抗生素外科預防性應用和經驗性用藥

1、抗生素的外科預防性應用及經驗性用藥,——《北京地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用指南》,大綱（一）,預防性應用抗生素的目的是什么？什么樣疾病需預防性應用？選擇什么樣的抗生素？給藥時機？肝腎功能不好的特殊性況下該如何用藥？,大綱（二）,什么叫抗生素的經驗性用藥？首先需要掌握哪些知識才能談到經驗性治療？比如： 都有哪幾種抗生素？各有什么特點？ 病房里常見的細菌是什么？ 常

2、見的耐藥菌株有哪些？ 各種耐藥菌敏感抗生素有哪些？經驗性治療的治療方法和原則？,,抗生素的外科預防性應用,預防性應用抗生素的目的,預防術后切口感染清潔-污染或污染手術后手術部位感染術后可能發(fā)生的全身感染,預防性應用抗生素的基本原則,清潔手術：原則上不需用抗生素。 ①手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者 ②手術涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼） ③異物植入手術（人工

3、瓣膜、人工關節(jié)、疝補片） ④高齡或免疫缺陷等高危人群 注：①-④需預防性應用抗生素 盡量縮短抗菌藥物時間，以一線抗生素為主。,,清潔-污染手術：上、下呼吸道手術，上下消化道手術、泌尿生殖道手術；或經以上器官的手術：經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術。污染手術：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經擴創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經造成手術野污染的手術。 以上兩類手術均需預防性應

4、用抗生素。,抗菌藥物的選擇原則,根據預防目的而定。根據院內感染機構對醫(yī)院常見感染菌群監(jiān)測結果而定。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。,,預防術后切口感染：選用針對金黃色葡萄球菌的藥物。預防手術部位感染或全身感染：根據手術野污染或可能污染的菌種選用。 如：結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。,給藥方法,接受清潔手術者: 在術前0.5-2小時內給藥；或麻醉開始時給藥。

5、目的：使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。,,如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。,,接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污

6、染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,,抗生素在特殊情況下的應用原則,腎功能減退患者抗菌藥物應用,根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據患者腎功能減退程度及抗生素在體內排出途徑、藥物蛋白結合率等調整給藥劑量和方法。,抗菌藥物的選用和給藥方案的調整,1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，

7、維持原治療量或劑量略減。2.主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。,,3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。透析后需要補充被透析的藥物。,肝功能減退患者抗菌藥物應用,該類患者需要考慮：肝功能減退對該類藥物

8、體內過程的影響程度。肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。,抗菌藥物的選用和給藥方案的調整,1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2. 藥物主要經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素

9、、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。,,3. 藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。,老年患者抗菌藥物的應用,老年患者的藥物代謝特點： 老

10、年人腎功能呈生理性減退 按一般常用量，可導致在體內積蓄 容易有藥物不良反應的發(fā)生。,,老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。 青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。,,老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物。毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等

11、藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用。,妊娠期患者抗菌藥物的應用,1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者：如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者：如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者：妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況

12、。,哺乳期患者抗菌藥物的應用,少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高：如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應。哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳！,,抗生素的經驗性用藥,,在尚未獲得細菌培養(yǎng)藥物敏感試驗結果的情況下開始用藥，屬經驗性用藥。,首選需要了解什么才能談到經驗性用藥？

13、,都有哪幾種抗生素？各有什么特點？ 病房里常見的細菌是什么？常見的耐藥菌株有什么？每種耐藥菌敏感抗生素有哪些？,,常用抗生素的分類和特點,,第一大類： 時間依賴型殺菌作用特點：當抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合, 殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關的主要參數(shù),,“時間依賴型”抗生素： 范圍：β-內酰胺類、大環(huán)

14、內酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑 定義：當4×MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度， 其殺菌效應不會再增加 特點：無首次接觸效應，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，濃度達到MIC時，可有效地殺滅細菌,“時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間” 持效時間＝超過MIC的半衰期時間＋藥物的PAE時間 它已成為臨床療

15、效的重要因素 關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度,特點：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內即顯示殺菌作用，并維持一段時間。范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素有首次接觸效應(first exposure effect)有較長的抗生素后效應，因此這類藥物臨床療效的關鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉向一天一次療法。因為藥物毒性與峰值濃度相關，故一

16、天一次給藥時應進行血藥濃度監(jiān)測，以保證其安全性,第二大類:濃度依賴性抗生素,低濃度易誘導適應性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次,濃度依賴性抗生素特點,各類抗菌藥物分類,青霉素類頭孢菌素類 β-內酰胺類其他β內酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗

17、菌藥物,,,青霉素類,耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素： 無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素： 美西林、替莫西林,,青霉素類的抗菌譜,不產酶G＋產酶葡腸球

18、大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+++++－－－氨芐++－++++－哌拉++－++++++++,,頭孢菌素類抗生素,頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β內酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。,,第一代頭孢菌素：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內酰胺酶水解，主要作用于需氧革蘭陽性球菌。常用藥物有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉

19、定等。第二代頭孢菌素：對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；對β內酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥。常用藥物有頭孢呋辛、頭孢替安等等。,,第三代頭孢菌素：對β內酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好。MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥。頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性。常用藥物有有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等。,,第四代頭孢菌素：對β內酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，

20、對細菌細胞膜穿透力增強。對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿。其中對陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素。對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿。對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。常用者為頭孢吡肟。,G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結合率頭孢Ⅰ、噻吩++++中中中單低體內代謝頭孢Ⅱ、噻啶 ++++++不耐高低明顯入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~+

21、++耐低低低頭孢Ⅴ、唑啉 ++++++耐高高單低頭孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低無鈉、口服 + 注射,第一代頭孢,,第二代頭孢,對產氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,,,第三代頭孢,廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜β-內酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞

22、酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h，蛋白結合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染,第四代頭孢 頭孢吡肟,G+：四代≤一代≥二代＞三代G-： 一代＜二代＜三代≤四代,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物：亞

23、胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆 。,亞胺培南,,特廣譜G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,抗葡萄球菌、腸球菌等活性： 帕尼培南?亞胺培南 ?美羅培南抗腸科桿菌活性 美羅培南? 帕尼培南?亞胺培南 抗銅

24、綠假單胞菌活性 美羅培南 ? 亞胺培南=帕尼培南,β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑,氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安滅菌 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星,β －內酰胺酶抑制劑,,β-內酰胺酶的分類,,,,Ambler Bush 質?；蛉?主要水解底物 克

25、拉維酸 代表酶分類 分類 色體介導 抑制,A 2a P 青霉素類 + G+菌中青霉素酶

26、 2b P,C 青霉素類、頭孢菌素類 + TEM-1,2, SHV-1, ROB-1 2be P 青霉素類 + TEM3-90

27、 一二三代頭孢菌素 SHV2-9 單環(huán)β-內酰胺類 K1,PER-1,2等 2br P

28、 青霉素類 - TEM30-42,SHV-10,TRC-1 2c P 青霉素類 + PSE-1,3,4 羥芐西林 BRO-1,2 2e C 頭孢菌素類

29、 + 頭孢菌素誘導酶 2f C 青霉素類、頭孢菌素類 + Sme-1,NMC-A,Imi-1 碳青霉烯類C 1 C,P 頭孢菌素類 - 革蘭陰性桿菌中AmpC酶D 2d P

30、 青霉素類、鄰氯西林 ± OXA1-15未定 4 C,P 青霉素 洋蔥伯克霍爾德菌產青霉素酶B 3 C,P 全部β-內酰胺類包括 - IMP-1,CcrA,L-1

31、 碳青霉烯類,Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211,重要的β-內酰胺酶 300多種，新種類不斷發(fā)現(xiàn),TEM-1， TEM-2，SHV-1ESBLs(TEM-3 to TEM-100；SHV-2 to SHV-36；CTX-M type ESBLs)AmpC type enzymes碳青霉烯類酶（Bush -

32、2f及金屬酶）,優(yōu)力新 安滅菌 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++

33、+++ ++～+++不動桿菌 ? ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食

34、 +++ ++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦

35、 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦,,,氨基糖甙類,水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應：耳/腎毒性、神經肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結核和分枝桿菌有效,,主要包括如下幾類,（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者：如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具

36、強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者：如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應用者有新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。,大環(huán)內酯類,不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)

37、：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,,喹諾酮類抗菌藥,抗菌譜覆蓋G-、G+。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統(tǒng)不良反應，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者。,,使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。本類藥物有神經肌

38、肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。,林可霉素和克林霉素,,抗G+菌、抗厭氧菌使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用?？肆謨?yōu)于林可 * 抗菌作用強 * 血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高 * 偽膜性腸炎發(fā)生率低 * 潛在致畸作用,甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生

39、蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢妊娠早期（3個月內）患者應避免應用。 本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用。 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。,,糖肽類抗生素,對革蘭氏陽性菌（包括MRSA，MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，

40、能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌,院內感染病原菌 金葡菌 大腸 肺桿 其它腸桿菌 綠膿等假單胞 腸球菌 不動桿菌 黃單胞菌（Xanthomonas） 黃桿菌屬(Flavobacterium spp.) 脆弱類桿菌 白念珠菌等真菌,院外感染病原菌 肺炎球菌等 大腸

41、 金葡、表葡 草綠鏈 沙門菌屬 流感桿菌 腸球菌屬 厭氧菌 真菌（較院內明顯少見）,常見細菌分布,,2006年北京大學人民醫(yī)院全院分離革蘭陰性菌分布（1303）,2006年北京大學人民醫(yī)院全院分離革蘭陽性菌分布（1024）,我院普通外科病房主要檢出細菌藥敏情況,細菌耐藥問題,60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。 70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內最難對付的細菌。 80年代革蘭陽性

42、菌耐藥問題再次出現(xiàn)，頭孢菌素的應用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。,90年代后面臨的三大問題 ①革蘭陰性菌中的β－內酰胺酶，特別是ESBLs問題。 ②先是腸球菌后是葡萄球菌發(fā)生了耐萬古霉素的問題。 ③其他細菌的耐藥問題,我院普通外科常見細菌耐藥情況,,,,,,,,,,,非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。耐藥與其外膜通透性下降、產生生物被膜以及產生I型誘導型頭孢菌素酶(

43、即AmpC酶)有關銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌對丁胺卡那和亞胺培南敏感嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南天然耐藥。舒普深最敏感，其次為特美汀、氧氟沙星。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率有增加趨勢。金屬β-內酰胺酶。,,常見致病菌耐藥情況總結和藥敏分析,該酶由質粒介導，可水解三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制。屬Bush分類中 2be酶，在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本結

44、構基礎上有1-4個氨基酸突變而致。代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性。頭霉素類、酶抑制劑復合物和碳青霉烯類敏感。亞胺培南、特治星、丁胺卡那對此類菌抗菌活性較好。,產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）類細菌,TEM-1，SHV-1 來自于氨芐西林、頭孢唑林和哌拉西林對大腸桿菌和克雷白菌的 耐藥ESBLs TEM-1和SHV-1這些β-內酰胺酶發(fā)生突變，使其的

45、耐藥譜擴展到 高級頭孢菌素和氨曲南 TEM-ESBLs SHV-ESBLs OXA-ESBLs：底物為苯唑西林，發(fā)現(xiàn)于銅綠、大腸 CTX-ESBLs CTX-M ：噻肟、曲松，CTX-M-9 60.8%, CTX-M-3IRT: 耐酶抑制劑的-β內酰胺酶（克拉維酸）,產AmpC酶類細菌,革蘭陰性桿菌染色體介導的、由AmpC基因編碼所產生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。AmpC

46、酶在野生株低水平表達，接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加，去除誘導劑后，酶表達水平將恢復至正常基礎水平。代表菌種:陰溝桿菌 枸櫞酸桿菌,產AmpC酶類細菌,AmpC酶對第3代頭孢菌素、頭霉素類、β-內酰胺酶抑制劑復合物耐藥。對亞胺培南敏感。他唑巴坦對 AmpC酶分子有較好滅活作用，他唑巴坦與哌拉西林聯(lián)合使用可抑制細菌高產AmpC酶的耐藥。亞胺培南、四代頭孢、特治星、氨基糖甙類抗生素敏感。,耐藥機制：靶位青霉素結合蛋白的改變對內酰

47、胺類抗生素耐藥，攜帶其他耐藥基因表現(xiàn)從而表現(xiàn)為多重耐藥。治療：糖肽類抗生素自2002年以來，美國CDC先后報道了3株萬古耐藥金葡。耐萬古腸球菌（VRE）逐年增高。美國CDC統(tǒng)計1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。-替考拉寧。萬古霉素不合理應用。,革蘭氏陽性菌,MRSA MRSE 腸球菌,抗菌素的選擇,全體菌總敏感率：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、特治星、復達欣綠膿桿菌：阿米卡星、復達欣、舒普深、頭孢吡肟

48、、碳青霉烯不動桿菌：碳青霉烯、舒普深大腸桿菌：碳青霉烯、舒普深、頭孢他啶、頭孢吡肟、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、頭孢他啶、特治星陰溝腸桿菌：碳青霉烯、頭孢吡肟、阿米卡星球腸菌、MRSA：萬古、替考拉寧洋蔥假單胞：復達欣、舒普深、碳青霉烯黃桿菌：舒普深、SMZ、哌拉西林、碳青霉烯嗜麥芽：舒普深、氧氟沙星Invanz厄他培南：無西司他丁，半衰期長,思考,住院病人應用頭孢曲松預防性用藥，術后3天發(fā)熱考慮感染，更換

49、抗生素用什么？根據住院病人病菌譜，應用三代頭孢無效，需考慮可能為產ESBLS或Ampc酶或非發(fā)酵菌屬等細菌引起感染，可選用…若使用特治星作為預防性用藥，出現(xiàn)術后高熱，需考慮是否為Ampc酶類或非發(fā)酵菌，可選用…若使用泰能期間出現(xiàn)術后高熱，需考慮MRSA，VRE，VRSA，及嗜麥芽假單胞菌、霉菌等。若使用萬古期間出現(xiàn)術后高熱，需考慮VRE，VRSA,更新觀念：重癥感染的降階梯治療,降階梯治療 是防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌或

50、致病菌對所選抗生素耐藥,留取培養(yǎng)標本。根據臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經驗性治療方案,,獲得培養(yǎng)結果并分析微生物學資料,,根據上述資料調整治療方案,,再次對患者病情進行評價,,重癥感染病人的經驗治療，要貫徹“一步到位，重拳出擊，全面覆蓋”,策略性換藥,降階梯治療適合下列重癥感染,抗菌素使用史有侵襲性處置操作史長期住院細菌耐藥危險因素呼吸機相關肺炎（VAP)患者有機械通氣>7天或15天內用過抗

51、菌素，有耐藥可能老年人、生理指數(shù)高，或合并過臟器衰竭或休克表現(xiàn),策略性換藥,方案：停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率核心：控制和預防耐藥,建立細菌耐藥定期監(jiān)測的體系 根據細菌耐藥監(jiān)測的結果進行干預 評估干預的結果,耐藥,,國內：噻肟、曲松國外：他啶,策略性換藥可顯著降低細菌的耐藥性,報告者 耐 藥 干 預 結

52、果Mebis, J頭孢他啶耐藥的可誘導馬斯平＋阿米卡3年間腸桿菌屬和枸等(1998）的腸桿菌傳播星替代頭孢他啶緣酸桿菌耐藥率減少+萬古霉素80％－100％耐藥減少10倍Kollef, MH耐藥GNB引起醫(yī)院感染環(huán)丙沙星替代 6月間GNB－VAP抗等(1997）傳播(敗血癥，肺炎) 頭孢他啶生素耐藥率降低78％Rice, LB 頭孢他啶耐藥的肺炎克哌拉西林-三唑巴9個月后肺炎

53、克雷伯菌等 (1996)雷伯菌感染爆發(fā)流行坦替代頭孢他啶感染耐藥率降低75%,Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24,,,當前院內感染面臨的耐藥菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）,當前院內感染面臨的耐藥菌,G-桿菌腸桿菌科：ESBL （超廣譜?-內酰胺酶 ）

54、 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導I型?-內酰胺酶） 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 非發(fā)酵菌屬（多重耐藥） 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、 嗜麥芽窄食單胞菌,細菌與抗生素的斗爭,從1928發(fā)明青霉素至今人類并未戰(zhàn)勝古老生物-細菌。戰(zhàn)爭的勝利需要：合理應用抗生素、講策略、知己知彼、百戰(zhàn)不殆。