簡(jiǎn)介：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院吳云林,腸道準(zhǔn)備在腸道精細(xì)檢查中的意義,消化內(nèi)鏡前腸道準(zhǔn)備的意義,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡在腸道疾病診療中的作用日益突出。越來(lái)越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）541549．,2,發(fā)現(xiàn)病變OR漏診,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要性,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）705707．,,腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)（如腸道CT等）檢查前。,結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。,3,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量總體情況,腸道準(zhǔn)備不充分的比例20～30,HAREWOODGC，SHARMAVK，DEGARMOP．GASTROINTESTENDOSC，2003，58（1）7679．HASSANC，ETAL；EUROPEANSOCIETYOFGASTROINTESTINALENDOSCOPY．ENDOSCOPY，2013，45（2）142150．LIUX，LUOH，ZHANGL，ETAL．GUT，2014，63（1）125130．,4,你的腸道準(zhǔn)備好了嗎質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)多采用波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）705707．,渥太華評(píng)分按照清潔～最差分為5級(jí)（0～4分），并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分（少量、中量、大量分別為0、1、2分）總分0～14分,5,對(duì)腸鏡診治的影響,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡的質(zhì)量、難度、速度和完成度的關(guān)鍵性決定因素，清腸充分程度對(duì)結(jié)腸鏡檢查的效果至關(guān)重要。,HASSANC，ETAL；EUROPEANSOCIETYOFGASTROINTESTINALENDOSCOPY．ENDOSCOPY，2013，45（2）142150．WEXNERSD，ETAL；GASTROINTESTENDOSC，2006，63（7）894909．FROEHLICHF，ETAL．GASTROINTESTENDOSC，2005，61（3）378384．,遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加,操作時(shí)間和難度增加，操作常不能完成,產(chǎn)生重新安排檢查或進(jìn)行其他檢查等進(jìn)一步的費(fèi)用,腸道準(zhǔn)備不充分,結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的2個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為盲腸插管率和腺瘤檢出率，均與清腸質(zhì)量相關(guān),6,對(duì)息肉和腺瘤檢出影響,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致息肉和腺瘤遺漏風(fēng)險(xiǎn)增至3倍,,321（95％CI113915）,息肉遺漏風(fēng)險(xiǎn),01,10,1,P0042,腸道準(zhǔn)備不充分與腸道準(zhǔn)備充分比較優(yōu)勢(shì)比（OR）,304（95％CI104888）,P0029,（N277）,腺瘤遺漏風(fēng)險(xiǎn),HONGSN，SUNGIK，KIMJH，ETAL．CLINENDOSC，2012，45（4）404411．,,,7,大腸鏡漏診,CHOKSHIRV,ETALGASTROINTESTENDOSC2012,7561197203LEBWOHLB,ETALGASTROINTESTENDOSC2011,736120714,,,百分比（）,未發(fā)現(xiàn)病變,發(fā)現(xiàn)198個(gè)病變,其中83個(gè)新發(fā)現(xiàn)病變,216例因腸道準(zhǔn)備重復(fù)檢查,腸道準(zhǔn)備造成的漏診,因腸道準(zhǔn)備重復(fù)腸鏡檢查結(jié)果,8,對(duì)大腸鏡操作的影響,FROEHLICHF，WIETLISBACHV，GONVERSJJ，ETAL．GASTROINTESTENDOSC，2005，61（3）378384．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作時(shí)間增加,結(jié)腸鏡操作時(shí)間（到達(dá)盲腸時(shí)間、腸鏡撤出時(shí)間、整個(gè)過(guò)程時(shí)間）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān)清腸質(zhì)量低、高和中者相比結(jié)腸鏡操作時(shí)間增加（到達(dá)盲腸時(shí)間分別為161、119、144分鐘腸鏡撤出時(shí)間分別為113、98、111分鐘；整個(gè)過(guò)程時(shí)間分別為274、217、256分鐘）,P＜0001,P＜0001,9,對(duì)大腸鏡操作的影響,FROEHLICHF，WIETLISBACHV，GONVERSJJ，ETAL．GASTROINTESTENDOSC，2005，61（3）378384．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作難度增加218,清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作困難率顯著高于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作難度增加218，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0001）,10,對(duì)大腸鏡操作的影響,FROEHLICHF，WIETLISBACHV，GONVERSJJ，ETAL．GASTROINTESTENDOSC，2005，61（3）378384．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡操作完成率下降193,清腸質(zhì)量低的結(jié)腸鏡操作完成率顯著低于清腸質(zhì)量高和清腸質(zhì)量中者與清腸質(zhì)量高者相比結(jié)腸鏡操作完成率下降193，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0001）,結(jié)腸鏡操作完成率（）,（N4,294）,（N899）,（N597）,P＜0001,P＜0001,,完成率（盲腸插管率）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān),11,對(duì)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的影響,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致費(fèi)用增加,REXDK，IMPERIALETF，LATINOVICHDR，ETAL．AMJGASTROENTEROL，2002，97（7）16961700．,腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用增加，與理想腸道準(zhǔn)備條件下的結(jié)腸鏡檢查相比，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費(fèi)用分別增加了118與215。,12,腸道清潔效果的影響因素,及早關(guān)注腸道清潔效果的影響因素，采取積極有效的措施，可以使腸道清潔程度更理想，有效地提高腸鏡檢查的成功率和診治率,恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),飲食控制低纖維飲食,給予患者正確指導(dǎo)與督促,加強(qiáng)預(yù)評(píng)估便秘患者早準(zhǔn)備、效果不佳者盡早灌腸干預(yù),再次結(jié)腸鏡檢查者重新評(píng)估,BHANDARIP，AGRAWALA，LIMC，ETAL．SATELLITES，2012，2118．何紅梅，曹林英．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）25642565．,13,提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,LIUX,ETALGUT2014JAN63112530,百分比（）,P0001,分組605例計(jì)劃做結(jié)腸鏡檢查的患者隨機(jī)分配至結(jié)腸鏡檢前一天電話(huà)再教育組和對(duì)照組電話(huà)再教育內(nèi)容鏡檢前腸道準(zhǔn)備的重要性、服用PEG的方法和注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)等結(jié)果TRE組腸道準(zhǔn)備充分率和息肉檢出率均顯著高于對(duì)照組。結(jié)腸鏡檢查成功的患者中，TRE渥太華評(píng)分顯著好于對(duì)照組。結(jié)論結(jié)腸鏡檢查前一天對(duì)腸道準(zhǔn)備細(xì)節(jié)的TRE顯著改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和息肉檢出率,P＜0001,P＜0001,,14,腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量措施,15,腸道準(zhǔn)備不充分的應(yīng)對(duì)措施,,HASSANC，ETAL；ENDOSCOPY，2013，45（2）142150．,INPATIENTSWITHINADEQUATEBOWELCLEANSING,THEESGESUGGESTSTHEUSEOFENDOSCOPICIRRIGATIONPUMPSORREPEATINGCOLONOSCOPYONTHEFOLLOWINGDAYAFTERADDITIONALBOWELPREPARATIONWEAKRECOMMENDATION,LOWQUALITYEVIDENCE,,ESGE建議清腸不充分的患者使用內(nèi)鏡沖洗泵或再次腸道準(zhǔn)備后翌日重復(fù)結(jié)腸鏡檢查,2013年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南推薦,16,理想的腸道準(zhǔn)備藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）705707．WEXNERSD，ETAL；GASTROINTESTENDOSC，2006，63（7）894909．,快速起效，徹底清腸,不引起結(jié)腸黏膜的改變,不引起患者不適，依從性好,不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂,價(jià)格適中,17,理想的腸道準(zhǔn)備藥物,,臨床常用內(nèi)鏡檢查腸道清潔劑的特點(diǎn),＋～＋＋＋依次為清潔效果（差～好）、耐受性（差～好）、安全性（差～好）、費(fèi)用（便宜～較貴）“／”為國(guó)內(nèi)未上市,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）705707．,,18,美國(guó)ASGE指南推薦,2006年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASCRS）和美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SAGES）共同發(fā)布結(jié)腸鏡檢腸道準(zhǔn)備共識(shí)指出PEG電解質(zhì)溶液是一種更快速有效，耐受性更好的清腸方法，比需要禁食的大劑量瀉劑和甘露醇療效更佳，推薦級(jí)別為IA級(jí),REFWEXNERSD，BECKDE，BARONTH，ETAL；AMERICANSOCIETYOFCOLONANDRECTALSURGEONS；AMERICANSOCIETYFORGASTROINTESTINALENDOSCOPY；SOCIETYOFAMERICANGASTROINTESTINALANDENDOSCOPICSURGEONS．GASTROINTESTENDOSC，2006，63（7）894909,19,中國(guó)CSDE指南推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）705707．,2013中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）指出聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)溶液是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^(guān)察，據(jù)報(bào)道2357的患者在結(jié)腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對(duì)清晰度要求尤為必要,20,歐洲ESGE指南參考,,THEESGERECOMMENDSASPLITREGIMENOF4LPEGSOLUTIONORASAMEDAYREGIMENINTHECASEOFAFTERNOONCOLONOSCOPYFORROUTINEBOWELPREPARATION,,ESGE推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案（或下午行結(jié)腸鏡檢查者當(dāng)天方案）進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。,HASSANC，ETAL；EUROPEANSOCIETYOFGASTROINTESTINALENDOSCOPY．ENDOSCOPY，2013，45（2）142150．,2013年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南,21,柏西的作用機(jī)理,降低氣泡表面張力，促使氣泡破裂，使氣體釋放出來(lái)，一部分隨腸道蠕動(dòng)排泄，一部分被消化道吸收，從而達(dá)到消除氣泡的目的,22,柏西的藥理學(xué)研究,西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍,PHARMPHARMAC1973,25,859863,23,大腸鏡,,加用西甲硅油減少結(jié)腸內(nèi)氣泡，改善視野，改善患者睡眠和乏力癥狀,大腸鏡GUIDELINES,ENDOSCOPY2013,ESGE建議在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一種經(jīng)濟(jì)的通過(guò)減少氣泡表面張力而祛泡的物質(zhì)，不被吸收入血，所以是安全的。,中國(guó)指南,,醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查注意事項(xiàng)及方法,,27,,優(yōu)化大腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的新方案,前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心,清腸的重要性,存在的問(wèn)題,2LPEG腸道準(zhǔn)備效果不盡人意，尤其是影響右半結(jié)腸粘膜觀(guān)察增加PEG劑量34L，病人耐受力減低3257病人腸道氣泡較多，影響觀(guān)察右半結(jié)腸癌發(fā)病率在升高,ZHANGS，CUIY,ETALINTJCOLORECTALDIS20092489439,臨床對(duì)策,增加劑量3L，4L添加劑動(dòng)力藥、西甲硅油其他,ZHANGS，CUIY,ETALMEDICINEBALTIMORE2015944E472,輔助法,比沙可啶有效，但有導(dǎo)致缺血性腸炎風(fēng)險(xiǎn)促動(dòng)力藥效果不顯著，有錐體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn)西甲硅油有祛泡作用，腸道清潔作用有爭(zhēng)議,BMJCASEREP20122012,SCANDJGASTROENTEROL201146222735,MEDICINEBALTIMORE20169528E4163,鑒于西甲硅油的安全性，探討其輔助清潔腸道的效果具有較好臨床價(jià)值,西甲硅油,治療胃腸道聚集過(guò)多氣體而引起的不適癥狀作為腹部影像學(xué)檢查的輔助用藥腸道準(zhǔn)備輔助用藥,柏西（西甲硅油）的祛泡機(jī)理,柏西是純物理作用柏西與氣泡作用后，可迅速降低氣泡表面張力，導(dǎo)致氣泡破裂1柏西的表面張力僅2021達(dá)因/CM，遠(yuǎn)低于水的表面張力（72達(dá)因/CM）,柏西,研究目的,比較PEG（和爽）2L及PEG2L西甲硅油（柏西乳劑）在大腸鏡檢查中腸道清潔效果右半結(jié)腸息肉檢出率、盲腸插鏡時(shí)間及成功率、安全性、耐受性等各種腸道清潔度評(píng)價(jià)體系比較,研究對(duì)象,擬行結(jié)腸鏡檢查者，排除禁忌癥排除標(biāo)準(zhǔn)1）年齡74歲；2）不簽知情同意書(shū)者；3）嚴(yán)重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；4）濫用藥物、酒精或毒品者；5）妊娠及哺乳期婦女；6）神經(jīng)、精神病患者；7）依從性差，難以完成腸道準(zhǔn)備者；8）有消化道手術(shù)史；9）對(duì)PEG及西甲硅油過(guò)敏；10）腸梗阻，腸穿孔，腸道狹窄；11）嚴(yán)重的炎癥性腸病等。,研究方法,前瞻性隨機(jī)對(duì)照多中心研究，分兩組，每組各300例中山一院（崔毅、陳旻湖、張盛洪）、其他6家醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院、廣州市第一人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院）,服藥情況患者對(duì)藥口感、氣味、能否耐受、對(duì)睡眠的影響、不良反應(yīng)等腸道清潔情況盲腸插鏡時(shí)間及成功率,觀(guān)察指標(biāo),OTTAWABOWELPREPARATIONQUALITYSCALE,BOSTONBOWELPREPARATIONQUALITYSCALE,BOSTON腸道準(zhǔn)備評(píng)分,3分,1分,2分,1分,0分,3分,ARONCHICK評(píng)分,BUBBLE氣泡評(píng)分,DIGLIVERDIS20154721317,氣泡評(píng)分,安全性、耐受性,服藥方法,PEG溶液2L西甲硅油組將配置好的上述溶液加入柏西乳劑1瓶30ML，服用方法同上,PEG溶液2L組上午檢查者于檢查當(dāng)日凌晨3點(diǎn)服用本品1袋溶于2升水在2小時(shí)內(nèi)分次服完，在檢查當(dāng)日早上3點(diǎn)開(kāi)始服用，5點(diǎn)前全部服完。下午檢查者則于當(dāng)天上午8點(diǎn)開(kāi)始服用，10點(diǎn)前服完。,配制方法和爽（13715G/袋）配比原則1袋配2升水,數(shù)據(jù)采集,采用記錄表收集相關(guān)信息，要求信息完整、資料齊全，方認(rèn)為有效病例,入組流程,結(jié)果,結(jié)果,患者基本特點(diǎn),結(jié)果,腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量,結(jié)果,患者的耐受性,腸鏡下的發(fā)現(xiàn)及盲腸插鏡時(shí)間,腸道準(zhǔn)備多因素分析,結(jié)論,西甲硅油可有效改善PEG腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量（清潔度及氣泡），且可縮短盲腸插鏡時(shí)間，提高結(jié)腸腺瘤的檢出率,作者臨床研究的體會(huì),PEG臨床應(yīng)用安全有效縮短腸道準(zhǔn)備與腸鏡檢查間的間隔時(shí)間，可有效改善腸道準(zhǔn)備的清潔度PEG增加劑量或加服西甲硅油可提高腸道清潔的效果,PEG增加劑量或加服西甲硅油的方法,大腸鏡診治實(shí)踐證明必須加強(qiáng)腸道清潔準(zhǔn)備西甲硅油有效改善PEG腸道清潔度及減少氣泡縮短至盲腸的大腸鏡插鏡時(shí)間和順利性提高結(jié)腸息肉、腺瘤及大腸癌的檢出率擴(kuò)大臨床應(yīng)用不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成共識(shí)意見(jiàn),謝謝,

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簡(jiǎn)介：白內(nèi)障手超聲乳化手術(shù)術(shù)前后準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程,,廣州沖力生物科技有限公司,白內(nèi)障超乳手術(shù)適應(yīng)癥,計(jì)劃植入后房型人工晶體者適合任何年齡的白內(nèi)障，但必須具備顯微手術(shù)條件對(duì)于視力要求高的核性白內(nèi)障病人，視力在03或05以上的可安排手術(shù)病人的選擇取決與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)40歲以下的白內(nèi)障，核較軟，容易乳化吸出高度近視，有眼底病術(shù)眼,白內(nèi)障超乳手術(shù)禁忌癥,小瞳孔直徑3MM晶狀體核硬度在45級(jí)（呈棕、黑色），需能量高，耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后反應(yīng)重，紅光反射弱。處理ECCE晶狀體脫位或者不全脫位者過(guò)熟白內(nèi)障，CCCC撕囊困難，且懸韌帶易斷。處理穿刺前囊，放出液化皮質(zhì)，清洗前房填充粘彈劑，染色后撕囊角膜白斑，肉瘤影響視野,術(shù)前檢查,術(shù)前必須作以下檢查（1）全身檢查必要的術(shù)前化驗(yàn)包括血、尿常規(guī)、肝功能、血糖（空腹血糖8MMOL/L、心電圖、胸片、血壓等。（2）眼部檢查視功能檢查、眼壓、眼底、裂隙燈、眼部A/B超、角膜曲率、角膜內(nèi)皮鏡、淚道沖洗等。術(shù)前13天術(shù)眼須用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，每天34次，有助預(yù)防術(shù)后感染。（3）晶狀體硬度分級(jí),術(shù)前準(zhǔn)備,1、患者的溝通與準(zhǔn)備手術(shù)的目的、預(yù)后、可能出現(xiàn)的問(wèn)題、醫(yī)生會(huì)采取的處理措施及需要患者配合的關(guān)鍵步驟，以取得患者的理解和配合；手術(shù)當(dāng)天的檢查眼部炎癥及全身疾病；術(shù)前散瞳特殊病例的術(shù)前用藥青光眼降眼壓藥DIAMOX（醋?；前罚?，50甘油鹽水口服；免疫功能低下、糖尿病或全身性疾病抗生素；患者原有用藥的繼續(xù)用藥降壓藥、降糖藥、心血管藥物,2、助手的準(zhǔn)備眼部沖洗兩次（生理鹽水），消毒（006碘伏），鋪巾（包頭2層、布孔巾2層、一次性集液粘膜（20CM30CM），開(kāi)瞼（開(kāi)瞼器）3、手術(shù)醫(yī)生的準(zhǔn)備醫(yī)生必須對(duì)病歷充分了解（眼部及全身情況）醫(yī)生對(duì)特殊病歷需要先與助手或護(hù)士溝通配合接臺(tái)手術(shù)時(shí)安排的手術(shù)次序,4、手術(shù)室準(zhǔn)備①手術(shù)室護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備A顯微鏡B手術(shù)包C手術(shù)器械D手術(shù)藥物麻醉、散瞳、縮瞳、粘彈劑、灌注液、特殊病例用藥。E超乳機(jī)，前節(jié)玻切頭、管道、探頭、手柄。F復(fù)查手術(shù)包及消毒用品是否無(wú)菌合格。G人工晶體的度數(shù)。②熱情接待病人入手術(shù)室，復(fù)習(xí)病歷，再次沖眼后上手術(shù)臺(tái)。,③醫(yī)療設(shè)備的擺放。④手術(shù)臺(tái)上的器械、藥物、縫線(xiàn)是否配齊10ML、5ML、1ML一次性注射器各1個(gè)，10－0帶針尼龍線(xiàn)1根，小棉簽1扎，眼墊1個(gè)，紗布若干，面膜1個(gè)，開(kāi)瞼器1個(gè)，破囊針頭1個(gè)，沖洗針頭1個(gè)，止血器1個(gè)，持針器1把，劈核鉤1把，撕囊鑷1把，彎血管鉗2把，眼科剪1把，有齒及無(wú)齒眼科鑷各1把，晶體鑷1把，32MM穿刺刀1把，55植入刀1把，15o刀1把，PHACO管1套，PHACO手柄1把，PHACO針頭1個(gè)，PHACO針頭套1個(gè)，測(cè)試水套1個(gè)，PHACO針頭扳手1把，彎、直I/A手柄各1把，一次性前節(jié)玻切頭一個(gè)。,超聲乳化手術(shù)基本流程,麻醉切口注入粘彈劑水分離超聲乳化碎核/吸核晶體植入I/A縮瞳切口關(guān)閉,,,,,,,,,,手術(shù)具體方法,術(shù)眼麻醉后,用32MM鞏膜穿刺刀做顳上（右眼）或鼻上（左眼）或者顳側(cè)透明角膜做切口，15度側(cè)切刀于2點(diǎn)位做一輔助切口；前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，做直經(jīng)55MM的連續(xù)環(huán)行撕囊；進(jìn)行充分水分離；囊袋內(nèi)攔截劈裂法將晶體核分裂乳化吸出后；殘留皮質(zhì)經(jīng)過(guò)灌吸系統(tǒng)吸出，前房?jī)?nèi)及囊袋中注入透明質(zhì)酸鈉植入人工晶體（如硬晶體需要擴(kuò)大切口）入囊袋后，吸出前房及囊袋中的粘彈性的物質(zhì)，切口自閉，不需縫合，個(gè)別切口漏水或前房不易形成者，用100一次性縫線(xiàn)縫合一針，術(shù)畢涂用典必殊眼膏，包扎患眼。,一、手術(shù)麻醉,1、單純的表面角、結(jié)膜麻醉倍諾喜、愛(ài)爾卡因。每5分鐘滴1次，共3次，無(wú)出血、視力恢復(fù)快，手術(shù)中由助手滴加。適合采用透明角膜切口手術(shù)。2、球后麻醉（下瞼眶緣中外1/3交界處，進(jìn)針深度不超過(guò)4CM）2利多卡因等量075布比卡因混合液。3、球周麻醉（顳下方外1/3處皮膚或結(jié)膜、鼻上方內(nèi)1/3處皮膚或結(jié)膜、內(nèi)呲部結(jié)膜，藥量大，深度小，于15CM－20CM）2利多卡因。適合后膜葡萄腫的高度近視患者。,二、手術(shù)切口,1、鞏膜隧道切口離角膜緣前界約15MM處，結(jié)膜切口長(zhǎng)約335MM，隧道深達(dá)1/2鞏膜厚度，進(jìn)入角膜穿刺刀為32MM。缺點(diǎn)有出血。2、角膜緣切口離角膜緣前界約15MM處。3、透明角膜切口深03MM，長(zhǎng)32MM板層角膜切口，潛行175MM進(jìn)入前房。優(yōu)點(diǎn)無(wú)出血、散光少，不影響結(jié)膜濾過(guò)泡、小梁網(wǎng)。4、角膜輔助切口寬度約15MM。,三、連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)CCCC,1、用撕囊鑷或者截囊針完成2、方法先用截囊針做弧形切開(kāi)，用撕囊鑷夾住膜瓣按照設(shè)計(jì)的大小向中央牽拉形成一個(gè)圓形的口3、大小56MM,四、水分離、核間分離,1、以注水鈍針頭在囊膜瓣下注入BSS，采用輕輕的脈動(dòng)方式，借助水的脈動(dòng)沖擊，使前囊膜和囊下皮質(zhì)分離。用同樣的方式可使淺層皮質(zhì)和深層皮質(zhì)、深層皮質(zhì)和核上皮質(zhì)，以至于核上皮質(zhì)與核充分分離。2、優(yōu)點(diǎn)形成保護(hù)層，減少超聲能量對(duì)后囊膜的影響,五、晶體核的超聲乳化,1、超聲能量的設(shè)定2、負(fù)壓的設(shè)定3、瓶高的設(shè)定4、核乳化刻蝕、分核、劈核、吞食、轉(zhuǎn)動(dòng),六、殘核、皮質(zhì)抽吸,1、負(fù)壓0550MMHG線(xiàn)性變化2、瓶高根據(jù)前房的深度，75110CM3、小瞳孔時(shí)的處理再散瞳，或用虹膜拉鉤再吸4、切口方位周邊的皮質(zhì)處理用彎頭的I/A手柄或在輔助切口進(jìn)一細(xì)抽吸探頭,七、人工晶體植入,1、再次注入粘彈劑撐開(kāi)囊袋2、折疊晶體切口2832MM3、PMMA硬性晶體擴(kuò)大切口至556MM4、方法注入器植入鑷（水平或者垂直）,八、IA及縮瞳,1、I/A手柄徹底沖洗前房，吸出粘彈劑，防止術(shù)后眼壓升高2、縮小瞳孔后要防止晶體移位。,九、切口關(guān)閉,小切口32－40MM不必縫合，注入BSS，壓力關(guān)閉切口；鞏膜隧道切口可通過(guò)燒灼粘合使結(jié)膜復(fù)位；手術(shù)切口55MM以上需水平縫合；縫線(xiàn)打結(jié)過(guò)緊造成散光嚴(yán)重，縫線(xiàn)越多散光越嚴(yán)重。,手術(shù)后的處理,1、術(shù)后每天要換藥，共35次，單眼包扎。勿用力擠壓，防止外傷2、局部抗生素和皮質(zhì)激素滴眼液3、短暫散瞳劑點(diǎn)眼，活動(dòng)瞳孔。對(duì)虹膜粘連幫助大4、全身抗生素控制葡萄膜炎或眼外傷,Q/A,1為什么血糖高患者不宜馬上做白內(nèi)障手術(shù),血糖濃度/8MMOL/L糖尿病病人白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后反應(yīng)程度和眼內(nèi)微血管病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，同樣的手術(shù)創(chuàng)傷，在糖尿病病人可能會(huì)引起更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，創(chuàng)傷修復(fù)（包括切口）也可能更不易，有感染的潛在危險(xiǎn)。,謝謝,常用術(shù)語(yǔ)解釋,A超檢查測(cè)量眼軸的長(zhǎng)度，結(jié)合角膜曲率根據(jù)公式計(jì)算出人工晶體的屈光度。B超檢查測(cè)量眼球后段的病變。角膜內(nèi)皮檢查了解角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能，有利手術(shù)方法的選擇。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡(jiǎn)介：甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備李麗,內(nèi)容,甲狀腺疾病與妊娠孕前甲狀腺疾病篩查其他可能并存的自免疾病的篩查不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備總結(jié),內(nèi)容,甲狀腺疾病與妊娠孕前甲狀腺疾病篩查不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備總結(jié),妊娠期甲狀腺影響因素,↑雌激素,↑TBG,↓FT4,↑TSH,,↑HCG,↑FT4,↓TSH,,↓碘TPOAB,↑甲狀腺腫↑TG↑TSH,↑TSH,↓T4,↑胎盤(pán)脫碘酶III型,TBG甲狀腺結(jié)合球蛋白HCG人絨毛膜促性腺激素TPOAB甲狀腺過(guò)氧化酶抗體TG甲狀腺球蛋白,中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中華內(nèi)分泌代謝雜志2012285354371INTERNATIONALJOURNALOFGENERALMEDICINE20125227–230OBSTETGYNECOL2015APR12549961005,妊娠期甲狀腺毒癥的病因GRAVES病占85,妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示,中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中華內(nèi)分泌代謝雜志2012285354371,妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān),中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中華內(nèi)分泌代謝雜志2012285354371,,問(wèn)題37,甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān),妊娠期顯性甲減發(fā)生率高于非妊娠對(duì)照組,流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究,美國(guó)妊娠期顯性甲減的患病率是0305，國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是10,SHANZY,ETALEURJCLININVEST,2009393742,顯性甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的,,推薦23,妊娠期顯性甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn),推薦級(jí)別A,中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中華內(nèi)分泌代謝雜志2012285354371,我國(guó)育齡婦女顯性甲減、亞臨床甲減和TPOAB陽(yáng)性的患病率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì)中國(guó)十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查,N4438,我國(guó)妊娠前半期婦女顯性甲減、亞臨床甲減和TPOAB陽(yáng)性的患病率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì)中國(guó)十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查,亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),胎兒不良結(jié)局入住新生兒監(jiān)護(hù)室呼吸窘迫綜合癥,1,2,3,05,,,,,8,181129,301182,181129,181133,RR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95CI,BRIANMCASEY,ETALOBSTETGYNECOL2005105239–245,納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對(duì)母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),母體不良結(jié)局早產(chǎn)（4CM,CAUSINGCOMPRESSIVEORSTRUCTURALSYMPTOMS,ORBASEDUPONCLINICALCONCERNWEAKRECOMMENDATION,LOWQUALITYEVIDENCE27BPATIENTSWITHGROWINGNODULESTHATAREBENIGNAFTERFNASHOULDBEREGULARLYMONITOREDMOSTASYMPTOMATICNODULESDEMONSTRATINGMODESTGROWTHSHOULDBEFOLLOWEDWITHOUTINTERVENTIONSTRONGRECOMMENDATION,LOWQUALITYEVIDENCE,2015AMERICANTHYROIDASSOCIATIONMANAGEMENTGUIDELINESFORADULTPATIENTSWITHTHYROIDNODULESANDDIFFERENTIATEDTHYROIDCANCER,良性甲狀腺結(jié)節(jié)一旦進(jìn)行生長(zhǎng)并結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查（FNA）診斷良性者應(yīng)注意常規(guī)監(jiān)測(cè)。,2015年ATA指南結(jié)節(jié)性質(zhì)未明的處理1,,FORNODULESWITHAUS/FLUSCYTOLOGY,AFTERCONSIDERATIONOFWORRISOMECLINICALANDSONOGRAPHICFEATURES,INVESTIGATIONSSUCHASREPEATFNAORMOLECULARTESTINGMAYBEUSEDTOSUPPLEMENTMALIGNANCYRISKASSESSMENTINLIEUOFPROCEEDINGDIRECTLYWITHASTRATEGYOFEITHERSURVEILLANCEORDIAGNOSTICSURGERYINFORMEDPATIENTPREFERENCEANDFEASIBILITYSHOULDBECONSIDEREDINCLINICALDECISIONMAKINGWEAKRECOMMENDATION,MODERATEQUALITYEVIDENCEIFREPEATFNACYTOLOGYAND/ORMOLECULARTESTINGARENOTPERFORMEDORINCONCLUSIVE,EITHERSURVEILLANCEORDIAGNOSTICSURGICALEXCISIONMAYBEPERFORMEDFORANAUS/FLUSTHYROIDNODULE,DEPENDINGONCLINICALRISKFACTORS,SONOGRAPHICPATTERN,ANDPATIENTPREFERENCESTRONGRECOMMENDATION,LOWQUALITYEVIDENCE,2015AMERICANTHYROIDASSOCIATIONMANAGEMENTGUIDELINESFORADULTPATIENTSWITHTHYROIDNODULESANDDIFFERENTIATEDTHYROIDCANCER,意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS），一旦臨床和超聲顯示惡化，則應(yīng)重復(fù)行FNA或分子學(xué)檢查來(lái)評(píng)估腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，否則結(jié)合臨床等進(jìn)行監(jiān)測(cè)或外科診斷性排除。,2015年ATA指南結(jié)節(jié)性質(zhì)未明的處理2,,DIAGNOSTICSURGICALEXCISIONISTHELONGESTABLISHEDSTANDARDOFCAREFORTHEMANAGEMENTOFFOLLICULARNEOPLASM/SUSPICIOUSFORFOLLICULARNEOPLASMFN/SFNCYTOLOGYNODULESHOWEVER,AFTERCONSIDERATIONOFCLINICALANDSONOGRAPHICFEATURES,MOLECULARTESTINGMAYBEUSEDTOSUPPLEMENTMALIGNANCYRISKASSESSMENTDATA,INLIEUOFPROCEEDINGDIRECTLYWITHSURGERYINFORMEDPATIENTPREFERENCEANDFEASIBILITYSHOULDBECONSIDEREDINCLINICALDECISIONMAKINGWEAKRECOMMENDATION,MODERATEQUALITYEVIDENCEIFMOLECULARTESTINGISEITHERNOTPERFORMEDORINCONCLUSIVE,SURGICALEXCISIONMAYBECONSIDEREDFORREMOVALANDDEFINITIVEDIAGNOSISOFANFN/SFNTHYROIDNODULESTRONGRECOMMENDATION,LOWQUALITYEVIDENCE）,2015AMERICANTHYROIDASSOCIATIONMANAGEMENTGUIDELINESFORADULTPATIENTSWITHTHYROIDNODULESANDDIFFERENTIATEDTHYROIDCANCER,即使分子學(xué)檢查未行或不能排除腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤FN/SFN亦可考慮外科診斷性切除。,小結(jié),GAVES病婦女計(jì)劃妊娠，應(yīng)選擇合適的治療方案在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕；顯性甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0125MIU/L水平后懷孕；亞臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，可參考顯性甲減患者孕前準(zhǔn)備；TGAB陽(yáng)性婦女計(jì)劃妊娠，應(yīng)注意檢測(cè)TSH；亞臨床甲減處理同TPOAB陽(yáng)性；甲癌婦女計(jì)劃妊娠DTC婦女應(yīng)當(dāng)選擇在放射碘治療6個(gè)月以后，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)控制TSH抑制治療目標(biāo)；MTC婦女應(yīng)排除PHEO；131I術(shù)后至少半年以上才可考慮懷孕；甲狀腺結(jié)節(jié)婦女計(jì)劃妊娠，可參照非懷孕婦女治療，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)選擇合適方案。,總結(jié),甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女常見(jiàn)病之一，且影響婦女和后代的健康；婦女孕前應(yīng)咨詢(xún)甲狀腺健康問(wèn)題，并做孕前甲狀腺相關(guān)篩查；應(yīng)根據(jù)患者所患不同的甲狀腺疾病，選擇合適的治療方案。,謝謝,

簡(jiǎn)介：特殊土地區(qū)路基設(shè)計(jì)與處理,路基是道路結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，承受由路面?zhèn)鱽?lái)的行車(chē)荷載和它們的自重。路基的強(qiáng)度、穩(wěn)定性和耐久性直接影響道路結(jié)構(gòu)的使用性能和壽命。因此路基設(shè)計(jì)是保證道路結(jié)構(gòu)工程質(zhì)量的關(guān)鍵之一,,路基本體是指路基斷面中的填挖部分；路基設(shè)施是指確保路基本體穩(wěn)定性而設(shè)置的附屬工程設(shè)施,如排水設(shè)施和防護(hù)支擋加固設(shè)施。因此設(shè)計(jì)路基時(shí)不能把它當(dāng)作一般的土石方工程來(lái)看待，而要把路基工程與橋隧工程等看作同等重要的結(jié)構(gòu)工程。,路基設(shè)計(jì)是由路基本體和路基設(shè)施設(shè)計(jì)組成的。,一、路基設(shè)計(jì)的原則1、足夠的強(qiáng)度、穩(wěn)定性和耐久性2、保護(hù)環(huán)境，避免引發(fā)地質(zhì)災(zāi)害，減少對(duì)環(huán)境的影響3、做好工程地質(zhì)勘察工作，按水文地質(zhì)和工程地質(zhì)條件取得巖土物理力學(xué)參數(shù)4、避免高填、深挖5、綜合設(shè)計(jì)（從地基處理、填料、強(qiáng)度、穩(wěn)定性、防護(hù)工程、排水系統(tǒng)和施工技術(shù)等方面綜合考慮）6、動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)（根據(jù)實(shí)際情況校核、修改和補(bǔ)充設(shè)計(jì)）7、采用新技術(shù)、新結(jié)構(gòu)、新材料和新工藝,二、對(duì)路基的基本要求1、路床填料、最小強(qiáng)度和壓實(shí)度的要求見(jiàn)表12、路堤填料最小強(qiáng)度要求見(jiàn)表23、路堤壓實(shí)要求見(jiàn)表34、路堤邊坡坡率見(jiàn)表45、高填土路堤（邊坡高度超過(guò)20M）填土要求的強(qiáng)度指標(biāo)見(jiàn)56、路堤穩(wěn)定安全系數(shù)見(jiàn)表67、路塹邊坡穩(wěn)定安全系數(shù)見(jiàn)表7,表1路床最小強(qiáng)度與壓實(shí)度要求,表2路堤填料最小強(qiáng)度要求,表3路堤壓實(shí)度,表4路堤邊坡坡率,表5路堤填土采用的強(qiáng)度指標(biāo),表6路堤穩(wěn)定安全系數(shù),表7路塹邊坡穩(wěn)定安全系數(shù),三、特殊路基1、特殊路基特殊土（巖）路基，不良地質(zhì)路基和特殊條件下的路基2、特殊路基設(shè)計(jì)應(yīng)考慮地質(zhì)和環(huán)境等因素對(duì)路基的影響，以及這些因素的發(fā)展變化規(guī)律。路基病害整治應(yīng)遵循以防為主、防治結(jié)合、力求根治的原則，通過(guò)綜合技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較，因地制宜，采用合理的政治方案和有效的工程措施3、特殊路基主要有滑坡地段路基、泥石流地區(qū)路基、巖溶地區(qū)路基、軟土地基、膨脹土路基、紅粘土和高液限土路基、黃土路基、鹽漬土路基、多年凍土路基、風(fēng)沙地區(qū)路基、采空區(qū)路基、濱海路基、水庫(kù)地區(qū)路基等,軟土地基,,,4,,,7,膨脹土地基,凍土地基,紅粘土地基,巖溶地基,濕陷性黃土地基,鹽漬土地基,主要內(nèi)容,,一、軟土地基,,天然含水量高，天然孔隙比大，抗剪強(qiáng)度低，壓縮系數(shù)高，滲透系數(shù)小,具有靈敏結(jié)構(gòu)性觸變性與流變性，軟土中還常含有機(jī)質(zhì)。,工程特性,在其上修建公路時(shí)，容易使路堤失穩(wěn)或沉降過(guò)大引起路基、路面破壞等問(wèn)題。,常見(jiàn)破壞類(lèi)型,軟土地基,處理措施軟土地基處理方法可按沉降計(jì)算處治與按穩(wěn)定性處治來(lái)區(qū)分。,擠密砂樁法（石灰樁）、復(fù)合地基法碎石樁、鋼渣樁、加固土樁法（水泥粉噴樁）等,軟土地基,排水固結(jié)法是對(duì)天然地基或先在地基中設(shè)置砂井等豎向排水體，然后利用建筑物（路堤）本身的重量逐漸分級(jí)加載，或在建造建筑物之前對(duì)場(chǎng)地進(jìn)行加載預(yù)壓，使土體中的孔隙水排出、地基土體得到固結(jié)，進(jìn)而使土體強(qiáng)度增強(qiáng)，地基承載力提高，并可有效地減少工后沉降。一般孔隙水的排出有三個(gè)途徑一是地面上預(yù)加一個(gè)壓力，從而在土體內(nèi)造成一個(gè)壓力差，迫使孔隙水向砂層或預(yù)先設(shè)置的濾層排出；二是在土體內(nèi)固定的部位施加一個(gè)負(fù)壓，誘使孔隙水向負(fù)壓區(qū)集中排水，三是利用電能在土體內(nèi)造成一個(gè)電勢(shì)差，驅(qū)使孔隙水排出。排水固結(jié)法設(shè)計(jì)理論比較成熟，但是，這類(lèi)方法的加固時(shí)間較長(zhǎng)，堆載和超載預(yù)壓所需荷重物較多，造價(jià)較貴，正在逐漸失去其優(yōu)勢(shì)。,軟土地基,,,當(dāng)軟土層較厚、路堤較高時(shí)，常采用砂井排水法，加速固結(jié)沉降。特別是當(dāng)天然土層的水平排水性能較垂直向好，或軟土層中有薄層粉細(xì)砂夾層時(shí)，采用砂井的效果更好。一般軟土適合采用砂井排水法，但次固結(jié)占很大比例的土類(lèi)，如泥炭類(lèi)土、有機(jī)質(zhì)黏土和高塑性黏土等，則不宜采用。,適用范圍,1）砂井排水固結(jié)法,軟土地基,砂井地基的設(shè)計(jì)首先應(yīng)考慮砂井的直徑、間距、布置形式和固結(jié)速率之間的關(guān)系。通常砂井直徑、間距和長(zhǎng)度的選擇，應(yīng)滿(mǎn)足在預(yù)壓過(guò)程中，在不太長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，地基能達(dá)80以上的固結(jié)度。,軟土地基,2）袋裝砂井排水法,袋裝砂井既具有大直徑砂井的作用，又可以保證砂井的連續(xù)性，避免縮頸的現(xiàn)象。此外，由于袋裝砂井具有直徑小，材料消耗小，工程造價(jià)低，施工速度快，設(shè)備輕型的特點(diǎn)，更適合在軟土地基上施工。適用范圍與普通砂井相同，但當(dāng)?shù)鼗轿灰戚^大時(shí)，袋裝砂井更具優(yōu)越性。,軟土地基,袋裝砂井直徑根據(jù)所承擔(dān)的排水量和施工工藝要求確定，一般采用712CM的直徑，井距12CM，相當(dāng)于井徑比1530。袋裝砂井的編織袋應(yīng)具有良好地透水性，袋內(nèi)砂料不易漏失，袋子材料應(yīng)有足夠的抗拉強(qiáng)度，能承受袋內(nèi)砂的自重以及彎曲時(shí)產(chǎn)生的拉力，要有一定的抗老化性能和耐腐蝕性，要便于加工，價(jià)格低廉。一般采用合成纖維、黃麻、塑料等材料編織物，目前我國(guó)多采用聚丙烯編織物。,軟土地基,3）塑料板排水法,塑料板排水是指在紙板排水法基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種排水固結(jié)法。此方法把用濾膜包裹的塑料芯板用機(jī)械打入軟土地基內(nèi)，利用濾膜的透水性和芯板溝槽構(gòu)造把水匯集起來(lái)并排到地面砂墊層內(nèi)的軟基加固方法。具有單孔過(guò)水?dāng)嗝娲?、排水暢通、質(zhì)量輕、強(qiáng)度高和耐久性好的特點(diǎn)。作用、適用范圍和設(shè)計(jì)方法與砂井排水法相同。,軟土地基,以路堤荷載增加作用于地基上的總應(yīng)力，加速固結(jié)沉降，同時(shí)提高地基強(qiáng)度的軟基處理方法。這種方法采用路堤自重加壓，為使其達(dá)到排水固結(jié)的加固效果，常與垂直排水法并用。適用范圍在壓縮性大、透水性好的泥炭地基上，最適宜使用,4）路堤荷載壓重法,軟土地基,5）降低水位壓重法,又叫降水預(yù)壓法，這種方法通過(guò)降低地下水位，使地基中的軟弱土層承受一個(gè)相當(dāng)于水位下降高度水柱的重量，起到預(yù)壓的效果，改善土的性質(zhì)，加速地基的沉降。效果與路堤荷載壓重法相同，但不會(huì)招致地基破壞。缺點(diǎn)是使用范圍有限，工程費(fèi)用一般較大。這種方法的選用與土層的滲透性有關(guān)，為提高其加固效果常與砂井法、路堤荷載壓重法聯(lián)合使用。,軟土地基,,6）真空壓重法,又叫真空預(yù)壓法，這種方法是現(xiàn)在需要加固的軟土地基內(nèi)設(shè)置砂井或塑料排水板等豎向排水通道，在地面鋪設(shè)排水砂層，其上覆蓋不透氣的密封膜與大氣隔絕，通過(guò)埋設(shè)于砂墊層中的吸水管道，用真空裝置進(jìn)行抽氣，因而在膜的內(nèi)外產(chǎn)生一個(gè)氣壓差，這部分氣壓差即為作用于地基的預(yù)壓荷載。它與堆載預(yù)壓不同的是真空負(fù)壓是一均勻等向應(yīng)力，不會(huì)產(chǎn)生剪應(yīng)力，因而不會(huì)造成地基的失穩(wěn)破壞。,軟土地基,適用于一般軟粘土地基。但當(dāng)粘土層與具有充足水源補(bǔ)給的透水層相間，有大量地下水流入時(shí)，或地質(zhì)條件比較復(fù)雜時(shí)，不宜采用。,軟土地基,亦稱(chēng)注漿法，它是利用液壓、氣壓或電化學(xué)原理，通過(guò)注漿管把漿液均勻地注入地層中，漿液以填充、滲透和擠密等方式，擠走土顆粒間或巖石裂隙中的水分和空氣后占據(jù)其位置，并把遠(yuǎn)離松散的土?；蛄严赌z結(jié)成一個(gè)整體，形成一個(gè)結(jié)構(gòu)新、強(qiáng)度大、防水性能高和化學(xué)穩(wěn)定性良好的“結(jié)石體”的地基加固方法。,軟土地基,1）提高軟土地基承載力，減少地基的沉降和不均勻沉降2）處治路基塌方、滑坡等路基病害3）減少山區(qū)公路高填方路基的沉降和由不均勻沉降引起的路基和路面變形破壞4）防止橋墩邊坡護(hù)岸的沖刷5）增加地基土的不透水性，防止流砂、鋼板樁滲水、壩基漏水和隧道開(kāi)挖時(shí)涌水，以及改善地下工程的開(kāi)挖條件6）加固古建筑的地基,應(yīng)用方面,,軟土地基,將一定質(zhì)量的夯錘從適當(dāng)高度自由下落，對(duì)地基土施加強(qiáng)大的沖擊能，在地基土中產(chǎn)生沖擊波和動(dòng)應(yīng)力，從而提高地基土的強(qiáng)度，改善土的物理力學(xué)性能。工程實(shí)踐證明，強(qiáng)夯法具有施工簡(jiǎn)單，加固效果好，使用經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。適用于非飽和粘性土。,軟土地基,全部或部分挖除軟土或泥炭類(lèi)土，用砂、礫、卵石、片石等滲水性材料或強(qiáng)度較高的粘性土換填的軟基處理方法。適用范圍1）當(dāng)軟土或泥巖層厚度小于3M時(shí)，一般可采取全部挖除換填的方法。2）對(duì)厚度大于3M的情況，通常采用部分挖除換填的方法。,軟土地基,在路基底部拋投一定數(shù)量的片石，將淤泥擠出基底范圍，以提高地基強(qiáng)度的軟基處理方法。這種方法施工簡(jiǎn)單，迅速，方便。適用范圍1）常年積水的洼地，排水困難，泥炭成流動(dòng)狀態(tài)，厚度較薄，表層較薄，表層無(wú)硬殼，片石能沉達(dá)底部的泥沼或厚度為34M的軟土。2）石料豐富，運(yùn)距較近。,軟土地基,適用于軟土、泥沼的地基，當(dāng)淤泥層較厚，稠度大，路堤較高和施工工期緊迫的工程。根據(jù)爆破與填土的關(guān)系，爆破排淤法可分為兩種一是先填后爆，即先在原地面上填筑低于極限高度的路堤，再在基底下爆破。這種方法適用于稠度較大的軟土或泥沼，先填的路堤隨爆隨沉，避免了回淤。但應(yīng)嚴(yán)格控制炸藥，使既能炸開(kāi)淤泥或泥炭。另一種是先爆后填，適用于稠度較小、回淤較慢的軟土。采用這種方法時(shí)，應(yīng)事先準(zhǔn)備好充足的回填材料，在爆破后立即回填，做到隨爆隨填，填滿(mǎn)再爆，爆后即填，以免回淤，造成浪費(fèi)。,軟土地基,在路堤的兩側(cè)（一側(cè)）填筑適當(dāng)高度與寬度的護(hù)道，路堤填土在護(hù)道荷重的作用下所形成的反向力矩平衡其滑動(dòng)力矩，因而保證路堤的穩(wěn)定。適用范圍1）非耕作區(qū)和取土不困難的地區(qū)2）路堤高度不大于5/32倍極限高度3）主要用于處理軟土，對(duì)泥沼有時(shí)也可以采用,軟土地基,石灰樁是通過(guò)生石灰消解和水化物的生成，以降低土中含水量，提高地基強(qiáng)度，減少沉降量。優(yōu)點(diǎn)是不需要上置荷載，能在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。適用范圍主要適用于含砂量低、沒(méi)有滯水砂層的軟土地基。,軟土地基,亦稱(chēng)噴粉樁、粉體深層攪拌法等，是石灰樁的發(fā)展。該法在鉆進(jìn)時(shí)利用壓縮空氣噴射生石灰和水泥干粉，與軟土強(qiáng)制攪拌，使粉料與軟土產(chǎn)生物理、化學(xué)作用，形成樁土復(fù)合地基。適用范圍水泥適用于含砂量較大的軟土，石灰適用于含砂量較低的軟土。,軟土地基,在地基中鋪設(shè)加筋材料（如土工織物、土工格柵、金屬板條等）形成加筋土墊層，以增大壓力擴(kuò)散角，提高地基穩(wěn)定性。適用范圍筋條間用無(wú)黏性土，加筋土墊層可適用各種軟弱地基。,軟土地基,,工程實(shí)例,某國(guó)道干線(xiàn)一級(jí)公路一段，路基寬245M，路基填土平均高度45M，位于沖積平原，其地層由上而下可分為1）粘土（硬殼層）灰黃色，含少量粉砂粒，可塑狀，厚度0612M；2）淤泥質(zhì)粉質(zhì)粘土灰色，含較多粉砂粒，并夾較多薄層粗、中砂（厚510MM），薄層內(nèi)見(jiàn)較多貝殼碎塊，偶見(jiàn)炭化木屑，飽和軟塑狀，厚度1013M；3）粉質(zhì)粘土灰色，具較清晰層理，層面見(jiàn)粉砂，飽和可塑狀，厚度35M；4）粘土灰黃色，含少量粉砂粒，濕、可塑至硬塑狀，厚度26M。,處理方法采用袋裝砂井輔以砂墊層方法,軟土地基,設(shè)計(jì)1砂井間距及其布置井徑及間距經(jīng)過(guò)多次固結(jié)試算確定為井徑7CM，井距12M，三角形排列。2砂井的長(zhǎng)度本段軟土層較厚，底層沒(méi)有透水層，砂井的長(zhǎng)度由地基穩(wěn)定和工后容許沉降計(jì)算決定。砂井平均長(zhǎng)度為100M。3砂墊層的設(shè)置砂墊層厚度采用60CM，以保證高出地表水20CM?？紤]到沉降量較大，設(shè)置了4060CM的預(yù)拱度，以保證砂墊層的使用質(zhì)量。,計(jì)算得本路段的沉降量為74CM，經(jīng)過(guò)袋裝砂井處理后，固結(jié)度達(dá)到80時(shí)，工后剩余沉降量為22CM。打砂井前滑動(dòng)破壞最小安全系數(shù)為106，打砂井后為138。,軟土地基,二、膨脹土地基,膨脹土的是在地質(zhì)作用下形成的一種主要由親水性強(qiáng)的粘土礦物組成的多裂隙并具有顯著膨脹性的地質(zhì)體。具有較大的吸水膨脹、失水收縮特性的高液限粘土。其粘性成分含量很高，其中0002MM的膠體顆粒一般超過(guò)20，液限WL＞40，塑性指數(shù)IP＞17，多數(shù)在2235之間。自由膨脹率一般超過(guò)40。根據(jù)脹縮強(qiáng)弱與工程性質(zhì)，將膨脹土劃分為強(qiáng)膨脹土、中等膨脹土、弱膨脹土三類(lèi),膨脹土地基,膨脹土地基,1）脹縮性2）崩解性3）多裂隙性4）超固結(jié)性5）風(fēng)化特性6）強(qiáng)度衰減性7滯水性,膨脹土地基,,工程特性,常見(jiàn)的公路病害,1）路面病害波浪變形，濺漿冒泥2）路塹病害剝落、沖蝕、泥流、溜塌、坍滑、滑坡3）路堤病害沉陷、縱向開(kāi)裂、坍肩、溜塌、坍滑、滑坡,處理措施1淺層換填與摻灰改性法適用于公路的所有平面地基，既適用于填方路堤基底的處理，也適于挖方路面下的地基處理。2石灰樁或灰土樁法。適用于公路路堤的膨脹土基底加固或膨脹土塹坡的穩(wěn)定性加固。3有機(jī)大分子溶液改良法。適用于膨脹土塹坡穩(wěn)定處理，也可用于膨脹土路基基底的改性處理。4隔水封閉與滲溝排水法。一般與其他地基處理方法一起使用，單獨(dú)使用時(shí)，一般僅限于弱膨脹土。5土工合成材料加固。防止路堤滑塌。,膨脹土地基,工程實(shí)例,某路段路堤最大填筑高度1755M，填料采用弱、中膨脹土，其自由膨脹率為4070。為保證高填膨脹土路堤的穩(wěn)定，設(shè)計(jì)采用SS20型土工格柵加固路堤的措施，路堤邊坡采用三維植被網(wǎng)，基床加固中粗砂夾一層防水土工布，工程填筑土方為44萬(wàn)M3，土工格柵249502M2，三維植被網(wǎng)52973M2。工程加固措施見(jiàn)下圖。,膨脹土地基,膨脹土地基,土工格柵鋪設(shè)的質(zhì)量保證措施1）鋪設(shè)面要碾壓平整，否則將影響土工格柵充分發(fā)揮其作用。鋪設(shè)土工格柵之前，先進(jìn)行平整度測(cè)量，保證大面平整。2）嚴(yán)格控制填土厚度，保證兩層土工格柵之間厚度為（60±5）CM。3）有接頭或滿(mǎn)鋪時(shí)需搭接，縱向03M，橫向01M，并用低壓聚乙烯單線(xiàn)按三角形每隔02M布一個(gè)結(jié)扎點(diǎn)，進(jìn)行捆扎，連接強(qiáng)度不低于本體強(qiáng)度。4）路堤邊緣常為曲線(xiàn)，整卷50M鋪設(shè)時(shí)，土工格柵內(nèi)沿會(huì)鼓起，影響其效用，應(yīng)適當(dāng)間斷，按要求搭接。5土工格柵鋪設(shè)完成后，由質(zhì)檢工程師檢查并記錄，合格后才填土。,膨脹土地基,6）滿(mǎn)鋪后，由于汽車(chē)倒土在碾壓面跑動(dòng)，很容易拉起和推擠土工格柵，使其遭受破壞。而隨著填土進(jìn)度逐步鋪設(shè)土工格柵，實(shí)施難度大，又影響工效。為此，采用了固定釘固定法，用“”形鋼筋釘間距40M固定滿(mǎn)鋪的土工格柵，汽車(chē)注意行駛速度，可以取得較好的效果。3三維植被網(wǎng)鋪設(shè)三維植被網(wǎng)與路堤連接在一起，可以幫助固土，防止水土流失，高效地完成固坡、綠化，提高路堤抗自然水土流失能力。,膨脹土地基,膨脹土地基,處理后效果,三、凍土地基,抗壓強(qiáng)度凍土的抗壓強(qiáng)度取決于凍土溫度，溫度愈低，抗壓強(qiáng)度愈高。加荷試件長(zhǎng)短，對(duì)凍土強(qiáng)度影響也很大，加荷試件愈短，抗壓強(qiáng)度愈高；反之，加荷時(shí)間愈長(zhǎng)則抗壓強(qiáng)度愈低。如瞬間加荷，抗壓強(qiáng)度可高達(dá)3040MPA，若長(zhǎng)期加荷，其抗壓強(qiáng)度要減少到1/101/15?？辜魪?qiáng)度在長(zhǎng)期荷載下，凍土的抗剪強(qiáng)度低于瞬時(shí)荷載的強(qiáng)度。融化后土的粘聚力僅為凍結(jié)時(shí)的1/10，由此可能造成事故。凍結(jié)力土中水凍結(jié)時(shí)，產(chǎn)生膠結(jié)力，將土與建筑物基礎(chǔ)膠結(jié)在一起，這種膠結(jié)力稱(chēng)為凍結(jié)力，也稱(chēng)凍結(jié)強(qiáng)度。凍脹力土中水凍結(jié)時(shí)，體積膨脹。,凍土地基,工程特性,融沉；凍脹與翻漿；熱融沉陷和滑塌；冰錐、沼澤化濕地,凍土地基,常見(jiàn)的病害類(lèi)型,凍土地基,季節(jié)性?xún)鐾?）做好路基排水適用于平原區(qū)、丘陵區(qū)、山區(qū)2）提高路基填土高度。適用于平原、洼地、盆地3）設(shè)置隔離層4）換土5）加強(qiáng)路槽排水6）加設(shè)防凍層7）鋪設(shè)隔溫層,凍土地基,牙林線(xiàn)路基冰錐病害整治牙林線(xiàn)K282800K282850路基冰錐病害，從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，每年在12月到翌年3月該段線(xiàn)路鼓起80M，嚴(yán)重時(shí)一晝夜線(xiàn)路鼓起20MM左右，嚴(yán)重危急行車(chē)安全。在12月份下降到35℃40℃時(shí)，冰錐上面出水口被凍結(jié)封死，地表凍結(jié)厚度0509M左右，這時(shí)地下層間水全部在凍結(jié)層下面靠重力勢(shì)能下流到路基附近，成為病害的主要補(bǔ)給水源。每年進(jìn)入冬季經(jīng)常以25KM/H限速行車(chē)，嚴(yán)重時(shí)靠打眼放炮泄水以維持線(xiàn)路穩(wěn)定。,凍土地基,工程實(shí)例,,對(duì)該處病害進(jìn)行了全面徹底整治，采用疏導(dǎo)排除地下水的處理措施，以消除地下水的補(bǔ)給，削弱地下水受上覆土層凍結(jié)承壓而上升的趨勢(shì)，并利用聚丙乙烯硬質(zhì)泡沫板對(duì)出水口進(jìn)行了保溫改造，使出水口溫度從原來(lái)的3℃提高到3℃，保證水流暢通，未發(fā)生出水口凍死現(xiàn)象。該工程從1988年竣工至今，使用效果良好。,凍土地基,處理方法,四、紅粘土地基,,工程特性,1）高塑性、高液限、高孔隙比2）物性指標(biāo)變化幅度大（含水量、液塑性、孔隙比變化大）。3）天然紅粘土的飽和度多在90以上4）滲透性差、可視為不透水層5）脹縮性（僅次于膨脹土）6）抗剪強(qiáng)度與承載力較高（雖然內(nèi)摩擦角小，但粘聚力大，其強(qiáng)度主要由游離氧化鐵形成的鐵質(zhì)膠結(jié)作用產(chǎn)生）,紅粘土地基,,,處理措施,紅粘土雖然強(qiáng)度較高，壓縮性較小，但因與巖溶伴生，且含水量、液限均較一般粘土高，具有脹縮性等，因此常被稱(chēng)為“有問(wèn)題的土”或特殊土。當(dāng)其含水量高于塑限時(shí)，無(wú)論是作為路堤填料，還是作為路塹段地基都需要進(jìn)行必要的處理，其處理方法主要有以下幾種1、墊層置換法當(dāng)施工期間的氣候條件不利時(shí)，可采用此方法。美國(guó)的坎頓曾用3的熟石灰和25粉煤灰作了一個(gè)厚16M的墊層，用常規(guī)筑路設(shè)備對(duì)土樣和拌和料拌和壓實(shí)，在38℃下養(yǎng)護(hù)4D后，無(wú)側(cè)限抗壓強(qiáng)度達(dá)到10001400KPA。國(guó)內(nèi)某公路采用石灰和粉煤灰，按28重量比配制，經(jīng)攪拌碾壓形成二灰墊層，作為紅粘土路基，其效果甚佳。,紅粘土地基,2、土性改良法降低液限、減少塑性達(dá)到土性改良的目的。石灰改良法對(duì)不適合做路堤填料的紅粘土可摻加35石灰進(jìn)行土性的改良。對(duì)路塹路段的路基，也可將基底翻松，然后灑石灰水或消石灰，并隨即壓實(shí)來(lái)消除紅粘土的膨脹性。,京珠高速湖南耒（陽(yáng)）宜（章）段紅粘土的改良試驗(yàn)表明，對(duì)含水量高達(dá)40的紅粘土摻加6（重量比）的生石灰，12H后含水量降低6，接近于塑限值（32），壓實(shí)度則達(dá)到90。,除石灰外，還可采用水泥、砂石、粉煤灰等。,紅粘土地基,3、降低壓實(shí)度標(biāo)準(zhǔn)填筑于下路床及上、下路堤的紅粘土填料，當(dāng)進(jìn)行處理或采用重型壓實(shí)標(biāo)準(zhǔn)有困難時(shí)，可采用輕型壓實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。研究表明紅粘土的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度較大，對(duì)于稠度大于10的紅粘土，原有的結(jié)構(gòu)連結(jié)被破壞后的擾動(dòng)土，較原狀土具有更大的膨脹和脹縮變形。密實(shí)度越高，其膨脹量和膨脹力越大；在同一密度條件下，初始含水量較低，其膨脹量和膨脹力越大。國(guó)外對(duì)脹縮性較高的粘土地基，通常采用較高含水、較低密實(shí)的原則，即按輕型壓實(shí)標(biāo)準(zhǔn)在最佳含水量或略高的含水量下壓實(shí)到較低的干密度。,紅粘土地基,4、路基開(kāi)裂及其控制措施1）連續(xù)施工，避免已壓實(shí)路基表面因暴露時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)干失水出現(xiàn)龜裂。2）對(duì)已開(kāi)裂的填筑層，翻松、灑水、重新壓實(shí)，然后及時(shí)覆蓋。3）對(duì)已壓實(shí)的紅粘土路基，如因故不能及時(shí)進(jìn)行上路床、路面等上部結(jié)構(gòu)層施工時(shí)，可在壓實(shí)路基頂面采用封層覆蓋處理，如在路面下用兩布一膜復(fù)合土工布覆蓋，而后在其上及時(shí)鋪設(shè)一層10CM厚的中細(xì)砂保護(hù)層，平整碾壓，并形成4的排水橫坡再填筑上部基床材料，達(dá)到保溫隔離和防止表面開(kāi)裂的目的。4）在紅粘土路基頂面采用脹縮性很小的粘土或碎石、砂礫及粉煤灰等無(wú)機(jī)顆粒材料填筑。5）對(duì)紅粘土路堤邊坡，采用非脹縮性的粘土作為包邊土，包邊土厚15M左右，夯實(shí)后防止坡面開(kāi)裂及地表水的滲入。對(duì)高路堤也可采用土工格柵加固邊坡，約束紅粘土的側(cè)向膨脹。,紅粘土地基,工程實(shí)例湖南某高速公路的紅粘土，呈褐紅色，節(jié)理裂隙發(fā)育，粘土礦物含量約70。其最佳含水量為232，液限為568，塑限為290，自由膨脹率為50。屬具弱膨脹性的高液限粘土。經(jīng)過(guò)研究，摻加3的石灰，最佳含水量191。用18T壓路機(jī)靜壓一遍，振動(dòng)三遍，再靜壓一遍即可達(dá)到96區(qū)的壓實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。,紅粘土地基,五、巖溶地基,主要有地下與地表兩種巖溶形態(tài)地表巖溶主要包括溶溝、石芽、漏斗、豎井、落水洞、溶蝕洼地、干谷、盲谷、孤峰和峰林等。地下巖溶主要包括溶隙、溶溝、溶槽、天生橋、溶洞和暗河等。,主要破壞類(lèi)型1）路基與橋梁樁基承載力不足2）地表或路橋基礎(chǔ)塌陷3）路基不均勻沉降4）路基與橋梁樁基滑動(dòng)5）巖溶地下水的影響6）巖溶對(duì)施工的影響,巖溶地基,處理措施高等級(jí)公路巖溶區(qū)地基處置的基本程序是巖溶地基穩(wěn)定性分析與評(píng)價(jià)地基處理方案及其設(shè)計(jì)地基處治設(shè)計(jì)工程實(shí)施地基處治的質(zhì)量監(jiān)控。對(duì)巖溶水及溶洞的處理可歸納為“疏導(dǎo)、跨越、加固、填塞、灌注”十個(gè)字。疏導(dǎo)巖溶水宜疏不宜堵，因地制宜，因勢(shì)利導(dǎo)，一般以明溝、盲溝、涵洞、泄水洞等加以疏導(dǎo)?？缭饺缈缭胶褪┕l件較好，可采用跨越方法。橋跨適用于流量較大的暗河、冒水洞或消水洞等。涵跨適用于一般巖溶泉。,巖溶地基,加固為防止基底溶洞的坍塌及巖溶水的滲漏，經(jīng)常采用加固的方法。1）洞徑大，洞內(nèi)施工條件好時(shí)，可采用漿砌片石支墻、支柱及碼砌片石垛等加固，如需保持洞內(nèi)水流的暢通，可在支撐工程間設(shè)置涵管排水。2）深而小的溶洞不便用洞內(nèi)加固方法時(shí)，可采用石蓋板或鋼筋混凝土蓋板加固。,巖溶地基,填塞1）對(duì)洞徑小，頂板或巖層破碎的溶洞，可采用炸破頂板，挖出洞內(nèi)淤泥，用片石回填的方法處理。2）對(duì)出露與路基面或構(gòu)造物基底的溶洞，可部分或全部以碎石、片石換填。3）對(duì)基本停止發(fā)育的干涸溶洞，一般以堵塞為宜，即用漿砌或干砌片石、塊石等漿砌填塞、封閉。4）對(duì)路塹邊坡上的溶洞，如影響邊坡穩(wěn)定時(shí)，洞內(nèi)可用片石堵塞，洞外用干砌片石鋪砌，砂漿勾縫，或漿砌片石封閉。如溶洞靠近邊溝時(shí)，淺的溶洞可按上述方法堵塞封閉，深的溶洞填砌不易，可用鋼筋混凝土板封閉，同時(shí)應(yīng)防止邊溝水的滲漏。,巖溶地基,灌注對(duì)路基下埋深較大的溶洞，若非暗河通道，采用灌注法是一種經(jīng)常采用且效果較好的處理方法。土洞及地面塌陷的處理1）挖填處理。2）灌砂處理3）加固4）跨越石芽、溶蝕溝、溶蝕槽的處理1）清爆換填2）灌漿加固3）梁、板跨蓋4）采用樁柱基礎(chǔ),巖溶地基,工程實(shí)例某大橋東引橋橋墩為漿砌片石基礎(chǔ)，基底側(cè)面寬47M，正面長(zhǎng)1176M，基底標(biāo)高16602M。地基中有一寬75M左右，深885M（基底至溝底深度）的溶溝穿過(guò)基底中部并縱貫整個(gè)基底，使整個(gè)墩基坐落在溝中的可塑軟塑狀紅粘土層上。為確保橋的安全對(duì)橋梁的上部結(jié)構(gòu)和下部基礎(chǔ)采取了以下措施,巖溶地基,1）將塊石拱橋改為鋼筋混凝土T形梁橋，既大大減輕了橋身自重，又加強(qiáng)了橋?qū)Φ鼗痪鶆虺两档倪m應(yīng)性。2）將基礎(chǔ)側(cè)面的壓力擴(kuò)散角由31°加大到45°，使橋墩基底側(cè)面寬由47M加寬到63M，加之橋自重的減少，基底附加應(yīng)力由300KPA降到了200KPA。3）基底下設(shè)置一厚10M、側(cè)面寬83M的鋼筋混凝土墊層，墊層兩端各有16M長(zhǎng)支承在溶溝壁的基巖上。4）墊層下垂直溶溝走向密鋪一層廢鋼軌，其兩端支承在溝壁基巖上，這樣鋪設(shè)的墊層和廢鋼軌，大大加強(qiáng)了墩基的整體剛度和跨越溶溝軟土層的能力。因采用了上述處理措施，該橋自1981年通車(chē)以來(lái)，歷經(jīng)20余年，至今仍完好如初。,巖溶地基,六、濕陷性黃土地基,黃土在一定壓力（自重壓力或自重壓力與附加壓力）下受水浸濕后結(jié)構(gòu)迅速破壞而發(fā)生顯著附加下沉的現(xiàn)象，稱(chēng)為濕陷。浸水后產(chǎn)生濕陷的黃土稱(chēng)為濕陷性黃土，但是，并不是所有黃土都具有濕陷性。工程特性壓縮性（欠壓密土）、滲透性（中等透水性）。,濕陷性黃土地基,1）砂石墊層法，適用范圍處理厚度小于2M，主要用于地下水位較高的軟弱土層，要求下臥土質(zhì)良好，水位以下施工時(shí)應(yīng)先降水，局部或整片處理。2）灰土墊層法，適用范圍處理厚度小于3M，要求下臥土質(zhì)較好，必要時(shí)下設(shè)素土墊層，局部或整片處理，它具有一定的膠凝強(qiáng)度和水穩(wěn)定性，在基礎(chǔ)壓力作用下以一定的剛性角向外擴(kuò)散應(yīng)力，因而常用作剛性基礎(chǔ)的底腳。用于高層建筑更能發(fā)揮其作用。3）強(qiáng)夯法，適用范圍厚度36M的濕陷性黃土，人工填土或液化砂土，環(huán)境許可，局部或整片處理。是最經(jīng)濟(jì)的一種方法。,處理措施,濕陷性黃土地基,4）擠密樁法，適用范圍處理厚度515M濕陷性黃土或人工填土，地下水位以上，局部或整片處理。地基土的含水量是擠密樁加固效果的關(guān)鍵。5）預(yù)浸水法，適用范圍濕陷程度嚴(yán)重的自重濕陷性黃土，一般適用于濕陷性土厚度大于10M，自重濕陷量大于50CM的場(chǎng)地，用來(lái)消除土的自重濕陷性。6）振沖碎石樁或深層水泥攪拌樁，適用范圍處理厚度515M的飽和黃土或人工填土，排除泥水有污染，局部或整片處理。,濕陷性黃土地基,7）單液硅化或堿液加固法，適用范圍一般用于加固地面下10M范圍內(nèi)地下水位以上的已有建筑地基，單液硅化法加固深度可達(dá)20M，適用于局部處理。8）旋噴樁法，適用范圍一般用于加固地面下20M范圍內(nèi)已有建筑物地基，適用于局部處理。9）樁基礎(chǔ)，處理厚度530M的飽和黃土或人工填土，如能保證施工質(zhì)量，有較大的承載力。,濕陷性黃土地基,工程實(shí)例某擬建住宅樓高六層，高度236M，底層平面尺寸513105M，基底埋深22M，建筑總荷重80154KN。場(chǎng)區(qū)地貌單元為黃河Ⅲ級(jí)階地，東西兩端為Ⅲ級(jí)自重濕陷性黃土，最大濕陷深度25M，計(jì)算自重濕陷量最大值1198CM；中段（2030M）為雜填土回填沖溝，溝深1316M，回填材料主要為非飽和的建筑和人工垃圾，回填史

簡(jiǎn)介：彬賓主講口腔保健導(dǎo)入牙科TEL15874807367QQ2237851151,從一個(gè)人的口腔狀況可以看出他的生活態(tài)度牙齒矯正篇,世界衛(wèi)生組織指出牙齒健康是指牙齒、牙周組織、口腔相鄰部分及頜面部均無(wú)組織結(jié)構(gòu)與功能異常。并制訂出口腔健康標(biāo)準(zhǔn)是牙齒清潔，無(wú)齲洞、無(wú)痛疼感，牙齦顏色正常，無(wú)出血現(xiàn)象。由此可以看出口腔健康是指具有良好的口腔衛(wèi)生，健全的口腔功能及沒(méi)有口腔疾病。,以下情況需要考慮牙齒矯正1改善牙列擁擠，讓余下的牙齒能夠排在適當(dāng)?shù)奈恢?，達(dá)到牙齒的美觀(guān)及發(fā)揮最大的功能。2把過(guò)度突出的上頜前牙往拔牙空間后移，讓暴牙的外觀(guān)恢復(fù)正常。3把過(guò)度突出的下頜前牙往拔牙空間后縮，改善過(guò)突的面剖側(cè)貌。,正畸秘籍兒童牙齒矯正的最佳時(shí)機(jī)對(duì)僅存在牙齒方面問(wèn)題的兒童，在進(jìn)入恒牙期也就是大概在12歲左右矯治最好。在1113歲期間是人的第三快速生長(zhǎng)期，兒童全身各部分組織結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)、大小比例和相互關(guān)系都發(fā)生著明顯變化，在這階段進(jìn)行矯治將能縮短療程，同時(shí)又可取得較好的效果。,正畸秘籍青少年牙齒矯正的最佳時(shí)機(jī)對(duì)于個(gè)別年齡較大卻又同時(shí)存在嚴(yán)重的頜骨不調(diào)畸形的孩子，比較適宜在18歲以后進(jìn)行正頜正畸聯(lián)合治療。但究竟自己的孩子屬于哪一種牙齒不齊的具體情況呢，齒科專(zhuān)業(yè)的牙齒矯正專(zhuān)家建議您，帶孩子去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)檢查是最可靠的方法。,矯正牙齒是否有年齡限制,現(xiàn)代正畸學(xué)認(rèn)為任何年齡的人，只要排除了身體其他系統(tǒng)性疾病和牙體牙周口周疾病，都可以在正畸醫(yī)生的幫助下?lián)碛幸豢谡R美觀(guān)的牙齒。,只要牙周情況允許，就可以矯治牙齒。與兒童及青少年患者相比，成人的牙周情況經(jīng)常不太好。能否正畸不是取決于年齡，主要是由患者的牙周情況決定的。但是只要牙槽骨吸收不嚴(yán)重，牙周炎不在活動(dòng)期，成人也可以進(jìn)行正畸治療。,正畸秘籍重塑成人健康自信微笑隨著社會(huì)的進(jìn)步很多成人尤其是女性，由于健康、美觀(guān)、職業(yè)和社交的要求，非?？氏Ｍ麚碛幸豢谡R美觀(guān)的牙齒。那么，成人正畸又要注意些什么問(wèn)題呢隨后正畸專(zhuān)家根據(jù)多年豐富工作經(jīng)驗(yàn)，就有關(guān)成人正畸的問(wèn)題做詳細(xì)的分享解答。,Q正畸治療一般需要多長(zhǎng)時(shí)間A根據(jù)錯(cuò)合畸形程度、類(lèi)型、患者配合程度和治療時(shí)機(jī)等的因素的不同，患者正畸治療的療程也不盡相同，一般而言，療程為1－2年，如果患者配合良好，治療時(shí)間還可以相應(yīng)縮短。,Q拔牙的間隙能否關(guān)閉A答案是肯定的。正畸矯正其實(shí)是一種把牙齒位置重新排列的工作，在重排的過(guò)程中往往需要一些額外的空間來(lái)移動(dòng)牙齒；這時(shí)就需要利用拔牙來(lái)制造所需要的額外空間。,Q配戴矯治器會(huì)影響您的正常生活嗎A剛剛配戴矯治器時(shí)，可能不太適應(yīng)，敏感的人群可用正畸專(zhuān)用的粘膜保護(hù)蠟，保持口腔的舒適，過(guò)幾天就會(huì)好的，在進(jìn)食時(shí)動(dòng)作要輕，盡量避免食用粗硬的食物，以免造成托槽的脫落。也不要用手指去觸摸牙面上的矯正裝置，可以從事各種戶(hù)外運(yùn)動(dòng)等日常的活動(dòng)。,Q戴上矯治器以后應(yīng)該注意哪些方面的問(wèn)題A為了預(yù)防齲病和牙齦疾病，應(yīng)該做好四點(diǎn)1、為了保護(hù)好托槽等器具避免進(jìn)食過(guò)硬和粘稠的食物。2、經(jīng)常漱口，配套浪清正畸特制牙刷。3、減少糖類(lèi)和碳水化合物類(lèi)的食物。4、定期做口腔檢查和洗牙。,Q戴上矯治器以后應(yīng)該注意哪些方面的問(wèn)題A戴用矯治器后最大的問(wèn)題是保持口腔和牙齒的清潔衛(wèi)生。由于口腔內(nèi)有了托槽、鋼絲和橡皮圈等器具，刷牙時(shí)應(yīng)該特別仔細(xì)認(rèn)真，最好選用特制的品牌正畸牙刷，如浪清、GUM、歐樂(lè)B。經(jīng)濟(jì)條件較好的可以考慮聲波震動(dòng)牙刷或沖牙器。,正畸過(guò)程最好用專(zhuān)門(mén)的正畸牙刷或間隙刷刷牙，牙刷毛的硬度最好以中度偏軟為好，選牙刷時(shí)，如果不能觸摸，一般看刷毛，刷毛尖端比根部細(xì)一些的比較軟。另外，正畸期間刷牙不能用豎刷法，而應(yīng)該采用橫刷和畫(huà)圈刷結(jié)合的方法。,正畸治療期間口腔衛(wèi)生的維護(hù)相當(dāng)重要,正畸治療中由于矯治器安裝的原因，口腔衛(wèi)生往往較平時(shí)更加不易清潔。正畸治療中若不注意衛(wèi)生清潔，往往容易造成牙菌斑堆積、牙齦炎癥，隨著時(shí)間的推移，牙槽骨吸收，牙周炎癥就會(huì)出現(xiàn)。,正確認(rèn)識(shí)保持器,矯正完成后去除矯治器，牙齒變得既整齊又漂亮，但這只是萬(wàn)里長(zhǎng)征走完了一半，接下來(lái)一定要認(rèn)真戴保持器，因?yàn)榇藭r(shí)牙齒在新的位置上還不穩(wěn)定，需借助保持器的力量維持牙齒在新的位置上，等待牙槽骨的改建全部完成，才能防止錯(cuò)牙合畸形的復(fù)發(fā)。就像剛移植的小樹(shù)，一定要用木棍兒固定起來(lái)，不然很容易長(zhǎng)歪的。正畸牙也是一樣，剛剛正畸完牙槽骨還處在改建狀態(tài)，需要帶保持器維持一段時(shí)間等待牙槽骨穩(wěn)定哦保持階段同樣重要，矯正結(jié)束時(shí)的咬合關(guān)系更重要。,每位牙醫(yī)都希望客人注重牙齒保健,圖片有牙石，牙周病的牙齦。還是很觸目驚心的。,健康的牙齦,這是一張有牙周病，經(jīng)過(guò)牙周系統(tǒng)治療后的圖片。要永遠(yuǎn)記住牙石導(dǎo)致牙周病破壞的牙槽骨和退縮的牙齦是不會(huì)再重新長(zhǎng)上來(lái)的。您現(xiàn)在的維護(hù)就是為了牙齒不會(huì)因?yàn)檠乐懿∏忠u導(dǎo)致過(guò)早脫落做準(zhǔn)備。,我刷牙經(jīng)常流牙血，一定是我刷牙太大力刷牙流牙血是因牙肉發(fā)炎牙周炎所致，但很多人誤解以為因刷牙太大力刷損牙肉，所以流血。反而因他們避開(kāi)牙肉，不刷牙肉，形成惡性循環(huán)，令牙肉周?chē)絹?lái)越污穢，促使牙周病惡化。,引起食物嵌塞的原因有三種1、當(dāng)牙合面過(guò)度磨損，邊緣嵴變低平，溢出溝消失，牙尖磨損不均勻，可引起食物嵌塞。2、錯(cuò)位牙、鄰面齲、未恢復(fù)接觸區(qū)的修復(fù)體及過(guò)于松動(dòng)的牙齒均導(dǎo)致接觸關(guān)系的異常，引起食物嵌塞。3、齦乳頭退縮，齦外展隙增大，食物由于頰舌的運(yùn)動(dòng)被壓入牙間隙內(nèi)，引起食物嵌塞。,浪清男士專(zhuān)用牙線(xiàn)演示圖,對(duì)于牙齒過(guò)度磨損造成的食物嵌塞，應(yīng)進(jìn)行調(diào)合，增大外展隙，加深溢出溝，調(diào)磨過(guò)銳牙尖；充填鄰面齲，恢復(fù)修復(fù)體或鄰面充填物的良好接觸關(guān)系；水平型嵌塞解決比較困難，建議養(yǎng)成飯后刷牙的良好習(xí)慣，或用浪清牙線(xiàn)簽（牙縫間隙＞07MM使用浪清牙縫刷）及時(shí)將嵌塞食物清理干凈，從而保持牙齦處于健康狀態(tài)。,浪清男士專(zhuān)用牙線(xiàn)演示圖,該如何控制牙結(jié)石1、采用正確的的方法刷牙每天至少刷牙兩次。2、每天使用牙線(xiàn)至少一次。3、餐前后漱口,餐與餐之間減少零食。4、定期檢查,每半年全套洗牙一次。,牙面上有些部位清潔不到，就會(huì)有牙菌斑、軟垢、食物碎屑堆積。這些物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間停留在牙面上，口腔唾液中的鈣鹽等無(wú)機(jī)鹽會(huì)慢慢地沉積下來(lái)，使菌斑、軟垢由軟變硬，逐漸礦化，成為硬硬的黃白色的牙石，緊緊地貼在牙齒表面，樣子有些像暖壺里的水垢。,洗牙後牙縫增大及牙齒酸軟一定是洗牙時(shí)洗壞了我的牙大量牙石積聚令到牙肉發(fā)炎，當(dāng)洗牙後，牙齒重新外露，會(huì)有敏感情況，大概三、四天後程度會(huì)慢慢減輕。洗牙是利用超音波震掉牙石，不會(huì)損害琺瑯質(zhì)，而牙縫之間的牙石洗乾凈後，加上牙肉消炎，便會(huì)令人覺(jué)得牙縫增大，不必過(guò)份擔(dān)心。,這些人由于不經(jīng)常刷牙，或由于刷牙的方法不正確，在牙齦邊緣的地方產(chǎn)生牙石。牙石是一種堅(jiān)硬的石灰樣物質(zhì)，對(duì)牙齦有刺激作用，能引起牙齦發(fā)炎、腫脹、充血，輕者在刷牙、吮吸、咬硬物或剔牙時(shí)出血，重者在輕微刺激或沒(méi)刺激時(shí)也會(huì)出血。,保健牙齒牙齒將伴隨我一輩子經(jīng)過(guò)口腔醫(yī)生修復(fù)的牙齒我的每一次護(hù)理都能延長(zhǎng)假牙的壽命有行動(dòng)，才有收獲自己護(hù)理定期檢查,策劃編輯彬賓,

簡(jiǎn)介：常用檢查和檢驗(yàn)的準(zhǔn)備工作,,臨床檢查是診斷疾病的主要手段和依據(jù)，檢驗(yàn)結(jié)果也可以反映正常生理現(xiàn)象和病理改變，同時(shí)還和其他臨床檢查相配合，對(duì)觀(guān)察病情和確定診斷有重要的意義，為了保證各種檢查檢驗(yàn)及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行，在臨床工作中，掌握好各種檢查檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作就非常的必要了。,臨床檢查的準(zhǔn)備工作,病人住院后常會(huì)做一些檢查，有些檢查需要提前做好準(zhǔn)備，如禁食，腸道準(zhǔn)備，服用一些特殊的藥物，保持膀胱充盈，吃無(wú)油餐等等，護(hù)士在通知病人時(shí)，應(yīng)詳細(xì)講解說(shuō)明，針對(duì)不同層次的病人，使用通俗易懂的語(yǔ)言，易于讓病人掌握，必要時(shí)要重復(fù)講解，有疑問(wèn)時(shí)要耐心解答。,超聲檢查前的護(hù)理,告訴病人B超對(duì)受檢者無(wú)痛苦、無(wú)損傷、無(wú)放射性，不用擔(dān)心。檢查前1天晚吃清淡飲食，當(dāng)天需空腹禁食、禁水，盆腔超聲者需憋尿，使膀胱充盈。病人如同時(shí)要作胃腸、膽道Ｘ線(xiàn)造影時(shí)，超聲波檢查應(yīng)在Ｘ線(xiàn)造影前進(jìn)行，或在上述造影３天后進(jìn)行。,CT檢查的護(hù)理,CT檢查有三種方法，一是平掃，為普通掃描，是常規(guī)檢查；二是增強(qiáng)掃描，從靜脈注入水溶性有機(jī)碘，再進(jìn)行掃描，可以使某些病變顯示更清楚；三是造影掃描，先行器官或結(jié)構(gòu)的造影，再行掃描。檢查前作碘過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性者不能注射一般的碘劑，如泛影葡胺，可應(yīng)用碘帕醇等。,,頭部CT囑病人檢查前禁食4H，防止由造影劑副作用所致的惡心、嘔吐及嘔吐物反流氣管而引起窒息，腹部CT檢查前必須禁食、禁水，以免形成偽影，影響CT圖像質(zhì)量，一些盆腔部位的CT前日晚口服造影劑，陰道內(nèi)塞紗布。帶備相關(guān)的X線(xiàn)片、B超及有關(guān)檢查結(jié)果，按時(shí)檢查，最好有家屬陪伴，危重病人需專(zhuān)人護(hù)送。檢查后可正常進(jìn)食。,纖維胃鏡檢查的護(hù)理,向病人解釋檢查時(shí)的目的、方法、過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，如惡心、腹脹等。檢查前2日禁煙酒，術(shù)前12小時(shí)禁食水，如有消化道梗阻的病人，檢查前3日進(jìn)流食，必要時(shí)胃腸減壓后再做胃鏡檢查。先讓外勤送病歷至胃鏡室，一般在檢查前30分鐘要肌肉注射阿托品，以減少唾液及胃液的分泌，必要時(shí)還可以注射安定。,纖維胃鏡檢查的護(hù)理,檢查后2小時(shí)后方可進(jìn)食、水，對(duì)作活組織檢查者，24小時(shí)不能進(jìn)食，4小時(shí)后才能進(jìn)溫冷流食，以減少對(duì)胃黏膜創(chuàng)面的摩擦。檢查后得觀(guān)察大便的顏色，必要時(shí)做潛血試驗(yàn)。無(wú)痛胃鏡是采用靜脈麻醉，時(shí)間短，操作快，減輕病人痛苦。,纖維腸鏡的護(hù)理,檢查前3日少渣飲食，禁食粗纖維食物。檢查前晚18時(shí)口服蓖麻油30ML，并飲水5001000ML。檢查當(dāng)日晨6時(shí)開(kāi)始口服洗腸粉，每包藥沖500ML白開(kāi)水，10分鐘服一包，一小時(shí)喝完，勿加糖（年齡大于70歲老年人可只服蓖麻油）檢查前送病歷去胃鏡室，檢查后2小時(shí)可進(jìn)少渣飲食，活檢3日內(nèi)勿劇烈的活動(dòng)，不做鋇灌腸檢查，若病人有劇烈的疼痛、便血要通知醫(yī)生。,纖維支氣管鏡前的護(hù)理,首先給病人做好解釋工作，減輕病人的緊張感，因?yàn)檫^(guò)于緊張易導(dǎo)致支氣管痙攣，粘液分泌物增加，影響支氣管鏡的插入。檢查前禁食6小時(shí)，以防檢查時(shí)胃內(nèi)容物反流進(jìn)氣管，備好胸部X片，應(yīng)排空大小便，有假牙者應(yīng)先取下，術(shù)前30分鐘可用鎮(zhèn)靜藥物，可肌注阿托品以減少分泌物。,核磁檢查前護(hù)理,檢查前帶好X線(xiàn)片、CT或B超結(jié)果及相關(guān)的資料，按時(shí)檢查。檢查前不可攜帶金屬物品如手表、耳環(huán)、戒指、金屬假牙等，及磁性物體如磁卡、手機(jī)、磁盤(pán)等，以防干擾檢查結(jié)果和損害攜帶的物品。,核磁檢查前護(hù)理,檢查前做好清潔衛(wèi)生，腹部檢查前禁食4小時(shí)，膽囊、盆腔檢查前晚口服造影劑，行盆腔檢查者需保留尿液，充盈膀胱。檢查前詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)禁忌癥，如安裝有心臟起搏器者絕對(duì)禁做，以免因核磁的干擾可致停搏,體內(nèi)有金屬如假肢、彈片、人工瓣膜、人工股骨頭等。,注意事項(xiàng),如患者同時(shí)做B超、CT檢查時(shí)需先做B超再行CT檢查，如同時(shí)還有胃腸道的造影，須詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，選擇比較急而且重要的檢查先做。糖尿病需注射胰島素的患空腹檢查之前切勿注射胰島素，進(jìn)食后方可注射，以免發(fā)生低血糖。,注意事項(xiàng),如有床旁胸片檢查，應(yīng)先把檢查單送至放射科。軍人的CT檢查須有主任簽字的手寫(xiě)申請(qǐng)單。做完消化道鋇餐的病人，要口服石蠟油，促進(jìn)鋇劑的排出。同時(shí)有多項(xiàng)檢查的病人，要合理安排好時(shí)間和先后順序，減少因檢查帶來(lái)的麻煩和耽誤其他治療。,常見(jiàn)檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備,采集人體的部分血液，體液（胸水、腹水）排泄物（尿、大便）分泌物（痰、鼻腔分泌物）嘔吐物或組織等，護(hù)士應(yīng)該掌握正確的標(biāo)本采集方法，防止由于采集方法不正確而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。,標(biāo)本采集的原則,一、按醫(yī)囑采集標(biāo)本在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)該做好檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，打印化驗(yàn)單，按照檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇相對(duì)應(yīng)的試管，并貼好標(biāo)簽。有配血的病人標(biāo)簽上除了科室、姓名住院號(hào)外還得注明抽血日期與時(shí)間，配血幾個(gè)單位。,二、采集前做好評(píng)估工作評(píng)估病人的病情，檢驗(yàn)?zāi)康?，合作程度，選擇合適的采集方法。三、認(rèn)真做好核對(duì)和解釋工作采集前要認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目，如病人的姓名和床號(hào)等，向病人和家屬解釋留取標(biāo)本的目的和要求，使其消除顧慮，以取得病人的合作。,,四、正確采集標(biāo)本1采集方法采集量和時(shí)間要正確，以保證標(biāo)本的質(zhì)量，如做尿妊娠試驗(yàn)時(shí)，要留晨尿，因?yàn)?，晨尿?nèi)絨毛膜促性腺激素含量較高，以獲得陽(yáng)性結(jié)果。2及時(shí)采集，按時(shí)送檢標(biāo)本不可放置過(guò)久，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果，特殊標(biāo)本須注明采集時(shí)間。,,五、培養(yǎng)標(biāo)本的采集應(yīng)在病人使用抗生素前采集，如已使用，應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明，采集時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)該放在無(wú)菌容器內(nèi)，不可注入防腐劑、消毒水及其他藥物，培養(yǎng)基應(yīng)足量無(wú)混濁及變質(zhì)，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。,血標(biāo)本采集法,準(zhǔn)備備齊用物，試管外貼好標(biāo)簽，核對(duì)化驗(yàn)單，檢查試管有無(wú)裂縫、過(guò)期等。核對(duì)解釋攜用物至床旁，核對(duì)并解釋?zhuān)〉煤献?。選擇靜脈選擇合適的靜脈，按靜脈注射法扎緊止血帶，常規(guī)消毒皮膚，囑病人握拳，使靜脈充盈，嬰幼兒可采用股靜脈采血。取血，留標(biāo)本，整理用物，送檢,動(dòng)脈血的采集,選擇動(dòng)脈選擇合適的穿刺部位，多用撓動(dòng)脈（穿刺點(diǎn)位于前臂掌側(cè)，腕關(guān)節(jié)上2CM動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處）和股動(dòng)脈（位于腹股溝韌帶下一橫指動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，距股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)05CM處為股靜脈）。,,消毒的范圍要廣5CM，采血后按壓的時(shí)間要長(zhǎng)5分鐘。血?dú)夥治鰰r(shí)要防止空氣混入，避免誤入靜脈，用一次性血?dú)忉樆蛘吆懈嗡爻浞纸?rùn)針管壁的注射器。,注意事項(xiàng),生化檢查，通知病人空腹采血，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)禁在輸血輸液的針頭采血。計(jì)算好采血量，一般血培養(yǎng)采血510ML，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病人采血需1015ML,以提高陽(yáng)性率。同時(shí)抽取幾個(gè)項(xiàng)目的血標(biāo)本時(shí)應(yīng)先注入干燥試管，其次是抗凝管。,注意事項(xiàng),按照檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇正確的試管，抗凝管抽血后要充分搖勻，輕搖56次，如查糖化血紅蛋白用血常規(guī)管，糖化血清蛋白用生化管，查血沉用黑色細(xì)管，普通細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)用灰色蓋的培養(yǎng)瓶，厭氧菌培養(yǎng)用橙色蓋的培養(yǎng)瓶等，可參照臨床檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表。,注意事項(xiàng),給患者抽血查甲功七項(xiàng)時(shí)忌用碘酒消毒，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目所屬的檢查科室，如急查的標(biāo)本、血氨檢驗(yàn)要送門(mén)診檢驗(yàn)科。特殊的化驗(yàn)檢查如紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)是由檢驗(yàn)科到科室抽血，EB病毒需到外院查，用專(zhuān)用管，B型鈉酸鈉需要由醫(yī)生開(kāi)手寫(xiě)化驗(yàn)單送至心內(nèi)科檢驗(yàn)等等。,,尿標(biāo)本的采集尿常規(guī)一般是檢查尿液的色澤、透明度、尿蛋白、細(xì)胞、管型等等，要叮囑病人晨起留取，一定要足量，不可將糞便混于尿中，月經(jīng)期的女病人不宜留取尿標(biāo)本，昏迷或尿潴留的病人可通過(guò)導(dǎo)尿留取標(biāo)本。24小時(shí)尿標(biāo)本一般是晨起7時(shí)至次日晨7時(shí)。12小時(shí)尿標(biāo)本一般是晚上的7時(shí)至次日晨7時(shí)。及時(shí)的送檢,如查尿AMY。,尿標(biāo)本的采集,中段尿的留取方法按導(dǎo)尿術(shù)的要求清潔，消毒外陰，囑病人自行排尿，棄去前段尿，用無(wú)菌試管接取中段尿5ML，蓋緊塞子，貼標(biāo)簽，注意無(wú)菌操作。,痰標(biāo)本的采集常規(guī)標(biāo)本的采集囑病人晨起后漱口，以除去口腔中雜質(zhì)，然后用力咳出氣管深處的痰液，盛于清潔容器內(nèi)送檢。留24小時(shí)標(biāo)本要注明起止時(shí)間，不可混入唾液、漱口水、鼻涕等。,咽拭子標(biāo)本采集做好解釋?zhuān)囵B(yǎng)管貼標(biāo)簽，點(diǎn)燃酒精燈，囑病人張口發(fā)“啊”音（必要時(shí)用壓舌板），用棉簽蘸無(wú)菌生理鹽水以敏捷而輕柔的動(dòng)作，擦拭了兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體上的分泌物，做真菌培養(yǎng)時(shí)須在口腔潰瘍面采集分泌物，試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管中，塞緊送檢。,謝謝,,

簡(jiǎn)介：,嚴(yán)于術(shù)前慎于術(shù)中善于術(shù)后,,概念一般指入院后準(zhǔn)備手術(shù)及手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時(shí)間，根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長(zhǎng)短不一。手術(shù)是外科治療疾病的重要手段，但手術(shù)及麻醉都具損傷性，而且接受手術(shù)治療的病人，難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力。,,全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和具有良好的機(jī)體條件，以便更安全地接受手術(shù)。,,手術(shù)后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，幫助病人早日康復(fù)。,第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備與病人疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。按手術(shù)的期限性，手術(shù)分急癥手術(shù)病情需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備、甚至爭(zhēng)分奪秒地緊急手術(shù)，以?huà)嗑炔∪松?,限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久以延誤手術(shù)時(shí)間，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備,,擇期手術(shù)可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。,,術(shù)前評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，估計(jì)病人的手術(shù)耐受力，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。,,病人的手術(shù)耐受力，可以歸納為二類(lèi)（一）耐受力良好。指外科疾病對(duì)全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況良好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。這類(lèi)病人，術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。（二）耐受力不良。病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類(lèi)病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。,,一般準(zhǔn)備主要包括心理和生理兩方面。心理準(zhǔn)備手術(shù)的必要性；手術(shù)治療可能達(dá)到的效果；手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，對(duì)病人應(yīng)以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和安慰的口氣，對(duì)病人作適度的解釋?zhuān)〉貌∪说呐浜虾托湃?。?duì)病人家屬應(yīng)作詳細(xì)的介紹包括手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面。,,生理準(zhǔn)備主要指針對(duì)病人生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，使病人能夠在較好的狀態(tài)下，安全渡過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程。,,適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉生理習(xí)慣改變帶來(lái)的變化。輸血和補(bǔ)液凡有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的，均術(shù)前予以糾正。同時(shí)備好術(shù)中用血。,,預(yù)防感染提高機(jī)體抵抗力；無(wú)菌術(shù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開(kāi)放性手術(shù)；癌腫手術(shù)；涉及心臟大血管的手術(shù)；植入人工材料手術(shù)；器官移植手術(shù)。,,熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，防止嘔吐室息，必要時(shí)胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)，術(shù)前12天進(jìn)流汁飲食，如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚及清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前23天開(kāi)始口服腸道制菌藥物。其他手術(shù)前夜應(yīng)檢查確定各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。鎮(zhèn)靜、體溫、月經(jīng)、導(dǎo)尿、胃腸減壓、義齒等。,,特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫，影響愈合；且抵抗力低下，易并發(fā)感染。如果低于30G/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。,,高血壓病人血壓在160/100MMHG以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術(shù)。對(duì)進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)于麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇手術(shù)或延期手術(shù)。,,心臟病心臟病類(lèi)型與手術(shù)耐受力有關(guān)。非紫紺型心臟病、風(fēng)心、高心，心律正常無(wú)心衰趨勢(shì)良好冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯銷(xiāo)較差須做充分的術(shù)前準(zhǔn)備急性心肌炎、急性心梗、心衰甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù),,手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。伴有重度貧血的病人，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不須特別處理；,,如有房顫伴心室率快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)通過(guò)有效的內(nèi)科治療，盡可能控制心室率在正常范圍內(nèi)。,,急性心梗、腦卒中病人6月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)，6月后無(wú)心絞痛發(fā)作，可在良好監(jiān)護(hù)條件下手術(shù)。心衰病人，最好在心衰控制34周后才作手術(shù)。,,呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。,,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括停止吸煙2周；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑；祛痰和使用抗生素；重度肺功能不全及合并感染，應(yīng)控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后12周；,,肝疾病肝炎和肝硬化是最常見(jiàn)的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn)有重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術(shù)。,,腎疾病對(duì)輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術(shù)。輕75MMOL/L143MMOL/L中146MMOL/L25MMOL/L重253MMOL/L357MMOL/L,,糖尿病術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒，使用抗菌素。血糖在輕度升高狀態(tài)。術(shù)前使用普通胰島素控制血糖水平。術(shù)日滴注葡萄糖，按51加入胰島素。術(shù)后每46小時(shí)測(cè)尿糖，如為用12單位，用8單位用4單位不用。,,凝血障礙病史、體檢，術(shù)前檢查。相應(yīng)處理。,,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防年齡大于40歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血流學(xué)異常。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。,,術(shù)后處理根據(jù)手術(shù)類(lèi)型，病房相應(yīng)準(zhǔn)備；中小手術(shù)者，術(shù)后當(dāng)日每隔斷24小時(shí)測(cè)生命體征一次；大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，每30分鐘測(cè)生命體征一次，并記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術(shù)病人，送入ICU。,,臥位手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥6小時(shí)，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí)，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位。,,活動(dòng)和起床局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開(kāi)始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無(wú)禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。也可坐位時(shí)拍打病人背部，同時(shí)讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。,,飲食和輸液禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過(guò)500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3－4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。,,縫線(xiàn)拆除引流物的處理,,疼痛麻醉作用消失后，切口即開(kāi)始疼痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù)48－72小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門(mén)部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛門(mén)手術(shù)后，應(yīng)4－6小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后4－5天，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)想到切口感染的可能性。,,惡心、嘔吐手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無(wú)特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,,腹脹手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無(wú)特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,,呃逆手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對(duì)切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。,,尿潴留多發(fā)生于肛門(mén)直腸和盆腔手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無(wú)法排出。處理方法病情充許時(shí)，可協(xié)助病人改變姿勢(shì)（或側(cè)臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一般措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管2－3天后拔除。術(shù)后并發(fā)癥的處理,,術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血切口感染切口裂開(kāi)肺不張尿路感染,課外思考題,1手術(shù)前病人的腸道準(zhǔn)備2手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理原則,

簡(jiǎn)介：土地增值稅清算流程及政策講解,講解范疇,未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性土地整理、開(kāi)發(fā),進(jìn)行實(shí)質(zhì)性土地整理、開(kāi)發(fā),單位、個(gè)人二手房,先預(yù)征，待符合條件后清算,建造后整體銷(xiāo)售,其他情況,內(nèi)容,,三類(lèi)申報(bào)表,,清算流程,,預(yù)征,,清算,,,,,,,后續(xù)管理,,,清算流程,,結(jié)合模塊,報(bào)送資料,報(bào)送資料,制定索引目錄，編號(hào)裝訂成冊(cè)（第一項(xiàng)加報(bào)電子版）1、土地增值稅清算稅款鑒證報(bào)告及工作底稿。（如自行審核，提供整套報(bào)表及說(shuō)明）2、五證3、取得土地使用權(quán)所支付的地價(jià)款憑證、出讓或轉(zhuǎn)讓合同；4、項(xiàng)目工程建設(shè)合同；項(xiàng)目竣工決算；建設(shè)方、施工方、咨詢(xún)企業(yè)三方蓋章的工程結(jié)算審核報(bào)告。5、無(wú)償移交給政府、公共事業(yè)單位用于非營(yíng)利性社會(huì)公共事業(yè)的憑證；6、銀行貸款合同及貸款利息；7、稅金合法有效憑證；8、發(fā)票復(fù)印件；9、其他,預(yù)征,各地要進(jìn)一步完善土地增值稅預(yù)征辦法，根據(jù)本地區(qū)房地產(chǎn)業(yè)增值水平和市場(chǎng)發(fā)展情況，區(qū)別普通住房、非普通住房和商用房等不同類(lèi)型，科學(xué)合理地確定預(yù)征率，并適時(shí)調(diào)整。工程項(xiàng)目竣工結(jié)算后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清算，多退少補(bǔ)。東部地區(qū)不得低于2。對(duì)未按預(yù)征規(guī)定期限預(yù)繳稅款的，應(yīng)根據(jù)稅收征管法及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，從限定的繳納稅款期限屆滿(mǎn)的次日起，加收滯納金。,,0，2，3，4，5匡算率,,2001年之前,,2010,,2011,2014,,,,普通住宅/非普通住宅,廉租住房暫不預(yù)征非普通住宅、非住宅2,限價(jià)房1普通住宅2其他3,1996年預(yù)征率1經(jīng)濟(jì)適用房暫不預(yù)征,預(yù)征率,,2005年,（青地稅函【2009】47號(hào)文）三、2008年底，全市普通住房的建筑面積標(biāo)準(zhǔn)由每套120平方米上調(diào)至144平方米，在具體執(zhí)行中應(yīng)如何把握?qǐng)?zhí)行時(shí)間（一個(gè)項(xiàng)目一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）答根據(jù)青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市建委等部門(mén)關(guān)于支持居民購(gòu)買(mǎi)住房的意見(jiàn)的通知（青政辦發(fā)〔2008〕63號(hào)）第五條規(guī)定，將我市普通住房的建筑面積標(biāo)準(zhǔn)由120平方米調(diào)整到144平方米，自2008年11月15日起施行。各單位在進(jìn)行土地增值稅清算時(shí)，對(duì)2008年11月15日以后新開(kāi)工的開(kāi)發(fā)項(xiàng)目按新規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)之前已開(kāi)工的開(kāi)發(fā)項(xiàng)目，仍按原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。開(kāi)工時(shí)間以取得建筑工程施工許可證時(shí)間（第一個(gè)）為準(zhǔn)。,,目前三條標(biāo)準(zhǔn)普通住宅須同時(shí)符合以下3個(gè)條件（一）住宅小區(qū)建筑容積率在10以上；（二）單套建筑面積在144平方米以下；（三）實(shí)際成交價(jià)格低于同級(jí)別土地上住房平均交易價(jià)格的144倍。,（2014年第1號(hào)）青島市地方稅務(wù)局關(guān)于土地增值稅預(yù)征和核定征收有關(guān)問(wèn)題的公告,（一）納稅人在未取得由主管地稅機(jī)關(guān)作出的開(kāi)發(fā)項(xiàng)目土地增值稅清算申報(bào)審核結(jié)論之前，轉(zhuǎn)讓房地產(chǎn)取得的全部?jī)r(jià)款及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)收益，包括貨幣收入、實(shí)物收入和其他收入，均應(yīng)按規(guī)定的預(yù)征率，預(yù)繳土地增值稅。納稅人在銷(xiāo)售開(kāi)發(fā)產(chǎn)品的過(guò)程中，隨同房?jī)r(jià)向購(gòu)房人收取的裝修費(fèi)、設(shè)備安裝費(fèi)、管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)和咨詢(xún)費(fèi)等價(jià)外收費(fèi)，應(yīng)并入房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入，作為房屋銷(xiāo)售計(jì)稅價(jià)格的組成部分，預(yù)繳土地增值稅。,（二）納稅人開(kāi)發(fā)建設(shè)并銷(xiāo)售房地產(chǎn)，土地增值稅預(yù)征率如下,平均銷(xiāo)售價(jià)格明顯高于本區(qū)域房地產(chǎn)銷(xiāo)售價(jià)格，匡算預(yù)計(jì)增值額，確定土地增值稅稅負(fù)率。取得稅務(wù)事項(xiàng)通知書(shū)后的次月申報(bào)期內(nèi)，計(jì)算補(bǔ)繳該項(xiàng)目前期房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入預(yù)繳土地增值稅額與按照主管地稅機(jī)關(guān)通知稅負(fù)率計(jì)算應(yīng)納稅額之間的差額。解釋執(zhí)行期公告自2014年3月1日起施行，有效期至2018年12月31日。是指稅款所屬期，即4月1日開(kāi)始用新預(yù)征率申報(bào)。,清算,明確清算單位國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)土地增值稅清算管理有關(guān)問(wèn)題的通知國(guó)稅發(fā)〔2006〕187號(hào)第一條土地增值稅的清算單位土地增值稅以國(guó)家有關(guān)部門(mén)審批的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目為單位進(jìn)行清算，對(duì)于分期開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目，以分期項(xiàng)目為單位清算。,青島市規(guī)定土地增值稅以國(guó)家有關(guān)部門(mén)審批的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目為單位進(jìn)行清算。開(kāi)發(fā)企業(yè)成片受讓土地使用權(quán)后分期分批開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目，以國(guó)土、規(guī)劃等主管部門(mén)批準(zhǔn)文書(shū)注明的分期分批項(xiàng)目為單位進(jìn)行清算。,各地政策匯總表,北京發(fā)改委立項(xiàng)遼寧發(fā)改委立項(xiàng)；工程規(guī)劃許可證安徽工程規(guī)劃許可證寧波工程規(guī)劃許可證深圳銷(xiāo)售許可證重慶工程規(guī)劃許可證浙江審批、備案項(xiàng)目（不許自行劃分）吉林發(fā)改委立項(xiàng)；五證/竣工備案證江蘇發(fā)改委立項(xiàng)；自行分期結(jié)合工程規(guī)劃許可證廈門(mén)工程規(guī)劃許可證大連企業(yè)會(huì)計(jì)核算單位（稅局審核）廣州整體開(kāi)發(fā)、統(tǒng)一核算；銷(xiāo)售情況會(huì)計(jì)核算/初始產(chǎn)權(quán)青島國(guó)土、規(guī)劃審批（建設(shè)用地規(guī)劃許可證為主，參考建設(shè)工程規(guī)劃許可證）西安工程規(guī)劃許可證/銷(xiāo)售許可證湖北工程規(guī)劃許可證海南工程規(guī)劃許可證,,1房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目全部竣工、完成銷(xiāo)售的；2整體轉(zhuǎn)讓未竣工決算房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的；3直接轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)的。,,清算條件,應(yīng)該,,1已竣工驗(yàn)收的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目，已轉(zhuǎn)讓的房地產(chǎn)建筑面積占整個(gè)項(xiàng)目可售建筑面積的比例在85以上，或該比例雖未超過(guò)85，但剩余的可售建筑面積已經(jīng)出租或自用的；2取得銷(xiāo)售（預(yù)售）許可證滿(mǎn)三年仍未銷(xiāo)售完畢的（最后一張）3納稅人申請(qǐng)注銷(xiāo)稅務(wù)登記但未辦理土地增值稅清算手續(xù)的4省稅務(wù)機(jī)關(guān)規(guī)定的其他情況。,,可以,國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)土地增值稅清算管理有關(guān)問(wèn)題的通知國(guó)稅發(fā)〔2006〕187號(hào),,,,,房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)開(kāi)發(fā)商品房等建設(shè)項(xiàng)目，凡符合下列條件之一的，應(yīng)視為已經(jīng)竣工驗(yàn)收（一）開(kāi)發(fā)產(chǎn)品竣工證明材料已報(bào)房地產(chǎn)管理部門(mén)備案。（二）開(kāi)發(fā)產(chǎn)品已開(kāi)始投入使用。（三）開(kāi)發(fā)產(chǎn)品已取得了初始產(chǎn)權(quán)證明。,,已轉(zhuǎn)讓的房地產(chǎn)建筑面積占整個(gè)項(xiàng)目可售建筑面積的比例在百分之八十五（含）以上，或該比例雖未超過(guò)百分之八十五，但剩余的可售建筑面積已經(jīng)出租或自用的”可以通知納稅人進(jìn)行項(xiàng)目清算，在具體工作中應(yīng)如何理解掌握答該規(guī)定可用下列公式表示（已轉(zhuǎn)讓可售建筑面積出租或自用可售建筑面積）÷總可售建筑面積≥85。,清算方法,收入,,,視同銷(xiāo)售,1平均價(jià)格；2市場(chǎng)價(jià)格或評(píng)估價(jià)值確定。,,,實(shí)質(zhì),已收訖全部；所有權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移；3其他規(guī)定。,,,微調(diào),1發(fā)票2合同,確認(rèn)時(shí)間,確認(rèn)金額,非直接銷(xiāo)售和自用房地產(chǎn),,,,扣除項(xiàng)目,（187號(hào)文）（一）須提供合法有效憑證；不能提供合法有效憑證的，不予扣除。（二）前期工程費(fèi)、建筑安裝工程費(fèi)、基礎(chǔ)設(shè)施費(fèi)、開(kāi)發(fā)間接費(fèi)用的憑證或資料不符合清算要求或不實(shí)的，地方稅務(wù)機(jī)關(guān)可參照當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)工程造價(jià)管理部門(mén)公布的建安造價(jià)定額資料，結(jié)合房屋結(jié)構(gòu)、用途、區(qū)位等因素，核定上述四項(xiàng)開(kāi)發(fā)成本的單位面積金額標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)以計(jì)算扣除。,公共設(shè)施,,,,,,,,,,,,,無(wú)償移交給政府、公用事業(yè)單位用于非營(yíng)利性社會(huì)公共事業(yè),產(chǎn)權(quán)屬于全體業(yè)主所有,有償轉(zhuǎn)讓,,,,,,,,,,兩個(gè)項(xiàng)目/兩個(gè)比例,財(cái)政發(fā)票,移動(dòng)/非移動(dòng),看發(fā)票/不看支付,不得扣除,扣除,拆遷安置,,,,異地安置,,,用建造的本項(xiàng)目房地產(chǎn)安置回遷戶(hù),貨幣安置拆遷,憑合法有效憑據(jù)計(jì)入拆遷補(bǔ)償費(fèi),屬于自行開(kāi)發(fā)建造的，房屋價(jià)值按國(guó)稅發(fā)〔2006〕187號(hào)規(guī)定計(jì)算，計(jì)入本項(xiàng)目的拆遷補(bǔ)償費(fèi)；異地安置的房屋屬于購(gòu)入的，以實(shí)際支付的購(gòu)房支出計(jì)入拆遷補(bǔ)償費(fèi)。,視同銷(xiāo)售處理，確認(rèn)收入，（營(yíng)業(yè)稅）同時(shí)確認(rèn)為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的拆遷補(bǔ)償費(fèi)。房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)支付給回遷戶(hù)的補(bǔ)差價(jià)款，計(jì)入拆遷補(bǔ)償費(fèi)；回遷戶(hù)支付給房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)的補(bǔ)差價(jià)款，應(yīng)抵減本項(xiàng)目拆遷補(bǔ)償費(fèi)。,,,有利息,分?jǐn)偛⑻峁┙鹑跈C(jī)構(gòu)證明的，允許據(jù)實(shí)扣除,其他房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)費(fèi)用5,,,無(wú)利息,不能提供金融機(jī)構(gòu)證明的,房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)費(fèi)用10,,,計(jì)息期,取得土地使用權(quán)之日起,項(xiàng)目竣工驗(yàn)收之日止,開(kāi)發(fā)費(fèi)用,土地增值稅清算時(shí)，已經(jīng)計(jì)入房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)成本的利息支出，應(yīng)調(diào)整至財(cái)務(wù)費(fèi)用中計(jì)算扣除,,不能同時(shí)適用,例題,某房地產(chǎn)企業(yè)開(kāi)發(fā)的房地產(chǎn)項(xiàng)目，建筑總面積10000平，其中普通住宅5000平，非普通住宅4000平，其他1000平（包括地下車(chē)位800平（40個(gè)無(wú)產(chǎn)權(quán)車(chē)位），物業(yè)等用房200平）。該項(xiàng)目發(fā)生的成本為3000萬(wàn)（指取得土地使用權(quán)所支付的金額和房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)成本）。銷(xiāo)售情況是普通住宅已售4000平，單價(jià)8000元；非普通住宅2000平，單價(jià)12000元，車(chē)位已售15個(gè)，每個(gè)10萬(wàn)。取得預(yù)售許可證滿(mǎn)三年。備注開(kāi)發(fā)費(fèi)用、稅金、加計(jì)另行計(jì)算。,核定征收,逾期仍不清算的；,計(jì)稅依據(jù)明顯偏低，又無(wú)正當(dāng)理由的,難以確定轉(zhuǎn)讓收入或扣除項(xiàng)目金額的,房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目土地增值稅核定征收率明細(xì)表注單獨(dú)轉(zhuǎn)讓“公共配套設(shè)施”取得的收入，比照“非普通標(biāo)準(zhǔn)住宅”的核定征收率執(zhí)行,后續(xù)管理,清算后再轉(zhuǎn)讓房地產(chǎn)的處理在土地增值稅清算時(shí)未轉(zhuǎn)讓的房地產(chǎn)，清算后銷(xiāo)售或有償轉(zhuǎn)讓的，納稅人應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行土地增值稅的納稅申報(bào)，扣除項(xiàng)目金額按清算時(shí)的單位建筑面積成本費(fèi)用乘以銷(xiāo)售或轉(zhuǎn)讓面積計(jì)算。單位建筑面積成本費(fèi)用清算時(shí)的扣除項(xiàng)目總金額÷清算的總建筑面積,,續(xù)前例題出具清算結(jié)論并補(bǔ)稅后銷(xiāo)售兩套住宅一個(gè)車(chē)位，分別是一套普通住宅100平，單價(jià)6000元；網(wǎng)點(diǎn)200平，單價(jià)15000元，車(chē)位1個(gè)12萬(wàn)。開(kāi)發(fā)費(fèi)用按10的195萬(wàn)、稅金575056322萬(wàn)、加計(jì)20的390萬(wàn)。,三類(lèi)報(bào)表,,明細(xì)申報(bào)表,,一主兩副,,九張申報(bào)表,預(yù)征,?？焐陥?bào),清算申報(bào),THANKYOU,

簡(jiǎn)介：出凝血功能異常患者的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備,出凝血功能異常是麻醉和手術(shù)常遇到的血液系統(tǒng)問(wèn)題。普通外科手術(shù)期間異常出血的發(fā)生率005％～40％，心血管外科高達(dá)12％。正常的出凝血功能主要與三種因素有關(guān)血管壁、血小板和各種凝血因子，其中任何一種因素異常都可導(dǎo)致手術(shù)病人出凝血功能異常。術(shù)前必需認(rèn)真查找病人出凝血功能異常的原因，對(duì)其臨床意義進(jìn)行評(píng)估，并積極糾正凝血功能，為手術(shù)麻醉創(chuàng)造有利條件。,傳統(tǒng)凝血模式（瀑布學(xué)說(shuō)）,近20年的研究結(jié)果證實(shí)組織因子（TF）才是凝血途徑的啟動(dòng)因子從未發(fā)現(xiàn)有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即難以存活，提示TF在機(jī)體中的重要性；相反，攜帶Ⅻ因子、PK和HK基因突變的病人并沒(méi)有明確的出血傾向。免疫組化結(jié)果顯示TF主要分布于血管周?chē)?，正常情況下與血液接觸的細(xì)胞并不表達(dá)TF。這種分布特點(diǎn)對(duì)維持血液正常的抗凝狀態(tài)，以及在血管損傷時(shí)迅速止血提供了條件。DIC動(dòng)物模型中，應(yīng)用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/ⅦA單抗可以阻斷凝血途徑的活化，而抑制Ⅻ卻無(wú)此作用。,凝血新模式（凝血－抗凝－纖溶網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)）,出凝血功能實(shí)驗(yàn)室測(cè)試項(xiàng)目,PLT計(jì)數(shù)（100～300）109/L當(dāng)檢測(cè)結(jié)果低于正常參考值時(shí)，須通過(guò)末稍血涂片鏡檢加以證實(shí)。正常人每天PLT波動(dòng)幅度可達(dá)6％～10％。劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐后和晚期妊娠升高，月經(jīng)期偏低。目前臨床上廣泛使用的全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀，往往是根據(jù)體積大小將PLT與其它顆粒區(qū)分開(kāi)來(lái)，檢測(cè)中常會(huì)出現(xiàn)測(cè)定值過(guò)高或過(guò)低。如當(dāng)存在過(guò)多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、細(xì)菌污染時(shí)，PLT檢測(cè)值會(huì)高于實(shí)際值；而當(dāng)遇到采血不順利、冷凝聚或黏附在中性/單核粒細(xì)胞表面時(shí)，可出現(xiàn)假性PLT計(jì)數(shù)減少。,PT反應(yīng)外源凝血系統(tǒng)功能，尤其是對(duì)于服用香豆素類(lèi)抗凝藥物的病人，是一項(xiàng)極有價(jià)值的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前常用的出凝血功能檢測(cè)指標(biāo)PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）即源自PT比值INR所測(cè)患者PT值/所測(cè)正常參比血漿PT值在監(jiān)測(cè)口服抗凝藥物時(shí)，INR控制在15～25范圍內(nèi)用藥較為安全、有效。APTT用于測(cè)試內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏較為敏感。受檢者測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照值10S以上才有臨床意義。近年觀(guān)點(diǎn)，APTT異?？s短往往與血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切關(guān)系。APTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源凝血途徑的單一或多個(gè)凝血因子缺乏、特異的凝血抑制物或狼瘡抗凝血物質(zhì)存在、使用肝素及循環(huán)中存在FDPS。,TT是在枸櫞酸抗凝血漿中加入凝血酶，促使纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，既能反映纖維蛋白原的質(zhì)量，也能反映纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化速率。BT是判斷血管壁－血小板作用、PLT數(shù)量和功能的依據(jù)之一，其測(cè)定值多種因素影響，如皮膚溫度、年齡、傷口位置和深度、創(chuàng)面大小、焦慮等。CT實(shí)際測(cè)定值主要受同期血漿中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影響。測(cè)試時(shí)所用試管不同，所得CT正常值各異。,常見(jiàn)出凝血功能異常疾病,出凝血功能異常疾病是由于遺傳性或獲得性原因，導(dǎo)致手術(shù)病人凝血、抗凝以及纖維蛋白溶解機(jī)制異常。病人在麻醉和手術(shù)的操作過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血或輕度損傷后創(chuàng)面出血不止。血小板疾病血小板減少癥、血小板增多癥、血小板功能缺陷肝臟疾病凝血因子缺乏血管性疾病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥凝血因子缺乏性疾病血友病A、血友病B、假性血友病DIC維生素K（VITK）缺乏癥高凝狀態(tài),出凝血功能異常特征自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血不止出血呈廣泛性或局限性，常發(fā)生于多個(gè)部位或?qū)こ２课怀鲅磸?fù)發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)無(wú)法解釋的手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)出血一般止血藥物效果差，血液制品治療效果好大部分病人有明顯的出血史或家族史,出凝血功能異常危險(xiǎn)性評(píng)估,1PLT異常任何手術(shù)術(shù)前都要進(jìn)行PLT檢測(cè)，確定PLT數(shù)量或質(zhì)量異常，這對(duì)某些特殊手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、冠狀搭橋手術(shù)尤為重要。PLT＞70109/L且PLT功能正常者，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生異常出血的可能性小PLT＞50109/L者能經(jīng)受直視下的手術(shù)，較大型或急診手術(shù)前為了安全，應(yīng)將PLT提升到（50～70）109/L以上。PLT＜50109/L者有可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)面滲血難止PLT＜30109/L或伴PLT功能減退者，術(shù)前可有皮膚、粘膜出血征象，手術(shù)創(chuàng)口廣泛滲血PLT＜20109/L者即使不實(shí)施手術(shù)也會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血。繼發(fā)性PLT減少時(shí)，只要解除病因或?qū)LT提高到70109/L以上，即可實(shí)施各種手術(shù)。原發(fā)性PLT減少患者施行脾切除、剖宮產(chǎn)和其它外科手術(shù)前，也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。大多數(shù)獲得性血小板減少癥與所使用的藥物有關(guān)，如阿司匹林，有時(shí)PLT功能減退可持續(xù)1周，此類(lèi)病人術(shù)前至少應(yīng)停藥8天以上。,2遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥手術(shù)、麻醉期間是否會(huì)發(fā)生異常出血，取決于手術(shù)、麻醉操作所涉及的部位有無(wú)擴(kuò)張的毛細(xì)血管存在，以及術(shù)中止血是否完善。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)表明，此類(lèi)病人術(shù)中異常出血的發(fā)生率近60％。3肝臟疾病是獲得性凝血因子（VITK依賴(lài)因子）缺乏的常見(jiàn)原因之一，而出凝血功能異常則是肝臟疾病患者常見(jiàn)癥狀之一。非手術(shù)時(shí)出血的發(fā)生率為15％～20％，創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)出血的嚴(yán)重性和發(fā)生率顯著增加。此類(lèi)患者術(shù)前應(yīng)在積極改善肝功能的同時(shí)，通過(guò)輸注FFPS糾正凝血因子缺乏（VITK注射無(wú)效），避免使用凝血酶復(fù)合物，以防血栓形成。對(duì)肝功能障礙特別是終末期肝病病人行肝葉切除術(shù)或肝移植術(shù)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備新鮮血或FFP，同時(shí)補(bǔ)充VITK或給予纖維蛋白原，必要時(shí)可輔用抗纖溶藥如氨基己酸、抑肽酶等。,4DIC圍手術(shù)期并發(fā)DIC者，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重滲血難止同時(shí)伴有身體其它部位廣泛出血發(fā)生率近達(dá)90％，血壓降低或休克的發(fā)生率約占74％。5血友病本病原則上應(yīng)避免手術(shù)，尤其是循環(huán)血中存在FⅧ抑制物時(shí)，嚴(yán)禁常規(guī)手術(shù)。必需進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)于術(shù)前足量補(bǔ)充所缺乏的凝血因子，其中血友病A需用新鮮血液和/或新鮮血漿，血友病B可用庫(kù)血和/或FFP。6VITK缺乏癥是最常見(jiàn)的獲得性凝血因子缺乏的病因。人體內(nèi)VITK儲(chǔ)存量十分有限，當(dāng)患者長(zhǎng)期禁食、進(jìn)食量明顯減少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝劑時(shí)，短時(shí)間（1～3周）內(nèi)便會(huì)迅速出現(xiàn)VITK缺乏，VITK依賴(lài)性凝血因子水平下降。早期PT延長(zhǎng)，日久APTT也將延長(zhǎng)。7高凝狀態(tài)是由于體內(nèi)止血與抗血栓機(jī)制的平衡失調(diào)所致。術(shù)前高凝狀態(tài)患者易于圍術(shù)期形成血栓的傾向，特別是術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞，導(dǎo)致手術(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。,術(shù)前出凝血功能異常病人準(zhǔn)備和治療,（一）血液成分治療迄今為止，治療出凝血功能障礙的能力仍然十分有限。血液成分治療的主要手段僅有三種，即PLT、FFP或冷沉淀物輸注。1濃縮血小板適用于血小板減少癥和（或）血小板功能異常者。PC應(yīng)盡可能在采制后6小時(shí)內(nèi)輸注。以下情況考慮輸注PCPLT明顯減少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴頭痛懷疑顱內(nèi)出血，尤其是當(dāng)PLT＜20109/L時(shí)急性可逆性嚴(yán)重PLT減少且有出血危險(xiǎn)時(shí)PLT減少但必需實(shí)施手術(shù)、活檢或嚴(yán)重外傷時(shí)每輸注1單位PC，可增加PLT（3～5）109/L，PLT半衰期約為8小時(shí)。成人PC推薦輸注劑量為24小時(shí)內(nèi)2單位/10KG體重。,2全血（1）新鮮全血通常將3天內(nèi)的全血或血液離開(kāi)血循環(huán)置入保養(yǎng)液袋中于4℃±2℃環(huán)境中保存24小時(shí)以?xún)?nèi)的稱(chēng)之為新鮮全血。其血中存在PLT、WBC以及不穩(wěn)定的凝血因子。隨著全血保存時(shí)間的延長(zhǎng)，其中的有效成分也逐漸降低或消失。（2）保存全血離開(kāi)血循環(huán)置入保養(yǎng)液袋中于4℃±2℃環(huán)境中保存21天或更長(zhǎng)時(shí)間的全血。PLT24H至少喪失全部活性的50％，72H后其形態(tài)雖依舊正常，但已經(jīng)無(wú)止血功能，5天后形態(tài)全部破壞不穩(wěn)定的FⅧ在全血中保存24H后，活性下降50％，F(xiàn)Ⅴ保存3天后損失超過(guò)50％。,3新鮮冰凍血漿（FFP）含有全血中所有凝血因子，通常10～15ML/KG可使血漿凝血因子活性增加30％。由于多數(shù)凝血因子活性提高25％～30％即可達(dá)到止血作用，故FFP輸注劑量不宜過(guò)大，首次量為10ML/KG，維持量減半。ASA推薦FFP用于下列情況Ⅰ凝血因子缺乏所致的出血、滲血、PT和APTT延長(zhǎng)高于正常值15倍，如嚴(yán)重肝病、血友病。Ⅱ逆轉(zhuǎn)華法林效應(yīng)Ⅲ大量輸血后凝血因子缺乏的補(bǔ)充Ⅳ治療血小板減少性紫癲以及免疫缺陷。,4凝血酶原復(fù)合物濃縮劑主要含有VITK依賴(lài)性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C，臨床上使用于預(yù)防或治療上述凝血因子缺乏引起的出凝血功能異常，尤其是重型血友病B。5FⅧ濃縮劑主要用于血友病A出血患者的防治。6冷沉淀物主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纖維蛋白原缺乏所致的出凝血功能異常病人，如血友病、纖維蛋白原缺乏癥、尿毒癥性血小板功能紊亂等。,藥物治療,1VITK1糾正VITK缺乏補(bǔ)充VITK是糾正因VITK缺乏所致出凝血功能異常的有效方法。若病人無(wú)出血傾向或手術(shù)可擇期進(jìn)行，可皮下或肌注VITK110MG。盡量避免靜脈注射。用藥后24H內(nèi)PT可恢復(fù)正常，否則可重復(fù)給藥。對(duì)術(shù)前出血嚴(yán)重或急診手術(shù)患者，在注射VITK同時(shí)可給予FFP，以迅速補(bǔ)充缺少的凝血因子，應(yīng)對(duì)手術(shù)。（2）拮抗抗凝藥物作用術(shù)前應(yīng)用香豆素類(lèi)抗凝劑者，若術(shù)前需終止抗凝劑作用，只需靜脈注射VITK150MG，即可使PT恢復(fù)至安全水平的40％以上，作用持續(xù)4H時(shí)，PT完全恢復(fù)至正常水平則需24～48H。,2魚(yú)精蛋白（PTM）用藥時(shí)注意注射肝素4～6H者，通常無(wú)需再用PTM拮抗皮下注射肝素吸收慢，PTM劑量只需靜注肝素劑量的50％～75％，但由于肝素仍在不斷吸收，故需重復(fù)注射PTMPTM必需緩慢靜注，注射速度過(guò)快可引起PLT減少和（或）嚴(yán)重循環(huán)功能抑制導(dǎo)致血壓驟降且不易回升PTM過(guò)量其本身可轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹩鼓齽?去氨加壓素此藥可用于控制或預(yù)防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒癥或藥物引起的血小板功能障礙，的手術(shù)病人圍術(shù)期異常出血。,4肝素主要用于高凝狀態(tài)患者。在術(shù)前積極去除高凝狀態(tài)的誘因如提前數(shù)周停用避孕藥、糾正心衰、降低血液粘稠度等前提下，對(duì)高凝狀態(tài)手術(shù)病人可給予適量肝素治療。美國(guó)FDA統(tǒng)計(jì)5年間所發(fā)生的30例硬膜外麻醉后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成而發(fā)生血腫的病例（75％為女性），發(fā)現(xiàn)血腫多發(fā)生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建議，蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺應(yīng)于末次注射低分子量肝素后12H后進(jìn)行。5抑肽酶具有拮抗纖溶酶和抑制FⅫ、FⅪ和纖溶酶原活化的作用，適用于治療DIC、預(yù)防創(chuàng)傷或手術(shù)后局部或全身纖溶亢進(jìn)出血，以及減少手術(shù)創(chuàng)面滲血。,

簡(jiǎn)介：兒童腦電檢查前的準(zhǔn)備,普兒一腦電監(jiān)測(cè)室,腦電圖檢查的目的,癲癇的診斷及定性和定位。鑒別癲癇與其它發(fā)作性疾?。〞炟?、睡眠障礙、嬰兒擦腿綜合征等）。評(píng)價(jià)腦功能損傷（如腦炎、HIE等）的范圍和程度，并對(duì)預(yù)后提供有價(jià)值的信息。,癲癇是兒童常見(jiàn)疾病，其發(fā)作及癲癇放電在清醒及不同睡眠期分布不同。睡眠中更為常見(jiàn)，特別是在非快速動(dòng)眼睡眠期（NREM期），因此常規(guī)腦電圖要求包括睡眠描記以提高腦電圖癲癇樣放電，增加檢出陽(yáng)性率。,癲癇發(fā)作及放電的時(shí)間分布,入睡期癲癇發(fā)作常出現(xiàn)在入睡后30分鐘以?xún)?nèi)。癲癇樣放電在剛?cè)胨瘯r(shí)特別是在思睡期或淺睡期中易于爆發(fā)，隨著睡眠加深逐漸減少，REM睡眠期更少，清醒期最少。有些放電僅在睡眠中發(fā)生。,額葉癲癇發(fā)作常出現(xiàn)在入睡后510分鐘，相當(dāng)于NREM睡眠ⅠⅡ期，發(fā)作短暫，常不足1分鐘，發(fā)作后繼續(xù)入睡，入睡后可再發(fā)作，癥狀刻板雷同，每夜可反復(fù)發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次不等。一旦睡眠進(jìn)展到深睡期，則不容易發(fā)作。,,覺(jué)醒期在睡醒后3060分鐘內(nèi)也易于放電和發(fā)作，（多見(jiàn)于青少年肌陣攣癲癇、覺(jué)醒期強(qiáng)直陣攣發(fā)作、痙攣發(fā)作）正常人通常從NREMⅠⅡ期覺(jué)醒，也可從其它各期覺(jué)醒，但覺(jué)醒閾值較高。,正常睡眠周期,兒童腦電圖的基本要求,1、記錄過(guò)程應(yīng)記錄至少一個(gè)完整的睡眠周期和覺(jué)醒后的腦電圖（潛伏期NREMREM）。2、誘發(fā)試驗(yàn)睜閉眼試驗(yàn)、過(guò)度換氣、睡眠誘發(fā)。3、指導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒配合檢查，盡量減少干擾、標(biāo)記并記錄發(fā)作性事件。,目前腦電圖檢查內(nèi)容,1、目前檢查項(xiàng)目4小時(shí)視頻腦電監(jiān)測(cè)新生兒及嬰幼兒睡眠腦電監(jiān)測(cè)常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)2、檢查時(shí)間段安排4個(gè)時(shí)間段3、特殊需求頻繁發(fā)作、非驚厥持續(xù)狀態(tài)、等需及時(shí)檢查或觀(guān)察的患兒。,不同腦電圖陽(yáng)性率的差別,腦電圖檢查前的準(zhǔn)備,1腦電圖預(yù)約程序2頭部皮膚清潔準(zhǔn)備3剝奪睡眠4檢查前藥物使用,一、腦電圖預(yù)約,需要考慮因素1、醫(yī)生要求2、患兒年齡段3、患兒既往發(fā)作的情況清醒/睡眠發(fā)作、睡眠前/中/后4、特殊患兒情況智力低下、精神癥狀5、家長(zhǎng)特殊要求,二、頭部皮膚清潔,1、檢查前嬰幼兒應(yīng)將頭發(fā)剃光。2、大齡兒童因客觀(guān)原因不能剃光者酌情剪短發(fā)。3、盡量在檢查當(dāng)天清洗頭部，以減少頭皮油脂，減低皮膚阻抗。,三、睡眠剝奪,機(jī)制睡眠對(duì)癲癇樣放電和癲癇發(fā)作有激活作用。1、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)被抑制，而使大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的固有電活動(dòng)釋放。2、淺睡眠期紡錘波同步化機(jī)制可激活發(fā)作間期癲癇樣放電。3、深睡期丘腦皮層細(xì)胞的同步化慢活動(dòng)可能減少癲癇樣放電的發(fā)生。,自然剝奪睡眠與藥物睡眠,自然剝奪睡眠優(yōu)點(diǎn)對(duì)腦電圖無(wú)影響，發(fā)現(xiàn)癲癇放電和發(fā)作的陽(yáng)性率增高。缺點(diǎn)較麻煩，部分患兒不能耐受，剝奪過(guò)度可使患兒入睡過(guò)程太短，深睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。藥物誘導(dǎo)睡眠（?？诜?0水合氯醛）優(yōu)點(diǎn)方便，病人入睡快。缺點(diǎn)思睡期和淺睡期縮短，藥物性快波影響腦電圖分析，藥物本身可能抑制癲癇樣放電或癲癇發(fā)作。,新生兒無(wú)需剝奪睡眠，,根據(jù)患兒日常睡眠規(guī)律，及不同年齡及智力等特殊情況進(jìn)行睡眠剝奪。,但不應(yīng)剝奪過(guò)度,以免造成清醒時(shí)間記錄過(guò)短或者睜閉眼試驗(yàn)時(shí)枕區(qū)優(yōu)勢(shì)節(jié)律不明顯,四、檢查前藥物使用,1、癲癇病人正在服用抗癲癇藥物時(shí)，除有特殊需要，一般不應(yīng)停藥。2、檢查前盡量避免安定、苯巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物的使用。,腦電圖檢查方法,操作前洗手、消毒。用95酒精去除頭皮油脂和角質(zhì)層,按照國(guó)際1020系統(tǒng)法安放16導(dǎo)盤(pán)狀電極，雙側(cè)耳電極參考，行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。,檢查中注意事項(xiàng),檢查中安慰年長(zhǎng)兒童情緒放松，避免緊張焦慮監(jiān)測(cè)環(huán)境應(yīng)安靜、光線(xiàn)柔和，溫度適宜，避免使病人過(guò)熱出汗或過(guò)冷寒戰(zhàn)影響記錄效果。盡量不在患兒床旁做節(jié)律性活動(dòng)，減少干擾。監(jiān)測(cè)中需要觀(guān)察各種偽差，并進(jìn)行處理。,心電偽差,腦電圖表現(xiàn)類(lèi)似于波幅比較小的棘波，在幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)或全導(dǎo)以一定的間隔節(jié)律地出現(xiàn)。處理方法將患兒頭部向右偏轉(zhuǎn)約60°或改用雙級(jí)導(dǎo)聯(lián)記錄。注意檢查電極接觸情況。,,,,出汗及皮膚接觸所致的偽差,腦電圖表現(xiàn)基線(xiàn)漂移、不穩(wěn)定、家長(zhǎng)抱住患兒時(shí)手臂接觸頭部電極部位造成脈搏搏動(dòng)節(jié)律樣波處理方法保持檢查室內(nèi)溫度適宜。注意避免家長(zhǎng)手臂接觸患兒頭部。,,,吞咽、咀嚼、吸吮、抽泣,腦電圖表現(xiàn)全導(dǎo)出現(xiàn)伴隨嘴部運(yùn)動(dòng)的粗大肌電干擾處理方法盡量減少患兒檢查中進(jìn)食及哭泣，做到在檢查前半小時(shí)喂飽。若不能避免，應(yīng)由腦電監(jiān)測(cè)人員在腦電記錄上做標(biāo)記。,,,軀體節(jié)律運(yùn)動(dòng),腦電圖表現(xiàn)類(lèi)似于全導(dǎo)或局部節(jié)律性慢波，尖波發(fā)放，伴隨活動(dòng)起止。處理方法注意觀(guān)察患兒抖腳及其他隨意性活動(dòng)如家長(zhǎng)節(jié)律拍撫。禁止患兒家長(zhǎng)在看護(hù)過(guò)程中在患兒床旁做節(jié)律性動(dòng)作，減少干擾產(chǎn)生。,,,電極線(xiàn)搖擺、及來(lái)源不明引起的偽差,腦電圖表現(xiàn)全導(dǎo)或局部出現(xiàn)不規(guī)則波，或全導(dǎo)肌電爆破樣干擾。處理方法減少對(duì)患兒的操作及患兒自身活動(dòng)，避免檢查室周?chē)么蠊β孰娖鳌?,,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡(jiǎn)介：臨床獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)中獸醫(yī)學(xué)部分,主講教師褚秀玲職稱(chēng)副教授學(xué)位博士研究方向臨床中獸醫(yī)學(xué)聯(lián)系方式1502062635EMAILCHUXIUL163COM,實(shí)驗(yàn)二、中藥湯劑的制備及其發(fā)汗作用,,一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康恼莆諒?fù)方中藥的煎煮技術(shù)；觀(guān)察麻黃湯和桂枝湯的發(fā)汗作用。二、實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備動(dòng)物3050克健康小鼠40只器材砂鍋，電爐，紗布，濾紙；注射器，針頭，托盤(pán)天平，鼠籠藥物麻黃湯麻黃（30克），桂枝（20克），杏仁（30克），甘草（12克）；桂枝湯桂枝（45克），芍藥（45克），炙甘草（30克），生姜（45克），大棗（20克）；生理鹽水。,麻黃,桂枝,杏仁,炙甘草,麻黃湯,麻黃湯,功用,發(fā)汗解表宣肺平喘,主治,外感風(fēng)寒表實(shí)證。,桂枝湯,桂枝,炙甘草,芍藥,生姜,大棗,主治,解肌發(fā)表調(diào)和營(yíng)衛(wèi),桂枝湯,功用,外感風(fēng)寒表虛證,,三、實(shí)驗(yàn)步驟與方法1、中藥的煎煮法將配好的麻黃湯藥劑置于鍋內(nèi)，加入78倍的冷水浸泡3060分鐘，用火加熱，開(kāi)始用強(qiáng)火，沸后用文火，煮沸30分鐘，用紗布過(guò)濾。藥渣加35倍量水繼續(xù)按上法煎煮，沸后煎煮30分鐘，濾過(guò)，合并得兩次濾液，濃縮成每毫升相當(dāng)于原藥材1G的藥液，即配成100的水煎劑。注意麻黃湯不宜久煎。桂枝湯煎劑同麻黃湯。,,麻黃湯和桂枝湯的發(fā)汗作用每一實(shí)驗(yàn)小組將8只小鼠稱(chēng)重后，隨機(jī)分成4組（麻黃湯組、桂枝湯組、生理鹽水組和空白對(duì)照組），分別各放在四個(gè)鼠籠內(nèi)，調(diào)節(jié)環(huán)境溫度在20度左右。1第一組腹腔注射100麻黃湯每10G體重025ML（麻黃湯組）第二組腹腔注射100桂枝湯每10G體重025ML（桂枝湯組）第三組腹腔注射等量的生理鹽水（對(duì)照組）第四組空白對(duì)照組，不做任何處理。2給藥后按分級(jí)法觀(guān)察發(fā)汗程度。結(jié)果填入表中。,,,（3）以下為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（按發(fā)汗范圍目測(cè)打分）0級(jí)皮毛干燥，無(wú)汗。1級(jí)皮毛松，無(wú)汗。2級(jí)皮毛松，腹部或胸部有汗。3級(jí)皮毛松，腹部和胸部有汗。4級(jí)皮毛松，下頜至腹部均有汗。,,四、結(jié)果觀(guān)察將實(shí)驗(yàn)結(jié)果填入表中，并作統(tǒng)計(jì)分析。五、分析討論麻黃湯和桂枝湯發(fā)汗作用的比較。,,,,

簡(jiǎn)介：主要內(nèi)容,腸道準(zhǔn)備的必要性和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南解讀舒泰清理想的腸道準(zhǔn)備方式,腸道準(zhǔn)備必要性,高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備腸鏡診療成功率達(dá)到904提高息肉檢出率腸道準(zhǔn)備不充分腸鏡診療成功率只有711平均每例操作時(shí)間延長(zhǎng)57分鐘內(nèi)鏡檢出率低，尤其是對(duì)小的腺瘤（10CM）,1HAREWOODETALGASTROINTESTENDOSC20035876792FROEHLICHETALGASTROINTESTENDOSC200561378384,腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）,0分完全沒(méi)有準(zhǔn)備的結(jié)腸。由于固體糞便沒(méi)有清除，無(wú)法看清腸粘膜。,1分由于染色、剩余糞便或不透明液體，結(jié)腸段部分腸粘膜可見(jiàn)。,2分由于部分染色、少量小塊剩余糞便或不透明液體，結(jié)腸段粘膜大部分可見(jiàn)良好。,3分無(wú)染色、殘留小塊糞便和不透明的液體，整段結(jié)腸粘膜可見(jiàn)良好。,波士頓評(píng)分,注波士頓評(píng)分將結(jié)腸分為3段（直腸乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸），根據(jù)每段的清潔度分記03分，3段合計(jì)得出總分（09分）。,腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（二）,GASTROINTESTINALENDOSCOPYVOLUME63,NO72006,注根據(jù)波士頓總分結(jié)果，將結(jié)腸清潔度按照最差～清潔分為4級(jí)（0～3級(jí)）。,理想腸道準(zhǔn)備用藥的特點(diǎn),可靠的排空結(jié)腸內(nèi)所有有形成分和大部分液體物質(zhì)對(duì)結(jié)腸的組織學(xué)外觀(guān)（粘膜）無(wú)影響方便給藥并可在短時(shí)間內(nèi)起效良好的安全性不會(huì)引起患者的不適,GASTROINTESTINALENDOSCOPYVOLUME63,NO72006,主要內(nèi)容,腸道準(zhǔn)備的必要性和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南解讀舒泰清理想的腸道準(zhǔn)備方式,指南背景,主要研究者李兆申教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主委，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院姜泊教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)副主委，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院戈之錚教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)小腸膠囊鏡組副組長(zhǎng)，上海交通大學(xué)仁濟(jì)院參與指南制訂者（排名不分先后）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2013年7月組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖帉?xiě)的我國(guó)首部中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南,常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比,聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG）目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍最安全的腸道清潔劑；PEG的口感對(duì)于患者的依從性尤其重要；不含硫酸鈉的聚乙二醇電解質(zhì)散（SFPEG，商品名舒泰清）是PEG的新劑型；相比于含硫酸鈉的聚乙二醇電解質(zhì)散（PEGELS），患者的耐受性及安全性更好，適用人群更廣泛。,常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比,2硫酸鎂傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備清潔劑；高滲溶液將體內(nèi)水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動(dòng)而排空腸內(nèi)容物；容易引起脫水癥狀和電解質(zhì)平衡的紊亂，不推薦予慢性腎臟疾病患者使用；由于鎂鹽可引起腸粘膜炎癥、潰瘍，不推薦予炎癥性腸病患者使用。,,正常腸粘膜,充血水腫的腸粘膜,常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比,3磷酸鈉鹽高滲溶液，將水分從腸道組織吸收到腸腔中；在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中可伴有嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)紊亂；故僅推薦在聚乙二醇、硫酸鎂無(wú)效或不耐受的情況下使用；在老人、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用。,常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比,4中草藥如番瀉葉、蓖麻油、果導(dǎo)片，少數(shù)地區(qū)尚作為腸道清潔藥物；中草藥為刺激性瀉劑，通過(guò)刺激腸粘膜神經(jīng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，容易引起腹痛、腹脹等不良反應(yīng)；中草藥中含有蒽醌類(lèi)物質(zhì)，會(huì)引起結(jié)腸黑變病。多項(xiàng)研究顯示，該病與結(jié)直腸癌的發(fā)生有相關(guān)性；導(dǎo)致腸黏膜的炎癥性改變。,結(jié)腸黑變病與結(jié)腸直腸息肉、結(jié)腸直腸癌的關(guān)系，外科理論與實(shí)踐2010年第15卷第2期,發(fā)生結(jié)腸黑變病的腸粘膜,,正常腸粘膜,常用腸道清潔劑的選擇和對(duì)比,5其他腸道清潔劑復(fù)方匹可硫酸鈉屬高滲性瀉藥，將體內(nèi)水分從腸道組織吸收到腸腔中，刺激腸蠕動(dòng)而排空腸內(nèi)容物。易引起人體脫水癥狀和電解質(zhì)平衡的紊亂。國(guó)內(nèi)尚未上市。甘露醇溶液屬高滲性瀉劑，因腸鏡下電凝或電切會(huì)引起氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于腸道準(zhǔn)備。,CLINICALJOURNALOFMEDICALOFFICERS2010,383435437,827,舒泰清與硫酸鎂腸道準(zhǔn)備清潔腸道的效果比較,P001,舒泰清與硫酸鎂進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的隨機(jī)對(duì)照研究,研究背景共314例患者參加的隨機(jī)對(duì)照研究，研究組（A組）158例，口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑；對(duì)照組（B組）156例，口服10硫酸鎂。比較兩組腸道準(zhǔn)備清潔度。腸道清潔度判斷標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)意、尚滿(mǎn)意、欠滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。腸道清潔的分級(jí)由檢查醫(yī)師客觀(guān)評(píng)價(jià)并記錄。滿(mǎn)意為顯效，滿(mǎn)意、尚滿(mǎn)意為有效，欠滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意為無(wú)效。,962,827,腸道清潔有效率,結(jié)論舒泰清腸道準(zhǔn)備清潔腸道效果顯著優(yōu)于硫酸鎂,P001,METAANALYSISTHERELATIVEEFFICACYOFORALBOWELPREPARATIONSFORCOLONOSCOPY19852010,ALIMENTPHARMACOLTHER201235222237,研究背景對(duì)104個(gè)高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行META分析，檢查前一天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，比較PEG與口服磷酸鈉腸道準(zhǔn)備清潔效果。結(jié)論聚乙二醇腸道清潔效果顯著優(yōu)于磷酸鈉，P005,舒泰清與磷酸鈉腸道準(zhǔn)備清潔效果對(duì)比,結(jié)論舒泰清腸道準(zhǔn)備清潔腸道效果優(yōu)于磷酸鈉,SCANDJGASTROENTEROL2003FEB38221620,磷酸鈉對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)的影響,P005,服用磷酸鈉腸道準(zhǔn)備前后，血鉀水平對(duì)比,實(shí)驗(yàn)背景前后對(duì)比臨床觀(guān)察研究。72名80歲以上的患者服用NAP進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。比較腸道清潔劑使用前后，血清電解質(zhì)水平的變化。試驗(yàn)結(jié)論服用磷酸鈉后，血鉀水平顯著降低。,血鉀平均值（MMOL/L）,磷酸鈉引起急性腎損傷,美國(guó)FDA2008年要求口服磷酸鈉產(chǎn)品在產(chǎn)品標(biāo)簽上增加黑框安全警告語(yǔ),以確保醫(yī)護(hù)人員和患者被充分告知口服磷酸鹽清腸后有發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。急性磷酸鹽腎病是一種由于磷酸鈣晶體沉積在腎小管而引起的急性腎損傷，導(dǎo)致永久性的腎功能損傷。發(fā)生急性磷酸鹽腎病的高危人群有年齡大于55歲；低血容量；基礎(chǔ)腎臟疾??；腸道梗阻；急性腸炎；正使用影響腎血流量的藥品（如利尿劑、ACEI、ARBS、NSAIDS）的患者。,來(lái)源HTTP//WWWFDAGOV/DRUGS/DRUGSAFETY/POSTMARKETDRUGSAFETYINFORMATIONFORPATIENTSANDPROVIDERS/UCM103354HTM,常用腸道清潔劑及其特點(diǎn)比較,中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志2013年9月第30卷第9期,口服腸道清潔劑的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥1、消化道梗阻或穿孔，腸道或胃儲(chǔ)留；2、嚴(yán)重的急性腸道感染或中毒性巨結(jié)腸；3、意識(shí)障礙；4、對(duì)其中的藥物成分過(guò)敏；5、無(wú)法自主吞咽（這種情況下鼻飼胃管可能有用）；6、回腸造口術(shù)后。,口服腸道清潔劑的禁忌癥,相對(duì)禁忌癥服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑患者在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后72H內(nèi)不應(yīng)繼續(xù)使用；利尿劑應(yīng)在口服腸道清潔劑時(shí)暫停1天；在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后的72H，建議停止使用NSAIDS；用胰島素、口服降血糖藥控制血糖的患者，應(yīng)避免在檢查前日服用腸道清潔劑；嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸道清潔劑；有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高；冠心病、陳舊性心肌梗塞或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。,以下情況建議使用聚乙二醇制劑，避免使用磷酸鈉鹽制劑慢性腎臟疾病、腎移植患者；血液透析患者；腹膜透析患者；充血性心力衰竭患者；肝硬化患者。,口服腸道清潔劑的禁忌癥,腸道準(zhǔn)備的輔助措施,主要內(nèi)容,腸道準(zhǔn)備的必要性和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南解讀舒泰清理想的腸道準(zhǔn)備方式,A劑組成聚乙二醇400013125G。長(zhǎng)鏈高分子聚合物，通過(guò)氫鍵結(jié)合水分子，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。,藥理學(xué)特點(diǎn)親水力強(qiáng)，通過(guò)氫鍵在多個(gè)位置結(jié)合、固定水分子化學(xué)惰性物質(zhì)，在體內(nèi)不分解、不代謝、不吸收以原形排出體外，對(duì)人體無(wú)毒性作用,舒泰清的組成成分,B劑組成01785G碳酸氫鈉、00466G氯化鉀、03507G氯化鈉,結(jié)腸等滲不會(huì)造成脫水，也不會(huì)造成水腫，保證了人體電解質(zhì)平衡。長(zhǎng)期、大劑量使用安全。唯一SFPEG與含硫酸鹽的聚乙二醇電解質(zhì)散相比療效相仿，安全性更好，口味更好，患者耐受性更好。,1GASTROINTESTENDOSC2006638949092GASTROINTESTENDOSC199036285289,舒泰清的包裝優(yōu)勢(shì),小劑量包裝適用于雙適應(yīng)癥小劑量治療便秘，大劑量清腸便于清腸前通便方便個(gè)性化給藥，作用更溫和A劑、B劑分包裝A、B劑量數(shù)十倍差異，分開(kāi)劑量更加精準(zhǔn)與科學(xué),,

簡(jiǎn)介：ICU常見(jiàn)操作的用物準(zhǔn)備及護(hù)士配合,ICU木目雨,一、SICU常見(jiàn)操作有哪些,1、經(jīng)鼻氣管插管2、經(jīng)口氣管插管3、深靜脈置管4、動(dòng)脈置管,一、經(jīng)鼻氣管插管,1、用物準(zhǔn)備（插管用）,棉簽,無(wú)菌盤(pán),無(wú)菌手套,氣管導(dǎo)管,注射器,石蠟油棉球,舌鉗,固定帶和膠布,一、經(jīng)鼻氣管插管,1、用物準(zhǔn)備（吸痰裝置）,負(fù)壓吸引瓶,無(wú)菌手套,吸痰管,滅菌用水,一、經(jīng)鼻氣管插管,1、用物準(zhǔn)備（藥物）,咪唑達(dá)倫,芬太尼,麻黃堿,利多卡因,一、經(jīng)鼻氣管插管,1、用物準(zhǔn)備（支纖鏡）,一、經(jīng)鼻氣管插管,2、護(hù)士配合病情評(píng)估觀(guān)察患者的生命體征、SPO2、心電圖，了解有無(wú)其他伴隨疾病及原有插管史，向患者家屬交待病情。檢查患者的張口程度、頸部活動(dòng)度、牙齒、咽喉部、鼻部情況。選擇插管型號(hào)，評(píng)估插管深度、靜脈通道是否暢通向清醒患者做好解釋工作，使其放松并積極配合。使患者去枕仰臥，SPO2低時(shí)予面罩簡(jiǎn)易呼吸器輔助給氧，使SPO2回復(fù)到較高水平。肩部可略抬高5～10CM，充分暴露聲門(mén)。按醫(yī)囑推注輔助用藥如鎮(zhèn)靜藥，藥量精確,一、經(jīng)鼻氣管插管,2、護(hù)士配合口咽部分泌物多時(shí)要及時(shí)吸凈痰液，以免影響插管視野。密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和SPO2的變化。在支纖鏡的幫助下插入氣管導(dǎo)管后，協(xié)助醫(yī)生取出導(dǎo)管內(nèi)芯，吸痰。一邊固定插管位置，一邊輔助輔助通氣，觀(guān)察胸廓起伏，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，觀(guān)察SPO2是否下降，然后向氣囊注氣4～5ML,用膠布固定，測(cè)氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機(jī)。,一、經(jīng)鼻氣管插管,2、護(hù)士配合口咽部分泌物多時(shí)要及時(shí)吸凈痰液，以免影響插管視野。密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和SPO2的變化。在支纖鏡的幫助下插入氣管導(dǎo)管后，協(xié)助醫(yī)生取出導(dǎo)管內(nèi)芯，吸痰。一邊固定插管位置，一邊輔助輔助通氣，觀(guān)察胸廓起伏，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，觀(guān)察SPO2是否下降，然后向氣囊注氣4～5ML,用膠布固定，測(cè)氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機(jī)。,二、經(jīng)口氣管插管,1、用物準(zhǔn)備（插管用）,牙墊,無(wú)菌盤(pán),無(wú)菌手套,氣管導(dǎo)管,注射器,石蠟油棉球,喉鏡,膠布,導(dǎo)絲,男75號(hào)或80號(hào),女70號(hào)或75號(hào),二、經(jīng)口氣管插管,1、用物準(zhǔn)備（吸痰裝置）同經(jīng)鼻氣管插管用物相同2、藥物準(zhǔn)備備好芬太尼和咪唑,二、經(jīng)口氣管插管,2、護(hù)士配合病情評(píng)估觀(guān)察患者的生命體征、SPO2、心電圖，了解有無(wú)其他伴隨疾病及原有插管史，向患者家屬交待病情。檢查患者的張口程度、頸部活動(dòng)度、牙齒、咽喉部。選擇插管型號(hào)，評(píng)估插管深度、靜脈通道是否暢通向清醒患者做好解釋工作，使其放松并積極配合。使患者去枕仰臥，SPO2低時(shí)予面罩簡(jiǎn)易呼吸器輔助給氧，使SPO2回復(fù)到較高水平。肩部可略抬高5～10CM，充分暴露聲門(mén)。按醫(yī)囑推注輔助用藥如鎮(zhèn)靜藥，藥量精確,二、經(jīng)口氣管插管,2、護(hù)士配合口咽部分泌物多時(shí)要及時(shí)吸凈痰液，以免影響插管視野。密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和SPO2的變化。遞喉鏡給醫(yī)生，插入后協(xié)助取出導(dǎo)管內(nèi)芯，吸痰。一邊固定插管位置，一邊輔助輔助通氣，觀(guān)察胸廓起伏，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，觀(guān)察SPO2是否下降，然后向氣囊注氣4～5ML,用牙墊、膠布固定，測(cè)氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機(jī)。,三、深靜脈置管,1、用物準(zhǔn)備（用物準(zhǔn)備）穿刺包單腔、雙腔、三腔、抗感染,三、深靜脈置管,2、護(hù)士配合①常用靜脈解剖位置頸內(nèi),鎖骨下深靜脈,股靜脈,頸內(nèi)深靜脈,三、深靜脈置管,2、護(hù)士配合②,適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。禁忌癥局部破損、感染、硬結(jié)、疤痕、有出血傾向者。,三、深靜脈置管,2、護(hù)士配合③頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為14～18CM。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為12～15CM。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為20～25CM。,三、深靜脈置管,2、護(hù)士配合心理護(hù)理熱情、主動(dòng)，耐心細(xì)致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過(guò)程。同時(shí)說(shuō)明在穿刺過(guò)程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請(qǐng)他們?cè)谏铎o脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書(shū)上簽字。,三、深靜脈置管,2、護(hù)士配合打開(kāi)深靜脈置管包后倒絡(luò)合碘和生理鹽水消毒皮膚后，配合醫(yī)生抽取利多卡因深靜脈穿刺成功后，接通輸液管路醫(yī)生縫線(xiàn)后，貼好透明敷貼、管道標(biāo)識(shí)、固定器,三、深靜脈置管,2、護(hù)士配合醫(yī)生縫線(xiàn)后，貼好透明敷貼、管道標(biāo)識(shí)、固定器,四、動(dòng)脈置管,1、用物準(zhǔn)備（用物準(zhǔn)備）小護(hù)墊（防止血滴到床上）、小腕枕、穿刺針、透明敷貼、繃帶、標(biāo)識(shí)、換能器,四、動(dòng)脈置管,1、用物準(zhǔn)備500ML肝素鹽水（09NS肝素鈉1ML）、10ML肝素鹽水、頭皮針、20ML注射器,四、動(dòng)脈置管,2、護(hù)士配合①選擇合適的動(dòng)脈置管（常見(jiàn)橈動(dòng)脈），協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位②把500ML肝素鹽水連接輸液器及換能器并排好空氣③醫(yī)生穿刺成功后，將動(dòng)脈置管連接換能器。④用透明敷貼和繃帶固定好動(dòng)脈置管，將換能器置于心臟水平位固定好⑤調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀并校零,,,四、動(dòng)脈置管,,謝謝聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT增強(qiáng)掃描的臨床意義及臨床準(zhǔn)備,主講人孫慶博,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT檢查分幾種,CT檢查分為CT平掃、增強(qiáng)掃描和CT血管造影（CTA）以及CT三維成像等。病人不做任何準(zhǔn)備直接到CT進(jìn)行檢查稱(chēng)為CT平掃。哪些情況可以直接平掃腦外傷、出血性或缺血性腦血管病、腦發(fā)育異常，全身骨骼病變，肝內(nèi)膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，全身各器官上的囊腫，肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張，頸、腰椎間盤(pán)突出，頸腰椎椎骨性椎管狹窄，各實(shí)質(zhì)性器官腫瘤篩查等。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,哪些情況需要做增強(qiáng)CT檢查,凡是懷疑腦腫瘤、腦血管畸形、炎癥，肺腫瘤、縱隔腫瘤，心腦血管病變，全身外周血管病變（阻塞或出血），肝膽胰脾腎、膀胱、前列腺子宮、卵巢以及胃腸道的腫瘤性病變都需要先做CT平掃，再做增強(qiáng)掃描。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,怎樣做CT增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)CT掃描是指經(jīng)靜脈注射含碘對(duì)比劑（造影劑）后再行CT檢查的成像技術(shù)，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高病變的顯示率。病變組織密度增加稱(chēng)為增強(qiáng)或強(qiáng)化，其機(jī)制是病變組織內(nèi)血管豐富或血流緩慢，血腦屏障破壞，含碘造影劑在病理組織中停滯、積蓄而強(qiáng)化。因此增強(qiáng)掃描可反映病理組織性質(zhì)。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,,常用的碘對(duì)比劑有兩種水溶性離子型對(duì)比劑泛影葡胺和非離子型對(duì)比劑歐乃派克、優(yōu)維顯、碘海醇、歐蘇等。由于非離子造影劑泛影葡胺副反應(yīng)多，現(xiàn)已很少應(yīng)用。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,增強(qiáng)CT掃描檢查的目的和臨床意義有哪些,1、提高等密度病灶和小腫瘤的檢出率CT雖然具有很高的密度分辨率，但很多病變?cè)贑T平掃圖像上由于病灶與所處器官之間沒(méi)有明顯的密度差異，CT平掃不能顯示出病灶或腫瘤的大小和形態(tài)，需要經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑后的增強(qiáng)CT掃描，人為地增加了病變與正常器官之間的密度差異，就可以清楚地發(fā)現(xiàn)CT平掃不能顯示的等密度病灶或小腫瘤。CT使用的實(shí)踐證明，腦、肝、胰、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的小病灶尤其是實(shí)質(zhì)性占位，在平掃圖像上呈等密度的例子比比皆是，單純靠平掃難免有漏診情況，因此，凡是懷疑實(shí)質(zhì)性器官腫瘤需要先做CT平掃，再作增強(qiáng)就不會(huì)漏掉等密度的腫瘤,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,2、提高良惡性腫瘤性病變的定性診斷能力,CT平掃不僅檢出率低，而且對(duì)病灶的定性和鑒別能力也是有限的，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描根據(jù)病灶增強(qiáng)的有無(wú)、程度和增強(qiáng)方式或類(lèi)型可以提高病灶的定性能力，對(duì)典型病例不難作出定性診斷。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,3、惡性腫瘤的分期,在已確診的惡性腫瘤增強(qiáng)CT掃描的目的在于提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性，為腫瘤進(jìn)行分期、判斷腫瘤手術(shù)切除的可能性。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,4、鑒別血管還是腫大淋巴結(jié),對(duì)于血管性病變的診斷和顯示，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描更是必不可少的；對(duì)血管性和非血管性病變的鑒別，增強(qiáng)掃描同樣很重要，如血管和小的淋巴結(jié)的鑒別是一個(gè)明顯的例子。肺門(mén)、頸部、盆腔等部位的淋巴結(jié)與血管的鑒別在圖像上常常遇到困難，通過(guò)增強(qiáng)掃描，濃度高的血管與強(qiáng)化不明顯的淋巴結(jié)之間密度差異增大，很容易區(qū)別。因此，在日常工作中，CT增強(qiáng)掃描是必需的，也是必不可少的。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT增強(qiáng)適應(yīng)癥,1、顱腦腦腫瘤、腦血管病變、顱內(nèi)感染性病變和先天變異等；2、胸部適應(yīng)于病變與正常組織密度相近的病灶、鑒別病變與血管斷面、觀(guān)察病變血供情況、血管本身有無(wú)病變；3、腹部肝癌、肝血管瘤、局限性脂肪肝、肝門(mén)癌栓、膽管及膽總管病變、胰脾占位性病變及腹腔腫塊等。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT增強(qiáng)禁忌癥,有嚴(yán)重的甲狀腺毒癥表現(xiàn)的患者禁用；對(duì)本品有嚴(yán)重過(guò)敏史者禁用。一般對(duì)海鮮過(guò)敏的慎用。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,注意事項(xiàng),1、有過(guò)敏、哮喘和對(duì)含碘制劑有過(guò)不良反應(yīng)的需特別注意。對(duì)這些病例可考慮使用預(yù)防用藥，如類(lèi)固醇，H1，H2組胺受體拮抗劑等。2、使用本品后發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很小。但是，碘造影劑可激發(fā)過(guò)敏樣反應(yīng)或其它過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。因此應(yīng)預(yù)先進(jìn)行急救措施的訓(xùn)練和預(yù)備必需的搶救藥物和器械以應(yīng)付可能出現(xiàn)的嚴(yán)重反應(yīng)。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,3、鑒于預(yù)試驗(yàn)對(duì)有非離子型造影劑引起的過(guò)敏反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此不見(jiàn)建議采用預(yù)試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)碘過(guò)敏。4、在整個(gè)X線(xiàn)檢查過(guò)程中應(yīng)始終保持靜脈輸液通路暢通。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,5、在用造影劑前后必須保證體內(nèi)有足夠的水分。這一點(diǎn)尤其適合患有多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、腎功能不全的病人及嬰幼兒和老年人。小于1歲的嬰兒，特別是新生兒易引起電解質(zhì)紊亂和血液動(dòng)力學(xué)失調(diào)。對(duì)有嚴(yán)重心臟病和肺動(dòng)脈高壓的病人需特別注意。因?yàn)樗麄円装l(fā)展為血液動(dòng)力學(xué)失調(diào)和心律紊亂。6、急性腦病、腦瘤或有癲癇病史的病人要預(yù)防癲癇發(fā)作并需特別的注意。酗酒和吸毒者其癲癇發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)危險(xiǎn)性大為增加。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,7、為預(yù)防使用造影劑后的急性腎功能衰竭，對(duì)已有腎功能損害和糖尿病的病人需要特別注意，因?yàn)樗麄兊奈ｋU(xiǎn)性較大。異型球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤病和WALDENSTROM巨球蛋白血癥）的病人危險(xiǎn)性也較大。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,預(yù)防措施,－鑒別有高危險(xiǎn)因素的病人。－確保體內(nèi)有足夠的水分。如有必要，可在檢查前由靜脈維持輸液直到造影劑從腎臟清除。－在造影劑清除之前避免任何加重腎臟負(fù)擔(dān)的腎毒性藥物、口服膽囊造影劑、動(dòng)脈鉗閉術(shù)、腎動(dòng)脈成形術(shù)或其它大型手術(shù)。－延遲重復(fù)的造影檢查直到腎功能恢復(fù)到檢查前水平。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,為防止乳酸性中毒。在對(duì)使用二甲雙胍的糖尿病人血管內(nèi)注射含碘對(duì)比劑前，必須測(cè)定血清肌酐水平。對(duì)于血清肌酐/腎功能正常的患者在注射造影劑時(shí)必須停用二甲雙胍并在48小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)用藥，或直至腎功能/血清肌酐達(dá)正常值。對(duì)于血清肌酐/腎功能不正常的患者必須停用二甲雙胍并將對(duì)比劑檢查推遲至48小時(shí)后。只有在腎功能/血清肌酐水平恒定后才能恢復(fù)二甲雙胍的用藥。對(duì)有些腎功能不正?；蛭粗募本炔±?，醫(yī)生必須評(píng)估使用造影劑檢查的利弊，并需采取預(yù)防措施停用二甲雙胍，給病人充足的水分，監(jiān)測(cè)腎功能和仔細(xì)觀(guān)察乳酸性酸中毒的癥狀。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,存在發(fā)生暫時(shí)性肝功能紊亂的潛在風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重肝腎功能不全的病人需特別注意，因?yàn)檫@些病人清除造影劑的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。血透的病人在接受造影劑檢查后應(yīng)立即進(jìn)行血液透析。含碘造影劑可加重重癥肌無(wú)力的癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤病人在介入治療時(shí)應(yīng)給予預(yù)防高血壓危象的Α受體阻滯劑。甲亢病人也需特別注意。多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人在使用碘造影劑后有發(fā)展成甲亢的可能。應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到早產(chǎn)兒在使用造影劑后有短暫性甲減的可能。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,造影劑外滲時(shí)偶然會(huì)引起局部的疼痛和水腫，它們會(huì)逐漸消退，不留后遺癥。不過(guò)，偶可見(jiàn)發(fā)生炎癥甚至組織壞死的病例。常規(guī)處理方法為抬高患肢和局部冷敷。萬(wàn)一發(fā)生隔室綜合癥需手術(shù)減壓,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,觀(guān)察時(shí)間使用造影劑后的病人應(yīng)至少觀(guān)察30分鐘以上，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)都發(fā)生在這段時(shí)間。不過(guò)，仍有發(fā)生延遲反應(yīng)的可能。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,藥物相互作用,1、使用含碘造影劑可能會(huì)導(dǎo)致短暫性腎功能不全，這可使服用二甲雙胍的糖尿病人發(fā)生乳酸性酸中毒。2、二周內(nèi)用白細(xì)胞介素2治療的病人其延遲反應(yīng)的危險(xiǎn)性會(huì)增加（感冒樣癥狀和皮膚反應(yīng)）。3、所有的碘造影劑都會(huì)影響甲狀腺功能的測(cè)定，甲狀腺碘結(jié)合能力下降會(huì)持續(xù)幾周。4、血清和尿中高濃度的造影會(huì)影響膽紅素、蛋白或無(wú)機(jī)物（如鐵、銅、鈣和磷）的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果。在使用造影劑的當(dāng)天不應(yīng)做這些檢查。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT增強(qiáng)掃描流程,1、確定增強(qiáng)CT掃描患者在日常工作中遇到需要增強(qiáng)的患者，主管醫(yī)生應(yīng)在前一天對(duì)需要CT增強(qiáng)的患者交代清楚病人應(yīng)空腹來(lái)CT室待診。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,,頭、頸、以及四肢骨、關(guān)節(jié)及軟組織CT檢查前的準(zhǔn)備比較簡(jiǎn)單，只需要除去體表異物即可，如發(fā)夾、項(xiàng)鏈、活動(dòng)假牙、膏藥。胸部CT檢查，只要衣服口袋內(nèi)沒(méi)有異物（特別是金屬異物）一般衣服本身對(duì)該項(xiàng)檢查影響比較小，但是衣服不能太厚。做24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)的病人需要去除掉電極片。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,,腹部的CT檢查前準(zhǔn)備稍微復(fù)雜，這需要根據(jù)患者的實(shí)際情況做相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。如近一周做過(guò)消化道鋇餐造影檢查，行CT檢查前應(yīng)腹部透視確認(rèn)無(wú)鋇劑后再行腹部CT檢查。一般來(lái)說(shuō)上腹部檢查前需要進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，以清除胃腸腔內(nèi)的食物殘?jiān)⑾蚯粌?nèi)引入對(duì)比劑。不同的胃腸道器官有其不同的準(zhǔn)備與對(duì)比劑引入方法。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,,上腹部CT檢查前準(zhǔn)備檢查前口服500800ML水溶液使胃及近段小腸充盈。中下腹部CT檢查前準(zhǔn)備一般患者應(yīng)禁食12小時(shí)，在檢查前23小時(shí)口服500ML2水溶液使結(jié)腸適度充盈，檢查前12小時(shí)再服500ML充盈遠(yuǎn)段小腸，檢查前再服500ML充盈胃及近段小腸。對(duì)于完全性腸梗阻患者可不服用對(duì)比劑直接行增強(qiáng)CT檢查。尿系及盆腔檢查需要充盈膀胱。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,,2、與患者及家屬簽定增強(qiáng)檢查知情同意書(shū)患者及家屬到CT室后，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)將增強(qiáng)過(guò)程中可能出現(xiàn)的碘過(guò)敏反應(yīng)以及意外、過(guò)敏反應(yīng)及搶救措施等與患者家屬談清楚，讓患者家屬在增強(qiáng)協(xié)議書(shū)上寫(xiě)下“同意增強(qiáng)”字樣并簽字，增強(qiáng)知情同意書(shū)患者家屬簽字后生效。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,3、增強(qiáng)CT后的注意事項(xiàng)CT增強(qiáng)結(jié)束后患者應(yīng)按壓針口，防止針孔出血；增強(qiáng)者多飲水，有利于對(duì)比劑快速隨尿液排泄。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑的副反應(yīng),,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,造影劑毒副反應(yīng)分三類(lèi)輕度反應(yīng)、中毒反應(yīng)、重度反應(yīng)；,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,1、輕度反應(yīng)的主要癥狀有全身熱感與發(fā)癢，充血，少數(shù)紅疹，頭痛頭暈，噴嚏咳嗽，惡心嘔吐等；2、中度反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)全身出現(xiàn)尋麻疹樣皮疹，眼瞼、面頰、耳部水腫。胸悶氣急、呼吸困難、發(fā)音嘶啞，肢體抖動(dòng)等；3、重度反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)面色蒼白，四肢無(wú)力，手足厥冷，呼吸困難，手足肌痙攣，血壓下降，心搏停止，知覺(jué)喪失，小便失禁等。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,CT增強(qiáng)掃描造影劑毒副反應(yīng)的預(yù)防措施,,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,1、對(duì)每一例需增強(qiáng)掃描的病人均應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史了解有無(wú)高危因素，以便選擇應(yīng)用造影劑及預(yù)防用藥；,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,2、術(shù)前給以皮質(zhì)激素及抗組胺藥物動(dòng)物試驗(yàn)表明，增強(qiáng)掃描前用皮質(zhì)激素可減輕造影劑的毒副反應(yīng)?？稍谠煊扒坝闷べ|(zhì)激素地塞米松10ML靜注。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,3、我院全部應(yīng)用非離子型做增強(qiáng)CT掃描（碘海醇）研究與大量臨床應(yīng)用表明非離子型對(duì)比劑更安全、可靠，即使高危病人，使用也很少發(fā)生中、重度反應(yīng)。但非離子造影劑并非絕對(duì)安全，也有極個(gè)別死亡病例的報(bào)道，故使用時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察，不能麻痹大意。,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,4、嚴(yán)格控制造影劑用量，掌握注射速度造影劑應(yīng)用量應(yīng)控制在能達(dá)到診斷目的的水平即可，盡量少用；,PPT文章主題信息編輯區(qū)域,副主題信息編輯區(qū)域,主講人信息科時(shí)間2017211,5、注射造影劑時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)一旦有副反應(yīng)者，立即停止注射或停止掃描，立即進(jìn)行搶救。,