前置胎盤與胎盤早剝

1、前置胎盤與胎盤早剝,,一、前置胎盤與胎盤早剝的定義二、前置胎盤與胎盤早剝的分類三、前置胎盤與胎盤早剝的病因四、前置胎盤與胎盤早剝臨床表現五、前置胎盤與胎盤早剝的處理,定義,前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。,分類,前置胎盤：1、完全性前置胎盤或中央性前置

2、胎盤：宮頸內口全部為胎盤組織覆蓋；2、部分性前置胎盤：宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋；3、邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，達子宮頸內口邊緣，不超越宮頸內口。,胎盤早剝,1 顯性剝離，表現為外出血，見陰道流血，量少，很快停止； 2、 隱性剝離，為內出血，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，無陰道流血； 3 混合型出血：出血量少時不外流，達到一定程度后出現陰道流血。,病因,前置胎盤1.多次妊娠、多次人工流產、多次刮宮操作及剖宮產手術等，均

3、可以引起子宮內膜受損，當受精卵植入子宮蛻膜時，因血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴大，甚至伸展到子宮下段。2.當受精卵抵達子宮腔時，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。3.有學者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血，胎盤為獲取更多的氧供應而擴大面積，有可能覆蓋子宮頸內口，形成前置胎盤。4.多胎妊娠由于胎盤面積大，延伸至子宮下段甚至達到宮頸內口。,胎盤早剝,1.血管病變胎

4、盤早剝孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導致胎盤自子宮壁剝離。2.機械性因素外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、胎位異常行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然

5、收縮，也可導致胎盤自子宮壁剝離。3.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產后，孕產婦長時間仰臥位時，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床淤血或破裂，導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。4.吸煙近10年的研究證實了吸煙與胎盤早剝的相關性，有報道吸煙使胎盤早剝發(fā)生危險增加90%，并隨著每天吸煙數量的增加胎盤早剝發(fā)生的危險性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性

6、變而增加了毛細血管的脆性，并且尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結合蛋白濃度升高均可導致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早剝。5.胎膜早破國內外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生的機制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關。6.濫用可卡因有報道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早剝引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結

7、果發(fā)生胎盤早剝者占13%。7.孕婦年齡及產次孕婦年齡與胎盤早剝發(fā)生有關，但有學者報道產次比年齡更傾向于與胎盤早剝有關。隨著產次的增加，發(fā)生胎盤早剝的危險性呈幾何級數增加。,臨床表現,前置胎盤1.癥狀妊娠晚期發(fā)生無誘因無痛性陰道出血是前置胎盤典型的臨床表現。其出血原因是由于隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸部位的胎盤不能相應伸展而引起錯位分離導致出血。初次流血量一般不多，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反

8、復發(fā)生，且出血量亦越來越多。陰道流血發(fā)生時間的早晚、反復發(fā)生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反復出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，

9、直接壓迫胎盤，流血可以停止。由于反復多次或大量陰道流血，患者可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，甚至胎死宮內。2.體征大量出血時可有貧血貌、脈搏微弱增快、血壓下降等出血性休克表現。腹部檢查：子宮大小與停經月份相符，由于胎盤覆蓋宮頸內口影響胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在恥骨聯合上方聽到胎盤血管雜音。[,胎盤早剝,1.輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥

10、狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛。產后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯，只在產后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現胎盤早剝。2.重型胎盤早剝以內出血為主，胎盤剝離面超

11、過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大，且隨胎盤后血腫的不斷增大

12、，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。,相關處理,前置胎盤1.終止妊娠方式（1）剖宮產術是前置胎盤終止妊娠主要方式。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡量避開胎盤，胎盤打洞娩出胎兒往往會引起大出血，除非不得已情況下方可采納。（2）陰道分娩陰道分娩是利用胎先

13、露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發(fā)生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。但需要提醒注意的是胎盤附著于子宮后壁的邊緣型前置胎盤在產程胎頭下降過程中由于胎盤受胎頭及骶骨兩個骨性器官的擠壓，易出現胎盤血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產程中密切加強監(jiān)護。2.其他剖宮產分娩后再次妊娠者，需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關系。如果是原剖宮產切口部位妊娠

14、者需要到醫(yī)療條件好的醫(yī)院終止妊娠。對于中晚期發(fā)現的胎盤附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入的風險很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門診卡，早期做好術前討論、手術方式選擇，根據植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應用、局部8字縫扎止血、子宮動脈上下行支或髂內動脈結扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補術、胎盤留滯原位、栓塞、米非司酮或MTX等、術前髂內動脈置管、必要時術中介入等手術方式，最大限度減少出血及輸血量。但由于出血

15、洶涌難以避免，需要準備大量血源，為挽救產婦生命安全時需要行子宮切除術甚至切除胎盤侵及膀胱部位的切除術等。[,胎盤早剝,1.糾正休克患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。2.及時終止妊娠胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝

16、血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。（1）經陰道分娩 經產婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，可經陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。（2）剖宮產 重型胎盤

17、早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情嚴重凝血功能障礙，多臟器功能不全。術中取出胎兒、胎盤后，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現為子宮胎盤卒中，同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。,3.防止產后

18、出血胎盤早剝患者容易發(fā)生產后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。（1）輸新鮮血 及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。（2）輸纖維蛋白原 若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，

19、經輸入新鮮血等效果不佳時，可靜脈滴注纖維蛋白原。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。（3）輸新鮮血漿 新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。（4）肝素 適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加出

20、血，故一般不主張應用肝素治療。（5）抗纖溶劑 6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，功能衰竭在處理過程中，應隨時注意尿量，若每小時尿量少于30mL，應出血不止時則可應用。4.預防腎重及時補充血容量；少于17mL或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速靜脈滴注，或速尿靜脈推注，必要時可重復使用，一般多能于1