意識(shí)障礙患者腦功能評(píng)估及預(yù)后判別研究.pdf

1、隨著急救技術(shù)及重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,嚴(yán)重腦損傷患者的救治成功率顯著提高,致使長(zhǎng)期存活的意識(shí)障礙(DOC)患者數(shù)量不斷增加。此類(lèi)患者往往需要長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)治療以維持生存,其費(fèi)用昂貴,該類(lèi)患者給社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān),給患者家庭帶來(lái)沉重的精神打擊和巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,并引發(fā)一系列倫理、法律等問(wèn)題。準(zhǔn)確可靠的預(yù)后判斷可為家屬及臨床醫(yī)師制定合理有效的醫(yī)療決策提供有益的信息。然而,意識(shí)障礙患者的預(yù)后評(píng)估是目前醫(yī)學(xué)亟待解決的重大難題。以臨床量表為主的行為學(xué)判斷是目

2、前最為常用的評(píng)估方法,該類(lèi)方法主觀(guān)性極強(qiáng),其結(jié)果易受評(píng)估人經(jīng)驗(yàn)及接受培訓(xùn)程度的影響;血清生化指標(biāo)較為客觀(guān),但其主要適用于部分腦損傷急性期,隨著病情進(jìn)展,該類(lèi)指標(biāo)的敏感性逐漸下降;近年神經(jīng)影像學(xué)在意識(shí)障礙腦功能判斷中日益發(fā)揮重要作用,受到極大的關(guān)注,但其檢查費(fèi)用昂貴,儀器不普及且不能進(jìn)入病房,難以床旁完成檢測(cè),其使用受到極大的限制;電生理學(xué)檢查,費(fèi)用低廉,可持續(xù)床旁檢測(cè),具有極大優(yōu)勢(shì),已成為目前意識(shí)障礙患者腦功能監(jiān)測(cè)和預(yù)后研究的重要手段。

3、
　　基于目前臨床評(píng)估的現(xiàn)狀,我們擬整合可靠的行為學(xué)和電生理學(xué)指標(biāo),創(chuàng)立一個(gè)針對(duì)VS患者的簡(jiǎn)易預(yù)后評(píng)估量表;鑒于功能磁共振和腦電圖評(píng)估時(shí)給予的外源刺激難以量化、標(biāo)準(zhǔn)化,我們制定了可標(biāo)準(zhǔn)化的溫度覺(jué)刺激方案,以促進(jìn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性;相對(duì)于傳統(tǒng)的行為學(xué)昏迷,我們提出了腦電昏迷的概念,并將腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波整合為一體對(duì)昏迷患者能否蘇醒進(jìn)行預(yù)測(cè),以期明確腦電昏迷對(duì)昏迷患者蘇醒的預(yù)后價(jià)值。
　　第一部分植物狀態(tài)患者預(yù)后影響因素分

4、析及預(yù)測(cè)量表的建立
　　目的:感知功能缺失是VS患者存在的最突出問(wèn)題,有效的判別其預(yù)后影響因素、準(zhǔn)確的判定其感知恢復(fù)能力可協(xié)助臨床醫(yī)師和家屬做出合理有效的有關(guān)治療方式及治療強(qiáng)度的決策;但是目前缺乏適用、準(zhǔn)確的方法對(duì)其進(jìn)行評(píng)判。本研究旨在整合臨床資料和電生理學(xué)指標(biāo)編制一套簡(jiǎn)便的、可在床旁完成的評(píng)分系統(tǒng)以預(yù)測(cè)VS患者感知功能恢復(fù)的可能性。
　　方法:我們前瞻性的收集了56例(年齡范圍10-73歲)VS患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合VS診斷

5、標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病3-12周。排除標(biāo)準(zhǔn):病前有發(fā)育、精神及神經(jīng)方面疾患;有危及生命的共患病?；颊呷虢M后我們收集其臨床資料,并進(jìn)行血清學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)檢查。每位患者隨訪(fǎng)1年,隨訪(fǎng)期間,患者的感知恢復(fù)由神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)用改良格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行評(píng)估。采用單因素和多因素分析評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)因子與感知功能恢復(fù)間的關(guān)系,并進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)量表的編制。
　　結(jié)果:24例患者感知恢復(fù),其中3例中度殘疾,8例嚴(yán)重殘疾,12例MCS;23例仍為VS,9例死

6、亡,1例患者恢復(fù)后因其它病因死亡。Logistic回歸分析結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦損傷類(lèi)型、腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波及N20是感知功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。基于上述指標(biāo)在預(yù)測(cè)模型中的回歸系數(shù),我們給這5項(xiàng)各賦值為1分,編制出一個(gè)5分的預(yù)后預(yù)測(cè)量表-TMSEN量表。該量表的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好,其受試者工作曲線(xiàn)(ROC)下面積為0.918,敏感性為87.5％。
　　結(jié)論:TMSEN量表可用來(lái)預(yù)測(cè)VS患者感知功能恢復(fù)的可能性,有效區(qū)分感知功能可恢復(fù)

7、與不可恢復(fù)的患者,為臨床醫(yī)師和家屬提供有用的預(yù)后信息。但該量表仍需更大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。TMSEN量表僅提供有益的預(yù)后信息,臨床中并不能僅依靠該量表做出是否繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的決策。
　　第二部分溫度覺(jué)刺激腦反應(yīng)性對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)作用
　　目的:目前進(jìn)行功能磁共振(fMRI)和腦電圖(EEG)研究時(shí)采用的外部刺激(痛覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等)難以對(duì)其刺激強(qiáng)度及時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行量化,每位受試者接受的刺激量難以統(tǒng)一,易引起

8、對(duì)其腦功能判定的偏差,從而降低fMRI和腦電反應(yīng)性在預(yù)后評(píng)價(jià)中的敏感性和特異性。我們?cè)趂MRI和EEG研究中采用溫度覺(jué)這一可量化刺激方式,觀(guān)察溫度覺(jué)刺激后腦反應(yīng)性的特征及該反應(yīng)與VS和MCS患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)系,評(píng)價(jià)溫度覺(jué)刺激fMRI激活模式和腦電反應(yīng)性對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)作用。
　　方法:我們招募了7位健康志愿者,并前瞻性的收集了22例患者,包括10例MCS,12例VS。入選患者為發(fā)病3周以上、3月以?xún)?nèi),符合VS或MCS診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):病前存在神經(jīng)精神及發(fā)育方面疾病史;脊髓損傷;危及生命的其他系統(tǒng)共患病。在fMRI和腦電圖檢測(cè)時(shí),采用42±2℃的溫水進(jìn)行溫度覺(jué)刺激。每位患者隨訪(fǎng)1年,在此期間,應(yīng)用改良GOS評(píng)估患者結(jié)局。
　　結(jié)果:22例患者中,1例脫失,10例改善,其余11例未改善。溫度覺(jué)刺激在患者中誘發(fā)出3種不同的fMRI激活模式:
　?、?例高度激活(HA),與健康對(duì)照相似,激活部位包括中腦、丘腦、初級(jí)和/或次級(jí)軀體感覺(jué)皮層激活、前

10、扣帶回、島葉、額葉前部及頂葉下部;
　?、?例初步激活(PA),激活部位僅局限于中腦、丘腦、初級(jí)和/或次級(jí)軀體感覺(jué)皮層;
　?、?1例無(wú)激活(NA)。10例HA或PA患者中,8例結(jié)局改善,11例NA患者中,僅2例改善。提示fMRI PA和HA預(yù)測(cè)結(jié)局改善具有80%敏感性和81.8%特異性。11例存在溫度覺(jué)刺激腦電反應(yīng)性患者,其中9例結(jié)局改善;10例無(wú)腦電反應(yīng)性患者,9例無(wú)改善,提示溫度覺(jué)刺激腦電反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者結(jié)局改善具有90

11、%敏感性和81.8%特異性。
　　結(jié)論:溫度覺(jué)刺激腦反應(yīng)性可預(yù)測(cè)VS或MCS患者預(yù)后結(jié)局,區(qū)別入組后1年內(nèi)結(jié)局改善與未改善患者,具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究提供了一種新的、有價(jià)值的預(yù)測(cè)VS或MCS患者結(jié)局的方法。
　　第三部分腦電反應(yīng)性及睡眠紡錘波在昏迷患者預(yù)后判別中的價(jià)值研究
　　目的:既往研究顯示缺乏腦電反應(yīng)性或睡眠紡錘波的昏迷患者,其預(yù)后較差。相對(duì)于傳統(tǒng)的行為學(xué)昏迷:無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期,無(wú)感知能力,我們提出腦電昏迷

12、的概念,定義其為:無(wú)腦電反應(yīng)性,無(wú)睡眠紡錘波。本研究旨在探索腦電昏迷對(duì)昏迷患者蘇醒的判別價(jià)值。
　　方法:我們前瞻性的收集昏迷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):GCS≤8分;無(wú)自發(fā)睜閉眼,無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期,無(wú)意識(shí)內(nèi)容;發(fā)病3天以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):病前無(wú)精神及神經(jīng)方面疾病史;無(wú)危及生命的其他系統(tǒng)共患病;無(wú)顱腦開(kāi)放性損傷。患者入院3天內(nèi)盡早行連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)至少24小時(shí)。每位患者均隨訪(fǎng)1月,隨訪(fǎng)終點(diǎn)行格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)(CPC)進(jìn)行結(jié)局評(píng)定。
　

13、　結(jié)果:共收集了106例昏迷患者,連續(xù)行腦電圖監(jiān)測(cè)。患者中位數(shù)年齡為51歲(年齡范圍6-91歲),76例(71.1%)為男性。依據(jù)CPC評(píng)分,48例患者蘇醒,31例死亡。腦電監(jiān)測(cè)始于入院2小時(shí)至3天,監(jiān)測(cè)平均持續(xù)時(shí)間35±6小時(shí)。單因素分析提示格拉斯哥昏迷量表(GCS)得分、腦電 Synek分級(jí)、腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波及腦電昏迷與1月后患者蘇醒相關(guān)。比較ROC曲線(xiàn)下面積提示腦電昏迷(0.829;0.745–0.913)優(yōu)于腦電反應(yīng)性、睡

14、眠紡錘波、GCS得分和腦電Synek分級(jí)。腦電昏迷、腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波預(yù)測(cè)蘇醒分別可達(dá)83.3、65.0及71.6%。腦電昏迷、腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波預(yù)測(cè)蘇醒具有很高的特異性,但相對(duì)腦電昏迷,腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波的敏感性低。腦電昏迷預(yù)測(cè)蘇醒兼具較高的敏感性(80.0%)和特異性(85.7%)。
　　結(jié)論:腦電昏迷預(yù)測(cè)昏迷患者蘇醒具有很高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性,對(duì)昏迷患者1月后覺(jué)醒預(yù)測(cè)的敏感性和特異性均較高,處于非腦電昏迷狀態(tài)的患者,其