南開(kāi)大學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表

1、南開(kāi)大學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)院：班級(jí)：學(xué)號(hào)：姓名性別出生年月民族年級(jí)專(zhuān)業(yè)政治面貌聯(lián)系方式家庭所在地（請(qǐng)具體到門(mén)牌號(hào)）月生活費(fèi)元月家庭可提供生活費(fèi)元月其他支出元月；支出明細(xì)：入學(xué)前戶(hù)口性質(zhì)□城鎮(zhèn)□農(nóng)村學(xué)費(fèi)宿費(fèi)總額學(xué)生類(lèi)別學(xué)生類(lèi)別□建檔立卡貧困戶(hù)家庭學(xué)生□城鄉(xiāng)低保戶(hù)家庭學(xué)生□五保戶(hù)家庭學(xué)生□農(nóng)村特困救助供養(yǎng)學(xué)生□孤殘學(xué)生□軍烈屬或優(yōu)撫子女（如學(xué)生屬于相應(yīng)類(lèi)別，需要提交證明材料）家庭人口總數(shù)（三代以?xún)?nèi)）家庭成員在讀高中人數(shù)（包括普通高

2、中和職業(yè)高中教育）家庭成員在讀大學(xué)人數(shù)（包括本專(zhuān)科、研究生教育）家庭經(jīng)濟(jì)狀家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭年總收入（元年）是否欠債及欠債總額（元）（不含商業(yè)貸款）家庭成員家庭成員基本情況基本情況（人）（人）家庭主要家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源經(jīng)濟(jì)來(lái)源□做生意□打工□務(wù)農(nóng)□父母一方下崗（父親工資母親工資）□父母均下崗（若家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源多樣，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)主要收入來(lái)源）家庭突發(fā)家庭突發(fā)情況情況（可多選）□祖父母患病□父母離異□父親（母親）患普通疾病□父母患普通疾病□父親（母親）

3、無(wú)業(yè)□父母均無(wú)業(yè)□突發(fā)重大自然災(zāi)害□兄弟姐妹患重疾□父親（母親）患重疾□父母患重疾□父親（母親）去世□孤兒上一學(xué)年上一學(xué)年學(xué)習(xí)情況學(xué)習(xí)情況ABCD類(lèi)課程學(xué)分績(jī)專(zhuān)業(yè)排名是否有不及格課程□國(guó)家開(kāi)發(fā)銀行生源地助學(xué)貸款□其他銀行生源地助學(xué)貸款□校園地國(guó)家助學(xué)貸款□未辦理國(guó)家助學(xué)貸款貸款貸款貸款總額元，上一年放款金額元。勤工助學(xué)勤工助學(xué)上一學(xué)年是否參加勤工助學(xué)：□是□否；崗位工資：元月本學(xué)年是否打算參加校內(nèi)勤工助學(xué)：□是□否獎(jiǎng)助學(xué)金名稱(chēng)金額獲資助

4、情獲資助情況（上一學(xué)年8月至本學(xué)年6月）獎(jiǎng)助學(xué)金總額：元上一學(xué)年所獲獎(jiǎng)項(xiàng)榮譽(yù)：上一學(xué)年所獲獎(jiǎng)項(xiàng)榮譽(yù)：上學(xué)年參加的公益活動(dòng)和社會(huì)實(shí)踐：上學(xué)年參加的公益活動(dòng)和社會(huì)實(shí)踐：本人規(guī)劃：（本人對(duì)自己當(dāng)年度大學(xué)生活的規(guī)劃情況，如：學(xué)習(xí)、生活、消費(fèi)狀況，如何解決自己的生活費(fèi)本人規(guī)劃：（本人對(duì)自己當(dāng)年度大學(xué)生活的規(guī)劃情況，如：學(xué)習(xí)、生活、消費(fèi)狀況，如何解決自己的生活費(fèi)等）等）學(xué)生本人陳學(xué)生本人陳述申請(qǐng)理由述申請(qǐng)理由（可另附詳細(xì)情況說(shuō)明）（溫馨提示：本人提

5、交的信息和數(shù)據(jù)如不真實(shí)，學(xué)校有權(quán)拒絕學(xué)生的認(rèn)定申請(qǐng)。）本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。學(xué)生本人簽名（手簽）：年月日該生上學(xué)年是否被認(rèn)定為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生□是（□普困，□特困）；□否；□新生家庭經(jīng)濟(jì)一般困難家庭經(jīng)濟(jì)特別困難民主評(píng)議意民主評(píng)議意見(jiàn)鑒定意見(jiàn)見(jiàn)鑒定意見(jiàn)困難等級(jí)判定家庭經(jīng)濟(jì)不困難評(píng)議理由該生的家庭經(jīng)濟(jì)情況系數(shù)為，在本

6、學(xué)院或?qū)I(yè)申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生中排名________，參考機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)值，認(rèn)定該生為級(jí)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生。評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字：年月日學(xué)院意見(jiàn)學(xué)院意見(jiàn)經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院認(rèn)真審核后，□同意評(píng)議小組意見(jiàn)。□不同意評(píng)議小組意見(jiàn)，調(diào)整為_(kāi)___________________。工作組組長(zhǎng)（簽章）：年月日學(xué)校學(xué)生資學(xué)校學(xué)生資助管理中心助管理中心意見(jiàn)意見(jiàn)經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請(qǐng)，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)后，□同意工作組和評(píng)議小組意見(jiàn)?！醪煌夤ぷ鹘M和評(píng)議小組意