前置胎盤與胎盤植入影像表現

1、前置胎盤（placenta previa）,正常位置的胎盤,,妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa),臍帶,胎兒,宮頸,前置胎盤,子宮,,定義,非孕子宮,妊娠子宮,,胎盤,妊娠28周前，胎盤幾乎占據宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。,,病因尚不清楚，高齡初產婦（>35歲）、經產婦及

2、多產婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群，其原因可能為：,胎盤異常,子宮內膜病變或損傷,1,2,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,典型癥狀妊娠晚期或臨產時無誘因、無痛性反復陰道出血,陰道出血,原因：前部分的胎盤從附著處 分離，血竇破裂出血。特點,,初次較少,反復發(fā)作,無痛性,二 分類（Classification）,臨床上依據處理前最后一次檢查來決定分類,B型超聲檢查,完全性前置胎盤,部分性前置胎盤,,胎盤植入的定義及分類,定義

3、：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入依據胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（plcenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）分類二：完全性和部分性胎盤植入依據植入面積分為完全性和部分性胎盤植入,胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入臨床上依據植入程度分為三種類型一、

4、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。三、植入更深這，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。產前難以區(qū)分這三種類型的胎盤植入。通常需要產后組織病理檢查才能明確區(qū)分。,發(fā)生率：近來，胎盤植入發(fā)生率已高達1/533，較前升高20倍。其可導致嚴重出血、感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥，嚴重危及母兒生命，且已成為導致產后出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡

5、的重要原因，是產科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，多發(fā)生于子宮前壁下段。,高危因素,胎盤植入的發(fā)生常與子宮內膜創(chuàng)傷、子宮內膜發(fā)育不良等因素有關。前次剖宮產史以及胎盤前置為胎盤植入最常見的高危因素。其他高危因素還包括：高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產史等。,胎盤植入的臨床表現及體征,發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產前常無明顯臨床表現，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產前反復

6、、無痛性陰道流血。 而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。 胎盤植入者分娩后主要表現為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。,,,,診斷,胎盤植入診斷主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見 胎盤植入的分娩前診斷主

7、要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象 最終確診需要根據手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷。,,,,,輔助檢查 ——胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預測,預測胎盤植入最常用的方法：經腹或經陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置。 當超聲提示胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜—膀胱交界處血管豐富時，預測胎盤植入敏感性為8

8、3%（95%CI：77%~88%），特異性為95%（95%CI：93%~96%）。,,,MRI預測,MRI預測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻，T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常。 其預測胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%~90%），特異性為88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應用。目前多用于：（1）評估子宮后壁胎盤植入；（2）評估胎盤侵入

9、子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。,,,,,根據侵入肌層的程度，胎盤植入分為3種類型，包括胎盤粘連（plcenta accreta，侵入子宮淺肌層）、胎盤植入（placenta increta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placenta percreta，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮毗鄰器官）。 圖示分別顯示正常胎盤、粘連胎盤、胎盤植入和穿透性胎盤植入,1.早孕期超聲陽性發(fā)現（高危指標） （1）孕囊著床于子

10、宮下段 （2）胎盤血管血流紊亂 （3）胚胎種植于子宮切口部位2.中孕期影像學檢查發(fā)現 （1）胎盤血管血流紊亂， （2）子宮肌壁與胎盤間隙消失 ，（3）子宮漿膜-膀胱界限不清晰 （4）絨毛侵入子宮肌層、膀胱 ，（5）子宮壁厚度小于1mm ，（6）子宮肌壁結構紊亂,正常胎盤與子宮,子宮結合帶-淺肌層（低信號）子宮深肌層（高信號）子宮漿膜層（低信號）,胎盤植入常見征象（T2WI）,子宮肌層局限性變薄或中斷，三層結構分界不清，

11、稍低信號的結合帶模糊或消失。子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)胎盤不均質，胎盤內條索樣低信號影流空血管影子宮與周圍臟器分界欠清,,低信號的子宮-胎盤結合面中斷,胎盤信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化,胎盤內條帶狀低信號影,流空血管影：發(fā)生胎盤植入時，胎盤絨毛組織深入子宮肌層，血供豐富,子宮近漿膜面處多發(fā)流空血管影,正常

12、子宮-胎盤結合面消失，并見胎盤結構膨出子宮漿膜層,胎盤不均質胎盤向周圍膨出，子宮呈梨形改變局部與膀胱分界欠清,胎盤組織局部突破子宮漿膜層多發(fā)流空血管影,胎盤組織局部穿破子宮漿膜層,胎盤不均質胎盤與子宮前壁見膨出改變子宮與膀胱分界不清,二、影像學檢查方法1.超聲檢查：超聲診斷胎盤植入的敏感度為82.0%，特異度為96.8%，具有簡便、經濟、安全、可重復性好等優(yōu)點。它的局限性在于：（1）當胎盤附著在子宮后壁時，診斷可靠性會降低；

13、（2）不能準確評估胎盤植入類型；（3）不能在形態(tài)上清楚顯示胎盤植入。2.MR檢查：MR具有較高的組織分辨率，并可以多平面、多方位成像，對診斷胎盤植入有望發(fā)揮較,大作用。目前MR一般用在中、晚期孕婦的檢查，作為超聲的重要輔助手段。當超聲診斷不確定，或超聲診斷陰性而臨床高度懷疑胎盤植入時，可考慮行MR 檢查。 正常胎盤T2W1呈中等均勻信號，內部有低信號線由胎兒面行向肌層，被稱作胎盤分隔，其分布較規(guī)則，粗細均勻。正常情況下胎盤與周

14、圍肌層分界清楚，T1W1胎盤下血管可以表現為胎盤與子宮間的流空腔隙，T2W1子宮肌層被分為3層，其中內層和外層呈低信號細條帶，中間層較厚，呈中等信號。正常妊娠子宮呈梨形，宮底和宮體要寬于子宮下段，輪廓光整，無局部隆突。,綜上所述，MR診斷胎盤植入，需觀察有無前置胎盤，并結合以往的手術史，特別是剖宮產病史，胎盤植入的主要征象包括子宮變形和（或）下段隆起、胎盤信號不均勻、T2W1胎盤內低信號條帶等。當3者都具備時，診斷可靠性較高。胎盤下血