幽門螺旋桿菌

1、幽門螺旋桿菌與胃病,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科,,,發(fā)現歷史 1893年在狗中，1896年在大鼠和貓中已有人報告在其胃中偶然見到螺形菌。 本世紀初在潰瘍性胃癌病人胃內容物中曾找到同樣的細菌 1938年Doenges在一份綜合性尸解研究報告中提出胃中螺形菌的流行率達43％，但是并未檢查出這一細菌與不同的胃部疾病之間的關系 1983年Marshall和Warren從慢性活動性胃炎患者胃粘膜活檢標本中分離到幽門螺桿菌（Helico

2、bacter pylori,Hp）是對這一領域重要的突破。,,1982年，澳大利亞學者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現了幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)，并證明該細菌感染胃部會導致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這一研究成果打破了當時流行的醫(yī)學教條，并最終于20多年后幫助兩位科學家贏取了2005年諾貝爾醫(yī)學獎。,Barry J. Marshall J. Robin Warren,幽門螺桿菌（

3、Helicobacter pylori HP）是許多慢性胃病發(fā)生發(fā)展中的一個重要病因子。慢性胃炎消化性潰瘍、胃癌胃粘膜相關性淋巴樣組織（malt）淋巴瘤,,一 幽門螺桿菌的特征,,形態(tài)學特征　　幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細菌。長2.5～4.0μm，寬0.5～1.0μm。革蘭染色陰性。有動力。在胃粘膜上皮細胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形?！　‰娮语@微鏡下，菌體的一端可伸出2～6條帶鞘的鞭毛。鞭毛

4、長約為菌體1～1.5倍。鞭毛的頂端有時可見一球狀物，實為鞘的延伸物。鞭毛在運動中起推進器作用，在定居過程中起拋錨作用。,生理學特征,幽門螺桿菌是微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在大氣或絕對厭氧環(huán)境下不能生長?！　∮拈T螺桿菌對臨床微生物實驗中常用于鑒定腸道細菌的大多數經典生化實驗不起反應。而氧化酶、觸酶、尿素酶、堿性磷酸酶、r－谷氨酰轉肽酶、亮氨酸肽酶這七種酶反應是作為幽門螺桿菌生化鑒定的依據。,分子生物學特征,幽門螺桿菌的全基因序列已

5、經測出。幽門螺桿菌的尿素酶極為豐富，約含菌體蛋白的15%，活性相當于變形桿菌的400倍。尿素酶催化尿素水解形成氨云保護細菌在高酸環(huán)境下生存。尚有VacA基因和CagA基因，分別編碼空泡毒素和細胞毒素相關蛋白。根據這兩種基因的表達情況，又將幽門螺桿菌菌株分成兩種主要類型：Ⅰ型含有CagA和VacA基因并表達兩種蛋白，Ⅱ型不含CagA基因，不表達兩種蛋白，尚有一些為中間表達型，即表達其中一種毒力因子?，F在多認為Ⅰ型與胃疾病關系較為密

6、切。,幽門螺桿菌的定植,幽門螺桿菌進入胃后，借助菌體一側的鞭毛提供動力穿過黏液層。研究表明，幽門螺桿菌在粘稠的環(huán)境下具有極強的運動能力，強動力性是幽門螺桿菌致病的重要因素。 幽門螺桿菌到達上皮表面后，通過粘附素，牢牢地與上皮細胞連接在一起，避免隨食物一起被胃排空。并分泌過氧化物歧化酶（SOD）和過氧化氫酶，以保護其不受中性粒細胞的殺傷作用。幽門螺桿菌富含尿素酶，通過尿素酶水解尿素產生氨，在菌體周圍形成“氨云”保護層，以抵抗胃酸

7、的殺滅作用。,流行病學,研究表明幽門螺桿菌感染了世界范圍內一半以上的人口，其發(fā)病率各個國家不同，甚至同一國家的各個地區(qū)也不相同。目前已知發(fā)病率的高低與社會經濟水平，人口密集程度，公共衛(wèi)生條件以及水源供應有較密切的關系。發(fā)展中國家人群中Hp感染率一般為50-80%，而發(fā)達國家為25-50%,,在亞洲地區(qū)，中國內地、中國香港、越南、印度等少年幽門螺桿菌的感染率分別60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標本中幽門螺桿菌

8、檢出率可達80%～90%，而消化性潰瘍患者更高，可達95%以上，甚至接近100%。胃癌由于局部上皮細胞已發(fā)生異化，因此檢出率高低報道不一。,,我國及大多數發(fā)展中國家人群幽門螺桿菌感染因地區(qū)有所不同。低達20%，高達90%，人群中總感染率高于發(fā)達國家。人類一旦感染幽門螺桿菌后，若不進行治療，幾乎終身處于持續(xù)感染中。因此感染率總的講來隨著年齡增長而增長。,,目前多數學者認為“人－人”“糞－口”是主要的傳播方式和途徑，亦可通過內鏡傳播，而

9、且幽門螺桿菌感染在家庭內有明顯的聚集現象。父母感染了幽門螺桿菌其子女的感染機會比其它家庭高得多。對感染幽門螺桿菌的家庭調查提示，有幽門螺桿菌感染者家庭中的“健康人”，幽門螺桿菌抗體陽性率為64%，明顯高于同年齡組無幽門螺桿菌感染患者家庭的“健康人”（13%）。,二 幽門螺桿菌與胃病,經過20多年的研究，發(fā)現細菌在人群中的感染率很高，但是細菌感染以后不一定都得胃病，僅僅一部分得胃病，原因是什么？可能是跟細菌類型有關系。,其可能的機制

10、是：①定植因子： a.鞭毛：提供動力 b.尿素酶：基本定植因子，氨在Hp周圍形成 “氨云”中和胃酸保護Hp。 c.粘附因子與細胞特異性受體：Hp粘附因子 與胃上皮細胞表面特異性的多脂受體結合粘附于胃上皮。d.其他：,②致病因子： a.空泡毒素（VacA）蛋白和細胞毒素相關基因（CagA）蛋白：是Hp毒力的主要標志 b.酶：尿素酶 粘液酶 脂酶和磷脂酶 c.脂多糖：具有內毒素的特性，

11、 d.抗原模擬：交叉反應損傷胃粘膜細胞。,感染HP的后果：胃炎、潰瘍病、胃癌、胃粘膜相關性淋巴組織樣（malt）淋巴瘤。HP感染不同結局的解釋：感染的HP菌株不同。宿主間的差異。環(huán)境輔因的差異。受感者年齡的差異。,胃炎,胃炎,胃潰瘍,胃角潰瘍,球部潰瘍,球部潰瘍,球部潰瘍,胃癌,胃癌,胃癌,MAIT淋巴瘤,MAIT淋巴瘤,MAIT淋巴瘤,幽門螺桿菌檢查方法侵入性非侵入性,,侵入性檢查有：1、快速尿素酶試驗：侵入性,

12、首選，簡便、費用低、快速。 2、組織學檢查：侵入性，常規(guī)HE染色或特殊染色（Warthin-Starry）直接觀察Hp。 3、Hp培養(yǎng)、PCR檢測：有一定難度，費用高，用于科研。,非侵入性檢查有1、抗Hp抗體：用于流行病學調查。2、碳13或碳14呼吸試驗:克服細菌在胃內灶性分布的取樣誤差，故敏感性和特異性均高,半定量評估，可用于復查首選 。 最常用的是快速尿素酶試驗

13、 碳13或碳14呼吸試驗。,,,四 幽門螺桿菌的治療,人體內40～70％的人都有這樣的細菌，什么樣的人需要治療?1.  消化性潰瘍  （胃潰瘍、12指腸潰瘍，不論是活動或靜止、有無并發(fā)癥） 和低度胃惡性粘膜相關淋巴組織淋巴瘤以及早期胃癌術后均為根除指征。 2.  胃炎伴明顯異常（糜爛、萎縮、腸化生、不典型增生）和計劃長期正規(guī)使用非甾體抗炎藥以及有胃癌家族史可支持HP的根除治

14、療。    3.  不推薦出于預防胃癌和無危險因素的個人希望治療者的HP根除治療。,理想的Hp治療方案,根除率應大于90%療程7-15天為宜無嚴重副作用，依從性好耐藥發(fā)生率底低價格適宜,,在臨床上Hp感染不易根除，大多數抗生素在胃內低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層。單一抗生素不能有效根除Hp。多藥的聯合治療方案。,,一、鉍劑+兩種抗生素 1.鉍劑標準劑量480mg+阿莫

15、西林0.5 +甲硝唑0.4 2次/d×2周 2.鉍劑標準劑量+阿莫西林0.5 +克拉霉素0.25 2次/d×1周 3.鉍劑標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×1周,,二、質子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素 1.PPI標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d×1周 2.PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d×1周

16、 3. PPI標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×1周,,其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸鉍（RBC）0.4替代推薦方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推薦方案一，組成四聯療法,,三、應注意的是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp對甲硝唑耐藥率已較高，影響療效。呋喃唑酮抗Hp作用強，Hp不易產生耐藥性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。 3.P

17、PI+鉍劑+兩種抗生素組成的四聯療法多用于治療失敗者。,五 療效評價,PPI為基礎和鉍劑為基礎的方案的比較國際上推薦的方案：首先推薦PPI合并克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3中藥物中的兩種所組成的三聯方案。根除率可達90%。Hp對甲硝唑、克拉霉素耐藥的問題：可考慮使用呋喃唑酮、左氧氟沙星、莫西沙星等。,北京大學第一醫(yī)院消化內科,,,抗Hp后復查：治療完成后不少于4周。判斷hp感染的治療效果應根據hp的根除率，而不是清除率。根除是指治療