肺結核ppt課件

1、呼吸系統(tǒng)疾病肺結核講授目的和要求掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應和免疫的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。熟悉肺結核的X線特點及與病理變化的關系，病菌檢查方法及臨床重要性，結核菌素試驗，卡介苗接種。講授主要內容概述和定義病因和發(fā)病機制病理改變臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療概述和定義結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，以肺結核最為常見，建國以來在結核病防治上的巨大成就。但控制和

2、消滅結核病尚待進一步努力。流行病學：1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升。3、化學藥物是治療結核最有效方法。4、肺結核病因明確，防有措施，治有辦法。病因和發(fā)病機制（一）結核菌1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長緩慢，抵抗力強。脂質變態(tài)反應2、菌壁蛋白質變態(tài)反應多糖免疫反應細胞（本身吸附）抗原＋抗體補體系統(tǒng)NK細胞吞噬細胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白細胞集聚細胞溶解細胞溶

3、解細胞溶解（ADCC）細胞吞噬溶解II型變態(tài)反應的發(fā)生過程遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應)Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原2448h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應。機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參

4、與。3、結核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代謝狀態(tài)不同，結核菌分群：A、B、C、D5、耐藥性概念：固體培養(yǎng)基中INH1μgmlSM10μgmlRFP50μgml仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌。天然耐藥繼發(fā)耐藥6、非結核分枝桿菌病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖（二）感染途徑呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。（三）人體的反應性1、免疫與變態(tài)反應結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)。IV型變態(tài)反應2、初感染與再感染

5、Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫潰爛，播至全身、死亡初次10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象Koch現象機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象。同樣也見于人體病理改變取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應。（一）基本病理改變滲出增殖1滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少

6、量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎。2增殖性病變（結核結節(jié)〕結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部。外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結節(jié)直徑：為0.1至數毫米，可相互融合肺結核?。ńY核結節(jié)）（二）病變進展改變干酪樣壞死液化

7、與空洞形成播散組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌液化與空洞形成通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散

8、肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶纖維化肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱（二）體征取決于病變性質和范圍望觸叩聽浸潤性肺結核望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結核所致毀損肺（一）影像學特點：“新老”并存，

9、無特異性。方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。（二）結核菌的檢查確診依據方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。（三）纖維支氣管鏡檢查實驗室和其他檢查（四）結核菌素試驗舊結素(oldtuberculinOT)結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h結果判斷：硬結直徑5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡

10、、硬結、壞死強陽性。診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查確定有無活動性分類（傳染性）治療（一）類型五型診斷要點原發(fā)肺結核I型血行播散型肺結核II型繼發(fā)性肺結核III型結核性胸膜炎IV型肺外結核V型肺結核分型(一)原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶引流淋巴管炎腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大縱隔和肺門淋巴結均增大增大的淋巴結

11、邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核細小結節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊細小結節(jié)影同時見結節(jié)

12、樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等。滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚。多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在。浸潤性肺結核

13、干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無衛(wèi)星病灶。右上肺結核球左上肺結核球鈣化慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有

14、肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張（四）結核性胸膜炎IV型肺結核病自然過程示意圖肺外結核V型（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（），陰性（－）（四）化療史1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋?/p>

15、?。ㄆ撸┦中g如：原發(fā)型肺結核、右中、涂（）、初治；繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（）、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后。35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行

16、胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核周圍型與結核球（三）肺膿腫慢纖洞型（四）支擴，慢支（五）縱膈和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾病鑒別診斷右上肺肺炎肺癌肺結核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴

17、張（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則早期、聯用、適量、規(guī)律、全程。2、化療藥物治療一線藥物，二線藥物a.異煙肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.鏈霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinaeZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥物表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸

18、抑菌1.5～2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0?S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mgkg；其后減至15mgkg初治涂陽方案①每日用藥方案

19、：2HRZE4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E34H3R3復治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E36H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z34H3R3統(tǒng)一標準化學治療方案考核指標：癥狀，痰菌，X線治療失敗臨床治愈病情判斷，療效考核，治療失?。ǘ┢渌委煂ΠY治療糖皮質激素在結核病的應用肺結核的外科手術治療對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、

20、止血中等或大量咯血患側臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因糖皮質激素在結核病的應用僅用于結核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素肺結核的外科手術治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結核球與肺癌難以鑒別建立健全防治機構，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteGuerin）。預防復習思考題肺結核的常見臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的