博榮缺鐵性貧血2017

1、,鐵與HB基礎與臨床原卟啉+鐵?血紅素 ＋ 珠蛋白=HB,,,,缺鐵先天性和獲得性轉鐵蛋白缺乏遺傳性貯鐵貧血鐵粒幼紅細胞性貧血血紅蛋白病卟啉病,,2,血紅蛋白的組成,血紅蛋白由血紅素與珠蛋白組成血紅素：鐵原子與原卟啉Ⅸ復合物。珠蛋白：包括α、β、γ、δ、ε和ζ珠蛋白6種。 血紅蛋白是由兩種不同的鰲合了血紅素的珠蛋白肽鏈所形成的四聚體結構，在人體的不同發(fā)育時期，其主要的血紅蛋白（Hb）組成不同,,3,原卟啉+鐵?血紅素 ＋

2、 珠蛋白=HB每個Hb單體是由 一條珠蛋白肽鏈 和一個血紅素組成的。兩對Hb單體 → 一個球形四聚體，280,000,000 Hb/cell成人Hb ：Hb A ?2?2 97～98% ；Hb A2 ?2?2 2～3 % ；胎兒Hb： Hb F ?2?2 胚胎Hb： Hb GowerⅠ ?2?2 ；(妊娠12周內) Hb Gower Ⅱ ?2?2 ，Hb Portland ?2?2 Hb發(fā)

3、育演變與遺傳控制⑴ 胚胎早期先合成?和?→Hb GowerⅠ（ ? 2 ? 2 ） 同時或稍后合成?和?→Hb GowerⅡ （? 2 ?2 ） Hb Portland （? 2 ? 2 ） ⑵ 12周時?和?逐漸消失，? 鏈迅速增加， ?開始合成，HbF為主（ ? 2 ? 2 ）。⑶ 妊娠末期和出生不久， ? 鏈迅速降低， ?鏈迅速增加，HbA為主（ ? 2

4、? 2 ）,。,從胚胎到成人血紅蛋白的種類也在發(fā)生演變。構成血紅蛋白的珠蛋白是由兩對多肽鏈組成的，即α多肽鏈（114個氨基酸組成）及非多肽鏈（自146個氨基酸組成），分別命名為β、δ、γ及ξ鏈）。胚胎早期，即胚胎8周內主要合成三種胚胎型血紅蛋白旦白，分別為Hb GowerI（ξ2ξ2），HbGower II（ α2ξ2）及Hb Portland （ξ2γ2）。 高爾先生

5、 波特蘭至胚胎17周這3種血紅蛋白漸漸消失，并為大量胎兒血紅蛋白HbF（α2γ2）和2種少量的成人型血紅蛋白即HbA（α2β2），HbA2（α2δ2）取代。胎兒6個月時HbF約占90%，HbAHK5-10%，以后HbA合成增加，HbF合成減少。出生時HbF約占70%，HbA約占30%，HbA<1%，生后HbF迅速為HbA代替，1歲時HbF不超過5%.若2歲以后H

6、bF超過2%、HbA2超過6%就有臨床意義。,血紅蛋白病知識點,了解人類血紅蛋白的演變過程，對某些遺傳性溶血性貧血的診斷有一定的意義，如β型地中海貧血，HbF升高是診斷的主要依據。世界衛(wèi)生組織估計，全球約有1．5億人攜帶血紅蛋白病基因異常血紅蛋白病全世界有827種，我國發(fā)現80種以上，我國廣西、云南、廣東、四川、香港、臺灣、貴州、湖南、湖北多見。發(fā)病率為0.33%，α地貧發(fā)病率2.64%，β地貧0.66%。目前發(fā)現不穩(wěn)定血紅蛋白10

7、0多種，氧親和力異常的血紅蛋白病40多種。至今發(fā)現7種HbM變異；血紅蛋白E（ 谷被賴）遍及南北16各省，廣東和云南多見。,血紅蛋白病知識點：,β珠蛋白鏈氨基酸第6位的谷被纈氨酸替代所致，又稱HbS病。（谷被纈）β珠蛋白鏈第6位氨基酸谷氨酸被賴氨酸替代所致HbE病 （谷被賴）HbM7種，6種是血紅素囊部位的組氨酸被酪氨酸替代， （組被酪） 1種β珠蛋白鏈第67位纈氨酸被谷氨酸替代所致H

8、bM病。（纈被谷）不穩(wěn)定血紅蛋白?。菏铅粱颚轮榈鞍纂逆溑c血紅素緊密結合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，珠蛋白鏈在細胞內發(fā)生沉淀，形成海因小體。 （AA丟失）氧親和力異常的血紅蛋白?。菏侵榈鞍祖湴被岣慕M，使氧的親和力增高，組織缺氧造成紅細胞增多。 （AA改組+O2）異常血紅蛋白病處置要點：對高發(fā)地域人群化驗血常規(guī)警惕小細胞性貧血或無貧血

9、小紅細胞增多。疑診為異常Hb和地貧者追問病史，家族史，死胎流產史。3、篩查及優(yōu)生咨詢，夫妻都有地貧的嚴格產前診斷，胎兒絨毛、羊水、臍血基因分析。4、出生3~6個月發(fā)現貧血、黃疸、脾大，感染，骨關節(jié)疼痛等。5、主要依靠血液檢驗提供線索，異常血紅蛋白三項篩查①血紅蛋白電泳分析②血紅蛋白A2定量（HbA2）③抗堿血紅蛋白測定（HbF）紅細胞酶三項排查（溶血鑒別)①紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶G-6-PD活性測定。. ②紅細胞

10、丙酮酸激酶PK 活性測定③ 紅細胞嘧啶5′核苷酸酶(P5′N)④紅細胞脆性試驗,限速酶,(1) δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)的生成(線粒體內),δ-氨基-γ酮戊酸(ALA),血紅素合成過程,(3)尿卟啉原Ш與糞卟啉原Ш的生成(胞液) :,,尿卟啉原III脫羧酶,(4)血紅素的生成(線粒體) :,膽紅素在肝中的轉變,載體蛋白 Y蛋白 Z蛋白,載體蛋白-膽紅素,轉 化,攝取,排泄,受體,,,,12,①氨基酮戊酸合成酶(ALA合成

11、酶)②ALA脫水酶③卟膽元脫氨酶④尿卟啉元異構酶⑤尿卟啉元脫羧酶⑥糞卟啉元氧化酶⑦血紅素合成酶,低色素性貧血的病因分類及診斷 (一)缺鐵性貧血。 (二)非缺鐵性貧血1．感染。2．地中海貧血。3．鉛中毒。4．維生素B6反應性貧血。5．難治性鐵粒幼紅細胞性貧血。6．遺傳性伴性低色素性貧血。7．對粗肝浸膏有反應的低色素性貧血。8．先天性和獲得性轉鐵蛋白缺乏癥。9．遺傳性貯鐵性貧血—Byrd-Cooper型

12、，Shahidi-Nathan-Diamond型。 獲得性鐵轉運障礙性貧血10. 胎—母間出血性新生兒貧血。11. 慢性腎病伴有缺鐵貧血發(fā)病機制不明的低色素性貧血。膈疝性貧血。RASLE腸系膜淋巴錯構瘤(Mesenteric Lymphoid Hemartoma)有關的貧血,,13,難治性鐵粒幼紅細胞性貧血。遺傳性。獲得性：分原因不明及繼發(fā)性。繼發(fā)于溶血性貧血、惡性貧血、紅血病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增

13、生癥、甲狀腺疾病、感染、轉移性腫瘤、尿毒癥、類風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性動脈周圍炎及卟啉病?？赡嫘澡F粒幼紅細胞性貧血。(1)中毒性：酒精中毒、鉛中毒、異菸肼、氯酶素等。(2)營養(yǎng)性。維生素B6反應性貧血,,14,維生素B6反應性貧血：維生素B6(吡多醇)是血紅素合成所必需的輔酶，吡多醇在體內衍化為生物活性物質磷酸-5-吡多醛，它是甘氨酸與琥珀酸結合形成δ氨基酮戊酸過程中所需要的輔酶，甘氨酸要在此輔酶激活下才參加反應。

14、 吡多醛 CoA甘氨酸—————→活化甘氨酸十琥珀酸—————→δ氨基酮戊酸 維生素B6作為輔酶并與去羧酶及δ氨基酮戊酸合成酶的作用有關。維生素B6反應性貧血是鐵粒幼紅細胞性貧血中的一種，而對維生素B6治療有效。此類貧血者的紅細胞內的糞卟啉與原卟啉含量降低，可能與δ氨基酮戊酸合成酶的缺陷有關。骨髓呈增生性貧血改變，骨髓鐵及血清鐵增加，經維生素B6治

15、療后，改善了血紅素的合成及鐵的利用，使紅細胞內原卟啉含量增加，血清鐵下降。,,15,血紅素合成途徑相關酶缺陷與卟啉病分型,,ALA:氨基-g-酮戊酸,PBG:膽色素原,羥甲基膽素,尿卟啉原III,糞卟啉原III,原卟啉原IX,原卟啉IX,血紅素,,尿卟啉原I,,尿卟啉I,尿卟啉III,,,,,,,,,,,曝曬后聚合-深色！,,,腹痛、精神神經癥狀、皮損。尿液呈現紫紅色,ALA合成酶,血紅素,,,血卟啉病(血紫質病)系由先天性卟啉代謝紊亂

16、，卟啉前體或葉啉在體內聚積所致。常有遺傳因素。臨床表現有腹痛、神經精神癥狀、光感性皮膚損害等。卟啉主要在紅骨髓和肝內合成，根據卟啉代謝紊亂出現的部位，分為紅細胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病二類。 ⑴急性間歇性卟啉病PBG定性試驗 (Watson-Schwartz；施瓦茲-沃森試驗) 此試驗有特異性,對診斷較有意義,并可檢出無癥狀的基因攜帶者⑵熒光顯微鏡檢查，發(fā)現其紅細胞及血漿熒光陽性⑶氨基酮戊酸合成酶(ALA合成酶),,17,人體

17、發(fā)育過程中Hｂ的組成,Hb的種類,A.正常的Hb分三類 a.HbA(α2β2) b.HbF(α2γ2) c.HA2(α2δ2)B.異常Hb有兩類 a.快速異常Hb:穩(wěn)定Hb b.慢速異常Hb:不穩(wěn)定Hb,鐵的分布,鐵廣泛分布于人體各組織正常成人體內含鐵總量為3~4.5g其中血紅蛋白占67%，貯存鐵占29%，其余4%分布于肌紅蛋白及細胞內的含

18、鐵酶類（過氧化氫，單胺氧化酶，細胞色素氧化酶等）,返回,鐵的來源,合成新的血紅蛋白的鐵大部分來源于體內衰老紅細胞破壞釋放的鐵，小部分來源于食物食物是鐵的主要來源含鐵豐富的食物有：肝、瘦肉、蛋黃、豆類、海帶、木耳、香菇等乳類如牛奶含量最低,返回,鐵的吸收,吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段肉類中的鐵如肌紅蛋白可完整地直接被吸收，吸收率為20%植物中的鐵多為三價鐵，其吸收受胃酸和維生素C的影響胃酸：將食物中的鐵游離化維生素C等

19、還原物質將高鐵變?yōu)閬嗚F，此時腸粘膜方可吸收,返回,鐵的轉運,經腸粘膜吸收進入血液的亞鐵在銅藍蛋白的作用下氧化為高鐵，再與血漿中的轉鐵蛋白（一種?1球蛋白）結合，成為血清鐵，并運送到各組織中,返回,鐵的貯存,貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞和腸粘膜細胞的胞漿中，血漿中有少量的鐵蛋白，但可以通過測定血漿鐵蛋白來了解鐵的貯存情況。正常男性體內貯存鐵約為1000mg，女性約為300~400mg,返回,

20、鐵的排泄,鐵主要由膽汁或經糞便排出，育齡婦女主要經過月經、妊娠、哺乳而丟失正常男性每日約丟失1mg正常女性每日約丟失1~1.5mg，一次月經丟失40~80ml血液，大約失鐵20~40mg,返回,紅細胞(RBCs)的生成,骨髓,血液循環(huán),鐵,CFU-E在高濃度的促紅細胞生成素的存在下形成原紅細胞,計數的細胞是網織紅細胞，它占血液循環(huán)的總紅細胞數的1%紅細胞能存活120天，被脾臟破壞，紅細胞的生成應該等于紅細胞的破壞,Kalantar

21、-Zadeh et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2009;16:143-51.,細胞成熟的時間 (天),0 12 18 20 22 25,干細胞,BFU-E(

22、早期紅系祖細胞),CFU-E(晚期紅系祖細胞),RBCs,網織紅細胞,原紅細胞,BFU-E 在白介素-3和促紅細胞生成素的存在下形成CFU-E,促紅細胞生成素,鐵是紅細胞合成的必須因素,鐵(Fe)是合成血紅蛋白的必需原料促紅細胞生成素(EPO)：主要促進晚期紅系祖細胞(CFU-E)的增殖，促進紅系組細胞向原紅細胞分化，促進網織紅細胞的成熟與釋放腎臟是產生EPO的主要部位，5%~10%的EPO由腎外組織(如肝臟)產生葉酸和維生素B

23、12是DNA合成過程中的重要輔酶,27,27,,鐵參與血紅蛋白的合成,28,原卟啉+鐵?血紅素 + ? 血紅蛋白 珠蛋白,血紅蛋白結構,,血紅素分子 (鐵原卟啉IX)結構,李蓉生. 中國全科醫(yī)學.2006;1579-1580,四個亞基兩個α亞基兩個β亞基鐵亞鐵血紅素結合4 O2,紅細胞,α鏈,鐵,α鏈,β鏈,β鏈,亞鐵血紅

24、素組,斜齒輪形狀的多肽分子,目錄,鐵的代謝,鐵缺乏與相關疾病,缺鐵性貧血的診斷,鐵的重要性,鐵,鐵元素普遍存在的氧化態(tài)是亞鐵(Fe2+) 和 三價鐵 (Fe3+)在我們周圍占最大比例的鐵是具有較低生物利用度的氧化Fe3+只有 Fe2+ 能被人體吸收,30,錢忠明,柯亞主編.[鐵代謝與相關疾病].北京:科學技術出版社.2010;P1,鐵的代謝,促進吸收：豆類、動物內臟、瘦肉、蛋黃、海帶、紫菜、海鮮等影響吸收：食物鐵狀態(tài)、胃腸功能、造

25、血狀態(tài)、藥物、茶、咖啡 堅果等。,鐵的來源,陸再英, 鐘南山主編.[內科學].人民衛(wèi)生出版社.2008. P571,鐵的來源,內源性衰老的紅細胞被巨噬細胞吞噬后，分解出的鐵被利用，是人體鐵的主要來源,,,十二指腸腸細胞膜上的DMT1 , 二價金屬離子轉運蛋白1,,鐵吸收的過程,亞鐵(Fe2＋),食物中的高鐵(Fe3+),小腸絨毛頂端的鐵還原酶Dcytb,鐵吸收主要部位是十二指腸和空腸上段,胃

26、酸,小腸,,吸收,進入到細胞,錢忠明,柯亞主編.[鐵代謝與相關疾病].北京:科學技術出版社.2010;P11,鐵吸收的形式,來自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素及植物性食物中的高鐵化合物等吸收取決于鐵原子的價數、可溶性及食物中鰲合劑的存在Fe++易吸收；胃酸可增加非血紅素鐵的溶解度,來自血紅蛋白、肌紅蛋白及動物性食物的其它血紅素蛋白血紅素蛋白經消化后游離出血紅素分子，直接被腸粘膜細胞攝取血紅素的吸收一般不受食物成份影響，吸收率高,血紅素

27、鐵,非血紅素鐵,錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.2000.P45,鐵的轉運及分布,食物中的鐵,Fe(Ⅲ) 10mg,鐵吸收,鐵轉運,轉鐵蛋白,儲存鐵,肝、脾、網狀內皮細胞,促紅細胞生成素,骨髓,紅細胞生成,紅細胞200mg,促紅細胞生成素,腎臟,1~2mg,1~2mg,腸,鐵在機體內的狀態(tài)及分布,吸收,轉運(轉鐵蛋白),轉運鐵,功能鐵,儲存鐵,25%的鐵(約800~1200mg)儲存于肝、脾、骨髓網狀內皮系統主要以鐵蛋

28、白和含鐵血黃素的形式存在當儲存于組織細胞中的鐵過剩時，濃縮形成含鐵血黃素,成份約占機體總鐵量的75％功能性鐵以血紅蛋白結合鐵為主(約2500mg)肌紅蛋白及各種酶含活性鐵400mg,極少部分(約4 mg)以轉鐵蛋白結合鐵的轉運鐵形式存在于血漿中，處于儲存鐵與功能鐵之間,李蓉生. 中國全科醫(yī)學.2006;1579-1580,,鐵的排泄,鐵每天主要隨胃腸道上皮細胞、膽汁等排出，泌尿生殖道及皮膚、汗液、脫落細胞亦可丟失極少量的鐵, 總量

29、約為1mg育齡婦女平均每天排出的鐵約為1.5 ~ 2.0mg,李蓉生. 中國全科醫(yī)學.2006;1579-1580,鐵吸收的調節(jié),小腸對鐵的吸收速度有調節(jié)能力小腸粘膜細胞的鐵含量決定鐵的吸收量，粘膜細胞在不依賴于體內鐵儲存狀態(tài)的情況下，短期控制鐵吸收鐵缺乏患者血紅素鐵的吸收顯著高于正常人,鐵調肽/鐵調節(jié)激素(Hepicidin)是一種細胞因子誘導的抗菌蛋白，在肝臟中產生、在血液中循環(huán)、從尿中排泄Hepicidin是一種鐵平衡的中

30、心調節(jié)器，因為它控制母體-胚胎鐵轉運的效率、飲食鐵的吸收和網狀內皮系統的鐵再循環(huán)血漿Hepcidin濃度降低，使小腸粘膜細胞中的膜鐵轉運蛋白數量增加，鐵吸收也增加鐵和炎癥性細胞因子可上調Hepcidin產生，低氧可下調Hepcidin產生,錢忠明,柯亞主編.[鐵代謝與相關疾病].北京:科學技術出版社.2010;P83-85,影響鐵吸收的因素,胃液中的胃酸及覆蓋在腸粘膜上的粘液與黏蛋白在非血紅素鐵的吸收中起重要作用,錢忠明,柯亞主編.

31、[鐵代謝與相關疾病].北京:科學技術出版社.2010;P83-85,食物的影響,儲存部位：肝臟、脾、肺、骨髓和巨噬細胞,鐵的儲存,貯存形式,,鐵卟啉類,非鐵卟啉類,血紅蛋白、肌紅蛋白和細胞色素及酶,轉鐵蛋白、鐵蛋白、乳鐵蛋白、含鐵血黃素、無機鐵和不穩(wěn)定的儲存鐵或鐵池,在所有細胞中，如果攝取的鐵超越其當時代謝的需求，鐵將被暫時貯于鐵蛋白中，其中，網狀內皮系統的巨噬細胞和肝細胞最適于鐵的貯存,錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.

32、2000.P101-102,各臟器和鐵代謝,,,,合成鐵調肽人體1/3的儲存鐵存在于肝臟合成轉鐵蛋白在必要時，如紅細胞生成增多需要釋放貯存的鐵時，肝臟參與鐵進入和輸出紅細胞的雙向運輸過程,鐵貯存的部位紅細胞生成及血紅素合成的部位機體利用鐵的主要部位,鐵貯存的部位破壞衰老紅細胞，釋放出血紅素，血紅素進一步降解為鐵和膽綠素,1.錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.2000.P101-1022. 陳寶安等.癌癥.20

33、10;29(4):500-504,鐵的毒性,+ 1e- + 1e- + 1e- +1 e- O2 → ?O2- → H2O2 → ?OH → H2O +2H+ +OH- +H+,43,鐵離子具有毒性，是因其具有催化不同

34、的氧化/還原反應的能力，它能催化體內有毒性的活性氧(ROS)的形成,ROS，特別是 ?OH，是非常強的氧化劑，它反應非?？欤沁x擇性的作用于活細胞中發(fā)現的幾乎所有分子類型：糖，蛋白，核酸 和脂肪酸術語“氧化應激”是指細胞成分，例如DNA、蛋白、脂肪和糖，被氧化到一定程度而對細胞或組織產生傷害,ROS是當氧分子(O2) 被還原為水(H2O) 時在系列的1-電子攝取4步反應中出現的化學簇：,鐵中毒,當腸腔內鐵的濃度很高，如口服大劑量鐵鹽時

35、，小腸會失去吸收鐵的調節(jié)能力，結果大量鐵可進入腸粘膜細胞。因此誤服大劑量無機鐵鹽可以引起急性鐵中毒急性鐵中毒死亡率高(20%)，多數一周內，見于兒童，成人比較少見中毒劑量 ：金屬鐵致死劑量200~900 mg/kg血漿鐵>91 μmol/L是中重度中毒標志機理 ：抑制線粒體功能表現：腹痛、嘔吐、嘔血、黑便和代謝性酸中毒治療：去鐵敏、去鐵胺,44,錢忠明,柯亞主編.[鐵代謝與相關疾病].北京:科學技術出版社.2010;P

36、4,目錄,鐵的代謝,鐵缺乏與相關疾病,缺鐵性貧血的診斷,鐵的重要性,缺鐵性貧血常見原因,任何原因使體內鐵缺乏，均可引起缺鐵性貧血,鐵缺乏的原因,Oliveira F, et al. J Clin Lab Anal. 2014 May;28(3):210-8.,,鐵代謝,血清鐵（SI）＜8.95umol/L(500ug/L)總鐵結合力（TIBC）＞64.44umol/L(360ug/L),轉鐵蛋白飽和度＜15％血清鐵蛋白 ＜12

37、ug/LsTfR>8mg/L普魯士反應：陰性,鐵代謝,,可溶性轉鐵蛋白受體(sTfR),TfR表達于幼紅細胞膜表面，缺鐵時TfR脫落進入血液，成為sTfR，使血清sTfR升高。,,臨床意義,sTfR是機體缺血的敏感指標,sTfR ---SF,轉鐵蛋白受體和鐵蛋白的指標比值，利用轉鐵蛋白受體的升高和鐵蛋白濃度的降低，兩者之間變量的指標具有一定的相關性。還要結合骨髓細胞外鐵的減少，對于診斷缺鐵性貧血是比較有把握的。實驗對診斷

38、提供了兩個方面優(yōu)越性：轉鐵蛋白受體在診斷缺鐵貧血有較強的敏感特異性，較少受炎癥及惡性疾病的影響；而鐵蛋白恰相反，因為鐵蛋白為急性相反應蛋白，在炎癥狀況下明顯升高，直接影響對貧血類型的判斷。當機體在初期缺鐵，轉鐵蛋白受體不十分明顯，隨著貯存鐵及貧血程度的加劇，濃度才會明顯升高；而鐵蛋白對鐵的攝取，存儲和釋放有著非凡的能力，利用存儲形式，通過蛋白膜保護細胞不受離子化鐵的毒害，健康人、缺鐵或鐵過度負荷患者的血清中鐵蛋白與利用貯存鐵有著直接關

39、系,,50,,亞鐵氰化鉀染色（普魯士反應）,,陰性（-）：骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒，幼紅細胞內鐵小顆粒減少或消失，鐵幼粒細胞<15% ，見于缺鐵性貧血,,,陽性：細胞外鐵陽性（+），骨髓渣內可見藍色鐵顆粒，見于正常骨髓；細胞外鐵陽性（++），骨髓渣內可見較多的藍色鐵顆粒和鐵小珠，見于正常骨髓和非缺鐵性貧血骨髓,紅細胞內卟啉代謝,,游離原卟啉(FEP)>0.9μmol/L（全血）,,鋅原卟啉(ZPP)>0.96

40、μmol/L（全血）,,FEP/Hb>4.5μg/gHb,二、發(fā)病機制 ?。ㄒ唬?缺鐵對鐵代謝的影響?。ǘ┤辫F對造血系統的影響,一些鐵儲備足夠或甚至過多的患者，當其儲存的鐵不能快速轉運以滿足骨髓受到EPO刺激后生成紅細胞時對鐵的大量需求，可能發(fā)展為功能性缺鐵 為使重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)治療達到最佳效果，應有充足的鐵以維持血清鐵蛋白≥100 mg/L，低色素紅細胞<10%，轉鐵蛋白飽和度≥20%1 檢測

41、功能性缺鐵有三個重要方法，即檢測血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度和低色素紅細胞 功能性缺鐵是rHuEPO治療反應差的最常見原因，治療功能性缺鐵可優(yōu)化rHuEPO治療效果，并防止rHuEPO浪費,,功能性鐵缺乏,1. European Best Practice Guideline 2004,,鐵缺乏的分期,,,正常,儲鐵減少,缺鐵性紅細胞生成減少,,正常,,缺鐵性貧血,第1階段體內貯存鐵減少或消失，但尚未影響紅細胞生成，血清鐵、血紅蛋白

42、都正常,第2階段：指紅細胞生成所需鐵已供給不足，表現為儲鐵減少或消失，血清鐵、轉鐵蛋白飽和度下降，但尚未出現明顯貧血,第3階段指循環(huán)內血紅蛋白總量減少，除上二階段表現外，還有血紅蛋白濃度、紅細胞積壓下降,貯存鐵,轉運鐵,紅細胞系鐵,錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.2000.P185,發(fā)病機制,三個階段1隱性缺鐵期（ID） 缺鐵初期，貯存鐵減少，血紅蛋白和血清鐵并不減少2紅細胞內缺鐵（IDE） 貯存鐵耗盡，紅細胞內

43、鐵缺乏，血清鐵開始下降、血紅蛋白正常3缺鐵性貧血（IDA）貯存鐵、血清鐵、血紅蛋白都減少,實驗室檢查 1、缺鐵參數⑴減少參數①血清鐵蛋白(SF)0.94μmol/L②血液鋅原卟啉（ZPP）0.96μmol/L③總鐵結合力（TIBC）>64.44μmol/L④血液可溶性運鐵蛋白受體sTfR>26.05μmol/L2、血象(包括紅細胞指數)及網織紅細胞。 3、骨髓涂片及鐵染色(必要時)。 4、大便潛血、蟲卵。

44、 5、胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時)。 6、婦科檢查(月經過多的患者)。 7、肝、腎功能。,內科住院患者鐵缺乏常見,內科住院患者鐵缺乏常見對329例內科住院患者進行鐵指標檢測，45例(13.7%)患者鐵缺乏高達2/3內科住院患者可能未進行鐵缺乏診斷,Balthasar L. Hug, et al. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13847,紅細胞減少組織缺氧 面色蒼白，乏力頭暈心悸含鐵酶（過

45、氧化物酶、細胞色素C還原酶、琥酸脫氫酶、核糖核酸還原酶、黃嘌呤化酶、）活性下降，上皮細胞角化變性，指甲扁平變薄，勺狀甲。消化道粘膜萎縮，口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮，胃酸分泌減少食欲減退。單胺氧化酶下降神經智力受限煩躁易怒、注意力不集中。a磷酸脫氫酶減少肌肉乳酸堆積，肌力下降,慢性腎臟性疾病患者鐵缺乏常見,CKD Ⅰ期貧血患病率即高達22%，隨著腎功能下降貧血患病率進一步升高，CKDⅤ 期高達98. 86%1CKD 分期越晚，貧血患

46、病率越高1促紅細胞生成素缺乏和鐵缺乏是CKD患者貧血的主要原因2超過1/3的CKD患者鐵缺乏215%~22%的HD患者和41%~45%的PD患者絕對鐵缺乏3,1.丁小強等.復旦學報(醫(yī)學版).2009;36:562-5652.Agarwal AK. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: S7-123. Iain C. Macdougall, et al. Nephrol Dial Transplant .20

47、00;15: 20–32,COPD患者中缺鐵性貧血較常見,Silverberg et al. BMC Pulmonary Medicine 2014;14:24,一項對住院的107例COPD患者研究發(fā)現，43.9%的患者貧血，對其中18例患者進行鐵指標檢測，全部患者均鐵缺乏，COPD患者中鐵缺乏常見 貧血增加患者住院率和死亡率COPD患者貧血主要由炎癥引起，細胞因子的增加引起貧血和鐵缺乏,妊娠和缺鐵性貧血,妊娠期生理性貧血：血容量增

48、加40%~50%（1200 ~1800mL），32~34周達高峰，持續(xù)至產后1~3周。紅細胞容量增加18%~30%妊娠期的鐵平衡（相當于失血1500mL的鐵） 平均量（mg）供應胎兒所需270胎盤臍帶丟失90分娩失血150鐵正常丟失170紅細胞擴容所需450合計1130分娩后紅細胞縮容450凈丟失（>9月）680需鐵量：平均

49、2.5mg/d，后3月則 3.0~7.5mg/d,中國兒童、孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥流行病調查資料 —中華血液學雜志 2004；25：653,上海地區(qū)80年代調查資料：IDA(%)ID(%) 育齡婦女 11.39 43.32 妊娠3月以上19.28 66.27

50、,鐵缺乏和慢性心力衰竭,30%~50%的慢性心力衰竭患者鐵缺乏鐵缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心臟移植的風險鐵缺乏是慢性心力衰竭嚴重程度的獨立預測因子目前鐵缺乏是慢性心力衰竭的一個新興治療靶點,Cohen-Solal A, et al. Heart. 2014; pii: heartjnl-2014-305669.,幽門螺桿菌和缺鐵性貧血 —Haematologica, 2005; 90:585,

51、成年男性和絕經期婦女伴IDA經檢查證實系G.I失血引起占62%~64%（膠囊內鏡技術 vs 常規(guī)內鏡）英國統計原因不明低色素性貧血占IDA 17%，常見于年輕女性自身免疫性萎縮性胃炎和HP感染是原因不明IDA和難治性IDA的原因，HP根治療，口服鐵劑恢復療效HP和IDA關系：隱性失血，競爭食物中鐵，改變胃液組成（pH和Vitamin C含量）,非酒精性脂肪肝患者易發(fā)生缺鐵性貧血,非酒精性脂肪肝患者易發(fā)生缺鐵性貧血，發(fā)生率高達34%

52、與無鐵缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，鐵缺乏的患者具有顯著的肥胖癥，糖尿病，代謝綜合征，P＜0.01,Asma Siddique, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1170-1178,女性,男性,無肥胖,肥胖,經期規(guī)律,經期不規(guī)律,無DM,DM,無MS,MS,血清鐵調肽(ng/Ml),+,+,*,*,+,*,+,+,+：P＜0.01；*P：＜0.05,功

53、能性缺鐵,體內鐵總含量正常，甚至增多，而有紅系缺鐵。鐵被巨噬細胞封閉，而釋放障礙，從而使紅系鐵利用障礙臨床主要見于慢性炎癥性疾病，腫瘤和長期血透的腎衰病人機制不清，可能是炎癥性細胞因子引起運鐵蛋白受體和鐵蛋白表達的紊亂（IL6或TNFα可引起SF上升，鐵被巨噬細胞封閉）,遺傳性缺鐵性貧血 —Blood, 2008; 112: 219,,DMT1(SLC11A2)二價金屬離子

54、轉運蛋白1（DMT1）谷氧還蛋白(glutaredoxin)谷氧還蛋白基因GRX5,,68,,腦組織缺氧頭疼、記憶力減退、末梢神經炎,,氣促、呼吸困難，肺感染,,心悸，貧血性心臟病，血色病,,消化功能減低，MA有舌炎舌萎縮鏡面舌,,,輕度蛋白尿、尿濃縮功能減退,希恩氏綜合癥,,減弱男性特征女性月經過多藥物引起的性特征的改變,,貧血藥物引起的免疫系統的改變,,缺鐵性貧血的臨床表現,陸再英, 鐘南山主編.[內科學].人民衛(wèi)生出版社.20

55、08.P571,組織缺鐵表現,消化系統：食欲不振；體重減低；異食癖中樞神經系統：頭暈、頭痛、失眠、多夢、記憶力及注意力下降。重者 智商下降 心血管系統：心率加快，嚴重出現心衰,組織缺鐵表現：皮膚：干燥皺縮、無光澤；毛發(fā)：干枯易脫落；指甲：脆薄易裂，反甲（舟狀指 ）粘膜損害：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮其它：免疫力降低，易合并感染,舌炎、嘴角炎反甲缺鐵性吞咽困難（plummer-Vinson征）神經、精神系統異常：

56、異食癖（pica）,,,反甲,,口角炎,,實驗室檢查,血常規(guī) Hb減少 WBC、PLT正常 RBC與Hb下降不平行小細胞低色素性 MCV MCH MCHC均下降骨髓象 增生活躍，紅系為主，中、晚幼為主骨髓鐵染色 細胞內鐵和細胞外鐵減少或消失 確診價值,,呈小細胞低色素性貧血,,人體正常紅細胞與低色素小紅細胞,,正常紅細胞形態(tài),輕度IDA,中度IDA,重度IDA,骨髓象：幼紅細胞呈“老核幼漿”現象,,巨幼細胞性貧血“幼

57、核老漿”,巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質疏松呈細網狀，胞質量豐富，呈核質發(fā)育不平衡，細胞核的發(fā)育落后于胞質,,核老漿幼,細胞外鐵陰性,細胞內鐵陰性,三組貧血病人各項鐵參數的實驗室檢測結果（x±s）,,,,注：括號內為中位數，*為P<0.05；Δ為集合均數±log(中位數),目錄,鐵的代謝,鐵缺乏與相關疾病,缺鐵性貧血的診斷,鐵的重要性,© Galenica Gruppe

58、09.03.2024,缺鐵性貧血的診斷,血紅蛋白 Hb降低 貧血,鐵狀態(tài)的評估,,缺鐵性貧血(IDA),MCV<80,血清鐵蛋白(SF),MCV,80,缺鐵性貧血的診斷標準 1、小細胞低色素貧血：男性Hb64.44μmol/L(360μg/dl)。 4、運鐵蛋白飽和度0.9μmol/L (50μg/dl)(全血)，或血液鋅原卟啉(ZPP)>0.96μmol/L (60μg/dl)(全血)，或FEP/Hb>

59、;4.5μg/gHb。 7、血清鐵蛋白(SF)<14μg/L。 8、鐵劑治療有效。 符合第1條和2～8條中任何二條以上者可診斷為缺鐵性貧血。,缺鐵性貧血的診斷,第八版 內科學 2013,（二）、 貯鐵缺乏的診斷標準(符合以下任何一條即可診斷) 1、血清鐵蛋白0.9μmol/L (50μg/dl)(全血)，或血液鋅原卟啉>0.96μmol/L (60μg/dl)(全血)，或FEP/Hb>4.5μg/gHb。 3

60、、骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵幼粒紅細胞15%。,,三、鑒別診斷1．感染性貧血。2．地中海貧血。3．鉛中毒。4．維生素B6反應性貧血5．難治性鐵粒幼紅細胞性貧血。6．遺傳性伴性低色素性貧血。7．先天性和獲得性轉鐵蛋白缺乏癥。8．遺傳性貯鐵性貧血—Byrd-Cooper型，Shahidi-Nathan-Diamond型。9. 胎—母間出血性新生兒貧血。10. 慢性腎病。發(fā)病機制不明的低色素性貧血。1．膈疝

61、性貧血。2．類風濕性關節(jié)炎。3．播散性紅斑狼瘡。4．和腸系膜淋巴錯構瘤(Mesenteric Lymphoid Hemartoma)有關的貧血。,缺鐵貧血與慢性疾病貧血鑒別有六要點：明確缺鐵性貧血和慢性疾病引起貧血的關系；區(qū)分缺鐵I期(鐵貯存降低，鐵功能正常)和Ⅱ期(缺鐵性紅細胞生成期)；鑒兒童、青少年、育齡婦女、孕婦、老年人的缺鐵情況，尤其是檢出亞臨床狀態(tài)；正確判斷炎癥和腫瘤患者是否缺鐵；預示紅細胞生成素治療效果；

62、避免過量補鐵。,血紅蛋白紅細胞壓積平均紅細胞容積血清鐵蛋白轉鐵蛋白飽和度血清轉鐵蛋白受體紅細胞原卟啉骨髓可染鐵血清鐵(SI)轉鐵蛋白和總鐵結合力(TIBC)轉鐵蛋白飽和度(TAST)血清鐵蛋白(SF),骨髓可染鐵,正常人體的貯存鐵為鐵蛋白，在骨髓中鐵蛋白聚合成為含鐵血黃素骨髓內含鐵血黃素減少或消失是鐵缺乏的特征表現1診斷缺鐵性貧血的“金標準”2,1.錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.20002

63、.歐陽維富.使用醫(yī)學雜志. 2008;4127-29,血清鐵(SI),血清鐵(SI)是指血漿中與轉鐵蛋白結合的鐵，測定機體循環(huán)鐵含量1正常情況下僅以其總量的1/3與鐵結合，這部分為血清鐵，血清鐵是與轉鐵蛋白結合的鐵量。2/3未與鐵結合的運鐵蛋白可稱為未飽和的運鐵蛋白但血清鐵受近期口服鐵，感染和炎癥等多種因素影響而波動1炎癥和惡性腫瘤能導致SI降低，有明顯的晝夜變化2,3不能做為反映機體儲存鐵的可靠指標2，臨床上需將SI與血清鐵蛋

64、白、轉鐵蛋白結合起來才能做出診斷3,1.Char M. Witmer. Pediatr Clin N Am.2013;1337–13482. 趙成艷等.中國實驗診斷學. 2008;628-6313.錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.2000,轉鐵蛋白和總鐵結合力(TIBC),1.錢忠明主編.[鐵代謝—基礎與臨床].科學出版社.2000.P1942.Char M. Witmer. Pediatr Clin N Am.2

65、013;1337–1348,主要由肝臟和巨噬細胞合成分布于血漿及血管外液中。血管內外的轉運率每小時5%，有效運鐵能力大約保持8天,轉鐵蛋白,正常人運鐵蛋白血漿濃度為44~80 µmoI／L，應用間接法測定，即為總鐵結合力。反映轉鐵蛋白的水平1缺鐵時升高1，在營養(yǎng)不良、炎癥、慢性感染和癌癥患者體內均降低2,總鐵結合力,轉鐵蛋白飽和度(TAST),,,最基本的顏色,血清鐵占總鐵結合力的比值TAST=血清鐵/總鐵結合力(TIB

66、C)×100%1表示可用于合成紅細胞的鐵的數量1TSAT<20%，骨髓中無/幾乎無可染鐵1,2,局限性記錄晝夜變化2炎癥時是一種急性時相反應2TIBC是一種營養(yǎng)和/或炎癥標記物鐵缺乏的CKD患者體內TIBC有降低的趨勢,1.Macdougall IC. Curr Opin Nephrol Hyperten 1994; 3: 620-6252.Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 20

67、06; 1: S4-8,血清鐵蛋白(SF),,,最基本的顏色,儲存鐵的化合物體內鐵儲存最有效的間接評估指標健康個體內，SF與體內鐵儲存相關,局限性SF正?；蜻^高不能排除功能性鐵缺乏在人體內有性別差異(通常女性較低)炎癥、感染、腫瘤及肝病均能致急性期反應物升高,Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: S4-8; 2.,補充造血原料,鐵劑的選擇,,,,常用口服鐵劑元素鐵含量,,,,口服鐵劑

68、應用的注意事項,應選擇二價鐵劑成人治療劑量 150~200mg元素鐵/d，預防劑量10~20mg元素鐵/d，不能耐受者適宜小劑量治療(100mg/d)餐前一小時服用吸收率最高，餐后吸收率降低。低胃酸者，胃切除術后，長期應用抑制胃酸藥者宜空腹服用腸溶片、緩釋片要影響吸收維生素C或琥珀酸可增加鐵劑吸收，但也增加不良反應有效者網紅3~4d上升，10d達高峰,后Hb上升，貧血越重，上升速率越快，Hb達正常需8周正規(guī)治療，貧血糾正后至