提交安樂(lè)死申請(qǐng)議案。,200200,第三講,醫(yī)學(xué)道德行為的基本標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,規(guī)范與范疇,本講問(wèn)題,1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則（掌握）行善、尊重/自主、公正、不傷害2、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范（了解）3、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇（討論）知情同意的問(wèn)題醫(yī)療保密的問(wèn)題醫(yī)療最優(yōu)化問(wèn)題生命價(jià)值的問(wèn)題,,200200,第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,行善原則尊重/自主原則公正原則不傷害原則,醫(yī)學(xué)道德行為的基本標(biāo)準(zhǔn),一、行善原則,（一）行善原則的含義是一條最基本的和最重要的道德原則內(nèi)容努力行善，揚(yáng)善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個(gè)善良的人、道德的人。（二）行善原則的主要要求要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會(huì)?！搬t(yī)師不是為了自己，而是為了別人，這是職業(yè)的性質(zhì)決定的?！焙鹛m德醫(yī)德十二箴,二、尊重/自主（RESPECT）,（一）尊重原則的含義又可稱尊重自主原則內(nèi)容尊重病人的人格和尊嚴(yán)，尊重病人的生命和生命價(jià)值，尊重病人的權(quán)利等。（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主選擇權(quán)3．尊重患者的隱私權(quán),（三）尊重原則與父權(quán)主義尊重原則就是要求醫(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對(duì)象的自主權(quán)“病人最終決定醫(yī)療方案和措施”自主原則與父權(quán)主義（PARTERNALISM），即醫(yī)師的特殊干涉權(quán)的矛盾。尊重病人自主還是強(qiáng)調(diào)父權(quán)主義尊重病人的自主權(quán)，是否會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性最佳方案遭拒絕怎么辦病人的自主權(quán)是絕對(duì)的嗎,案例分析,病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來(lái)院就診，經(jīng)認(rèn)真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容①根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對(duì)化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒(méi)有根治作用。②常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會(huì)造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。③改進(jìn)型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無(wú)明確定論，有文獻(xiàn)報(bào)道效果較好，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)該手術(shù)，本院尚未開(kāi)展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。根據(jù)以上情況，孫母提出采用改進(jìn)型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了認(rèn)真的手術(shù)準(zhǔn)備，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家來(lái)指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。請(qǐng)分析醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為。,答題要點(diǎn)1、醫(yī)務(wù)人員一開(kāi)始確定手術(shù)時(shí)，主動(dòng)征詢孫母意見(jiàn)，尊重患兒家長(zhǎng)的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)取孫母對(duì)手術(shù)選擇的意見(jiàn)，符合“自主”醫(yī)德準(zhǔn)則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說(shuō)明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對(duì)患方“知情同意”權(quán)利的尊重。2、醫(yī)務(wù)人員采用改進(jìn)型手術(shù)，符合人體實(shí)驗(yàn)的醫(yī)德要求。改進(jìn)型手術(shù)因療效不確定，屬臨床實(shí)驗(yàn)性療法，對(duì)其加以運(yùn)用具有人體實(shí)驗(yàn)的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實(shí)驗(yàn)?zāi)康募儩嵏呱小?；而且醫(yī)務(wù)人員術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，請(qǐng)專家指導(dǎo)，符合“保障安全講求科學(xué)”的醫(yī)德要求。3、醫(yī)務(wù)人員后來(lái)對(duì)孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計(jì)劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人、受試者及其監(jiān)護(hù)人接受或拒絕手術(shù)或?qū)嶒?yàn)、并隨時(shí)撤銷和退出手術(shù)及實(shí)驗(yàn)的權(quán)利，不應(yīng)強(qiáng)迫施術(shù)。可見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員尊重病人自主權(quán)是一個(gè)極其復(fù)雜的問(wèn)題，必須認(rèn)真對(duì)待。,三、不傷害原則NORMALEFICENCE,（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無(wú)傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)該避免對(duì)病人的傷害。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性任何醫(yī)療措施都是病人的健康利益與醫(yī)療傷害相伴而來(lái)。醫(yī)務(wù)人員必須恪守不傷害原則，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價(jià)獲取病人最大的利益。1．不濫施輔助檢查2．不濫用藥物3．不濫施手術(shù),四、公正原則JUSTICE,（一）關(guān)于公正的理解所謂醫(yī)療公平（MEDICALJUSTICE），就

簡(jiǎn)介：第三節(jié)兒科疾病的治療原則,學(xué)習(xí)目的1了解兒科護(hù)理的基本原則和兒童基本膳食種類2熟悉小兒藥物治療的特點(diǎn)、藥物選擇、給藥途徑3掌握小兒藥物劑量計(jì)算的方法,兒科治療,飲食治療,藥物治療,心理治療,,,兒科護(hù)理3分治療、7分護(hù)理,綜合治療,兒科疾病的綜合治療原則,一、兒科護(hù)理,1細(xì)微的臨床觀察患兒一般狀態(tài)、表現(xiàn)、動(dòng)作、哭聲→病情變化和診斷線索。2合理的病室安排病室清潔，按年齡、病種安排。3規(guī)律的病房生活治療和診斷操作盡可能集中進(jìn)行。4預(yù)防醫(yī)源性疾病病室、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備等注意消毒和無(wú)菌操作。5重視心理護(hù)理安慰，可親，友好。,兒科護(hù)理是治療的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)師應(yīng)關(guān)心和熟悉護(hù)理工作，與護(hù)理人員密切協(xié)作。,二、飲食治療,1一般飲食,2特殊飲食,3胃腸外營(yíng)養(yǎng),少渣飲食高蛋白飲食低蛋白飲食少鹽或無(wú)鹽飲食低脂飲食低熱能飲食特殊乳制品,營(yíng)養(yǎng)支持治療,,,三、藥物治療,,,1小兒藥物治療的特點(diǎn)（1）藥物作用和耐受性存在差異巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦組織濃度高；嗎啡對(duì)嬰幼兒呼吸中樞抑制作用很強(qiáng)。（2）肝腎功能不足新生兒、早產(chǎn)兒肝臟解毒功能和腎臟排泄功能不成熟，磺胺類、VITK3可致高膽紅素血癥，氯霉素可致“灰嬰綜合征”。（3）慎重藥物選擇、劑量、給藥途徑,2小兒藥物選擇注意事項(xiàng)1抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，切忌濫用。2激素嚴(yán)重的副作用；水痘患兒禁用激素。3孕期及哺乳期用藥阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽可經(jīng)母乳影響嬰兒，須慎用。4其他退熱藥、鎮(zhèn)靜止驚藥、鎮(zhèn)咳止喘藥（新生兒、小嬰兒慎用氨茶堿）、止瀉藥等，均應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。,,3給藥方法根據(jù)年齡、病種和病情選擇1口服法PO，最常用。防止嗆咳、誤吸。2注射法IM肌肉、IV/IVGTT靜脈、IH皮下等。3外用法軟膏最多，也有水劑、混懸劑、粉劑等。4其他霧化吸入、灌腸、鼻飼法、含漱等。4藥物劑量計(jì)算1按體重計(jì)算劑量＝患兒體重每日（次）每公斤體重所需藥量2按體表面積計(jì)算準(zhǔn)確，但計(jì)算復(fù)雜，不常用。3按年齡計(jì)算不準(zhǔn)確，營(yíng)養(yǎng)類藥物可以用此法。4按成人劑量折算不常用。計(jì)算出劑量后，應(yīng)與病兒具體情況相結(jié)合,◆心理和情緒障礙可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果,◆疾病狀態(tài)下，患兒容易焦慮、緊張甚至恐怖,◆重視兒童心理特點(diǎn),四、心理治療,第四節(jié)小兒液體療法,學(xué)習(xí)目的1掌握小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)；小兒腹瀉的液體療法。2熟悉小兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病理生理；液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用。3了解小兒體液平衡的特點(diǎn)。,,QUESTIONS,1很多時(shí)候，對(duì)小兒實(shí)施治療要輸液，那么，輸液有什么作用呢輸液的量是怎么確定的輸液瓶中應(yīng)該加入哪些藥物2一個(gè)15歲的小兒，患了重度腹瀉，我們應(yīng)該給他輸什么樣的液體呢,各年齡期體液的分布（占體重的）,一、小兒體液平衡的特點(diǎn),一體液的總量和分布,小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似,細(xì)胞外液NA、CL、HCO3,細(xì)胞內(nèi)液K、MG2?、HPO42PROTEIN,新生兒特點(diǎn)1、生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。2、新生兒生后數(shù)天排H能力差，易出現(xiàn)酸中毒。,二體液的電解質(zhì)組成,三小兒水代謝的特點(diǎn),水的需要量大，交換率快，不顯性失水多為成人的2倍,小兒體液調(diào)節(jié)功能差，腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟,小兒每日水的需要量,不同情況小兒的不顯性失水量,入水不足或丟失過(guò)多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，同時(shí)有電解質(zhì)的丟失。,1脫水程度,二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,一脫水,2脫水性質(zhì)根據(jù)水和電解質(zhì)丟失比例不同（主要是血清鈉），分為3種,＞,＜,3不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn),等滲性脫水臨床表現(xiàn)為一般的脫水癥狀。多見(jiàn)于急性吐瀉，是臨床最常見(jiàn)的脫水類型。低滲性脫水細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水分滲入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少，故癥狀明顯，易發(fā)現(xiàn)休克，但口渴不明顯。主要見(jiàn)于吐瀉較久、口服或靜滴大量不含鈉的液體等。高滲性脫水細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，水分從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，故細(xì)胞皺縮，但可使細(xì)胞外液量得到部分補(bǔ)償，故癥狀輕，但患兒皮膚粘膜干燥、口渴明顯、高熱、煩躁、肌張力增強(qiáng)、驚厥等，甚至腦血管破裂出血、血栓。多見(jiàn)于嘔吐重、飲水少、高熱、多汗、靜滴過(guò)多含鈉液等。,低滲性脫水血NA150MMOL/L,H2O,,HO,2,NA,NA,NA,NA,NA,NA,NA,NA,NA,復(fù)習(xí)機(jī)體通過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)，而維持體液的酸堿平衡（PH735～745）。細(xì)胞外液中PH主要取決于最重要的緩沖對(duì)HCO3和H2CO3的比值，正常為201。比值改變即出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。,二酸堿平衡紊亂,1代謝性酸中毒,（1）常見(jiàn)原因,◆堿性物質(zhì)丟失過(guò)多腹瀉，腸道引流；腎小管酸中毒；應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑或醛固酮拮抗劑,◆酸性物質(zhì)過(guò)多饑餓、缺氧、休克、糖尿病酮癥酸中毒等；長(zhǎng)期服氯化鈣、氯化鎂等,＋,最常見(jiàn)，細(xì)胞外液H增加/HCO3減少,,,（2）分度,HCO3輕度18～13MMOL/L中度13～9MMOL/L重度55MMOL/L,1神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡、嗜睡，肌無(wú)力，腱反射減弱或消失，遲緩性癱瘓、尿潴留。,3消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛。,2心血管心肌收縮無(wú)力，心律失常，心臟停搏。ECG改變?cè)?，T波高尖，ST段壓低，P波變平或消失，PR間期延長(zhǎng)。,去除病因停用含鉀藥物緊急治療,2臨床表現(xiàn),鉀入量過(guò)多鉀排出減少鉀分布異常,3治療,復(fù)習(xí)溶液的滲透壓取決于溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)。非電解質(zhì)在溶液中不能離解，故顆粒數(shù)即其單個(gè)分子本身；電解質(zhì)在溶液中能離解為2個(gè)以上的離子，故電解質(zhì)溶液的滲透壓取決于離解的離子數(shù)。溶液滲透壓常用MMOL/L表示。血漿滲透壓的正常值為280～320MMOL/L溶液的滲透壓＝溶質(zhì)濃度G/DL1000MG10L離子數(shù)÷溶質(zhì)的分子量臨床上，液體滲透壓對(duì)機(jī)體的影響，常用“張力”來(lái)表示，故可認(rèn)為“張力”＝“滲透壓”,三、液體療法的常用溶液,5％GS為等滲液，10％GS為高滲液。,一非電解質(zhì)溶液GLUCOSE（GS）分子式C6H12O6分子量180,葡萄糖氧化Ｃ６Ｈ１２Ｏ６＋６Ｏ２→６ＣＯ２↑＋６Ｈ２Ｏ,GS在體內(nèi)氧化后生成H２O和CO２，故為無(wú)張力溶液，不能維持滲透壓。用途補(bǔ)充水分和能量。,二電解質(zhì)溶液,1、09％NACL又稱生理鹽水，為等張液2、RINGER液又叫復(fù)方氯化鈉溶液，為等張液，鈉、氯離子含量與09NACL相同，同時(shí)含有K和CA。缺點(diǎn)大量輸注可使血氯增高，而產(chǎn)生高氯性酸中毒。,3、5碳酸氫鈉溶液高張液，用于糾正酸中毒。14％SB為等張液，5SB用GS液稀釋35倍即為14SB。,4、10％KCL高漲液,三混合溶液,根據(jù)臨床需要，矯正單一溶液的缺點(diǎn)，將各種等滲溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比順序是鹽糖堿。,混合溶液張力計(jì)算在混合溶液中，等滲電解質(zhì)溶液占總份數(shù)的幾份，那么該混合溶液就是幾分之幾張的。,四口服補(bǔ)液鹽,WHO推薦，專用于治療急性腹瀉合并脫水患兒，簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，效果良好。配方NACL35G，NAHCO325G，KCL15G，葡萄糖20G，加水到1000ML。ORS為2/3張,NA90MMOL/L,K20MMOL/L,CL80MMOL/L，HCO330MMOL/L，葡萄糖111MMOL/L。適用于輕、中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者，也可用于預(yù)防脫水。應(yīng)用過(guò)程中，因其張力較高，可讓患兒多喝開(kāi)水。,四、液體療法,一口服補(bǔ)液,ORS，用于預(yù)防脫水和糾正輕度脫水。主要補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。補(bǔ)充累積損失量輕度脫水50～80ML/KG，中度脫水80～100ML/KG，少量頻服，在12H內(nèi)喂完。也可用米湯加鹽口服補(bǔ)液500ML米湯＋175G鹽。不適宜于新生兒。,目的糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持正常生理功能。原則補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏。內(nèi)容補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失、生理需要量。,二靜脈補(bǔ)液,◆適應(yīng)證嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒,◆關(guān)鍵入院后第1D補(bǔ)液，包括累積損失量，繼續(xù)損失量，生理需要量。具體實(shí)施3定、3先、2見(jiàn)定量、定性、定速；先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣。,1補(bǔ)充累積損失量即發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量,1定量根據(jù)脫水程度決定。輕度脫水補(bǔ)30～50ML/KG，中度脫水補(bǔ)50～100ML/KG，重度脫水補(bǔ)100～120ML/KG。先給2/3量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3。,2定性根據(jù)患兒脫水性質(zhì)確定所用液體的性質(zhì)（張力高低）。低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)2/3張液，等滲性脫水應(yīng)補(bǔ)1/2張液，高滲性脫水應(yīng)補(bǔ)1/3～1/5張液。當(dāng)臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。,3定速根據(jù)脫水程度和性質(zhì)決定輸液的速度。累積損失量應(yīng)于8～12H補(bǔ)完，約8～10ML/KGH。重度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，開(kāi)始先用等滲含鈉液21液，按20ML/KG總量不超過(guò)300ML，于05～1H內(nèi)快速靜脈輸入，以達(dá)擴(kuò)容目的。低滲性脫水輸液速度可稍快；高滲性脫水輸液速度宜稍慢，否則易引起腦細(xì)胞水腫。,2繼續(xù)損失量第1D內(nèi)吐瀉等癥狀造成的體液丟失，應(yīng)補(bǔ)充。腹瀉患兒應(yīng)根據(jù)病情評(píng)估，一般按10～40ML/KGD計(jì)算，用1/3～1/2張含鈉液于24H內(nèi)均勻靜脈滴入，同時(shí)應(yīng)注意鉀的補(bǔ)充。,3生理需要量,應(yīng)包括熱量、液量和電解質(zhì)3個(gè)方面①葡萄糖應(yīng)5G/KGD。②每日需水量基礎(chǔ)代謝的基本需要，則應(yīng)為60～80ML/KGD③鈉、鉀、氯適當(dāng)考慮。病情允許時(shí)應(yīng)盡量口服，不能口服者可靜脈滴注生理維持液1/5張～1/4張含鈉液，含015氯化鉀。高熱、呼吸快、驚厥患兒適當(dāng)增加進(jìn)水量。,以上三部分有機(jī)綜合后,嬰兒輕度脫水需補(bǔ)充90～120ML/KG；中度脫水需補(bǔ)充120～150ML/KG；重度脫水需補(bǔ)充150～180ML/KG。,4糾正酸中毒5補(bǔ)鉀原則是“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”但應(yīng)注意脫水糾正后容易發(fā)生低鉀血癥。現(xiàn)認(rèn)為補(bǔ)鉀可稍早治療開(kāi)始前6H患兒有尿即可補(bǔ)。6補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂見(jiàn)驚給鈣。10葡萄糖酸鈣5～10ML用等量10葡萄糖液稀釋后緩慢靜注?？芍貜?fù)。使用鈣劑無(wú)效時(shí)考慮低鎂，處理25硫酸鎂每次01～02ML/KG，深部肌肉注射，每天1次。一般用2～3天。,第2D以后的補(bǔ)液需根據(jù)病情輕重來(lái)決定，一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，于12～24H內(nèi)均勻輸入，能夠口服者應(yīng)盡量口服。,THANKYOU,,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)院教學(xué)工作計(jì)劃（工作計(jì)劃范文）醫(yī)學(xué)院教學(xué)工作計(jì)劃（工作計(jì)劃范文）為了貫徹落實(shí)XXXX學(xué)院教務(wù)處關(guān)于印發(fā)XXXXXXXX學(xué)年第2019年度檢查評(píng)估工作，進(jìn)一步明確目標(biāo)，提高建設(shè)力度，確保完成建設(shè)任務(wù)；做好護(hù)理學(xué)本科專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專科專業(yè)的開(kāi)課準(zhǔn)備工作，完善專業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃以及制定相應(yīng)課程教學(xué)大綱等教學(xué)文件；加快口腔醫(yī)學(xué)本科新增專業(yè)的調(diào)研工作，制定人才培養(yǎng)方案，認(rèn)真組織撰寫申報(bào)材料，根據(jù)要求調(diào)整教學(xué)組織與管理體系。加強(qiáng)教學(xué)、學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，以系（部）為單位開(kāi)展教學(xué)、學(xué)科團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)建，積極培育團(tuán)隊(duì)意識(shí)，增強(qiáng)校級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)評(píng)審的競(jìng)爭(zhēng)力，發(fā)揮教學(xué)團(tuán)隊(duì)在教學(xué)工作中的積極作用。進(jìn)一步深化教學(xué)改革，組織檢查已立項(xiàng)的各類教改項(xiàng)目，改變課題重立項(xiàng)輕實(shí)施的狀況，加強(qiáng)培育，確保項(xiàng)目建設(shè)有始有終，提高教改立項(xiàng)的時(shí)效性。積極做好本學(xué)期教改項(xiàng)目的申報(bào)與立項(xiàng)工作。已獲立項(xiàng)的特色教材和重點(diǎn)教材建設(shè)項(xiàng)目，要按照建設(shè)計(jì)劃，按期保質(zhì)完成。（三）做好XXXX版人才培養(yǎng)計(jì)劃的修訂工作認(rèn)真做好XXXX版人才培養(yǎng)計(jì)劃修訂的調(diào)研工作，廣泛開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)研，認(rèn)真聽(tīng)取臨床一線專家意見(jiàn)，召開(kāi)專家論證會(huì)，圍繞應(yīng)用型人才培養(yǎng)的辦學(xué)定位和要求，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)和自身優(yōu)勢(shì)，在原有人才培養(yǎng)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，深化與醫(yī)療單位、企事業(yè)單位等合作培養(yǎng)，體現(xiàn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)，把學(xué)歷教育中的專業(yè)能力要求與國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求結(jié)合起來(lái)，建立科學(xué)合理的課程體系和實(shí)踐教學(xué)體系。管理工作；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院課題庫(kù)建設(shè)工作；組織開(kāi)展各類學(xué)術(shù)活動(dòng)，營(yíng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍。三、工作月歷2019年度檢查及工作計(jì)劃；10上學(xué)期教學(xué)檔案的收集、整理工作，期末試卷存檔保管；11組織學(xué)習(xí)上級(jí)有關(guān)教學(xué)管理文件；12019年開(kāi)課計(jì)劃審核工作；10組織學(xué)習(xí)學(xué)校教務(wù)管理文件；11教學(xué)團(tuán)隊(duì)評(píng)選、校中青年骨干教師評(píng)選、青年教師教學(xué)基本功大賽、優(yōu)質(zhì)課評(píng)比、優(yōu)秀教案評(píng)選；12019年實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放項(xiàng)目申報(bào)立項(xiàng)工作；3下達(dá)落實(shí)1011學(xué)年第一學(xué)期教學(xué)任務(wù)，排課，學(xué)年教材征訂；4組織學(xué)習(xí)學(xué)校實(shí)踐教學(xué)管理文件；5做好學(xué)生評(píng)教工作和教師評(píng)學(xué)工作，評(píng)選課堂教學(xué)十佳；608級(jí)大專護(hù)理專業(yè)學(xué)生期末考試、臨床見(jiàn)習(xí)安排落實(shí)；7月教學(xué)工作量核定匯總上報(bào)。6月1XXXX屆畢業(yè)生畢業(yè)資格審查、畢業(yè)證辦理（6月18日發(fā)放）；2019年實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放項(xiàng)目結(jié)題工作；3大學(xué)英語(yǔ)等級(jí)考試；4組織學(xué)習(xí)學(xué)?？荚嚬芾磙k法等；5XXXX2019年第1學(xué)期校公選課上選課及體育選項(xiàng)工作；

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)妙諦書名醫(yī)學(xué)妙諦作者何其偉朝代清年份公元16441911年序?qū)傩葬t(yī)者意也，意之所注，往往如期而中。夫醫(yī)之書多矣，自神農(nóng)嘗百草療病，而后歧伯之刀圭，伊芳尹之湯液，暨乎漢唐，歷宋元明，以迄于今，醫(yī)書增至千百余種。神明變通，悉可隨機(jī)而應(yīng)。第卷帙繁多，學(xué)人限于知識(shí)，如何口誦心維，此醫(yī)書之所以難得佳本也。青浦何書田先生，本儒者，精于軒歧，手著醫(yī)學(xué)妙諦一書，分門別款，計(jì)七十六章，每章弓內(nèi)經(jīng)、靈樞、素問(wèn)及諸名家各種方書，論證根柢、精審不磨之言為宗旨焉。病因治法編為七言歌括，詞意秩然有序。后列各癥條款，應(yīng)用方藥，加之參論，朗若列眉，為家塾讀本也。嘉定陳墨蓀少尉，醫(yī)承世業(yè)，學(xué)有淵源，更師事先生之嗣平翁同游講貫，精通靈、素百家，今三折肱矣。此書經(jīng)咸豐庚申兵燹，已多散佚，墨蓀參互考證，缺者補(bǔ)之，復(fù)完全帙數(shù)。十年來(lái)憑此編為人治病，歷歷中肯，百不失一，真枕中秘也。不欲自秘，將付剞劂氏而郵書問(wèn)序于余。余素昧醫(yī)理，公余退圃，翻閱各種方書，略知梗概。今觀是書，簡(jiǎn)而不遺，要而不繁，初學(xué)之士熟習(xí)而深思之，于以上溯源流，進(jìn)觀堂奧，不難契靈蘭之妙諦而參金匱之鴻文也，是為序。X光緒十有八年歲次王辰仲秋之月賜進(jìn)士出身誥授光錄大夫頭品頂戴軍機(jī)大臣兵部尚書兼XX都察院右都御史云貴總督使者浙江仁和王文韶序于云南節(jié)署X序?qū)傩怨胖擞醒浴貌粸榱枷?，則為良醫(yī)。故夫察乎天地，通乎神明，調(diào)陰陽(yáng)四時(shí)，序得其正，使太和之氣翔洽乎寰區(qū)，以扶持國(guó)家之元運(yùn)，而攸遂群倫者，相之職也。惟醫(yī)亦然，此其精蘊(yùn)，夫豈易言哉。雖然，其理固可推而知也。吾嘗涉夫大海矣，波濤極天，彌望無(wú)際，然徐而察之，長(zhǎng)風(fēng)一吹，水紋如彀，極之萬(wàn)里，其致同也。而后乃知，至微者固寓乎極大，而極大者實(shí)至微所積而成者也。相與醫(yī)之業(yè)，不猶是哉抉其精則意自有，相忘乎無(wú)形而成治者也。今我陳墨蓀先生，以醫(yī)學(xué)妙諦一書相示，且囑為序。余受而讀之，青浦何公書田之所著也，公名在縉紳間昭昭藉甚，今讀其書，乃益悅?cè)挥谏衩髦?。中分為三卷，舉凡病情、脈理、治法、藥品，悉以韻語(yǔ)括之，而附方于后，驅(qū)遺靈樞，啟發(fā)金匱，即論文筆，已有風(fēng)水相遭之奇，而況乎有極大者固寓乎其中哉神靈在手，造化因心，不刊之作也。今先生將為付梓，公諸海內(nèi)，先生固公子之門人也，淵源澄澈，故藝精而道明。亟傳此書，吾知其實(shí)有康濟(jì)之懷，將使人人登諸壽域，無(wú)疾病夭札之虞，功同良相也。又豈特為醫(yī)家之指南而已哉欽響不已，爰為之序焉。X光緒癸巳秋七月蒙自楊文斌質(zhì)公甫書于FS山官?gòu)R之餐柏軒X卷上例言屬性一何書田太夫子世居青浦北竿山，本儒術(shù)，通軒岐之學(xué)，臨證著手成春，日日遠(yuǎn)近就診者，門庭如市，時(shí)或舟車往來(lái)，吳會(huì)士大夫莫不爭(zhēng)先延致。在嘉道間為吳下名醫(yī)之冠。一先生成功后不復(fù)進(jìn)取，著述甚富，曾刻竿山草堂詩(shī)文集行世，暨江浙水利等書，為林文忠公器識(shí)，文章經(jīng)濟(jì)推重當(dāng)時(shí)，實(shí)為醫(yī)名所掩耳。一醫(yī)學(xué)妙諦，先生手輯書也。仿金匱要略分門別款，每章之前專宗內(nèi)經(jīng)、靈樞素問(wèn)及采諸大家千古不磨之論為引證焉。并列各癥條款，宜用湯劑，皆出先生平時(shí)閱歷手定者也。其病因治法，編為歌括，童而習(xí)之，以便口誦心維，為家塾讀本也。一予家世傳幼科松承庭訓(xùn)，咸豐癸丑，奉家君命，業(yè)醫(yī)須習(xí)大方脈，調(diào)理諸癥，方稱成技。于是命松負(fù)笈，從平子夫子授業(yè)在門下，甫十月，適家君病足疾，書來(lái)促余辭歸，臨岐分袂，蒙夫子執(zhí)手殷殷論曰∶同事硯席未久，遽唱驪駒，未免耿耿。因袖出一編，語(yǔ)云∶此書我家習(xí)醫(yī)秘術(shù)，即以贈(zèng)行。松老矣，回首師門，烏能自已X光緒十九年歲次癸巳秋八月上浣谷旦小門人嘉定陳松謹(jǐn)識(shí)于四明需次X卷上雜癥中風(fēng)章X風(fēng)傷衛(wèi)X蘇梗豆豉杏仁川樸桔梗連翹木通滑石X體虛感風(fēng)X參歸桂枝湯加陳皮卷上雜癥中寒章屬性太陽(yáng)脈行由背抵腰，外來(lái)風(fēng)寒先傷陽(yáng)經(jīng)，經(jīng)氣逆斯病發(fā)中寒傷寒癥非一，傷則漸深中直入。初起怖冷四肢寒，無(wú)熱不渴身戰(zhàn)栗。脈來(lái)無(wú)力又沉遲，加味理中湯有益。參甘白術(shù)并干姜，加桂陳皮功妙極。寒甚吳萸及川附（用童便炒），半夏茯苓吐有力，生姜煎就須冷服（伏其所主，治其所因也），無(wú)脈麝香豬膽吃。泄瀉不止加升，姜汁三匙嘔吐入。舌卷囊縮指甲青，脈絕蒸臍法當(dāng)習(xí)（用麝香、半夏、皂角為末，納入臍中，生姜一片貼臍上，放大艾丸于上灸之）。X寒邪客肺X蘇梗桔梗杏仁連翹川樸枳殼豆豉橘紅桑皮X風(fēng)寒傷衛(wèi)X桂枝湯加杏仁X寒邪兼濕X淡豆豉蘇梗杏仁防己茯苓皮木通川樸X寒客太陽(yáng)，膀胱經(jīng)氣逆X五苓散X勞倦陽(yáng)虛感寒X杏仁茯苓皮生姜川樸川桂枝廣皮卷上雜癥暑病章屬性暑與濕為熏蒸粘膩之邪，治不中竅，暑熱從陽(yáng)上蒸而傷陰化燥。濕邪從陰下沉而傷陽(yáng)變濁，六氣傷人因人而化夏月盛暑氣注人，令人病熱生暑癥?？傆申幪搾短祷?，脈虛身熱癥可認(rèn)。腹痛泄瀉兼嘔吐，惡心頭暈冒暑病。傷暑身熱兼頭痛，身如針刺躁難靜。中暑寒熱自汗多，咳嗽倦怠不知性。動(dòng)而得之病屬陽(yáng)，加味香薷湯可定。香薷麥味茯甘陳，豆樸木瓜次第尋。川連燈心姜棗服，氣虛白術(shù)與參，寒熱柴芩為要藥，嘔吐藿半法尤精。瀉用澤豬功最速（去麥味），渴增知粉效如神；綿綿腹痛傷水冷，干姜滑石法從心。小水不利或短赤，澤瀉山梔并滑石。搐攏加羌辨暑風(fēng)，胸滿枳檳消食積。自汗不止用參，水瀉木通澤有益。頭痛川芎并石膏，痰悶栝蔞及枳實(shí)（以上陽(yáng)癥治法）。若居涼館喜風(fēng)涼，惡寒頭痛頭項(xiàng)強(qiáng)。身形拘急熱無(wú)汗，靜而得之陰寒傷。宜用羌活與茅術(shù)，川樸干姜及藿香。柴蘇等分姜三片，水煎熱服號(hào)升陽(yáng)，兼食神曲滑石妙，內(nèi)傷冰冷用炮姜。陳曰∶六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營(yíng)分為多，陽(yáng)虛者濕勝，邪傷氣分為多。X暑傷氣分上焦開(kāi)郁X杏仁通草象貝郁金射于石膏半夏山梔豆豉滑石豆卷橘皮竹茹苡仁川樸元參香薷犀角蘆根丹皮甘草赤芍連翹竹瀝細(xì)生地益元散石菖蒲西瓜翠以上藥皆可參用之。X何源長(zhǎng)先生家制定中丸方，計(jì)十九味X陳香薷（三兩）宣木瓜（二兩）公丁香（一兩）法半夏（二兩）廣木香（一兩）紫川樸（一兩）白檀香（一兩）建澤瀉（二兩）廣藿香（四兩）陳枳殼（一兩）紫蘇葉（二兩）飛滑石（四兩）軟柴胡（一兩）茅山術(shù)（二兩）山楂肉（四兩）川羌活（一兩五錢）赤茯苓（二兩）粉甘草（二兩）生葛根（二兩）右藥研末蜜丸，每丸重二錢，朱砂為衣，開(kāi)水送服。孕婦及血癥忌之。X暑風(fēng)傷肺X石膏連翹竹葉杏仁六一散苡仁橘紅甘草桑皮X暑厥中惡暑熱，必先傷氣分，故舌發(fā)燥，口渴身痛X（陳注）蒼術(shù)白虎湯加滑石