公共服務中的“逆向合同承包”及應對策略

1、<p>　　公共服務中的“逆向合同承包”及應對策略</p><p>　　〔摘要〕 “逆向合同承包”具有不同的表現形式：政府回購已經出售的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，收回已經外包的合同，另行組建公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構?！澳嫦蚝贤邪碑a生的原因包括：政策變化導致政府收回合同，民營社區(qū)衛(wèi)生機構公益性不足與服務質量較差，政府合同管理能力不足引發(fā)的治理失敗。有效應對“逆向合同承包”問題，要突破政府與市場的二元對立，采取多種

2、方式提供社區(qū)衛(wèi)生服務；強化政府在公共服務提供中的責任；完善服務提供機制，適度引入市場機制；提高政府合同管理能力。 </p><p>　　〔關鍵詞〕 公共服務，“逆向合同承包”，社區(qū)衛(wèi)生服務，表現形式，原因，應對策略 </p><p>　　〔中圖分類號〕D035 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2013）05-0083-03 </p><p>　　“

3、逆向合同承包”是與合同外包或民營化相對應的一個概念，是指政府將以前已經合同外包的公共服務收回而重新由政府提供。 〔1 〕從近年來國外實踐看，美國、英國、新西蘭、澳大利亞、加拿大和一些發(fā)展中國家出現了不同程度的逆向合同承包。我國從上個世紀90年代開始在公共服務領域實行市場化改革，近年來一些領域也出現了逆向發(fā)展趨勢，其中社區(qū)衛(wèi)生服務領域尤為值得關注。多個地方政府已收回社區(qū)服務合同，轉向依賴公立機構來提供。因此，剖析社區(qū)衛(wèi)生領域 “逆向合同承

4、包”現象，分析相關應對策略，對于當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地為公眾提供公共衛(wèi)生服務具有重要的現實意義。 </p><p>　　一、社區(qū)衛(wèi)生服務“逆向合同承包”的表現形式 </p><p>　　早期我國社區(qū)衛(wèi)生服務是由政府直接提供的。2002年起，中央政策鼓勵地方政府采取購買服務方式向其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構購買服務，地方政府開始探索合同治理的道路。近年來，地方政府又開始對社區(qū)衛(wèi)生服務進行“

5、逆向合同承包”的改革，包括回購已經出售的機構、收回合同、另建公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構。無論采取哪種形式，其實質都是將過去外包的社區(qū)衛(wèi)生服務收回而由政府直接提供。 </p><p>　?。ㄒ唬┱刭徱呀洺鍪鄣纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構。政府出資回購已經出售的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，其服務轉而由公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供。采取這一做法的主要是之前采取極端市場化改革的地區(qū)。如浙江杭州余杭區(qū)政府曾經將29所社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的所有權出售，政府向

6、這些民營醫(yī)院購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務，近年來政府又花費3億元購回28個原來出售給個體的社區(qū)衛(wèi)生服務機構?！? 〕江西撫州、崇仁縣也有政府收購公立醫(yī)院的現象。當然，也有部分地區(qū)在之前的市場化改革中，改革較為徹底，公立社區(qū)衛(wèi)生服務資源被出售給個人或者團體。個別地方雖然沒有整體出售，但實行了股份制改革，出售了部分股份，在有些地方政府只擁有較少股份。 </p><p>　?。ǘ┱栈匾呀浲獍暮贤?。有些地方政府收回已經外

7、包的合同，轉而由公立機構提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務。這一類主要是外包后政府仍保留一定提供能力的地區(qū)，比較典型的例子是無錫和合肥。2003年，無錫市肺結核防治工作曾經外包給民營的安國醫(yī)院。近年來，盡管輿論聲稱外包成效良好，但2010年合同到期后至今也沒有雙方繼續(xù)合作的消息。無錫市衛(wèi)生局官方網站的信息表明，目前肺結核診治工作統一由公立的第五人民醫(yī)院來承擔。2008年之前，合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務機構以民營為主。 2008年市政府采取了“以公立為主，以民

8、營為輔；以中心為主，以站為輔”的改革措施，對現有社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行整頓，清退了一批條件差的民營機構。社區(qū)衛(wèi)生服務主要由公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心來承擔，民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔的公共衛(wèi)生職能逐步轉向公立機構。 </p><p>　?。ㄈ┱硇薪M建公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構。采取這一做法的多是民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構活躍或早期過度依賴民營機構的地區(qū)，如蘇州和廣州。早期，蘇州市古城區(qū)39家社區(qū)衛(wèi)生服務機構中有37家是民營的。自

9、2010年開始，蘇州市對原來民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主導的體系進行改革，堅持“增量建公立、存量調結構”，加強公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置，古城姑蘇區(qū)即將實現公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全覆蓋?！? 〕廣州市之前也在一定程度上依賴民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供社區(qū)衛(wèi)生服務，自2009年也開始推行 “逆向合同化”改革。 </p><p>　　二、社區(qū)衛(wèi)生服務“逆向合同承包”產生的原因 </p>&l

10、t;p>　　我國社區(qū)公共服務出現“逆向合同承包”現象的原因主要有三個方面： </p><p>　?。ㄒ唬┱叩淖兓瘜е碌胤秸栈睾贤?。國外研究發(fā)現，政治支持或政府提供服務是逆向合同產生的原因之一，但相對于服務質量差、成本節(jié)約不夠來看，這一原因是次要的。對地方基層政府來說，服務提供的選擇是一項務實的管理而不是政治驅動的決定?！? 〕 （P8-16 ）但在中國逆向合同承包過程中，體制設置與政策變化原因相當重要

11、。在單一制結構中，地方服從中央。當基層官員感覺到市場化限制了他們的政策回應能力時，現有的問責、晉升和監(jiān)控機制就會使他們有很強烈的動機去選擇“逆市場化”方案?！? 〕 2009年，中央醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策提出要堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，強化政府責任，加大政府對公共衛(wèi)生服務的投入。為完成中央規(guī)定的相關政策任務，一些地方政府遂采取了如前所述的各種方式來強化政府責任，保持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。 </p><p>　?。ǘ?/p>

12、）民營社區(qū)衛(wèi)生機構公益性不足與服務質量較差。從國外情況來看，服務質量不高一直穩(wěn)居地方“逆向合同承包”原因之首。從早期我國社區(qū)衛(wèi)生服務外包實踐來看，多個地方存在民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構公益性淡化、服務質量差的問題。如蘇州、合肥曾經出現民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構拒絕“用外來藥水代為輸液”現象，原因是輸液價格低。另外，盡管多數民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構是非營利性機構，但由于公共衛(wèi)生業(yè)務經費少，這些機構要維持生存和運營，主要收入還是靠基本醫(yī)療。這導致民營社區(qū)衛(wèi)

13、生服務機構忽略公共衛(wèi)生服務而重視醫(yī)療，并且一些機構過度醫(yī)療，小病大醫(yī)，客觀上強化了“看病難，看病貴”問題，引起公眾的不滿和社會的質疑，從而促使政府收回合同。 </p><p>　?。ㄈ┖贤芾砟芰Σ蛔阋l(fā)的治理失敗。政府合同管理能力直接關系到合同外包的成敗，因此有學者認為，在政府能力弱的地方，直接提供服務或許風險更低。〔6 〕國外實踐也表明，管理或監(jiān)管不足問題也是一些政府收回合同的重要原因。政府合同外包社區(qū)衛(wèi)生

14、服務涉及到這樣幾個環(huán)節(jié)：確定項目、選擇提供者、定價、支付、考核、監(jiān)管等。合同不能自己管理自己，它需要政府具有較強的管理能力。然而，一些地方政府在這些方面能力欠缺。招標過程中政府能力弱，無法選擇優(yōu)質的服務提供者，從而難以保證服務提供的優(yōu)異性；不合理定價、補償不到位挫傷服務提供機構的積極性；績效考核不完善難以實現優(yōu)勝劣汰；監(jiān)管不到位使社區(qū)衛(wèi)生服務機構降低服務質量、過度追求經濟利益而損害公眾利益，這些問題加劇了政府和承包商之間的不信任，直至最

15、終使政府收回合同。 　　三、社區(qū)衛(wèi)生服務“逆向合同承包”的應對策略 </p><p>　　從合同治理轉向政府直接提供服務是政府為平衡經濟、效率、公平等目標重新作出的選擇。然而，政府提供服務不等于要退回到傳統機制上。政府在承擔相應責任的基礎上仍要引進一定的市場機制激勵服務提供者，同時要提高自身的合同管理能力。 </p><p>　?。ㄒ唬┩黄普c市場的二元對立，采取多種方式提供服務。社區(qū)

16、衛(wèi)生服務領域發(fā)現“逆向合同承包”的現象表明，政府提供或市場提供都不是完善的選擇，應該理性看待。社區(qū)衛(wèi)生服務提供是一項復雜的工作，應根據服務提供成本、服務質量、效率、公民滿意度等多方面因素來選擇服務提供方式，這就需要突破政府與市場的二元對立，堅持更加務實的中立立場，采取政府提供、私人提供、混合提供等多種方式來提供公共服務?！? 〕實踐中，各國公共服務提供機制是多元化的。2007年，ICMA調查發(fā)現美國所有地方政府平均有52%的公共服務由公

17、共部門提供，16%由政府間合同提供，17%由營利性組織提供，5%由非營利組織提供。〔8 〕具體到社區(qū)衛(wèi)生服務方面，在美國、新西蘭、澳大利亞等國家，盡管政府從整體上承擔社區(qū)衛(wèi)生服務的責任，但具體的提供機制也是多樣化的。因此，我國社區(qū)衛(wèi)生服務絕不是簡單地由政府到市場，再由市場回到政府，而是要平衡幾種價值目標，采取多種方式來提供。 </p><p>　?。ǘ娀诠卜仗峁┲械呢熑?。社區(qū)衛(wèi)生具有較強的公益性，其

18、提供機制可以市場化，而政府責任不能市場化。當今世界各國都不斷強化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務方面的責任。早期我國一些地方政府外包社區(qū)衛(wèi)生服務的主要動力是 “卸責”，以此緩解財政壓力，但有些外包行為最終損害了公眾利益。因此，當前要實現政府責任的回歸。具體來說，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務領域的責任主要是籌資與監(jiān)管。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務的投入主要由各級政府承擔，政府要隨著經濟增長和財力增加不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，將公共衛(wèi)生經費納入各級財政預算。另一方面，

19、政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的最終質量負責，因此，政府要嚴格監(jiān)管服務提供機構，確保社區(qū)衛(wèi)生服務質量，維護公眾健康。 </p><p>　?。ㄈ┩晟品仗峁C制，適度引入市場機制。社區(qū)衛(wèi)生服務具有公益性，政府應當承擔提供責任，但政府提供不等于回到傳統的由政府大包大攬的機制上。在英國、美國、澳大利亞、新西蘭等發(fā)達國家，盡管政府承擔重要的提供責任，但在提供機制上都不同程度地引進了市場機制。針對我國社區(qū)衛(wèi)生服務領域的“逆向合同承

20、包”現象，要警惕退回到傳統機制的老路上。因此，在政府責任回歸的同時，要完善服務提供機制，適度引入市場機制?！? 〕一方面，不能完全否定民營或其他社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，在衛(wèi)生資源豐富，競爭充分的地方，政府仍然可以采取向其他機構購買服務的方式來提供社區(qū)衛(wèi)生。另一方面，加大公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入分配制度改革，擴大績效獎金和績效工資的比例，調動服務提供機構和人員的積極性，避免“大鍋飯”問題的產生。 </p><

21、p>　?。ㄋ模┨岣哒暮贤芾砟芰ΑＮ覈鐓^(qū)衛(wèi)生服務領域“逆向合同承包”的發(fā)展表明，提高政府的合同管理能力至關重要。如果不提高政府的合同管理能力，就會有兩種風險：一是政府的權力拱手讓給承包商，二是政府將喪失總攬全局、統籌協調的能力。唐納德·凱特爾認為，政府成為精明買主是承包制的核心問題。政府要做一個精明的買主，就要回答三個問題：買什么、向誰買、買到了什么。〔10 〕 （P144 ）而世界衛(wèi)生組織也認為，衛(wèi)生服務的戰(zhàn)略性

22、購買面臨三項挑戰(zhàn)：購買哪些衛(wèi)生服務措施、從哪里購買以及怎樣購買?！?1 〕因此，對政府而言，要提高社區(qū)衛(wèi)生服務的合同管理能力，首先要科學界定購買哪些社區(qū)衛(wèi)生服務項目；其次是選擇合適的服務提供方式和機構；再次是優(yōu)化具體的合同安排，包括定價、補償、考核與監(jiān)管等多個方面。從而通過提高合同管理能力，完善合同安排，調動服務提供者的積極性，確保服務質量，維護公眾利益。 </p><p><b>　　參考文獻： &l

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