類風濕關節(jié)炎講稿

1、,類風濕關節(jié)炎 王 智 明 甘肅省中醫(yī)院 2013.12.20,,關節(jié)炎的定義,1.關節(jié)腫脹或關節(jié)腔積液,2.至少具有以下兩種表現(xiàn),活動受限,關節(jié)觸痛或活動時疼痛,關節(jié)局部發(fā)熱,滿足以上1條以上標準才能診斷為關節(jié)炎,,Rheumatise＝Pain,pain,Around tisse,ligament,Muscle,

2、Joint,bone,tendon,,,,,,,,,,,類風濕關節(jié)炎定義類風濕關節(jié)炎是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。明確三點：1.非良性關節(jié)炎、為損壞性或殘壞性關節(jié)病變。2.病變呈慢性、進行性、侵蝕性。3.全身性自身免疫性疾病。,,,病因 一種抗原介導, 多因素參與的自身免疫病,,RHEUMATOID ARTHRITISOverview,Chronic inflammatory dise

3、ase of unknown etiologyComplex, multifactorial pathogenesisVarying clinical course; unpredictable prognosis,,Dept of Rheumatology,Rheumatoid Arthritisresult,death,disability,discomfort,dollar costs,drug toxicity,,,,,,

4、,,,關節(jié),臨床表現(xiàn),關節(jié)外,關節(jié)表現(xiàn),,,近端指間關節(jié)梭形腫大,常伴有MCP對稱性腫脹DIP很少受累,,由于PIP尤其是MCP的關節(jié)內破壞，并有周圍軟組織的松弛無力，加之周圍肌腱和韌帶的拉扯造成RA手指的尺側偏斜。,,MCP的尺側偏斜常合并橈掌關節(jié)的尺側偏斜，導致手呈”之“字變形，此圖PIP MCP 腕三組關節(jié)同時病變。,,,,MCP是RA患者最為特征性RA畸形標記，尤其Ⅱ Ⅲ指箭頭所示，此圖顯示晚期RA患者MCP

5、的嚴重破壞，并伴有近節(jié)指骨掌側半脫位。,,天鵝頸畸形，遠端指間關節(jié)屈曲，近端指間關節(jié)過伸（由于手指肌腱受損拉扯）,,紐扣花畸形，近端指間關節(jié)屈曲，遠端指間關節(jié)過伸，由于手指肌腱受損拉扯,,手的腱鞘囊腫，約有50%可出現(xiàn)腱鞘炎或腱鞘囊腫，經常位于手背的伸肌腱處,,手背的腱鞘囊腫,關節(jié)外表現(xiàn),,,,,,,滑囊炎/皮下結節(jié),類風濕關節(jié)炎關節(jié)外表現(xiàn),鞏膜炎鞏膜軟化,干燥綜合征,,眼干,口干,淋巴結病,心包炎,腱鞘腫脹,腱鞘炎,淀粉樣變,

6、感覺運動多神經病,寰樞(椎)半脫位 （極少引起頸髓壓迫）,胸腔積液纖維性肺泡炎Caplan’s綜合征小氣道疾病結節(jié)病,貧血,腕管綜合征,血管炎引起甲褶損傷,脾大（Felty’s綜合征）,下肢潰瘍,踝部水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,類風濕結節(jié) 血管炎 心臟 肺 腎 神經病變 眼,Dept of Rheumatology,,多見于下列情況：男

7、性患者高RF滴度有皮下結節(jié)和關節(jié)外受累表現(xiàn)既往用過青霉胺或AZA正用激素治療的患者,血管炎的類型肢端動脈炎(點狀出血-壞疽)皮膚潰瘍，紫癜周圍神經病變心包炎內臟器官的動脈炎 (心, 肺, 腸道, 腎, 肝, 脾),,Dept of Rheumatology,類風濕結節(jié) 血管炎 心臟 肺 腎 神經病變 眼,心包炎 心內膜炎 心肌炎,,,,,,,胸膜炎ILD肺類風濕結節(jié)肺血管炎肺動脈高壓,腎：系

8、膜性，膜性，間質性病變；淀粉樣變神經病變：周圍神經病變，多發(fā)性單神經炎眼：角結膜炎,鞏膜外層炎,穿通性鞏膜軟化,,Dept of Rheumatology,,位于肘部的鷹嘴突，雙側的類風濕結節(jié),,位于肘部的鷹嘴突單側的類風濕結節(jié),,RA類風濕性結節(jié)此圖位于足跟腱部的類風濕結節(jié),實驗室檢查,RA的化驗檢查,1、自身抗體 RF、APF、AKA 、 CCP抗體等2、免疫球蛋白相關化驗 IgG、IgA、IgM

9、，CIC3、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能 、ESR、CRP4、遺傳標記 HLA-DR4/DR1,,,,血常規(guī)白細胞減低紅細胞及血紅蛋白減低血小板增高,,ESR/CRP二者均增高增快是病情活動的標志,,RF,定義：是一種以變性IgG分子的Fc片段為靶抗原的自身抗體。分類（IgM IgG IgA IgE IgD)-RF檢測方法：乳膠凝集法 可以定性和半定量免疫濁度法 檢

10、測IgM-RF 可以定量 ELISA法 可以分別檢測(IgM IgG IgA IgE)-RF,,由B細胞產生的自身抗體，可廣泛出現(xiàn)于免疫病和免疫狀態(tài)中 RA:50%～ 90% SLE:15%～ 35% PSS:75%～ 95% 感染性疾?。焊窝?、結核、感染性心內膜炎、血吸蟲病、 麻風病等疾病。 非感染

11、性疾?。耗懼愿斡不?、特發(fā)性肺纖維化、結節(jié)病等。 正常人：1%～2% ?。。?老年人：5% 陽性 ?。?！,更有部分RA患者RF陰性，即血清中的RF與體內的IgG結合而形成免疫復合物，因而不能檢測出。,所以RF在RA的診斷中特異性不高，低度越高診斷價值越大，且提示預后不良，易出現(xiàn)關節(jié)侵蝕和關節(jié)外病變。陽性只能提示需要進行進一步檢查。,It risk diag

12、nosis a patient RA single For RF higher than normal !,expected Risks,RA的“傳統(tǒng)”化驗,類風濕因子 50--70 血沉 92 抗鏈“O” 75

13、 C反應蛋白 78,,,,項 目 陽性率 (%),,,,,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體抗MCV抗體隱性類風濕因子ACF抗體抗瓜氨酸化CII抗體抗P68抗體,50--70 25-45373348-9260-70

14、8250 67.250.370,89 99.678-9787-9570-90989770-9084.890.092,,,RA的特異性抗體,How to diagnosis RA,對稱性四肢近端指間關節(jié)腫痛伴晨僵常規(guī)藥物治療后，效果不明顯，病情反復發(fā)作。高度提示RA的可能,At least 4 of the following criteriaMorning stiffness >1 hourAr

15、thritis of ?3 joint areasArthritis of hand jointsSymmetric arthritisRheumatoid nodulesSerum rheumatoid factorRadiographic changes,Must be present? 6 wks,,Dept of Rheumatology,RHEUMATOID ARTHRITIS Diagnosis of RA(A

16、CR Criteria),,,1987年ACR分類標準,晨僵持續(xù)至少1小時，（每天）病程至少6周有3個或3個以上的關節(jié)腫至少6周腕、掌指、近指關節(jié)腫至少6周對稱性關節(jié)腫至少6周有皮下結節(jié)手X線改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄）血清RF含量升高,減少了侵入性檢查節(jié)省了醫(yī)療費用明確了相關標準的細節(jié)敏感性介于91％～94％，特異性為89％。,關于標準的幾點說明,,標準里有5條與關節(jié)相關,關節(jié)病變特點,對稱性,晨僵

17、,多關節(jié),小關節(jié),侵蝕性,可見RA是以關節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病,,,,,,,晨僵可為最早的癥狀，有時可早于疼痛出現(xiàn)原因：夜間關節(jié)活動減少，大量炎性滲出物在關節(jié)內積聚、腫脹，從而影響關節(jié)活動，晨起后，通過局部活動，炎性滲出物逐漸被吸收，所以癥狀緩解。,晨僵,,RA的早期診斷,,RA的早期診斷,特殊臨床類型,Still 病Felty 綜合征RS3PE (血清陰性凹陷性浮腫和對稱性滑膜炎)回紋型風濕病,,Dept of Rhe

18、umatology,FeverArthralgia/arthritisStill rashWBC increased,重癥RA脾大白細胞減少皮膚色素沉積下肢潰瘍淋巴結大貧血和PLT少易并發(fā)感染女性多見,老年人,平均發(fā)病年齡70歲左右,男多于女常起病突然,對稱分布, 累及腕和手關節(jié),伴隨手背明顯可凹性水腫,整個手鼓脹如戴有拳擊手套其他關節(jié)也可受累,但癥狀常不明顯疾病在3～36個月內可完全緩解,,,,多見于30

19、～60歲之間,以關節(jié)紅腫熱痛間歇性發(fā)作為特征。關節(jié)痛常于午后發(fā)作,起病突然,疼痛在幾小時至幾天達高峰,很少超過3天. 晨僵少見.膝關節(jié)最常受累,其次為腕,手,背,MCP和PIP,肩,肘,顳頜和胸鎖關節(jié),髖關節(jié)和頸椎關節(jié).每次發(fā)作只有一個或有限幾個關節(jié)受累.大體上說,已確定的類型在整個疾病中相對不變. Lab檢查大部分病人無異常,,常見關節(jié)炎的特點,,,,鑒別項目,RA,OA,AS,ReA,JRA,PsA,發(fā)病年齡(歲)性別(男:

20、女)起病方式關節(jié)受累 小關節(jié) 對稱性 晨僵時間骶髂關節(jié)炎 X線 對稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27,青中年1:3慢100%對稱長——可有30%可見有關+—,中老年1:1~1.5慢不定不定短————————,<403:1慢≌25%非對稱有100%對稱30%10%—

21、有關—+++,<409:1急≌90%非對稱—<70%不對稱30%10%常見有關—++,<161:1~ 1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見不常見可能±+,青中年1:1不定≌95%非對稱可有<20%不對稱偶爾少見100%無關—+,治 療,患者教育早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能活動,治

22、療原則,對患者的宣教,病情特點：慢性破壞性關節(jié)炎藥物使用：一線及二線藥的特點功能鍛煉：強調關節(jié)功能鍛煉門診隨診：血象及肝功的復查,非甾體抗炎藥(NSAIDS) — 常用的NSAIDS 扶他林、凱扶蘭、奇諾力、 萘普生、芬必得、布洛芬— 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸— 選擇性COX2抑制劑 塞來昔布（Celecoxib

23、） 依托考昔(Etocoxib) COX189,,,,治療RA的DMARDs,早期應用改變病情藥物DMARDs治療推薦DMARDs聯(lián)合治療，而不是單一續(xù)貫治療生物制劑依照指南口服激素對早期RA有益，但長期給藥的利弊有待研究關節(jié)內激素、注射MTX的使用NSAIDs：強調最低有效劑量，短療程強調手功能鍛煉及必要的器械輔助、理療等 ……共24項,Luqmani et al. Rheum

24、atology 2006;45:1167,BSR/BHPR推薦的RA(<2年)治療指南,非生物DMARD聯(lián)合治療方案選擇,疾病活動度,RA病程,預后因素,,,Dept of Rheumatology,激素治療類風濕關節(jié)炎,A little steroid like a glass of wine, may benefit many people, but a high dose of steroid like a bottle

25、 of wine, is harmful to all.,…., IN both cases long term intake might be harmful.,-K Saag, et al. Ann Rheum Dis 2003, 62:1033,－PincusT《AIM》2002,136:75,,Dept of Rheumatology,,－《A&R》2005年11期上Stanford 大學的Edward Harris 的

26、編輯按語中對激素使用的建議,get in quickly and get out fast,激素治療類風濕關節(jié)炎,激素治療RA的適應癥,,,（1）血管炎患者 （2）“Bridge” 作用 （3）局部應用 （4）正規(guī)治療效果不佳,— Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997),以降低疾病活動度達到臨床緩解或低活動度為目標追求更加個體化治療,M F B

27、akker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目標治療（Treat-to-Target）,目標治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),繼續(xù)，維持緩解6個月以上，可逐漸減藥,,判斷是否達標：1：每次隨訪改善在20%以上，2：6-12個月內達到目標，DAS44<1.6， D

28、AS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等,是,目標治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs（CyA，LEF）＋（皮質激素）,,判斷是否達標： 每次隨訪改善在20%以下 調整治療方案,否,嚴格控制（Tight Co