抗生素合理應用

1、抗生素臨床合理應用基本知識,合理使用抗菌藥物的定義,是指醫(yī)務人員在預防、治療感染性疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當?shù)膭┝颗c療程，在適當?shù)臅r間，通過適當?shù)慕o藥途徑用于人體，達到有效預防和治療感染性疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關的損害。,一、抗菌藥物臨床應用基本原則,（一）診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。缺乏細菌

2、及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。（二） 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到 30%、50%、80% 以上；門診重癥、反復或群體感染時要采樣，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。,,患者情況+發(fā)病情況及場所,+,,感染的臨床表現(xiàn),,可能的感染部位,,可能的病原菌及其耐藥,,相應的經驗性抗生素選擇,,臨床經驗性抗生素治療的原則,,相應的抗生素

3、敏感性,,（三） 一般先給予經驗性治療，如果獲得了培養(yǎng)結果則進行 目標治療。,,,,,既往抗菌藥物用藥史及其治療反應,,+,,參考有關專家共識,,遵循有關學會指南,,考慮當?shù)啬退帬顩r,痰半定量細菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種,+,++,++++,+++,痰半定量培養(yǎng)結果的臨床意義,根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩?（四） 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥

4、、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）：口服與靜脈給藥,?對于輕、中度感染的大多數(shù)患者應予口服治療，選取口服吸收良好 的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。 ?首選用于口服的抗生素（口服生物利用度≧90%） 氯霉素、復方磺胺甲惡唑（TMPSMZ）、頭孢克洛（緩釋片）、多 西環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、氟喹諾酮類、克林霉素、甲硝唑、

5、 氟康唑、伏立康唑 ?次選用于口服的抗生素（口服生物利用度≧50%） 阿莫西林、阿莫西林／克拉維酸、頭孢呋辛酯、頭孢泊肟酯、頭孢 克肟,?僅在下列情況下可先予以注射給藥： ①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）； ②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、 胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）； ③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；

6、④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感 染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）； ⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、 重癥肺炎患者等）； ⑥患者對治療的依從性差。,接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。,? 為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌， 應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。? 青

7、霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林 霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。? 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥 一次。,給藥次數(shù),PK/PD 與優(yōu)化抗菌治療,特殊情況下的抗菌藥應用 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,,,妊娠期患者抗菌藥物的選用,妊娠期患者可安全使用,有明確指征時慎用,在確有應用指征時，充分 權衡利弊決定是否選用,避免應用，但在確有應用指征且患者受益大

8、于可能 的風險時嚴密觀察下慎用,禁用,新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應用小兒：氨基糖苷類抗生素盡量避免應用，臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時方可選用該類藥物，并應進行血藥濃度監(jiān)測，根據其結果個體化給藥。糖肽類僅在有明確指征時方可選用，在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于 8 歲以下小兒

9、喹諾酮類抗菌藥避免用于 18 歲以下未成年人替硝唑不可用于小于 12 歲的病人林可酰胺類 4 歲以下慎用，新生兒禁用,兒童用藥注意事項,,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應,（五）聯(lián)合： 一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：,1. 病原菌尚未明確的嚴重感染（包括免疫缺陷患者）的經驗性治療2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染（敗血癥、心內膜炎等）3. 需氧菌及厭氧菌混合感染或 2 種及 2 種以上復

10、數(shù)菌感染4. 多重耐藥菌或泛耐藥菌感染5. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如 某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用 不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。6. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資 料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜 炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。,（六）更換

11、：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。（七）療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 天，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 7~10 天。,（一）預防用藥目的 預

12、防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本原則 1. 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群及因素。 2. 應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地 選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。 3. 應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可 能發(fā)生的感染。

13、4. 應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡?或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥 物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。,二．抗菌藥物預防性使用原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用,（三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案 ? 在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性 使用抗菌藥物（見表）

14、 ? 嚴重中性粒細胞缺乏（ANC ≤ 0.1×109/L）持續(xù)時間 超過 7 天的高?；颊?? 實體器官移植及造血干細胞移植前后,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用 衛(wèi)計委2015版,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用 衛(wèi)計委2015版,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用 衛(wèi)計委2015版,下述情況不常規(guī)應用抗菌藥物來預防感染,1、

15、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、無感染表現(xiàn)的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應用腎上腺皮質激素、人工氣道、人工管道等患者3、?？祁I域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產、消化道出血（吸收熱可達 38℃）等,上述患者常規(guī)預防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導致耐藥菌感染,（一）圍手術期抗菌藥物預防用藥目的 主要是預防手術部位感染（surgical site inf

16、ection, SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,SSI 的預防措施,改善供氧維持正常體溫液體治療血糖控制避免剃毛或術前剃毛注意手術技巧抗菌藥物預防,（二）預防用藥原則,圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預

17、防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。 但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,手術切口類別 衛(wèi)計委2015版,清潔手術（ Ⅰ類切口）：通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時應考慮預防用藥：手術范圍大、時間長（＞3h），污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手

18、術、心臟手術等異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等（疝補片除外）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者,◆ 污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物,◆ 清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌，手術時可能污染手術部位引致感染，此類手術通常需預防用抗菌藥物,◆ 污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開

19、始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇,預防性應用抗菌藥物的適應證,原則上不需預防使用抗菌藥物的I 類切口手術（全國專項督查）,甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補手術、關節(jié)鏡單純檢查、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、白內障手術體表腫瘤切除手術、鞘膜積液切除手術、睪丸固定手術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術子宮及附件良性腫瘤切除手術，輸卵管切除手術、輸卵管妊娠切開取胚手術、附件切除手術、卵

20、巢畸胎瘤剝出手術、卵巢囊腫剝出手術、子宮肌瘤剔除手術（除外截石位手術和經陰道手術）腮腺良性腫物切除手術、鰓裂囊腫摘除手術、頸部神經鞘瘤摘除手術、面頸部脂肪瘤切除手術（未涉及口鼻腔和唾液腺）、頸動脈體瘤摘除手術、下頜下腺良性腫物切除手術等）,（三）抗菌藥物品種選擇,1. 根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥 物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2. 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)

21、學證據、 安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3. 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4. 頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克 林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。,5. 對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人 工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有 MRSA 定植的可能或者該機構 MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古

22、霉素預防感染，但應 嚴格控制用藥持續(xù)時間。6. 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃 希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為 外科圍手術期預防用藥。7 . 抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇：,抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,?,1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 ? 靜脈輸注應在

23、皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內或麻醉開始時給藥， 在輸注完畢后開始手術。 ?萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前 1～2 小 時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。 ?手術時間較短（＜2 小時）的清潔手術術前給藥一次即可。 ?如手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人 出血量超過 1

24、500ml，術中應追加一次。 ?清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術可視情況延長至 48 小時。 ?清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24 小時，污染手術 必要時延長至 48 小時。,（四）圍手術期預防用藥方法,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,三、β內酰胺類的臨床合理應用,青霉素特點,繁殖期殺菌劑，殺菌作用強 對

25、敏感菌感染療效肯定水溶性好，組織分布廣 大劑量 CSF 濃度高毒性低價廉過敏反應率高,（一）青霉素類,1.青霉素 青霉素 G,溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、李斯特菌、放線菌、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,血流感

26、染、心內膜炎、腦膜炎、肺炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等,,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 ? 抗菌譜與青霉素G 相仿，但抗菌作用較差 ? 對青霉素酶穩(wěn)定，用于產青霉素酶的葡萄球菌（MSS）感染 ? 鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用 3. 廣譜青霉素 （1）氨芐西林、阿莫西林 ? 對革蘭陽性菌作用與青霉素G 相仿

27、，腸球菌和李斯特菌首選 ? 部分革蘭陰性桿菌如： 流感桿菌、沙門菌屬有效，但大腸埃 希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 ? 對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作 用也較強 ? 對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌亦有良好抗菌

28、作用 ? 適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道 、泌尿道、膽道、腹腔、皮膚及軟組織等感染,青霉素類應用注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無 青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉 素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素

29、，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷 等中樞神經系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功 能減退患者。4．青霉素不用于鞘內注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6. 青霉素可安全地應用于孕婦；少量本品可經乳汁排出，哺乳期婦女 應用青霉素時應停止哺乳。7. 老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經腎臟排出，

30、故治療老年患者 感染時宜適當減量應用。8．時間依賴性，每天3~4次給藥。,（二）頭孢菌素類 ?第一代頭孢菌素 特點：?主要適用于MSS、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； ?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 ?頭孢唑林常用于預防手

31、術后切口感染。 ?對β-內酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進入CSF，有一 定的腎毒性。 頭孢氨芐（Ⅳ） 頭孢唑林（Ⅴ） 頭孢拉定（Ⅵ）,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌 沙雷氏菌

32、 質粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質粒 TEM-1、2

33、 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS）

34、 SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TE

35、M-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1

36、 粘質沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌

37、 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,? 對陽性菌等同于 1 代頭孢，而對一般革蘭氏陰性桿菌強于 1 代頭孢 ?主要用于 MSS、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異 桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染

38、感染； ? 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用； ? 對廣譜酶（Ⅱb）比第 1 代穩(wěn)定； ? 腎毒性第 1 代低； ? 部分品種可穿透進入炎癥 CSF 中。,?第二代頭孢菌素,? 口服品種 : 頭孢克洛 、頭孢丙烯 ?主要適用于輕、中癥病例? 注射品種: 頭孢孟多、頭孢替安注射與口服: 頭孢呋新（西力欣） ? 尚可用于對磺

39、胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感 嗜血桿菌所致腦膜炎的治療 ? 圍手術期預防用藥物 ? 頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產青霉素酶及非產 青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染,?第三代頭孢菌素 特點 ? 適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴重感染 ? 治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝

40、唑合用 ? 頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A 組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、 肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染 ? 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染 ? 對β-內酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對 ESBLs 不穩(wěn)定 ? 基本無腎毒性 ? 部分品種可通過 BBB,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC

41、 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶

42、 質粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌

43、 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產酸克雷白菌 銅綠假單胞菌

44、 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌

45、 Sme-1 粘質沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌

46、 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢噻肟（ 凱福?。? 頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）, 頭孢他啶（復達欣、凱復定）,腸桿菌科 綠膿

47、 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內代謝 頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐 肝膽 出血傾向 頭孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋

48、 耐 肝膽 半減期長CSF高 頭孢他啶 ＋＋＋ ＋＋＋ 耐 肝 免疫缺陷者感染,,,,

49、口服三代頭孢菌素,頭孢地尼 Cefdinir 全澤復頭孢布烯 Cefibuten 先力騰頭孢特侖酯 Cefteram Pivoxil

50、 富山龍頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 美愛克頭孢克肟 Cefixime 世福素頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿,第三代

51、口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經第三代頭孢菌素注射劑治療病情好轉后的序貫治療；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。,?第四代頭孢菌素 特點 ? 對G+ 球菌作用強于第三代（PRSP、腸球菌） ? 對Ⅰ型酶（Amp C）穩(wěn)定、對 ESBLs 部分穩(wěn)定 ? 對銅綠假單胞菌有活性

52、 ? 腦膜炎癥時可透過血腦屏障進入 CSF ? 適用于多重耐藥（特別是對三代頭孢耐藥）菌所致的 醫(yī)院內感染和中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經驗治療 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷

53、氏菌 質粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質粒 TEM-1、2

54、 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS）

55、 SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體

56、 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1

57、 粘質沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌

58、 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,各代頭孢特點,頭孢菌素應用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內酰胺類及其他藥物

59、過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。3.本類藥物多數(shù)主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本

60、藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。,? 廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 　　? 迅速殺菌和減少內毒素的釋放； 　　? 對臨床常見β內酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； ? 對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；　 ? 對碳青霉烯類敏感非發(fā)酵菌抗菌活性強； 　 ? 接種物反應極??； 　 ?

61、 臨床療效肯定； 　 ? 安全性和耐受性良好。,（三）碳青霉烯類 特點,?對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括 ESBL、SSBL 菌株） 敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（CRE）?對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產AmpC 菌株） 敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（CRE）?對銅綠假單胞菌 耐藥率較高，一般需聯(lián)合治療?對鮑曼不動桿菌 耐藥率很高，根據藥敏選用?對葡萄球

62、菌、鏈球菌和腸球菌（非 MR） 敏感性較高：厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南,1． 重癥感染 包括院內獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2． 多重耐藥菌感染的治療，如產 ESBLs 菌株、產 AmpC 酶菌株或同時產 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3． 第三、四代頭

63、孢菌素及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,碳青霉烯類主要使用于以下三類病人,（四） β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑 適應證 本類藥物適用于因產β內酰胺酶而對β內酰胺類藥 物耐藥的細菌感染，但不推 薦用于對復方制劑中抗生素 敏感的細菌感染和非產β內 酰胺酶的耐藥菌感染。,阿莫西林/克拉維酸 適用于產β內酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所

64、致感染。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經靜脈給藥后病情好轉的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產β內酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++

65、 ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ? ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌

66、 +++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,酶抑制劑復合制劑的地位,輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/

67、他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-內酰胺/β-內酰胺酶復合制劑不推薦使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,針對產 ESBL 腸桿菌,2015,,,2015,2015,,,2015,,,頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜,頭孢哌酮/舒巴坦當今使用特點,不動

68、桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產 ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物,β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑應用注意事項1．應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者

69、或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應用本類藥物時如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎